Порушення сну - Діагностика

Діагностика порушень сну

Підхід до діагностики та лікування розладів сну, представлений у цьому розділі, орієнтований на лікарів, які приймають пацієнтів в амбулаторних клініках. Поточна ситуація така, що лікар загальної практики з довгою чергою біля дверей може витрачати на прийом пацієнта дуже обмежений час. Тим не менш, рекомендується поставити пацієнту кілька запитань щодо якості сну, наявності денної сонливості та стану його працездатності. Якщо пацієнт повідомляє про будь-які порушення у відповідь на ці запитання, його слід піддати комплексному та поглибленому обстеженню.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Початковий огляд

Вже зазначалося, що не всі пацієнти, які страждають на розлади сну, згадують про це під час візиту до лікаря. Ще рідше пацієнти спеціально звертаються до лікаря з цього приводу. Тим не менш, розлади сну є досить поширеними та негативно впливають на самопочуття, працездатність, якість життя, загальний стан здоров'я та емоційне благополуччя. З огляду на ці обставини, коротка, але комплексна («скринінгова») оцінка стану сну та неспання повинна стати невід'ємною частиною планового амбулаторного обстеження пацієнта.

Початкова оцінка якості сну повинна включати кілька аспектів, пов'язаних із поширеними розладами сну. Найпоширенішим розладом сну є безсоння, але це не нозологічний чи навіть синдромальний діагноз, а радше твердження про те, що якість сну незадовільна. Безсоння може проявлятися одним або кількома з наступних симптомів:

1. порушення сну;
2. часті пробудження вночі (порушення підтримки сну);
3. передчасне ранкове пробудження;
4. відсутність відчуття відпочинку або бадьорості після пробудження (незадоволення якістю сну).

Під час оцінки стану сну рекомендується починати з відкритих запитань про загальну задоволеність пацієнта сном, а потім ставити кілька уточнюючих запитань щодо конкретних симптомів.

Другим за важливістю проявом порушень сну є підвищена денна сонливість. Вона може бути провідним симптомом низки первинних порушень сну, включаючи обструктивне апное, синдром дисфункції кори головного мозку та нарколепсію. У важких випадках під час огляду лікаря пацієнти настільки сонливі, що ледве можуть підтримувати розмову. Однак частіше спостерігаються легші випадки денної сонливості, коли пацієнти повідомляють лише про підвищену втому та занепад сил. Як і у випадку з безсонням, для виявлення денної сонливості пацієнту потрібно поставити кілька уточнюючих запитань.

Порушення сну також можуть проявлятися соматичними або поведінковими змінами. Наприклад, виражене хропіння, нерегулярне дихання, відчуття задухи під час сну характерні для обструктивного апное сну, часті повторювані посмикування або штовхання ногами є ознакою синдрому дисфункції колінного суглоба (ПСКС). Збір інформації про поведінку пацієнта під час сну допомагає виявити парасомнії, такі як сомнамбулізм або нічні жахи.

Окремою категорією порушень сну є порушення циклу сну та неспання. У деяких пацієнтів через ендогенні фактори спостерігається тимчасове зміщення циклу сну та неспання відносно звичного ритму. Наприклад, люди із синдромом передчасної фази сну засинають рано ввечері, але також прокидаються рано вранці. Водночас, при синдромі затримки фази сну людина засинає лише пізно вночі та прокидається вдень. В обох випадках структура та якість самого сну не змінюються. Інші типи порушень циклу сну та неспання (тобто циркадного ритму) пов'язані з професійними або поведінковими факторами. Поширеними прикладами таких порушень є порушення сну, пов'язані зі зміною часових поясів (наприклад, під час тривалих перельотів) або позмінною роботою.

Таким чином, під час первинного огляду лікар повинен поставити кілька конкретних запитань щодо якості сну та проявів порушень сну. Важливо також запитати, чи відчуває людина бадьорість або сонливість протягом дня. Потім необхідно з'ясувати, чи відзначаються якісь соматичні або поведінкові зміни під час сну (наприклад, хропіння, виражені рухи ногами або збудження). Нарешті, слід поставити одне або два запитання про звичайний час сну та неспання людини, щоб виключити розлади, пов'язані з порушеннями циркадного ритму. Таким чином, це первинне інтерв'ю включає обмежену кількість прямих запитань і може бути проведене досить швидко. Якщо виявлено будь-які симптоми, необхідне комплексне обстеження для діагностики можливого розладу сну.

Поглиблене обстеження

При виявленні одного або кількох симптомів, що вказують на порушення сну, необхідне більш поглиблене, комплексне обстеження, щоб встановити діагноз, по можливості виявити етіологічні фактори та відповідно спланувати лікування. Такий підхід схожий на звичайні дії лікаря, який має справу з певним соматичним симптомом (наприклад, лихоманкою або болем у грудях), який може бути викликаний різноманітними захворюваннями, і кожне з яких потребує специфічного лікування. У випадку розладів важливо пам'ятати, що безсоння – це симптом, а не діагноз. У клінічній практиці склався неправильний стереотип: виявлення безсоння тягне за собою призначення снодійного – замість того, щоб стимулювати ретельний пошук його причини. Нижче рекомендований підхід до розладів сну описано більш детально на прикладі безсоння.

Під час аналізу скарг пацієнта на порушення сну необхідно отримати додаткову анамнестичну інформацію, щоб упорядкувати її в певну систему. Необхідно детально описати характер основних скарг, розпитати про інші групи симптомів, можливі при порушеннях сну, про спосіб життя пацієнта та зовнішні фактори, які можуть сприяти порушенням сну. Важливу додаткову інформацію може надати чоловік/дружина або партнер пацієнта – лише від нього/неї можна дізнатися, чи хропе пацієнт, чи робить він/вона рухи ногами уві сні, чи рівномірно дихає.

Безсоння може виникати на тлі або в результаті низки захворювань, що змушує нас ставити додаткову низку питань. Велике значення має інформація про стійкість порушень сну, яка необхідна для встановлення діагнозу та вибору адекватної терапії. Безсоння зазвичай класифікується таким чином:

1. тимчасовий, що триває кілька днів;
2. короткострокові – до 3 тижнів та
3. хронічний – триває більше 3 тижнів.

Багато факторів можуть спровокувати порушення сну. Загальновідомо, що стрес є одним з найважливіших зовнішніх факторів, який негативно впливає на якість сну. Згідно з опитуванням Gallup 1995 року, 46% респондентів заявили, що їхні порушення сну пов'язані зі стресом або тривогою. Близько чверті респондентів з порушеннями сну вважають, що неможливо досягти кар'єрного успіху, не жертвуючи сном. У зв'язку з цим необхідно виявити нові або давно існуючі стресові фактори, які можуть негативно впливати на сон. Обговорення цих факторів з пацієнтом та аналіз їхньої важливості допоможе йому зрозуміти причини порушень сну та докласти зусиль для зміни обставин свого життя. У деяких випадках пацієнта слід направити до психолога або психотерапевта, щоб допомогти йому ефективніше справлятися зі стресом.

На сон часто суттєво впливає домашня обстановка, розпорядок дня та звички. Термін «гігієна сну» використовується для опису широкого кола цих аспектів. Обговорюючи питання гігієни сну, корисно з'ясувати звички пацієнта, як він зазвичай лягає спати або встає. Частою причиною порушень сну є недотримання певного розпорядку дня. Важливим також є середовище спальні. Сон може бути порушений через те, що в кімнаті занадто шумно, занадто холодно або спекотно, або занадто світло. На якість сну може вплинути пізня щільна вечеря, вживання гострої їжі вночі або фізичні вправи перед сном. У зв'язку з цим корисно попросити пацієнта вести щоденник протягом кількох тижнів, записуючи час і якість нічного сну, денний сон, рівень неспання протягом дня та звички чи дії, пов'язані зі сном. Аналіз записів у щоденнику часто виявляє фактори, що сприяють порушенням сну.

Ряд речовин і ліків може порушувати сон. Хоча відомо, що кофеїн негативно впливає на сон, багато людей не стежать за кількістю випитої кави або п'ють її занадто пізно. Крім того, часто не враховується, що чай, кола та шоколад містять значну кількість кофеїну. Розлади сну часто пов'язані зі вживанням алкоголю. Хоча алкоголь має седативний ефект і може скоротити латентний період засинання, він призводить до того, що сон стає фрагментарним і неспокійним. Багато пацієнтів з безсонням, особливо ті, що пов'язані з тривогою або депресією, починають самостійно вживати алкоголь як снодійне. Однак цей метод неефективний у довгостроковій перспективі через здатність алкоголю викликати фрагментацію сну. Крім того, якщо людина звикла засинати під алкоголем, спроби припинити його пити спровокують рецидив безсоння, що в довгостроковій перспективі може призвести до алкогольної залежності.

Ряд препаратів, що призначаються при соматичних, неврологічних або психічних розладах, мають значний вплив на сон. Деякі препарати (наприклад, антидепресант амітриптилін, різні антигістамінні препарати) викликають виражений седативний ефект і можуть бути причиною денної сонливості.

Розлади сну при соматичних та неврологічних захворюваннях

Розлади сну можуть бути спричинені низкою соматичних та неврологічних захворювань. Тому під час обстеження пацієнта зі скаргами на порушення сну слід звертати увагу на можливі ознаки дисфункції щитовидної залози (гіпотиреоз або тиреотоксикоз), захворювання легень (бронхіальна астма, хронічні обструктивні захворювання), шлунково-кишкові розлади (наприклад, стравохідний рефлюкс), неврологічні захворювання (наприклад, хвороба Паркінсона), які можуть порушувати сон. Будь-який стан, що супроводжується сильним больовим синдромом, може призвести до порушень сну. Прикладом є фіброміалгія. При цьому захворюванні, що характеризується м'язовим болем та наявністю кількох специфічних больових точок, часто спостерігається безсоння, а полісомнографія під час повільного сну виявляє включення альфа-ритму (так званий «альфа-дельта-сон»).

Медичні стани, що спричиняють порушення сну, можна виявити за допомогою фізичного обстеження та лабораторних досліджень. Завжди, коли це можливо, слід намагатися знайти та лікувати основну причину порушення сну, а не саме безсоння.

Психічні розлади та порушення сну

Багато психічних захворювань пов'язані з порушеннями сну, особливо безсонням. Тому обстеження пацієнта з порушеннями сну обов'язково має включати оцінку психічного стану. Розлади сну поширені у пацієнтів із шизофренією та хворобою Альцгеймера, але особливо важливо виявити тривожні та афективні розлади, оскільки ці пацієнти в першу чергу звертаються до терапевтів і часто зі скаргами на порушення сну. Приблизно 70% пацієнтів з депресією скаржаться на безсоння, причому скарги на періодичний неспокійний сон або передчасні ранкові пробудження є особливо типовими. В одному дослідженні у 90% госпіталізованих пацієнтів з депресією були виявлені порушення сну, підтверджені ЕЕГ. Численні полісомнографічні дослідження виявили характерні зміни архітектури сну у пацієнтів з депресією: фрагментацію сну, зміни фази швидкого сну (наприклад, скорочення латентного періоду фази швидкого сну) та зменшення повільного сну.

Водночас значна частина пацієнтів з депресією (приблизно 20%) страждає не від типового безсоння, а, навпаки, від денної сонливості, яка може проявлятися періодичною зимовою сплячкою або швидкою стомлюваністю. Такі випадки іноді називають атиповою депресією. Гіперсомнія також часто спостерігається у пацієнтів у депресивній фазі біполярного розладу, а також при сезонному афективному розладі.

Зв'язок між депресією та розладами сну є складним. Буває важко вирішити, чи є розлад сну симптомом депресії, чи фактором, що провокує депресивний епізод. Деякі пацієнти з депресією стверджують, що їхня «депресія минає», якщо їм вдається добре поспати кілька ночей. Однак наразі практично немає систематичних досліджень, які б визначали, якою мірою лікування безсоння безпосередньо може вплинути на симптоми депресії. Однак слід зазначити, що в багатьох випадках лікарі не розпізнають депресію та не призначають адекватної терапії, оскільки вони зосереджуються виключно на симптомах безсоння та інших соматичних скаргах. Загальновизнано, що призначення лише снодійних препаратів пацієнтам з депресією не може вважатися адекватною терапією. Ця ситуація особливо небезпечна через серйозний ризик самогубства.

Фактори, що сприяють хронічному безсонню

Під час обстеження пацієнта з безсонням слід намагатися виявити не лише фактори, що спровокували безсоння, але й фактори, що сприяють його хронізації. Зокрема, багато пацієнтів з гострим важким безсонням мають виражені тривожні сумніви щодо того, чи зможуть вони заснути чи ні. Часто пацієнтів охоплює тривога, щойно вони переступають поріг спальні. Постійне занепокоєння щодо перспективи чергової безсонної ночі підкріплюється занепокоєнням щодо можливого зниження працездатності або серйозних проблем зі здоров'ям, які можуть виникнути через порушення сну. Ситуація часто ускладнюється неадекватними діями самих пацієнтів, за допомогою яких вони намагаються нормалізувати сон (наприклад, можуть дрімати вдень, а вночі вживати алкоголь). Цей тип розладу сну називається психофізіологічним безсонням. Якщо діагностовано психофізіологічне безсоння, то крім усунення первинних факторів, що спровокували розлад сну, необхідно виправити вторинні психологічні проблеми, які його підтримують.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Обстеження пацієнта з підвищеною денною сонливістю

Підвищена денна сонливість – це стан, тісно пов’язаний з порушеннями сну та часто зустрічається в загальній практиці. Як і безсоння, денна сонливість є приводом для всебічного поглибленого обстеження пацієнта. При виявленні симптомів підвищеної денної сонливості її причину необхідно шукати в досить широкому колі захворювань.

Перш за все, необхідна ретельна оцінка симптомів та їх тяжкості. Необхідно з'ясувати обставини виникнення симптомів, фактори, що сприяють їх посиленню або ослабленню, стан нічного сну. Обстеження систем та органів, фізикальне обстеження, комплексне лабораторне дослідження дозволять виключити соматичне або неврологічне захворювання, яке може бути причиною підвищеної денної сонливості. Дуже важливо уточнити, які ліки приймає пацієнт, оскільки вони також часто викликають сонливість.

[ 8 ], [ 9 ]

Стан, що викликає надмірну денну сонливість

• Нестача сну (з різних причин)
• Деякі соматичні захворювання (наприклад, гіпотиреоз)
• Побічні ефекти ліків (антигістамінних препаратів, антидепресантів, адреноблокаторів)
• Депресивні розлади (особливо біполярний розлад та атипова депресія)
• Ідіопатична гіперсомнія
• Періодичні рухи кінцівок під час сну
• Обструктивне апное сну
• Нарколепсія

До первинних розладів сну, які зазвичай викликають денну сонливість, належать нарколепсія та обструктивне апное сну. Тому пацієнту слід поставити низку запитань щодо цих станів. Нарколепсія, окрім підвищеної денної сонливості, характеризується катаплексією (тимчасова м'язова слабкість, зазвичай спровокована інтенсивною емоційною реакцією), сонним паралічем (тимчасовий стан нерухомості після пробудження, який, ймовірно, пов'язаний з короткочасним продовженням м'язової атонії, характерної для фази швидкого сну), гіпнагогічними галюцинаціями в момент засинання та пробудження. Обструктивне апное сну часто відзначається у людей з надмірною вагою, короткою, масивною шиєю або іншими особливостями, що сприяють обструкції верхніх дихальних шляхів. Як правило, для цих пацієнтів характерні виражене хропіння, фрагментарний, неспокійний, неосвіжаючий сон, головний біль та сплутаність свідомості вранці, а також відчуття задухи вночі. ПСГ необхідне для підтвердження діагнозу нарколепсії та обструктивного апное сну.

[ 10 ]

Використання полісомнографії в діагностиці порушень сну

Для підтвердження діагнозу первинних порушень сну (включаючи обструктивне апное сну, нарколепсію, синдром дисфункції центральної нервової системи (ПДКС), розлад поведінки у фазі швидкого сну), а іноді й для визначення причини безсоння, потрібне лабораторне дослідження нічного сну. Через технічну складність та високу вартість полісомнографічне дослідження слід проводити суворо за показаннями. У зв'язку з цим лікарі повинні мати чітке уявлення, в яких випадках пацієнта слід направляти до сомнологічної лабораторії.

Обструктивне апное сну є найпоширенішим показанням для ПСГ. Оскільки цей стан спричиняє часті ускладнення та пов’язаний зі збільшенням смертності, його точна діагностика має першорядне значення. Хоча обструктивне апное сну можна запідозрити на основі клінічних даних, діагноз може бути підтверджений лише за допомогою ПСГ. Діагностична методика обструктивного апное сну зазвичай вимагає тестування протягом двох ночей. Протягом першої ночі підтверджується апное, а протягом другої ночі оцінюється ефективність методу, заснованого на створенні постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) у верхніх дихальних шляхах. У скороченому варіанті дослідження, проведеному протягом однієї ночі, наявність апное підтверджується протягом першої половини ночі, а найефективніші параметри CPAP вибираються протягом другої половини. ПСГ підраховує кількість епізодів апное або гіпопное протягом ночі. Кожен такий епізод зазвичай супроводжується пробудженням, що призводить до фрагментації сну. Крім того, зазвичай виявляється зниження рівня оксигемоглобіну. Існують певні суперечки щодо порогової частоти епізодів апное та гіпопное, яка дозволяє діагностувати це захворювання. Згідно з найпоширенішою думкою, діагноз можна поставити, якщо кількість епізодів апное та гіпопное становить не менше 15 на годину. У багатьох пацієнтів частота цих епізодів значно вища і іноді перевищує 100 на годину. Фрагментація нічного сну є безпосередньою причиною того, що пацієнти зазвичай відчувають виражену денну сонливість. Припинення потоку повітря зазвичай супроводжується інтенсивним дихальним рухом, про який можна судити за активністю м'язів грудної клітки, діафрагми та живота. За відсутності такої активності діагностується центральне апное сну.

Нарколепсія – це ще одне первинне порушення сну, для діагностики якого потрібне ПСГ. Основні клінічні прояви нарколепсії – підвищена денна сонливість, катаплексія, сонний параліч та гіпнагогічні галюцинації – дозволяють запідозрити це захворювання. Лабораторні дослідження, необхідні для підтвердження діагнозу, включають не тільки реєстрацію нічного сну, але й проведення денного дослідження – тесту множинних латентних періодів сну (MLPS). Тест MLPS особливо широко використовується для об'єктивної кількісної оцінки денної сонливості. Дослідження нічного сну при нарколепсії дозволяє виявити зміни в якості та архітектурі сну. У багатьох пацієнтів спостерігається фрагментація нічного сну та передчасний початок фази швидкого сну. Тест MLPS проводиться на наступний день після дослідження нічного сну. Пацієнта просять лягти та намагатися засинати кожні 2 години (наприклад, о 9, 11, 13 та 15 годині). Через 20 хвилин після кожної спроби заснути пацієнта будять і змушують не спати до наступної спроби заснути. Оцінюється середній час засинання (протягом 4 спроб) та тип сну, що виникає. Якщо середній латентний період сну становить менше 5 хвилин, можна діагностувати патологічну сонливість. Хоча зменшення латентного періоду сну типове для пацієнтів з нарколепсією, воно не є патогномонічним і може спостерігатися при інших станах – обструктивному апное сну, ідіопатичній гіперсомнії, розладі або депривації сну. Більш специфічним для нарколепсії є скорочений латентний період REM-сну – це також можна виявити за допомогою MLPS-тесту. Згідно з встановленими критеріями, діагноз нарколепсії можна встановити, якщо REM-сон зафіксовано принаймні у 2 з 4 спроб заснути.

ПСГ також важлива в діагностиці інших розладів сну. Періодичні рухи кінцівок під час сну характеризуються стереотипними рухами, що повторюються кожні 20-40 секунд. Ці рухи також призводять до фрагментації сну, що виражається у скаргах на неспокійний, неосвіжаючий сон та денну сонливість.

Розлад поведінки у фазі швидкого сну характеризується поведінкою, іноді насильницькою або агресивною, яка, здається, відображає реакцію пацієнта на сни та їхній зміст. ПСГ показало, що така поведінка виникає під час фази швидкого сну та пов'язана з відсутністю м'язової атонії, яка зазвичай спостерігається на цій стадії. Якщо анамнез пацієнта вказує на розлад поведінки у фазі швидкого сну, відсутність м'язової атонії під час фази швидкого сну є достатньою для підтвердження діагнозу, навіть якщо під час нічного запису сну не спостерігалося жодної поведінки у фазі швидкого сну. Оскільки розлад поведінки у фазі швидкого сну може бути пов'язаний з ураженнями середнього мозку або інших ділянок стовбура мозку, необхідні подальші дослідження, включаючи візуалізацію мозку, якщо ПСГ підтверджує наявність цього розладу мозку.

Епілептичні напади часто пов'язані зі сном і іноді виникають виключно під час сну. Нічні епілептичні напади часто можна діагностувати лише за допомогою ПСГ; однак для виявлення епілептичної активності на ЕЕГ потрібні додаткові відведення.

При безсонні ПСГ зазвичай не проводиться, оскільки неспецифічність даних не дозволяє визначити причину розладу сну в більшості випадків, а його корисність у цьому випадку явно не виправдовує витрати. Однак деяким пацієнтам з тяжким хронічним безсонням, стійким до традиційного лікування, походження якого залишається неясним, ПСГ все ж показана. У цих випадках вона може допомогти виявити первинний розлад сну, який не вдалося діагностувати за клінічними даними. Встановлення правильного діагнозу відкриває шлях до більш ефективної терапії.