Недостатність харчування у дітей

Харчування – це не лише фізіологія та біохімія, не лише вивчення метаболізму. Воно також включає вивчення поведінкових реакцій та механізмів, соціально-економічних аспектів доступності продуктів харчування, проблем соціального забезпечення та справедливості, організації економічної політики та виробництва продуктів харчування на регіональному, державному чи міжнародному рівнях. І тут все далеко не так просто, як у фізіології та біохімії харчування.

Світ продовжує бути неспокійним і жорстоким до багатьох дорослих і дітей. До 30% населення світу просто голодує, тоді як близько 10-15% страждають від надмірного споживання їжі.

Голод або поєднання голоду та інфекції є основними причинами смерті дітей на нашій планеті. Зараз ми можемо впевнено стверджувати, що голод є основною причиною психічного та морального виродження, формування агресивної поведінки та нетерпимості. На нашій маленькій планеті формується замкнене коло підтримки бідності та ненависті. У зв'язку з цим педіатр, який займається проблемами харчування дітей, завжди змушений займати позицію не лише професійного спеціаліста, а й громадянина, політика, педагога.

Голод — це брак їжі через вимушене зниження можливості або джерел її отримання.

Для розпізнавання дитячого голоду кращими є доклінічні методи, які здатні діагностувати не глибокі дистрофічні процеси з їх дуже вражаючими симптомами, а ситуацію, в якій виникає ймовірність їх виникнення. Наведене визначення та наступна анкета запозичені з низки соціальних та медичних програм, що зараз проводяться в США.

Опитувальник CHIP США 1998 року для виявлення голоду або ризику голоду у дітей у сім'ї

За останні 12 місяців:

1. Чи траплялося колись, що у вашій родині не вистачало грошей на їжу?
2. Чи траплялося вам та іншим дорослим членам родини обмежувати споживання їжі, бо ви знали, що у вас не вистачає грошей на продукти?
3. Чи траплялося вам, що ваші діти отримували менше їжі, ніж, на вашу думку, їм потрібно, бо у вас не було достатньо грошей, щоб заплатити за їжу?
4. Чи казали вам коли-небудь ваші діти, що вони голодні і що в будинку мало їжі?
5. Чи траплялося вам, що ваші діти лягали спати голодними, бо в родини не було грошей на їжу?
6. Чи доводилося вам коли-небудь зменшувати порції їжі для ваших дітей або пропускати прийоми їжі через те, що у вас не було грошей на продукти?
7. Чи траплялося вам або іншим дорослим членам вашої родини обмежувати порції їжі або пропускати прийоми їжі через те, що у вас не було достатньо грошей на продукти?
8. Чи виробилася в сім'ї практика використання дуже обмеженого набору продуктів харчування через брак грошей?

Оцінка трьох позитивних відповідей вказує на ризик голоду; оцінка п'яти свідчить про очевидне голодування дитини або всіх дітей у сім'ї.

Відправною точкою або критерієм для встановлення ризику голоду чи продовольчої нестачі в сім'ї є твердження факту або, можливо, заява дитини чи дорослого члена сім'ї про нестачу їжі в будинку, неможливість вгамувати голод один або кілька разів протягом року через брак грошей на купівлю їжі або неможливість її отримання з інших причин.

Наразі спостерігається тенденція до ширшого розуміння голодування, включаючи всі форми часткової або якісної харчової недостатності в одному або кількох компонентах їжі (нутрієнтах). У такому тлумаченні всі випадки просто неоптимального харчування слід відносити до голодування. Тоді частота голодування багаторазово зростає і для багатьох вікових або соціальних груп населення наближається до 100%.

Більш збалансоване використання терміна «голодування» передбачає його застосування переважно до білково-енергетичної недостатності, яка призводить до порушень росту та розвитку або створює передумови для них. Всі інші форми неоптимального харчування слід називати «частковою харчовою недостатністю» або «незбалансованим харчуванням».

Усі форми як білково-енергетичного, так і частково якісного голодування набувають широкого поширення у світі не лише тому, що люди бідні та живуть у бідності, а й з різних інших причин. Однією з цих причин є такі побічні явища цивілізації, як скорочення різноманітності (асортименту) вирощуваних овочів та зернових, ягід та фруктів, збільшення кількості технологічних методів переробки сільськогосподарської продукції та продукції тваринництва з виснаженням їх природних мікроелементів. Часто причиною неоптимального харчування є культурні чи сімейні традиції, релігійні закони, особисті погляди та переконання як матері, так і дитини.

Справжні «епідемії» загального та часткового голодування іноді провокуються засобами масової інформації, створюючи «моду» на певні стандарти тіла. Найжахливішим прикладом є масова тривала анорексія з неминучим порушенням росту кісток тазу та репродуктивних органів у старших дівчат та підлітків. Ця «епідемія» анорексії стала реакцією на такі «стандарти», як лялька Барбі, переможниці різних конкурсів краси, фотомоделі та манекени.

Зрештою, домінуючою причиною харчового дисбалансу та пов'язаних з ним втрат здоров'я є просто незнання або нерозуміння простих законів харчування, низький рівень медичної освіти та культури серед населення загалом.

Досить часто, і досить суттєво, порушення харчування у дітей можуть бути викликані просто своєрідним ставленням до харчування або харчовою поведінкою дітей. Це, перш за все, порушення апетиту, частота яких у дітей віком 2-5 років сягає 35-40%. На другому місці знаходяться вибіркові харчові негативізми з категоричною відмовою від певних продуктів, таких як м'ясо чи молоко, риба чи рослинна олія, або просто густа їжа тощо. Особливі пристрасті до солодкого чи солоного, до жирної їжі завжди, крім шкоди, яка виходить від надмірно введеного продукту, супроводжуються негативними наслідками супутнього дефіциту деяких поживних компонентів з відносно мало вживаних продуктів. Формування адекватної харчової поведінки дитини є не менш важливим завданням профілактичної педіатрії, ніж організація її харчування.

Існує кілька рівнів розпізнавання недоїдання або кілька різних підходів до його діагностики. Природно, що для профілактичної педіатрії найбільше підходять ранні або профілактичні оцінки. Це вже не діагностика стану харчування, а адекватності використовуваного раціону. Існують методи реєстрації страв або продуктів, приготованих для дитячого харчування, ступеня їх фактичного використання під час годування, обліку продуктів, що входять до меню для даної страви, та таблиці хімічного складу кожного харчового продукту. На основі всього цього та за допомогою автоматизованих комп'ютерних систем обробляється відповідність використаних та необхідних кількостей різних поживних речовин дитиною, вагітною або годуючою жінкою. Норма споживання приймається як норма, індивідуалізована стосовно стану харчування або якогось спеціального рівня витрат енергії (наприклад, діти-спортсмени). У Санкт-Петербурзі для цього використовуються програми АКДО-П. Нижче наведено приклади висновків таких аналізів (дані отримані М.І. Батиревим) для кількох дітей, батьки яких зверталися за консультацією.

Приклад аналізу забезпечення необхідними поживними речовинами пацієнтів, з якими проводилися консультації (% від рекомендованих норм споживання)

Поживні речовини, харчова цінність	Олександр К., 2,5 роки	Марина А., 9 років	Альона В., 14 років
Енергетична цінність, ккал	72	94	63
Білок, г	139	121	92
Лінолева кислота, г	46	54	59
Ω-ліноленова кислота	16	34	17 років
Вітамін А, мкг	69	94	64
Вітамін P, МО	12	25	34
Вітамін Е, МО	53	73	62
Вітамін К, мкг	84	98	119
Вітамін С, мг	116	86	344
Вітамін B1, мкг	68	53	65
Вітамін B2, мкг	92	114	142
Вітамін PP, мкг	105	86	72
Вітамін B6, мкг	89	54	44
Фолієва кислота, мкг	56	82	75
Вітамін B12, мкг	114	185	96
Біотин, мкг	18 років	46	24
Пантотенова кислота, мкг	67	84	89
Кальцій, мг	88	65	41
Фосфор, мг	102	94	75
Магній, мг	67	75	49
Залізо, мг	89	73	36
Фтор, мг	15	34	26
Молібден, мг	48	86	92
Цинк, мг	53	68	58
Мідь, мкг	79	84	43
Йод, мкг	32	43	25
Селен, мкг	48	53	64
Марганець, мкг	54	65	84
Натрій, мкг	242	256	321
Калій, мкг	103	94	108
Хлор, мкг	141	84	163

Комп'ютерний аналіз передбачає вибір необхідних коригувань для збалансування раціону. Це робиться за участю батьків, які можуть вказати на наявність або недоступність певних харчових джерел поживних речовин для сім'ї, а також на діапазон смакових уподобань дитини.

Скринінгові групові оцінки харчового статусу дітей різних вікових груп є важливими для системи охорони здоров'я та муніципалітетів.

Відсоток дітей різних вікових груп зі споживанням поживних речовин нижче 2/3 від добової віково-статевої норми

Поживні речовини	Діти 1-3 роки n = 35	Діти 11-14 років, n = 49	Дівчата 19-21 років n = 42
Енергія	9.3	22.4	14.3
Вітамін А	1.9	40,8	47,6
Вітамін 0	92,6	42,8	28.6
Вітамін К	18,5	37,5	11.4
Вітамін Е	3.7	0	0
Вітамін В1	30,0	55.1	42,8
Вітамін В2	9.3	46,9	28.6
Пантотенова кислота	9.3	85,7	85,7
Біотин	16.7	67,3	90,4
Фолацин	5.7	61.2	71,4
Нікотинова кислота	20.4	42,8	28.6
Аскорбінова кислота	3.7	8.2	19.0
Залізо	24.1	30.6	28.6
Калій	-	30.6	28.6
Натрій	1.9	-	14.3
Кальцій	24.1	81,6	61,9
Хлор	2.9	40,8	38.1
Цинк	5.6	36,7	52,4
Йод	24.1	79,6	95,6
Молібден	2.9	12.5	52,4
Селен	5.7	68,8	90,4
Хром	17.0	62,5	28.6
Магній	-	26,5	14.3
Марганець	1.9	26,5	19.0

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клінічні та антропометричні методи оцінки харчової достатності або недостатності у дітей

Зміни основних антропометричних показників довжини тіла та маси є основою для встановлення широкого спектру несприятливих наслідків як зовнішнього характеру (недостатнє харчування та спосіб життя), так і внутрішнього, зокрема найрізноманітніших хронічних захворювань. У цьому випадку клінічна картина хронічних розладів харчування часто розвивається на тлі причинного затяжного або хронічного захворювання. Деяка особливість симптомів також може визначатися провідним дефіцитом поживних речовин. Так, прийнято виділяти форму хронічного розладу харчування з переважно білковою недостатністю. Ця форма називається «квашіоркор». У цьому випадку провідними ознаками будуть набряки та гіпопротеїнемія, часто в поєднанні з дистрофічним дерматозом, причому дефіцит м'язової маси може бути виражений чіткіше, ніж витончення підшкірного жирового шару. Набряки в цих випадках ніби маскують дефіцит маси тіла. При «маразмі» спостерігається поєднання дефіциту енергії, білка та мікроелементів. У цьому випадку виснаження може бути надзвичайно вираженим, супроводжуючись брадикардією та зниженням температури тіла, але набряки та гіпопротеїнемія не є типовими. У значній кількості випадків саме відхилення від нормального типу росту та маси тіла є першими ознаками цих захворювань, що зобов'язують лікаря організувати комплексне обстеження дитини.

Антропометричні критерії розпізнавання затримки росту або збільшення ваги можна розділити на статичні (одноразові) та динамічні, отримані на основі двох або більше вимірювань через різні проміжки часу. Останні є значно чутливішими. Тому в практиці диспансерного спостереження за дітьми раннього віку антропометричні дані реєструються постійно з інтервалом 1 місяць у перший рік життя та не рідше одного разу на квартал у проміжку від 1 до 3 років життя. Зміни маси тіла більш чутливі та реагують на вплив несприятливих факторів, ніж зміни росту. Тому в особливо критичні періоди життя новонародженого або немовляти (хвороба, зміни в харчуванні) щоденне зважування є обов'язковим. Швидке падіння маси тіла, що спостерігається в немовлячому віці, найчастіше пов'язане з виникненням розладів травлення, що супроводжуються блювотою та рідким стільцем, з недостатнім споживанням рідини, з втратою води через шкіру та легені з почастішанням дихання та підвищенням температури тіла. Швидке, тобто протягом одного-двох днів, падіння маси тіла на 10-15% від початкової найчастіше свідчить про гостре зневоднення дитини (гостру дегідратацію) та є певним показанням до застосування інтенсивної терапії, зокрема регідратації, тобто парентерального введення рідини та солей.

Порушення харчування та захворювання, що спричиняють порушення розвитку у дітей, зазвичай призводять до повільніших змін їхньої маси тіла. Ймовірною затримкою росту або збільшення ваги можна вважати, якщо протягом певного періоду часу виявляється недостатня величина зросту, довжини тіла чи ваги. Для порівняння використовуються стандартні дані. Часовий інтервал для маси тіла може становити близько 2 тижнів або 1 місяця для дитини в перші тижні життя, для довжини тіла мінімальний часовий інтервал у перший рік життя становить 1 місяць, від 1 до 3 років - 2 місяці, пізніше - 3-6 місяців. Достовірною затримкою росту або збільшення ваги слід вважати відсутність їх динаміки протягом цих періодів або відставання темпів росту до рівня 10-го центиля або менше. Подібне судження можна висловити як приблизне або ймовірне, якщо під час наступного вимірювання характеристика довжини або маси тіла переходить у нижній центильний інтервал згідно зі статичними таблицями типів.

Раніше за інших змінюється швидкість збільшення маси тіла, потім збільшення окружності голови та довжини тіла (зросту). Відповідно, перевагу, особливо для дітей раннього віку, слід надавати динаміці збільшення маси тіла, потім збільшенню довжини тіла; для дітей раннього віку збільшення окружності голови також є дуже показовим.

Це можна назвати першим етапом антропометричних оцінок або оцінкою динаміки приростів. Деякі з наведених нормативних таблиць базуються на власних даних, даних, отриманих В. Н. Самаріною, Т. І. Івановою, та даних з банку системи АКДО. Усі таблиці іноземних авторів пройшли перевірку на вибіркових віково-статевих групах дітей та підтвердили свою адекватність для дітей Північно-Західного регіону Росії та інших регіонів країни.

Другий етап антропометричного дослідження стану харчування, і часто перший етап у будь-якому медичному контакті з дитиною, є статичне одноразове дослідження. Першим кроком у такому дослідженні є оцінка підшкірно-жирового шару, окружності плечей, рельєфу м'язів, тонусу та сили. Ці оцінки можуть бути зроблені безпосередньо фізично, спираючись на професійний досвід лікаря. Прийнятні формулювання висновків типу «норма», «зниження», «різке зниження». Можлива також більш сувора система оцінок та висновків, що базується на стандартизованому (за допомогою штангенциркуля) дослідженні товщини шкірних складок та підшкірно-жирового шару, а також оцінці результатів за стандартними таблицями товщини складок. Зменшення товщини шкірної складки нижче 25-го процентиля свідчить про ймовірне зниження харчування, а нижче 10-го процентиля - про виражену недостатність жирової маси та харчування.

Дещо особливе місце в серії антропометричних оцінок займає дослідження окружності середньої частини плеча в міліметрах. Ці вимірювання технічно простіші, оскільки для них можна використовувати лише сантиметрову стрічку. Результати таких вимірювань з високою чутливістю, тобто на відносно ранніх стадіях, виявляють зменшення жировідкладення, але також можуть чітко реагувати на атрофію м'язів, що призводить до зменшення окружності плеча. Таким чином, зменшення окружності плеча, стегна та гомілки дуже корисне для скринінгової діагностики як порушень харчування, так і стану самої м'язової системи. Нижче наведено норми окружності плеча для хлопчиків та дівчаток. Якщо окружність зменшується більш ніж на 20%, можна використовувати комбіновану оцінку шкірної складки та окружності плеча.

Алгоритм розрахунку фактичного внеску м'язів у зменшення окружності руки може базуватися на розрахунку, поясненому в розділі 10. Використовуючи два вимірювання - окружність руки та товщину шкірної складки над триголовим м'язом плеча - можна розрахувати "окружність м'яза посередині руки" за такою формулою:

C1 = C2 - πS,

Де – окружність м’яза, мм; C2 – окружність плеча, мм; S – товщина підшкірної жирової клітковини (шкірної складки), мм; π = 3,14.

Наступним етапом застосування антропометричних досліджень харчування є власне оцінка статичних характеристик найважливіших параметрів фізичного розвитку – довжини тіла та маси. Зміни маси тіла у дітей чутливіше виявляються у відносно короткі періоди від початку дефіциту харчування вже за загальноприйнятої орієнтації на вік, але ще більш переконливою щодо можливого дефіциту харчування є оцінка маси тіла за довжиною тіла (зростом) дитини. Це можна зробити на основі середньоарифметичних значень показників росту за таблицями оцінки сигма-типу або відносно медіани в центильних стандартах. За відсутності спеціальних таблиць стандартів довжини тіла умовно допустимо використовувати таблиці маси тіла за віком, згідно з віковою межею, якій відповідає показник зросту дитини в таблиці зросту-віку.

У Росії недоїдання у дітей першого року життя зазвичай називають гіпотрофією. Залежно від ступеня дефіциту маси тіла говорять про недоїдання I, II або III ступеня. Орієнтирами є ступені різниці показників маси тіла або довжини у відсотках від норми або стандарту. Більшість сучасних міжнародних класифікацій прийняли використання ступеня різниці конкретного показника маси тіла або довжини від медіани (50-го процентиля, або середнього арифметичного) у відсотках.

У дуже великій групі дітей з недоїданням на перший план виходить невідповідність між віком дитини (зростом), тоді як маса тіла відносно зросту видається близькою до норми. Цей стан називається «гіпостатурою» або «аліментарним нанізмом» для дітей першого року життя та «аліментарним субнанізмом» для дітей старшого віку. Тільки затримка росту може бути визначена за рівнем відхилення зросту дитини від медіани відповідної вікової та статевої групи. Сучасні класифікації за Ватерлоу вимагають, щоб лише 5% медіани класифікувалися як затримка росту. За відсутності ендокринних та хронічних соматичних захворювань легка або помірна недостатність росту може бути свідченням недоїдання, можливо, кілька або багато років тому. Саме поширеність та персистенція аліментарної гіпостатури лежить в основі існуючої різноманітності характеристик зросту дорослих у більшості країн та регіонів світу.

Гіпостатуру та інші форми патологічного низького зросту слід відрізняти від форми низького зросту, яка має конституційну, зазвичай спадкову, природу.

Етіологічні та хронологічні особливості розвитку та сама тривалість існуючих розладів харчової поведінки свідчать про велику різноманітність їх проявів як у клінічній картині, так і у змінах параметрів фізичного розвитку дітей. Весь цей спектр змін найповніше представлений у вітчизняній класифікації хронічних розладів харчової поведінки Г. І. Зайцевої та Л. А. Строганової, яка пройшла довгий шлях різних модифікацій.

Сучасні класифікації, поширені в зарубіжній педіатрії, не мають клінічної спрямованості, але становлять інтерес стосовно прийнятих критеріїв оцінки різних ступенів хронічних порушень харчування.

Комбінована класифікація недоїдання

Стан живлення	Втрата ваги (вага для віку)	Затримка росту (відповідність зросту до віку)	Вага на довжину тіла
Звичайний	Більше 90%	Більше 95%	Більше 90%
Легке недоїдання	75-90%	90-95%	81-90%
Помірне недоїдання	69-74%	85-89%	70-80%
Тяжке недоїдання	Менше ніж 60%	До 85%	Менше ніж 70%

Класифікація ступенів білково-енергетичної недостатності

Тільки А – виснаження (відносно гостре та нещодавнє).

Тільки B – затримка росту як прояв минулого недоїдання.

A + B – хронічне тривале недоїдання.

Індикатор	Відсоток від стандартної медіани
А. За вагою на довжину тіла
Норма	90-110
Світло BKN	80-89
БКН помірного ступеня	70-79
БКН є важким	69 років і менше

Норма	95-105
Світло BKN	90-94
БКН помірного ступеня	85-89
БКН є важким	84 і менше

Класифікація розладів харчування у дітей (за І.М. Воронцовим, 2002)

Індикатори	Початківець (легкий)	Середньо-важкий	Важкий (важкий)	Дуже важкий
Довжина тіла, % від медіани для віку	95-90%	89-85%	Менше ніж 85%	Менше ніж 85%
Маса, % медіани для віку	90-81%	80-70%	Менше ніж 70%	Менше ніж 70%
Вага, % від медіани індексу Кетле-2 за віком	90-81%	80-71%	Менше ніж 70%	Менше ніж 70%
Клінічні особливості	Синдром прикордонного недоїдання	Анемія, остеопенія, рецидивуючі інфекції, симптоми якісних розладів харчування	Локалізована інфекція, синдром кахексії, знижена толерантність, зниження функції нирок, печінки та серця	Генералізація інфекції, брадиаритмія, дерматоз, набряк, парез, гіпотензія або шок
Відновлювальне харчування	Оральний фізіологічний з помірним форсуванням	Перорально форсовано з ентеральною за показаннями	Парентеральне введення протягом кількох днів та ентеральне примусове довгострокове введення	Парентерально протягом тривалого часу, у поєднанні зі збільшенням ентерального

Для оцінки порушень харчового статусу та росту дитини доцільно використовувати стандартні шкали довжини тіла та маси, які безпосередньо забезпечують граничні критерії (відсоток від медіани). Такі шкали можна назвати «критеріальними». Набір таблиць з такими критеріальними межами наведено нижче (таблиці 25.51 - 25.54). Основою наведених таблиць є дані банку АКДО. На відміну від таблиць для оцінки фізичного розвитку, критеріальні таблиці містять не центилі розподілу, а середнє значення ознаки та межі параметра (зросту, ваги, окружності), які входять до вищезазначених прийнятих критеріїв або визначень. Межа 70% медіани довжини тіла та 60% для маси тіла введені для оцінки вкрай тяжких порушень у рамках класифікації Гомеса, яка зберігає своє значення.

Слід наголосити, що наведений формалізований математико-статистичний підхід до оцінки стану харчування та ступеня його порушення не є єдиним. Зокрема, прийнята сьогодні в Росії Міжнародна класифікація хвороб та причин смерті (МКХ-10) передбачає класифікацію оцінки розладів харчування за відхиленнями від середньоарифметичних показників норм у значеннях частки різниці, поділеної на значення стандартного середньоквадратичного відхилення. Це так званий метод "z-score". Цей підхід потребує ретельного вивчення фахівцями як у Росії, так і в інших країнах. Здається, що перехід до цього методу є лише даниною формальній математизації та навряд чи принесе користь клінічній практиці та статистиці здоров'я дітей.

Найважливішу інформацію про значення, терміни початку та тривалість недоїдання можна отримати зі співвідношення маси тіла та довжини. Цей показник і критерій входять до різних класифікацій ступенів або тяжкості порушень харчування. Водночас доведено, що використання розподілів ваги за довжиною тіла для дітей середнього та старшого шкільного віку не є виправданим через те, що різноманітність біологічного віку та конституційних типів статури у дітей старшого віку надзвичайно велика, і можна зустріти повністю здорових дітей, які не страждають від дефіциту поживних речовин, з широким діапазоном показників маси тіла за одним і тим же показником зросту. Стандартних таблиць, що враховують типи статури та досягнутий рівень зрілості, поки що не створено. Спроби спростити вирішення цієї проблеми шляхом врахування окружності грудної клітки не виправдалися. Тому оцінка маси тіла за довжиною є справедливою лише до показників довжини тіла близько 140 см.

Для дітей зростом понад 140-150 см прості співвідношення довжини та ваги, наведені нижче, виявилися непослідовними і тому не можуть бути рекомендовані для практичних цілей.

У світовій практиці (Європа та США) для високих дітей та підлітків вважається доцільним оцінювати масу за довжиною тіла за допомогою «індексу Кетле» або «індексу маси тіла».

Порівняння американських та вітчизняних показників харчування дітей показує певну різницю. Можливо, що це пов'язано зі зниженням харчової безпеки наших дітей в останні роки. Можлива й інша інтерпретація – вища поширеність переїдання у дітей США. Тому для практичної діагностики дефіциту поживних речовин (або переїдання) можна спиратися на вітчизняні стандарти індексу маси тіла, але паралельна оцінка за американським стандартом також може бути цікавою.

Клінічні оцінки недоїдання можуть базуватися на аналізі антропометричних даних, насамперед темпів росту, потім значень досягнутого зросту або маси тіла. Це було детально розглянуто в розділі, присвяченому вивченню фізичного розвитку дітей. До якісних ознак недоїдання належать поведінкові та клінічні. Найранішими з них є млявість, втрата апетиту, дратівливість, астенія. Наступною стадією зазвичай є блідість та збільшення частоти інтеркурентних інфекцій, біль у кістках та місцях прикріплення м'язів. В останні роки широко обговорюється аліментарна детермінованість одного з варіантів синдрому хронічної втоми, не пов'язаного з інфекцією. Вона може ґрунтуватися як на білково-енергетичному дефіциті, так і на комбінованому дефіциті поживних речовин: поліненасичених жирних кислот, карнітину, інозитолу, нікотинової кислоти, біотину, заліза, хрому, селену, цинку.

Синдром хронічної енергетичної та полінутрієнтної недостатності у школярів:

• втрата апетиту;
• млявість поведінки, виснаження в грі та ініціативності;
• бажання «прилягти» посеред дня або одразу після школи;
• виникнення негативізму, істеричних реакцій;
• погіршення пам'яті та уваги;
• погіршення успішності та пропуски навчання;
• повторювані скарги на головний біль;
• повторні скарги на біль у животі, об'єктивна клінічна та ендоскопічна картина гастродуоденіту та рефлюксу;
• повторювані скарги на біль у кістках і м'язах;
• нестабільність шийного відділу хребта;
• розхитування постави;
• зниження м'язової сили та зменшення окружності м'язів плеча;
• схильність до артеріальної гіпотензії та пізнього постурального запаморочення;
• біль у кістках і суглобах після ходьби або бігу;
• пальпаторна чутливість у місцях прикріплення сухожиль зі зміною точок;
• нестабільність терморегуляції (психогенні субфебрилітети);
• нестабільність стільця;
• обкладений язик, згладжені сосочки;
• хейліт або хейлоз, ангулярний стоматит;
• фолікулярний гіперкератоз 1 типу;
• сухість кон'юнктиви, часто з васкуляризацією.

Полісимптомні або синдромальні поєднання ознак уражень різних органів можуть свідчити про наявність часткових дефіцитів поживних речовин. Процедура обстеження пацієнта, спрямована на виявлення таких часткових дефіцитів поживних речовин, наведена нижче.

При вивченні захворювань, пов'язаних з харчуванням, у базовому курсі педіатрії особлива увага приділяється клінічному розпізнаванню білково-енергетичної харчової недостатності та переважно білкової, а також різним синдромам вітамінної або мінеральної недостатності.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]