Некротичний парапроктит
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Виділення цієї патології в окрему групу зумовлено як просторістю і тяжкістю ураження інфекційним процесом жирової клітковини, м'язів і фасцій в області прямої кишки і промежини, так і особливостями лікування. Захворювання некротичний парапроктит відрізняється швидкої генералізацією інфекції, розвитком поліорганної дисфункції і вимагає виконання некректомії і проведення інтенсивної терапії. Важкі ураження м'яких тканин можуть викликати як окремі мікроорганізми, так і асоціації аеробів, анаеробів і факультативних анаеробів.
Анаеробний клостридіальний парабріт
Анаеробний клострідіальном некротичний парапроктит - найважча форма. Збудники захворювання: CI. Petfringens, Cl. Novyi, Cl. Septicum і Сl. Histotyticum.
Інкубаційний період захворювання дуже короткий, іноді він становить всього 3-6 годин, рідше 1-2 діб. Початок дії газової інфекції проявляється тим, що у хворого на тлі відносного благополуччя з'являється незрозуміле занепокоєння, швидко наростає почастішання пульсу, знижується артеріальний тиск, часто видно сіро-синюшна забарвлення лиця. Одночасно з цим виникають сильні тиснуть болі в промежині, часто просто нестерпні. Сильні болі можна пояснити ішемією тканин.
Клостридії продукують токсини, які викликають гемоліз, руйнування клітин і проміжних субстанцій, і порушують кровообіг. Залежно від виду збудника може переважати набряк тканин або газоутворення, в деяких випадках швидко настає розпад м'язів і інших тканин, вони перетворюються на аморфну масу, що призводить до гниття. За рахунок газу і набряку підвищується внутрішньотканинний тиск, що приводить до часткового або повного здавлення спочатку венозних, а потім і артеріальних судин.
При огляді промежини не виявляється гіперемія, характерну для запальних процесів, через набряклості тканин шкіра стає білою і блискучою, пізніше внаслідок гемолітичних процесів вона набуває спочатку коричневий, а потім чорно-сірий колір. При пальпації відчувається крепітація - «потріскування» газових бульбашок в тканинах. Гіперемія і місцеве підвищення температури відсутні, лімфатичні вузли зазвичай не збільшуються. При пункції замість гною виявляють каламутну жовто-коричневу рідину з неприємним солодкувато-гнильним запахом, при розрізанні тканин витікає рідина, що містить бульбашки газу. М'язи в'ялі і в міру збільшення некрозу розпадаються. Також вражені фасциальні перегородки.
Сильні болі, важкий загальний стан, відсутність ознак банального запалення (гіперемія, гній), набряклість тканин, зміна кольору і вигляду шкіри повинні навести на думку про можливість газової інфекції. При появі крепитации діагноз безсумнівний. На рентгенограмах визначають характерну «перисті» внаслідок розшарування м'язів під впливом газу. Підтверджують наявність клостридиальной інфекції бактериоскопически і бактеріологічно. Мазок з рани (з поверхні м'язів) забарвлюють метиленовим синім розчином, про наявність газової гангрени свідчать «незграбні» палички (як розсипані з сірникової коробки сірники), міоліз, газові бульбашки і відсутність лейкоцитів. Для бактеріологічного підтвердження діагнозу слід взяти з рани шматочок м'язи.
Анаеробний нелостридіальний некротичний парабріт
Анаеробний неклострідіальний некротичний парапроктит викликають неспорообразующие анаероби - бактероїди і фузобактерии. Сприятливі фактори для розвитку неклостридиальной інфекції - некротизовані або погано постачається кров'ю тканини, місцеве зниження асктівності окислювальних процесів, ослаблення імунітету, тканинної ацидоз і селекція анаеробів за рахунок прийому антибіотиків.
При неклостридиальной інфекції запалення може виникнути в клітковині (целюліт), м'язах (міозит), фасції (фасциит). Спостерігають набряк і некроз тканин, іноді з утворенням бульбашок газу. Гіперемії і гною не буває. При розтині тканин виявляють детрит і каламутну рідину з сильним запахом (так званий колі-бацилярний), обумовлений наявністю бактероидов. Розвитку супроводжує лихоманка, озноб, важкий загальний станом внаслідок токсемії.
Діагноз зазвичай ставлять за клінічними ознаками. Бактеріологічне підтвердження діагнозу не завжди можливо. Труднощі виникають уже в момент взяття матеріалу для дослідження - його необхідно здійснювати при повній відсутності кисню. Ці ж вимоги слід дотримуватися і при транспортуванні і обробці мазка. Вирощування мікроорганізмів вимагає чималих витрат і триває 4-6 діб.
[8]
Гнильний некротичний парапроктит
Ще одну важку форму, що виділяється як гнильний некротичний парапроктит, викликає асоціація неспороутворюючих анаеробів (бактероїди, фузо-бактерії, пептококки), кишкової палички та протея. Гнильний некротичний парапроктит часто виникає на тлі цукрового діабету, зниження імунітету внаслідок недоїдання, переохолодження і важких судинних захворювань.
Процес захоплює параректальної клітковину і в подальшому може поширитися на інші області (передня черевна стінка, поперекова область). Дуже часто у чоловіків некроз клітковини переходить на область мошонки і навіть статевий орган. Такий процес відомий як гангрена Фурньє. Жирова клітковина і шкіра некротизируются, при цьому виділяється смердюча рідина, іноді з бульбашками газу ( «болотний» газ). Гнильний процес викликає важку інтоксикацію.
Як лікується некротичний парапроктит?
Лікування некротичних парапроктітов слід починати негайно. Воно включає екстрену хірургічну операцію, інтенсивну інфузійну та антибактеріальну терапію, корекцію органних дисфункцій.
Хірургічне втручання передбачає широке розкриття уражених клітковинних просторів з обов'язковим видаленням девіталізірованних тканин до появи кровоточивості країв рани, промивання і дренування порожнин. Під час наступних перев'язок часто доводиться сікти знову виявляються нежиттєздатні тканини, внаслідок чого утворюються великі і глибокі дефекти тканин. Операція при такому захворюванні, як некротичний парапроктит не передбачає пошук і висічення ураженої крипти. Терапія вимагає створення широкого доступу кисню до осередків інфекції, що забезпечують відкритим веденням рани і лікуванням в барокамері. Принципи антибактеріальної та інтенсивної терапії, а також методи корекції органних дисфункцій при сепсисі відображені в окремих розділах цього посібника.
Який прогноз має некротичний парапроктит?
Зволікання з хірургічним втручанням, неадекватне проведення інтенсивної та антибактеріальної терапії робить прогноз вкрай несприятливим.