Неправильне положення плода

Неправильне положення плода - положення, при якому вісь плода не збігається з віссю матки. У тих випадках, коли осі плода і матки, перетинаючись, утворюють кут в 90 °, положення вважають поперечним (situs ransversus); якщо цей кут менше 90 °, то положення плоду вважається косим (situs obliguus).

Практично, про поперечному положенні плода можна говорити в разі розташування його головки вище гребеня клубової кістки, про косому - нижче. Неправильні положення плода зустрічаються в 0,2-0,4% випадків. Необхідно вказати, що положення плода цікавить акушера з 22 тижнів. Вагітності, коли можуть початися передчасні пологи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини неправильного положення плода

Серед причин формування неправильних положень плода основне значення належить зниженню тонусу мускулатури матки, зміни форми матки, надмірної або різко обмеженою рухливості плода. Такі умови створюються при аномаліях розвитку і пухлинах матки, аномаліях розвитку плода, передлежанні плаценти, багатоводді, маловодді, багатоплідної вагітності, в'ялості передньої черевної стінки, а також при станах, які ускладнюють вставляння передлежачої частини плода у вхід в малий таз, наприклад при пухлинах нижнього сегмента матки або при значному звуженні розмірів таза. Аномальне положення, особливо косе, може бути тимчасовим.

[7], [8], [9], [10]

Як розпізнати неправильне положення плода?

Поперечний і косе положення плода в більшості випадків діагностують без особливих труднощів. При огляді живота звертає на себе увагу форма матки, яка витягнута в поперечному напрямку. Окружність живота завжди перевищує норму для відповідного терміну вагітності, при якому проводиться обстеження, а висота стояння дна матки завжди менше норми. При використанні прийомів Леопольда отримують такі дані:

• в дні матки відсутня будь-яка велика частина плоду, яку виявляють в бічних відділах матки: з одного боку - круглу щільну (головку), з іншого боку - м'яку (тазовий кінець);
• передлежачої частина плоду над входом в малий таз не визначається;
• серцебиття плода найкраще прослуховується в області пупка;
• позицію плода визначають по голівці: при першій позиції головка визначається по ліву сторону, при другій - по праву;
• вид плода розпізнають по спинці: спинка звернена вперед - передній вид, спинка назад - задній. Якщо спинка плода повернена вниз, то має місце несприятливий варіант: при ньому створюються несприятливі умови для екстракції плода.

Піхвові дослідження, зроблене під час вагітності або на початку пологів при цілому плодовому міхурі, не дає багато інформації. Воно лише підтверджує відсутність перед частини. Після вилиття навколоплідних вод при достатньому розкритті шийки матки (4-5 см) можна визначити плече, лопатку, остисті відростки хребців, пахову западину.

УЗД - найбільш інформативний метод діагностики, який дозволяє визначити не тільки неправильне положення, але і очікувану масу тіла плода, положення голівки, локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку матки і її пухлини, аномалії розвитку плода і т. П .

Перебіг і тактика ведення вагітності

Вагітність при неправильному положенні плода проходить без особливих відхилень від норми. Підвищується ризик передчасного вилиття навколоплідних вод, особливо в III триместрі.

Попередній діагноз неправильного положення плода встановлюють в терміні вагітності 30 тижнів., Остаточний - в 37-38 тижнів. Починаючи з 32-го тижня частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності.

У жіночій консультації в терміні 30 тижнів. Для активації самоповорота плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати коригувальну гімнастику: положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв 2-3 рази на добу. З 32-ї по 37-й тиждень призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ по одній з існуючих методик.

Протипоказаннями до виконання гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз II-III ступеня. Чи не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку.

Зовнішній поворот плода на голівку

Подальша тактика ведення вагітності полягає у виконанні спроби зовнішнього повороту плода на голівку при доношеній вагітності і подальшої індукції пологів або вичікувальному веденні вагітності та спробі повороту плода з початком пологів, якщо його неправильне положення збережеться, В більшості випадків при вичікувальну тактику ведення вагітності плоди, які мали неправильне положення, розташовуються поздовжньо до початку пологів. Тільки менше 20% плодів, які розташовувалися поперечно до 37 тижнів. Вагітності, залишаються в такому положенні до початку пологів. У терміні 38 тижнів. Визначають необхідність госпіталізації в акушерський стаціонар III рівня за такими показниками: наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу, ускладнений перебіг даної вагітності, екстрагенітальна патологія, можливість проведення зовнішнього повороту плода. В акушерському стаціонарі з метою уточнення діагнозу проводять УЗД, оцінюють стан плода (БПП, за необхідністю проводять допплерометрию), визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку, готовність жіночого організму до пологів.

План ведення пологів розробляє консиліум лікарів за участю анестезіолога і неонатолога та погоджує його з вагітною. У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку при наявності інформованої згоди вагітної. Зовнішній поворот плода на голівку у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні.

Проведення зовнішнього повороту на голівку при доношеній вагітності дає можливість частіше здійснитися спонтанному повороту плоду. Таким чином, очікування терміну пологів зменшує число непотрібних спроб зовнішнього повороту. При доношеній вагітності в разі виникнення ускладнень повороту можна виконати екстрене абдомінальне розродження зрілим плодом. Після успішного зовнішнього повороту на голівку рідше зустрічаються зворотні спонтанні повороти. Недоліками зовнішнього повороту плода при доношеною вагітності є те, що його проведення може перешкодити передчасний розрив плодового міхура або пологи, які почалися до запланованої спроби здійснення цієї процедури. Використання токолитики при зовнішньому повороті знижує рівень невдач, полегшує проведення процедури і попереджає розвиток брадикардії у плода. Ці переваги застосування токолитики слід зіставляти з їх можливим побічним ефектом щодо серцево-судинної системи матері. Слід зазначити, що ризик ускладнень при проведенні зовнішнього повороту зменшується, так як процедура відбувається безпосередньо в пологовому відділенні з безперервним моніторингом стану плода.

[11], [12], [13]

Умови для проведення зовнішнього повороту

Передбачувана маса тіла плода <3700 г, нормальні розміри таза, спорожнений сечовий міхур вагітної, можливість проведення ультразвукової оцінки стану і стану плода до та після проведення повороту, задовільний стан плода за даними БПП і відсутність аномалій розвитку, достатня рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод , нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур, готовність операційної для надання екстреної допомоги в разі виникнення ускладнень, наявність досвідченого кваліфікований ого фахівця, який володіє технікою повороту.

[14], [15]

Протипоказання до проведення зовнішнього повороту

Ускладнений перебіг вагітності на момент прийняття рішення про зовнішньому повороті (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія), обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі), багато-або маловоддя, багатоплідна вагітність, анатомічно вузький таз, наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки, передлежання плаценти, важка екстрагенітальна патологія, рубець на матці, спайкова хвороба, аномалії розвитку плода, аномалії розвитку матки, пухлини матки і її придатків в.

[16], [17], [18]

Техніка

Лікар сидить з правого боку (лицем до лиця вагітної), одну руку має на голівці плода, другу - на його тазовому кінці. Обережними рухами головку плода поступово зміщує до входу в малий таз, а тазовий кінець - до дна матки.

[19], [20], [21],

Ускладнення при проведенні зовнішнього повороту

Ппреждевременная відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1%.

[22]

Перебіг і тактика ведення пологів при поперечному положенні плода

Пологи в поперечному положенні є патологічними. Спонтанне розродження через природні родові шляхи життєздатним плодом неможливо. Якщо пологи починаються вдома і за породіллею немає достатнього спостереження, то ускладнення можуть початися вже в перший період. При поперечному положенні плода немає поділу навколоплідних вод на передні і задні, тому часто спостерігається несвоєчасне вилиття навколоплідних вод. Це ускладнення може супроводжуватися випаданням петель пуповини або ручки плода. Позбавлена навколоплідних вод матка щільно облягає плід, формується запущене поперечне положення плода. При нормальній родової діяльності плече плода все глибше опускається в порожнину малого таза. Нижній сегмент перерозтягується, контракціонное кільце (межа між тілом матки і нижнім сегментом) піднімається вгору і займає косе положення. З'являються ознаки загрозливого розриву матки і при відсутності адекватної допомоги може відбутися її розрив.

Щоб уникнути подібних ускладнень за 2-3 тижнів до очікуваних пологів вагітну направляють в акушерський стаціонар, де її обстежують і готують до завершення вагітності.

Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода, який забезпечує життя і здоров'я матері і дитини, є операція кесаревого розтину в терміні 38-39 тижнів.

Класичний акушерський поворот плода на ніжку

Раніше часто застосовувалася операція класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку з подальшим витяганням плода. Але вона дає багато незадовільних результатів. На сьогодні при живому плоді її проводять лише в разі народження другого плода при двійні. Слід зазначити, що операція класичного акушерського повороту плода на ніжку дуже складна і тому, з огляду на тенденції сучасного акушерства, виконується дуже рідко.

[23], [24], [25]

Умови для операції акушерського класичного повороту

• повне розкриття шийки матки;
• достатня рухливість плода;
• відповідність між розмірами голівки плоду і тазу матері;
• плодовий міхур цілий або води щойно відійшли;
• живий плід середніх розмірів;
• точне знання положення і позиції плода;
• відсутність структурних змін в матці і пухлин в області піхви;
• згода породіллі на поворот.

[26], [27], [28],

Протипоказання до виконання операції акушерського класичного повороту

• запущене поперечне положення плода;
• загрозливий, що почався або що відбувся розрив матки;
• вроджені вади розвитку плода (аненцефалія, гідроцефалія та ін.);
• нерухомість плода;
• вузький таз (II-IV ступеня звуження);
• низька вода;
• великий або гігантський плід;
• рубці або пухлини піхви, матки, малого тазу;
• пухлини, що перешкоджають природному розродження;
• важкі екстрагенітальні захворювання;
• важка прееклампсія.

Підготовка до операції включає заходи, необхідні для вагінальних операцій. Вагітну укладають на операційний стіл в положенні на спині з зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Спорожняють сечовий міхур Проводять дезінфекцію зовнішніх статевих органів, внутрішніх поверхонь стегон і передньої черевної стінки, живіт накривають стерильною пелюшкою. Руки акушера обробляються як для порожнинної операції. За допомогою зовнішніх прийомів і вагінального обстеження докладно вивчають положення, позицію, вид плода та стан родових шляхів. У разі, якщо навколоплідні води цілі, плодовий міхур розривають безпосередньо перед проведенням повороту. Комбінований поворот слід виконувати під глибоким наркозом, який повинен забезпечити повноцінне розслаблення м'язів,

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Техніка операції акушерського класичного повороту включає наступні етапи:

• введення руки в піхву:
• введення руки в порожнину матки;
• відшукування, вибір і захоплення ніжки;
• власне поворот плода і витяг ніжки до підколінної ямки.

Після завершення повороту проводять витягання плоду за ніжку

[36], [37], [38],

Етап I

В матку може бути введена будь-яка рука акушера, однак більш легко виконується поворот при введенні руки, однойменної позиції плода: при першій позиції - лівої руки, а при другій - правої. Кисть руки вводять у вигляді конуса (пальці витягнуті, кінці їх туляться один до одного). Другою рукою розводять статеву щілину. Складену внутрішню руку вводять в піхву в прямому розмірі виходу з малого таза, потім легкими гвинтовими рухами переводять з прямого розміру в поперечний, одночасно просуваючись до внутрішнього зіву. Як тільки кисть внутрішньої руки цілком введена в піхву, зовнішню руку переміщують на дно матки.

Етап II

Просуванню руки в порожнині матки може перешкоджати плече плода (при поперечному положенні) або головка (при косому положенні плода). При цьому необхідно внутрішньої рукою перемістити голівку плода в бік спинки або захопити плече і обережно відсунути його в бік головки.

Етап III

Виконуючи III етап операції, слід пам'ятати, що на сьогодні прийнято робити поворот на одну ніжку. Неповне ножне передлежання плода є більш сприятливим для перебігу родового акту, ніж повне ножне, так як зігнута ніжка і сідниці плода представляють більш об'ємну частину, яка краще готує родові шляхи для проходження подальшої головки. Вибір ніжки, яку слід захопити, визначається видом плода. При передньому виді захоплюється нижня ніжка, при задньому - верхня. У разі дотримання цього правила поворот завершується в передньому вигляді плоду. Якщо ніжка обрана неправильно, то народження плода буде відбуватися в задньому вигляді, що потребують повороту в передній вид, так як пологи в задньому вигляді при тазових передлежання через природні родові шляхи неможливі. Існують два способи відшукування ніжки: короткий і довгий. При першому рука акушера просувається безпосередньо з боку животика плода до того місця, де приблизно знаходяться ніжки плода. Більш точним є довгий спосіб відшукування ніжки. Внутрішня рука акушера поступово ковзає по бічній поверхні тулуба плода до сідничної області, далі до стегна і гомілки. При цьому способі рука акушера не втрачає зв'язку з частинами плода, що дозволяє добре орієнтуватися в порожнині матки і правильно відшукувати потрібну ніжку. У момент відшукування ніжки зовнішня рука лежить на тазовому кінці плода, намагаючись наблизити його до внутрішньої руці.

Після відшукання ніжки її захоплюють двома пальцями внутрішньої руки (вказівним і середнім) в області щиколотки або всієї пензлем. Захоплення ніжки всією кистю є більш раціональним, так як ніжка при цьому міцно фіксується, а рука акушера не так швидко втомлюється, як при захопленні двома пальцями. При захопленні гомілки всією кистю акушер розташовує витягнутий великий палець уздовж гомілкових м'язів таким чином, щоб він досягав підколінної ямки, а інші чотири пальці обхоплюють гомілку спереду, причому гомілку як би знаходиться в шині по всій довжині, яка попереджає її перелом.

Етап IV

Виконується власне поворот, який здійснюють шляхом зведення ніжки після її захоплення. Зовнішньої рукою одночасно головку плода переміщують на дно матки. Тракції проводять в напрямку провідної осі тазу. Поворот вважається закінченим, коли з статевої щілини виведена ніжка до колінного суглоба і плід прийняв поздовжнє положення. Після цього, слідом за поворотом, виконують витяг плода за тазовий кінець.

Ніжку захоплюють всією рукою, розташовуючи великий палець по довжині ніжки (по Феноменова), а іншими пальцями охоплюючи гомілку спереду.

Потім проводять тракції вниз, можна двома руками.

Під симфизом з'являється область переднього пахового згину і крило клубової кістки, яка фіксується, щоб задня сідниця могла прорізатися над промежиною. Захоплене двома руками переднє стегно піднімають вгору, і задня ніжка випадає самостійно; після народження сідниць руки акушера розташовують таким чином, щоб великі пальці розміщувалися на крижах, а решта - на пахових складках і стегнах, потім тракції проводять на себе, і тулуб народжується в косому розмірі. Плід звернений спинкою до симфизу. 

Потім плід повертають на 180 ° і точно так же витягають другу ручку. Звільнення голівки плоду проводять класичним методом.

При виконанні акушерського повороту може виникнути ряд труднощів і ускладнень:

• ригідність м'яких тканин родового каналу, спазм маткового зіву, які усуваються застосуванням адекватного наркозу, спазмолітиків, епізіотомії;
• випадання ручки, виведення ручки замість ніжки. У цих випадках на ручку надівається петля, за допомогою якої ручка відсувається під час повороту в бік головки;
• розрив матки є найнебезпечнішим ускладненням, що може виникнути під час повороту. Облік протипоказань до виконання операції,
• обстеження породіллі (визначення висоти стояння контракціонного кільця), застосування наркозу є необхідними для профілактики цього грізного ускладнення;
• випадання петлі пуповини після закінчення повороту вимагає обов'язкового швидкого вилучення плоду за ніжку;
• гостра гіпоксія плода, родова травма, интранатальная загибель плода - часті ускладнення внутрішнього акушерського повороту, які обумовлюють в цілому несприятливий прогноз цієї операції для плода. У зв'язку з чим в сучасному акушерстві класичний зовнішньо-внутрішній поворот виконують рідко;
• інфекційні ускладнення, які можуть виникнути в післяпологовий період, також погіршують прогноз внутрішнього акушерського повороту.

У разі запущеного поперечного положення мертвого плоду пологи закінчують шляхом виконання плодоразрушающей операції - декапитации. Після класичного повороту плода на ніжку або після плодоразрушающей операції слід провести ручне обстеження стінок матки.