Нормальна рентген-анатомія серця

Радіологічне дослідження морфології серця та великих судин може бути проведене за допомогою неінвазивних та інвазивних методів. До неінвазивних методів належать: рентгенографія та флюороскопія; ультразвукові дослідження; комп'ютерна томографія; магнітно-резонансна томографія; сцинтиграфія та емісійна томографія (одно- та двофотонна). До інвазивних процедур належать: штучне контрастування серця венозним шляхом - ангіокардіографія; штучне контрастування лівих порожнин серця артеріальним шляхом - вентрикулографія, коронарних артерій - коронарографія та аорти - аортографія.

Рентгенологічні методи – рентгенографія, флюороскопія, комп’ютерна томографія – дозволяють з найбільшим ступенем достовірності визначити положення, форму та розміри серця та магістральних судин. Ці органи розташовані серед легень, тому їхня тінь чітко виділяється на тлі прозорих легеневих полів.

Досвідчений лікар ніколи не починає обстеження серця з аналізу його зображення. Він спочатку погляне на власника цього серця, оскільки знає, наскільки положення, форма та розмір серця залежать від статури людини. Потім, використовуючи зображення або дані рентгенівського знімка, він оцінить розміри та форму грудної клітки, стан легень та рівень купола діафрагми. Ці фактори також впливають на характер зображення серця. Дуже важливо, щоб рентгенолог мав можливість оглянути легеневі поля. Такі зміни в них, як артеріальний або венозний застій, інтерстиціальний набряк, характеризують стан легеневого кровообігу та допомагають діагностувати ряд захворювань серця.

Серце – це орган складної форми. Рентгенограми, флюороскопія та комп’ютерні томограми дають лише плоске двовимірне його зображення. Щоб отримати уявлення про серце як про тривимірне утворення, флюороскопія вимагає постійного обертання пацієнта за екраном, а КТ – 8-10 і більше зрізів. Їх поєднання дає змогу реконструювати тривимірне зображення об’єкта. Тут доречно відзначити дві нові обставини, що змінили традиційний підхід до радіологічного дослідження серця.

По-перше, з розвитком методу ультразвукового дослідження, який має чудові можливості для аналізу функції серця, потреба у флюороскопії як методі вивчення серцевої діяльності практично зникла. По-друге, створені надшвидкісні комп'ютерні рентгенівські та магнітно-резонансні томографи, які дозволяють проводити тривимірну реконструкцію серця. Подібними, але менш «просунутими» можливостями володіють деякі нові моделі ультразвукових сканерів та апаратів емісійної томографії. В результаті лікар має реальну, а не уявну, як при флюороскопії, можливість судити про серце як про тривимірний об'єкт дослідження.

Протягом багатьох десятиліть рентгенографія серця проводилася в 4 фіксованих проєкціях: прямій, бічній та двох косих – лівій та правій. Завдяки розвитку ультразвукової діагностики, зараз основною проекцією рентгенографії серця є одна – пряма передня, при якій пацієнт лежить грудною кліткою, притулившись до касети. Щоб уникнути проекційного збільшення серця, його зображення виконують на великій відстані між трубкою та касетою (телерентгенографія). Водночас, для підвищення чіткості зображення, час рентгенографії скорочується до мінімуму – до кількох мілісекунд. Однак, щоб отримати уявлення про рентгенологічну анатомію серця та магістральних судин, необхідний багатопроекційний аналіз зображення цих органів, особливо тому, що клініцисту доводиться дуже часто мати справу зі зображеннями грудної клітки.

На рентгенограмі в прямій проекції серце дає рівномірну інтенсивну тінь, розташовану посередині, але дещо асиметрично: приблизно 1/3 серця проектується праворуч від середньої лінії тіла, а Vi - ліворуч від цієї лінії. Контур тіні серця іноді виступає на 2-3 см праворуч від правого контуру хребта, контур верхівки серця зліва не доходить до середньоключичної лінії. Загалом тінь серця нагадує косо розташований овал. У осіб з гіперстенічною конституцією вона займає більш горизонтальне положення, а в астеніків - більш вертикальне. Краніально зображення серця переходить у тінь середостіння, яке на цьому рівні представлене переважно великими судинами - аортою, верхньою порожнистою веною та легеневою артерією. Між контурами судинного пучка та серцевим овалом утворюються так звані серцево-судинні кути - вирізки, що створюють талію серця. Внизу зображення серця зливається з тінню органів черевної порожнини. Кути між контурами серця та діафрагми називаються кардіофренічними.

Незважаючи на те, що тінь серця на рентгенограмах абсолютно рівномірна, окремі її камери все ж можна розрізнити з певною часткою ймовірності, особливо якщо лікар має рентгенограми, зроблені в кількох проекціях, тобто з різних кутів зйомки. Річ у тім, що контури серцевої тіні, зазвичай рівні та чіткі, мають форму дуг. Кожна дуга є відображенням поверхні того чи іншого відділу серця, що виступає на контурі.

Усі дуги серця та кровоносних судин вирізняються гармонійною округлістю. Прямолінійність дуги або будь-якої її ділянок свідчить про патологічні зміни в стінці серця або прилеглих тканинах.

Форма та положення людського серця мінливі. Вони визначаються конституційними особливостями пацієнта, його положенням під час обстеження та фазою дихання. Був період, коли люди дуже захоплювалися вимірюванням серця на рентгенівських знімках. Зараз зазвичай обмежуються визначенням серцево-легеневого коефіцієнта – співвідношення діаметра серця до діаметра грудної клітки, який у нормі коливається в межах від 0,4 до 0,5 у дорослих (більше у гіперстеніків, менше у астеніків). Основним методом визначення параметрів серця є ультразвукове дослідження. Воно використовується для точного вимірювання не тільки розмірів камер серця та судин, але й товщини їх стінок. Камери серця також можна вимірювати, причому в різні фази серцевого циклу, за допомогою комп'ютерної томографії, синхронізованої з електрокардіографією, цифрової вентрикулографії або сцинтиграфії.

У здорових людей тінь серця на рентгенограмі рівномірна. При патології вапняні відкладення можна знайти в клапанах і фіброзних кільцях клапанних отворів, стінках коронарних судин та аорти, перикарді. В останні роки з'явилося багато пацієнтів з імплантованими клапанами та кардіостимуляторами. Слід зазначити, що всі ці щільні включення, як природні, так і штучні, чітко виявляються за допомогою сонографії та комп'ютерної томографії.

Комп'ютерна томографія проводиться в горизонтальному положенні пацієнта. Основний скануючий переріз вибирається таким чином, щоб його площина проходила через центр мітрального клапана та верхівку серця. На томограмі цього шару окреслюються обидва передсердя, обидва шлуночки, міжпередсердна та міжшлуночкова перегородки. На цьому перерізі диференціюються вінцева борозна, місце прикріплення папілярного м'яза та низхідна аорта. Наступні перерізи виділяються як у краніальному, так і в каудальному напрямках. Томограф вмикається синхронно із записом ЕКГ. Для отримання чіткого зображення порожнин серця томограми виконуються після швидкого автоматичного введення контрастної речовини. З отриманих томограм вибираються два зображення, зроблені в заключних фазах скорочення серця - систолічному та діастолічному. Порівнюючи їх на екрані дисплея, можна розрахувати регіональну скоротливу функцію міокарда.

Нові перспективи у вивченні морфології серця відкрила МРТ, особливо при виконанні на новітніх моделях надшвидкісних апаратів. У цьому випадку можна спостерігати скорочення серця в режимі реального часу, робити знімки в заданих фазах серцевого циклу та, звичайно, отримувати параметри функції серця.

Ультразвукове сканування в різних площинах та з різним положенням датчика дозволяє отримати на дисплеї зображення структур серця: шлуночків і передсердь, клапанів, папілярних м'язів, хорд; крім того, можна виявити додаткові патологічні внутрішньосерцеві утворення. Як уже зазначалося, важливою перевагою сонографії є можливість оцінити з її допомогою всі параметри серцевих структур.

Доплерівська ехокардіографія дозволяє зафіксувати напрямок і швидкість руху крові в порожнинах серця, виявляючи ділянки турбулентних вихорів у місці виникнення перешкод для нормального кровотоку.

Інвазивні методи дослідження серця та судин пов'язані зі штучним контрастуванням їх порожнин. Ці методи використовуються як для вивчення морфології серця, так і для вивчення центральної гемодинаміки. Під час ангіокардіографії 20-40 мл рентгеноконтрастної речовини вводять за допомогою автоматичного шприца через судинний катетер в одну з порожнистих вен або в праве передсердя. Вже під час введення контрастної речовини починається відеозйомка на плівці або магнітному носії. Протягом усього дослідження, яке триває 5-7 секунд, контрастна речовина послідовно заповнює праві камери серця, систему легеневої артерії та легеневих вен, ліві камери серця та аорту. Однак через розведення контрастної речовини в легенях зображення лівих камер серця та аорти нечітке, тому ангіокардіографію використовують переважно для дослідження правих камер серця та легеневого кола кровообігу. З її допомогою можна виявити патологічний зв'язок (шунт) між камерами серця, судинну аномалію, набуту або вроджену перешкоду кровотоку.

Для детального аналізу стану шлуночків серця контрастну речовину вводять безпосередньо в них. Дослідження лівого шлуночка серця (ліва вентрикулографія) проводиться у правій косій передній проекції під кутом 30". Контрастна речовина в кількості 40 мл вводиться автоматично зі швидкістю 20 мл/с. Під час введення контрастної речовини запускають серію кадрів плівки. Зйомку продовжують через деякий час після закінчення введення контрастної речовини, до повного її вимивання з порожнини шлуночка. З серії вибирають два кадри, зроблені в кінцево-систолічну та кінцево-діастолічну фази скорочення серця. Порівнюючи ці кадри, визначають не тільки морфологію шлуночка, але й скоротливість серцевого м'яза. Цей метод може виявити як дифузні порушення функції серцевого м'яза, наприклад, при кардіосклерозі або міокардіопатії, так і локальні зони асинергії, які спостерігаються при інфаркті міокарда.

Для дослідження коронарних артерій контрастну речовину вводять безпосередньо в ліву та праву коронарні артерії (селективна коронарна ангіографія). Зображення, отримані в різних проекціях, використовуються для вивчення положення артерій та їх основних гілок, форми, контурів та просвіту кожної артеріальної гілки, а також наявності анастомозів між системами лівої та правої коронарних артерій. Слід зазначити, що в переважній більшості випадків коронарна ангіографія проводиться не стільки для діагностики інфаркту міокарда, скільки як перший, діагностичний етап інтервенційної процедури – коронарної ангіопластики.

Останнім часом для дослідження порожнин серця та кровоносних судин під штучним контрастуванням все частіше використовується цифрова субтракційна ангіографія (ЦСА). Як зазначалося в попередньому розділі, ЦСА на основі комп'ютерних технологій дозволяє отримати ізольоване зображення судинного русла без тіней кісток та навколишніх м'яких тканин. За умови відповідних фінансових можливостей ЦСА з часом повністю замінить традиційну аналогову ангіографію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]