Нормальна рентгеноанатомія легень

На оглядовій рентгенограмі в прямій проекції майже на всьому протязі вимальовуються верхні 5-6 пар ребер. У кожного з них можна виділити тіло, передній і задній кінці. Нижні ребра частково або повністю приховані за тінню середостіння і органів, розташованих в поддиафрагмальном просторі. Зображення передніх кінців ребер обривається на відстані 2-5 см від грудини, так як реберні хрящі не дають помітної тіні на знімках. У осіб старше 17-20 років в цих хрящах з'являються відкладення вапна у вигляді вузьких смужок по краю ребра і острівців в центрі хряща. Їх, зрозуміло, не слід приймати за ущільнення легеневої тканини. На рентгенограмах легких є також зображення кісток плечового пояса (ключиць і лопаток), м'яких тканин грудної стінки, молочних залоз і органів, розташованих в грудній порожнині (легкі, органи середостіння).

Обидва легких на оглядовій прямий рентгенофамме видно роздільно; вони утворюють так звані легеневі поля, які перетинаються тінями ребер. Між легеневими полями знаходиться інтенсивна тінь середостіння. Легкі здорової людини заповнені повітрям, тому на рентгенограмі представляються дуже світлими. Легеневі поля мають певну структуру, яку називають легеневим малюнком. Він утворений тінями артерій і вен легких і в меншій мірі навколишнього їх сполучною тканиною. У медіальних відділах легеневих полів, між передніми кінцями II і IV ребер, вимальовується тінь коренів легких. Головною ознакою нормального кореня є неоднорідність його зображення: в ньому можна розрізнити тіні окремих великих артерій і бронхів. Корінь лівого легкого розташований трохи вище кореня правого, його нижня (хвостова) частина ховається за тінню серця.

Легеневі поля і їх структура видно тільки тому, що в альвеолах і бронхах міститься повітря. У плода і мертвонародженого дитини ні легочт ні поля, ні їх малюнок на знімку не відображаються. Тільки при першому вдиху після народження повітря проникає в легені, після чого з'являється зображення легеневих полів і малюнка в них.

Легеневі поля ділять на верхівки - ділянки, розташовані вище ключиць, верхні відділи - від верхівки до рівня переднього кінця II ребра, середні - між II і IV ребрами, нижні - від IV ребра до діафрагми. Знизу легеневі поля обмежені тінню діафрагми. Кожна половина її при дослідженні в прямій проекції утворює плоску дугу, що йде від бокового відділу грудної стінки до середостіння. Зовнішній відділ цієї дуги складає із зображенням ребер гострий реберно-діафрагмальний кут, відповідний зовнішньому відділу реберно-діафрагмального синуса плеври Найбільш висока точка правої половини діафрагми проектується на рівні передніх кінців V - VI ребер (зліва - на 1 - 2 см нижче).

На бічному знімку зображення обох половин грудної клітки і обох легень накладаються один на одного, але структура найближчого до плівки легкого виражена різкіше, ніж протилежної. Чітко виділяються зображення верхівки легкого, тінь грудини, контури обох лопаток і тіні ThIII-ThIX з їх дугами і відростками. Від хребта до грудини в косому напрямку вниз і вперед йдуть ребра.

В легеневій поле на бічному знімку виділяються два світлих ділянки: позадигрудинного (ретростернальное) простір - область між грудиною і тінню серця і висхідної аорти, а також позадісердечное (ретрокардіального) простір - між серцем і хребтом На тлі легеневого поля можна розрізнити малюнок, утворений артеріями і венами, які направляються у відповідні частки легких. Обидві половини діафрагми на бічному знімку мають вигляд дугоподібних ліній, що йдуть від передньої грудної стінки до задньої. Найвища точка кожної дуги знаходиться приблизно на кордоні її передньої і середньої третин. Вентральнее цієї точки розташований короткий передній скат діафрагми, а дорсальнее - довгий задній скат. Обидва ската зі стінками грудної порожнини становлять гострі кути, відповідні реберно-діафрагмальному синусу.

Междолевой щілинами легкі діляться на частки: ліве на дві - верхню і нижню, праве на три - верхню, середню і нижню. Верхня частка відділяється від іншої частини легкого косою междолевой щілиною. Знання проекції междолевих щілин дуже важливо для рентгенолога, так як дозволяє встановлювати топографію внутрілегочних вогнищ, але безпосередньо на знімках кордону часткою не помітні. Косі щілини направляються від рівня остистого відростка Thin до місця з'єднання кісткової і хрящової частин IV ребра. Проекція горизонтальної щілини йде від точки перетину правої косою щілини і середній пахвовій лінії до місця прикріплення до грудини IV ребра.

Більш дрібної структурною одиницею легені є бронхолегеневий сегмент. Це ділянка легкого, вентильований окремим (сегментарним) бронхів і отримує живлення від окремої гілки легеневої артерії. Згідно з прийнятою номенклатурою, в легкому виділяють 10 сегментів (в лівій легені медіальний базальний сегмент часто відсутня).

Елементарної морфологічної одиницею легені є ацинус - сукупність розгалужень однієї кінцевої бронхіоли з альвеолярними ходами і альвеолами. Кілька ацинусів складають легеневу часточку. Межі нормальних часточок на знімках не диференціюються, але їх зображення з'являється на рентгенограмах і особливо на комп'ютерних томограмах при венозній повнокров'ї легких і ущільненні інтерстиціальної тканини легені.

На оглядових рентгенограмах виходить суммационного зображення всієї толше тканин і органів грудної клітини - тінь одних деталей частково або повністю нашаровується на тінь інших. Для більш поглибленого вивчення структури легких застосовують рентгенівську томографію.

Як уже зазначалося, розрізняють два типи рентгенівської томографії: лінійну і комп'ютерну (КТ). Лінійна томографія може бути виконана у багатьох рентгенівських кабінетах. Завдяки доступності і дешевизні вона поки ще широко поширена.

На лінійних томограммах виходить чітке зображення тих утворень, які знаходяться в досліджуваному шарі. Тіні структур, що лежать на іншій глибині, на знімку нерізкі ( «розмазані»). Основні показання до лінійної томографії наступні: вивчення стану великих бронхів, виявлення ділянок розпаду або відкладень вапна в легеневих інфільтратах і пухлинних утвореннях, аналіз структури кореня легені, зокрема визначення стану лімфатичних вузлів кореня і середостіння.

Більш цінні відомості про морфології органів грудної порожнини дозволяє отримати комп'ютерна томографія. Залежно від мети дослідження лікар вибирає «ширину вікна» при аналізі зображення. Тим самим він робить упор на вивчення структури або легких, або органів середостіння.

У нормальних умовах щільність легеневої тканини, за даними денситометрії, коливається від -650 до -850 Н. Така низька щільність пояснюється тим, що 92% легеневої паренхіми становить повітря і лише 8% - м'які тканини і кров в капілярах. На комп'ютерних томограмах визначаються тіні легеневих артерії і вен, чітко диференціюються головні часткові і сегментарні бронхи, а також межсегментарних і междолевие перегородки.

Фоном для медіастінальних органів є жирова клітковина середостіння. Її щільність коливається від -70 до -120 HU. У ній можуть бути помітні лімфатичні вузли. У нормі вони круглої, овальної або трикутної форми. Якщо величина розуму перевищує 1 см, то його вважають патологічно зміненим. За допомогою зрізів на різній глибині отримують відображення пре- і паратрахеальних лімфатичних вузлів, вузлів в аортопульмональном «вікні», в коренях легень і під біфуркацією трахеї. КТ відіграє важливу роль в оцінці стану органів середостіння: вона дозволяє вивчити тонкі деталі морфології легеневої тканини (оцінка стану часточок і перідольковой тканини, виявлення бронхоектазів, ділянок бронхіолярного емфіземи, дрібних вогнищ запалення і пухлинних вузликів). КТ часто необхідна для встановлення відносини виявленого в легкому утворення до пристеночной плеврі, перикарду, ребрах, великим кровоносних судинах.

Магнітно-резонансну томографію поки рідше використовують при дослідженні легенів через низький сигналу, який дає легенева тканина. Гідність МРТ - можливість виділення шарів в різних площинах (аксіальній, сагітальній, фронтальній і ін.).

Ультразвукове дослідження набуло великого значення при дослідженні серця і великих судин грудної порожнини, але воно дозволяє отримати важливі відомості також про стан плеври і поверхневого шару легкого. З її допомогою невелика кількість ексудату плевральної порожнини виявляють раніше, ніж при рентгенографії.

У зв'язку з розвитком КТ і бронхоскопії значно звузилися показання до спеціального рентгенологічного дослідження бронхів - бронхографії. Бронхографія полягає в штучному контрастировании бронхіального дерева рентгеноконтрастними речовинами. У клінічній практиці показанням до її виконання є підозра на наявність аномалії розвитку бронхів, а також внутрішнього бронхіального або бронхоплеврального свища. Як контрастної речовини застосовують пропілйодон у вигляді масляної суспензії або водорозчинний йодистий препарат. Дослідження проводять переважно під місцевою анестезією дихальних шляхів за допомогою 1% розчину дикаїну або лідокаїну, але в окремих випадках, головним чином при виконанні бронхографии у маленьких дітей, вдаються до внутрішньовенного або ингаляционному наркозу. Контрастну речовину вводять через рентгеноконтрастні катетери, які добре видно при рентгеноскопії. Деякі типи катетерів мають систему управління кінцевою частиною, що дозволяє вводити катетер в будь-які ділянки бронхіального дерева.

При аналізі бронхограмма ідентифікують кожен контрастувати бронх, визначають положення, форму, калібр і обриси всіх бронхів. Нормальний бронх має конусоподібну форму, відходить від більшого стовбура під гострим кутом і під такими ж кутами віддає ряд наступних гілок. У початковій частині бронхів II і III порядків нерідко відзначаються неглибокі циркулярні перетяжки, відповідні місцях розташування фізіологічних сфінктерів. Контури тіні бронха рівні або злегка хвилясті.

Кровопостачання легенів здійснюється легеневими і бронхіальнимизалозами артеріями. Перші складають мале коло кровообігу; вони виконують функцію газообміну між повітрям і кров'ю. Система бронхіальних артерій відноситься до великого кола кровообігу і забезпечує харчування легких. Бронхіальні артерії на рентгенограмах і томограмах не дають зображення, але гілки легеневої артерії і легеневі вени вимальовуються досить добре. У корені легені виділяється тінь гілки легеневої артерії (відповідно правої або лівої), а від неї радіально відходять в легеневі поля їх часткові і далі сегментарні розгалуження. Легеневі вени не виходить з кореня, а перетинають його зображення, прямуючи до лівого передсердя.

Променеві методи дозволяють досліджувати морфологію і функцію кровоносних судин легенів. За допомогою спіральної рентгенівської томографії та магнітно-резонансної томографії можна отримати зображення початковій і проксимальних частин легеневого стовбура, його правої і лівої гілок і встановити їх взаємовідносини з висхідною аортою, верхньої порожнистої веною і головними бронхами, простежити розгалуження легеневої артерії в легеневої тканини аж до самих дрібних підрозділів, а також виявити дефекти наповнення судин при тромбоемболії гілок легеневої артерії.

За спеціальними показаннями проводять рентгенологічні дослідження, пов'язані з введенням контрастної речовини в судинне русло, - ангиопульмонографию, бронхіальну артеріографію, венокавографію.

Під ангіопульмонографія розуміють дослідження системи легеневої артерії. Після катетеризації вени ліктьового згину або стегнової вени кінець катетера проводять через праве передсердя і правий шлуночок в легеневий стовбур. Подальший хід процедури залежить від конкретних завдань: якщо необхідно контрастувати великі гілки легеневої артерії, то контрастну речовину вливають безпосередньо в легеневий стовбур або його головні гілки, якщо ж вивченню підлягають дрібні судини, то катетер просувають в дистальному напрямку до бажаного рівня.

Бронхіальна артеріографія - це контрастування бронхіальних артерій. Для цього тонкий рентгеноконтрастний катетер через стегнову артерію вводять в аорту, а з неї - в одну з бронхіальних артерій (їх, як відомо, кілька з кожного боку).

Показання до ангіопульмонографіі і бронхіальної артеріографії в клінічній практиці не дуже широкі. Ангіопульмонографію виробляють при підозрі на аномалію розвитку артерії (аневризма, стеноз, артеріовенозний свищ) або тромбоемболію легеневої артерії. Бронхіальна артеріографія виявляється необхідною при легеневій кровотечі (кровохаркання), природу якого не вдалося встановити за допомогою інших досліджень, в тому числі при фибробронхоскопии.

Терміном "кавографія" позначають штучне контрастування верхньої порожнистої вени. Вивчення підключичної, безіменній і верхньої порожнистої вен полегшує вибір венозного підходу до раціонального розміщення катетерів, установці фільтру в порожнистої вени, визначення рівня і причини обструкції венозного кровотоку.

[1], [2], [3]