Нормальна рентгеноанатомія легень

На загальній рентгенограмі в прямій проекції верхні 5-6 пар ребер видно майже по всій їх довжині. У кожного з них можна розрізнити тіло, передній і задній кінці. Нижні ребра частково або повністю приховані за тінню середостіння та органів, розташованих у піддіафрагмальному просторі. Зображення передніх кінців ребер обривається на відстані 2-5 см від грудини, оскільки реберні хрящі не дають помітної тіні на знімках. У людей старше 17-20 років у цих хрящах з'являються вапняні відкладення у вигляді вузьких смуг по краю ребра та острівців у центрі хряща. Їх, звичайно, не слід плутати з ущільненням легеневої тканини. На рентгенограмах легень також є зображення кісток плечового пояса (ключиць і лопаток), м'яких тканин грудної стінки, молочних залоз та органів, розташованих у грудній порожнині (легені, органи середостіння).

На звичайному рентгенівському знімку обидві легені видно окремо; вони утворюють так звані легеневі поля, які перетинаються тінями ребер. Між легеневими полями є інтенсивна тінь середостіння. Легені здорової людини заповнені повітрям, тому на рентгенівському знімку вони виглядають дуже світлими. Легеневі поля мають певну структуру, яка називається легеневим малюнком. Він утворений тінями артерій і вен легень і, меншою мірою, сполучною тканиною, що їх оточує. У медіальних відділах легеневих полів, між передніми кінцями 2-го та 4-го ребер, окреслюється тінь коренів легень. Основною ознакою нормального кореня є неоднорідність його зображення: можна розрізнити тіні окремих великих артерій і бронхів. Корінь лівої легені розташований трохи вище кореня правої, його нижня (хвостова) частина прихована за тінню серця.

Легеневі поля та їхня структура видно лише тому, що альвеоли та бронхи містять повітря. У плода або мертвонародженої дитини ні легеневі поля, ні їх малюнок не відображаються на зображенні. Тільки з першим вдихом після народження повітря потрапляє в легені, після чого з'являється зображення легеневих полів та малюнку в них.

Легеневі поля поділяються на верхівки – ділянки, розташовані над ключицями, верхні відділи – від верхівки до рівня переднього кінця II ребра, середні – між II та IV ребрами, нижні – від IV ребра до діафрагми. Знизу легеневі поля обмежені тінню діафрагми. Кожна її половина при дослідженні в прямій проекції утворює плоску дугу, що йде від латеральної частини грудної стінки до середостіння. Зовнішній відділ цієї дуги утворює гострий реберно-діафрагмальний кут із зображенням ребер, що відповідає зовнішньому відділу реберно-діафрагмального синуса плеври. Найвища точка правої половини діафрагми проектується на рівні передніх кінців V – VI ребер (зліва – на 1 – 2 см нижче).

На латеральному зображенні зображення обох половин грудної клітки та обох легень накладаються одне на одне, але структура легені, найближчої до плівки, виражена різкіше, ніж протилежної. Чітко розрізняються зображення верхівки легені, тіні грудини, контури обох лопаток та тіні ThIII-ThIX з їх дугами та відростками. Від хребта до грудини ребра йдуть косо вниз і вперед.

У легеневому полі на латеральному зображенні виділяються дві світлі ділянки: ретростернальний простір – область між грудиною та тінню серця і висхідною аортою, і ретрокардіальний простір – між серцем і хребтом. На тлі легеневого поля можна розрізнити візерунок, утворений артеріями та венами, що йдуть до відповідних часток легень. Обидві половини діафрагми на латеральному зображенні виглядають як дугоподібні лінії, що йдуть від передньої до задньої стінки грудної клітки. Найвища точка кожної дуги розташована приблизно на межі її передньої та середньої третин. Вентрально до цієї точки розташований короткий передній схил діафрагми, а дорсально – довгий задній схил. Обидва схили утворюють гострі кути зі стінками грудної порожнини, що відповідають реберно-діафрагмальному синусу.

Легені поділяються на частки міждолевими щілинами: ліва на дві - верхню та нижню, права на три - верхню, середню та нижню. Верхня частка відокремлена від решти легені косою міждолевою щілиною. Знання проекції міждолевих щілин дуже важливе для рентгенолога, оскільки дозволяє встановити топографію внутрішньолегеневих вогнищ, але межі часток безпосередньо не видно на знімках. Косі щілини спрямовані від рівня остистого відростка Тонкого до місця з'єднання кісткової та хрящової частин IV ребра. Проекція горизонтальної щілини йде від перетину правої косої щілини та середньої пахвової лінії до місця прикріплення IV ребра до грудини.

Меншою структурною одиницею легені є бронхопульмональний сегмент. Це ділянка легені, що вентилюється окремим (сегментарним) бронхом і кровопостачається окремою гілкою легеневої артерії. Згідно з прийнятою номенклатурою, легеня поділяється на 10 сегментів (у лівій легені медіальний базальний сегмент часто відсутній).

Елементарною морфологічною одиницею легені є ацинус – сукупність гілок однієї кінцевої бронхіоли з альвеолярними ходами та альвеолами. Кілька ацинусів утворюють легеневу часточку. Межі нормальних часточок не диференціюються на зображеннях, але їх зображення з'являється на рентгенограмах і особливо на комп'ютерних томограмах при венозному застої легень та ущільненні інтерстиціальної тканини легені.

Загальні рентгенограми дають сумарне зображення всієї товщі тканин і органів грудної клітки – тінь одних частин частково або повністю накладається на тінь інших. Рентгенівська томографія використовується для більш поглибленого вивчення структури легень.

Як уже згадувалося, існує два типи рентгенівської томографії: лінійна та комп'ютерна томографія (КТ). Лінійну томографію можна проводити в багатьох рентгенологічних кабінетах. Завдяки своїй доступності та низькій вартості вона досі широко використовується.

Лінійні томограми дають чітке зображення тих утворень, що знаходяться в досліджуваному шарі. Тіні структур, розташованих на різній глибині, нечіткі («розмазані») на зображенні. Основні показання до лінійної томографії такі: вивчення стану великих бронхів, виявлення ділянок розпаду або вапняних відкладень в легеневих інфільтратах та пухлинних утвореннях, аналіз структури кореня легені, зокрема визначення стану лімфатичних вузлів кореня та середостіння.

Більш цінну інформацію про морфологію органів грудної клітки можна отримати за допомогою комп'ютерної томографії. Залежно від мети дослідження, лікар вибирає «ширину вікна» при аналізі зображення. Таким чином, він зосереджується на вивченні структури або легень, або органів середостіння.

За нормальних умов щільність легеневої тканини, згідно з даними денситометрії, коливається в межах -650 та -850 Н. Така низька щільність пояснюється тим, що 92% паренхіми легень складається з повітря і лише 8% - м'яких тканин та крові в капілярах. На комп'ютерних томограмах визначаються тіні легеневої артерії та вен, чітко диференціюються головні часткові та сегментарні бронхи, а також міжсегментарні та міжчасткові перегородки.

Органи середостіння оточені медіастинальною жировою оболонкою. Її щільність коливається від -70 до -120 HU. У ній можуть бути видно лімфатичні вузли. У нормі вони круглої, овальної або трикутної форми. Якщо розмір лімфатичного вузла перевищує 1 см, його вважають патологічно зміненим. Використовуючи зрізи на різній глибині, ми можемо візуалізувати пре- та паратрахеальні лімфатичні вузли, вузли в аортопульмональному «вікні», в коренях легень та під біфуркацією трахеї. КТ відіграє важливу роль в оцінці стану органів середостіння: вона дозволяє вивчати дрібні деталі морфології легеневої тканини (оцінюючи стан часточок та перидолькової тканини, виявляючи бронхоектази, ділянки бронхіолярної емфіземи, дрібні вогнища запалення та пухлинні вузлики). КТ часто необхідна для встановлення зв'язку виявленого в легені утворення з парієтальною плеврою, перикардом, ребрами та великими кровоносними судинами.

Магнітно-резонансна томографія використовується рідше при дослідженні легень через низький сигнал, який виробляє легенева тканина. Перевагою МРТ є можливість ізолювати шари в різних площинах (аксіальній, сагітальній, фронтальній тощо).

Ультразвукове дослідження стало дуже важливим при обстеженні серця та великих судин грудної порожнини, але воно також дає важливу інформацію про стан плеври та поверхневого шару легені. З його допомогою невелика кількість плеврального ексудату виявляється раніше, ніж за допомогою рентгенографії.

З розвитком КТ та бронхоскопії показання до спеціального рентгенологічного дослідження бронхів – бронхографії – значно звузилися. Бронхографія передбачає штучне контрастування бронхіального дерева рентгеноконтрастними речовинами. У клінічній практиці показанням до її проведення є підозра на аномалію розвитку бронхів, а також внутрішній бронхіальний або бронхоплевральний нориць. Як контрастну речовину використовується пропіліодон у вигляді олійної суспензії або водорозчинного препарату йоду. Дослідження проводиться переважно під місцевою анестезією дихальних шляхів за допомогою 1% розчину дикаїну або лідокаїну, але в деяких випадках, переважно при проведенні бронхографії у дітей раннього віку, використовується внутрішньовенний або інгаляційний наркоз. Контрастна речовина вводиться через рентгеноконтрастні катетери, які добре видно під рентгеноскопією. Деякі типи катетерів мають систему керування кінцевою частиною, що дозволяє вводити катетер у будь-яку частину бронхіального дерева.

При аналізі бронхограм ідентифікують кожен контрастований бронх, визначають положення, форму, калібр та обриси всіх бронхів. Нормальний бронх має конічну форму, відходить від більшого стовбура під гострим кутом і віддає ряд наступних гілок під такими ж кутами. У початковій частині бронхів другого та третього порядків часто відзначаються неглибокі кругові звуження, що відповідають місцям розташування фізіологічних сфінктерів. Контури бронхіальної тіні рівні або злегка хвилясті.

Кровопостачання легень забезпечується легеневими та бронхіальними артеріями. Перші складають легеневий круг кровообігу; вони виконують функцію газообміну між повітрям і кров'ю. Система бронхіальних артерій належить до системного кругообігу та забезпечує живлення легень. Бронхіальні артерії не дають зображення на рентгенограмах та томограмах, але гілки легеневої артерії та легеневих вен досить добре окреслені. У корені легені виділяється тінь гілки легеневої артерії (відповідно правої чи лівої), а від неї їх часткові та подальші сегментарні гілки радіально розходяться в легеневі поля. Легеневі вени не беруть початок від кореня, а перетинають його зображення, прямуючи до лівого передсердя.

Променеві методи дозволяють вивчати морфологію та функцію кровоносних судин легень. Спіральна рентгенівська томографія та магнітно-резонансна томографія дозволяють отримати зображення початкових та проксимальних відділів легеневого стовбура, його правої та лівої гілок, встановити їх взаємозв'язки з висхідною аортою, верхньою порожнистою веною та головними бронхами, простежити розгалуження легеневої артерії в легеневій тканині аж до найдрібніших підрозділів, а також виявити дефекти наповнення судин при тромбоемболії гілок легеневої артерії.

За спеціальними показаннями проводяться рентгенологічні дослідження, що передбачають введення контрастної речовини в судинне русло – ангіопульмонографія, бронхіальна артеріографія, венокавографія.

Ангіопульмонографія – це дослідження системи легеневої артерії. Після катетеризації ліктьової або стегнової вени кінець катетера проводять через праве передсердя та правий шлуночок у легеневий стовбур. Подальший хід процедури залежить від конкретних завдань: якщо необхідно контрастувати великі гілки легеневої артерії, то контрастну речовину вливають безпосередньо в легеневий стовбур або його основні гілки, але якщо потрібно досліджувати дрібні судини, то катетер просувають у дистальному напрямку до потрібного рівня.

Бронхіальна артеріографія – це контрастування бронхіальних артерій. Для цього тонкий рентгеноконтрастний катетер вводиться через стегнову артерію в аорту, а звідти – в одну з бронхіальних артерій (їх, як відомо, кілька з кожного боку).

Показання до ангіопульмонографії та бронхіальної артеріографії в клінічній практиці не дуже широкі. Ангіопульмонографію проводять при підозрі на аномалію розвитку артерій (аневризму, стеноз, артеріовенозну фістулу) або тромбоемболію легеневої артерії. Бронхіальна артеріографія необхідна у разі легеневої кровотечі (кровохаркання), природу якої не вдалося встановити за допомогою інших досліджень, зокрема фібробронхоскопії.

Термін «кавографія» стосується штучного контрастування верхньої порожнистої вени. Вивчення підключичної, безіменної та верхньої порожнистої вени сприяє вибору венозного доступу для раціонального розміщення катетерів, встановлення фільтра в порожнистій вені, визначення рівня та причини обструкції венозного кровотоку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]