Ниркова недостатність при раку

Майже у третини хворих, які страждають на онкологічні захворювання та потрапили в ВРІТ, виявляють порушення функції нирок. При цьому найчастіше, приблизно в 80% випадків, спостерігають різні канальцевий дисфункції. У 10% випадків нефропатія проявляється важкої ОПН або хронічною нирковою недостатністю, лікування яких має на увазі проведення замісної ниркової терапії.

[1], [2], [3]

Причини ниркової недостатності при раку

Нефропатія розвивається внаслідок різних операцій, великої крововтрати, застосування нефротоксичних препаратів та специфічних причин при онкологічних захворюваннях:

• Оперативне втручання в обсязі резекції єдиної нирки, або нефректомії - підвищення функціонального навантаження на решту нирку.
• Резекція і пластика сечоводів, сечового міхура веде до порушення відтоку і всмоктування сечі з кишечника.
• Резекція і пластика нижньої порожнистої та ниркової вен з приводу пухлинного тромбозу або пухлини заочеревинного простору провокує теплову ішемію під час операції і / або порушення кровотоку в післяопераційному періоді.
• Оперативне втручання, що супроводжується великою тканинної травмою, крововтратою і нестабільною гемодинамікою, яка вимагає застосування катехоламінів интраоперационно і в ранньому післяопераційному періоді, сприяє розвитку нефропатії.
• Застосування нефротоксичних препаратів (антибіотиків, декстранов і ін). Нефропатія проявляється в підвищенні рівня креатиніну і сечовини (в 1,5-2 рази), зниженні темпу діурезу до 25-35 мл / год. Рідше спостерігають помірне підвищення рівня К +, що не перевищує 5,5-6 ммоль / л.
• Специфічні причини нефропатії при пухлинних захворюваннях найчастіше пов'язані з обструкцією пухлиною сечовивідного тракту або великих судин нирок, нефротоксичності протипухлинних ліків і препаратів підтримуючого лікування, порушеннями електролітного і пуринового обміну в процесі протипухлинного лікування, заміщенням ниркової паренхіми пухлинної тканиною, радіаційним ураженням нирок.

Можливі причини ниркової недостатності, пов'язані з наявністю пухлинного захворювання

	Причини, пов'язані з пухлиною	Причини, пов'язані з протипухлинною лікуванням
Преренальную	Гіповолемія і критична гіпотензія (кровотеча, екстраренальні втрати рідини при блювоті або діареї, екстравазація рідини при полисерозите і т. П.) Обструкція судин ниркової ніжки пухлинних вузлом або пухлинний тромб ниркових вен	Ускладнення післяопераційного періоду, що призводять до розвитку шоку Важкий сепсис, екстраренальні втрати рідини при блювоті або діареї Тромботична микроангиопатия Гепаторенальний тромбоз
Ренальні	Тубулоінтерстиціальні нефрити (при гіперкальціємії і гіперурикемії) Інфільтрація нирок пухлиною (рак нирки лімфома, лейкоз) Гломерулонефрит Амилоидоз	Нефректомія або резекція єдиної функціонуючої нирки Нефротоксична дію хіміопрепаратів (цисплатину, метотрексату і т д), допоміжних препаратів (амфотерицину В, аміноглікозидів, бісфосфонатів гіперосмолярних рентгеноконтрастних засобів) Сечокислий нефропатія при синдромі швидкого розпаду пухлини
Постренальной	Обструкція сечовивідних шляхів пухлиною (заочеревинні і тазові пухлини рак простати сечового міхура) Тампонада сечового міхура при кровотечі з пухлини Висока внутрішньочеревний тиск (асцит)	Нефролітіаз внаслідок гіперкальціємії, гіперурикемії Тампонада сечового міхура

В ролі причин появи гострої ниркової недостатності зазвичай виступають ті ж фактори, що і при нефропатії, але діючі в більшій мірі. Гострий тубулярний некроз лежить в основі більшості випадків ОПН, зокрема в 80% випадків захворювання, що зустрічається в реанімаційних відділеннях. Причиною гострої ниркової недостатності в 50% випадків виступає ішемічне, а в 35% токсичне ураження нирок. Основна причина розвитку гострого тубулярного некрозу при сепсисі - виражена ниркова гипоперфузия.

[4], [5], [6], [7], [8]

Як розвивається ниркова недостатність при раку?

Патофизиологическая основа гострої ниркової недостатності при раку - локальні гемодинамічні і ішемічні порушення, а також токсичне ушкодження тубулярних клітин. Відповідно до цими порушеннями знижується швидкість гломерулярної фільтрації як результат внутрипочечной вазоконстрикції зі зниженням гломерулярного фільтраційного тиску, тубулярной обструкції, транстубулярной витоку фільтрату і інтерстиціального запалення.

При тубулярна некрозі, як правило, через 2-3 тижнів ниркова функція відновлюється, рівні сечовини і креатиніну прогресивно зменшуються клінічна картина.

Клінічна картина ОПН проявляється в підвищенні рівня креатиніну і сечовини (більше ніж в 2-3 рази), підвищення рівня калію в крові (більше 6 ммоль / л), зниження темпу діурезу (менше 25 мл / год).

Класифікація

Порушення функції нирок, що розвиваються в післяопераційному періоді, класифікують на дві великі групи, які визначають подальшу діагностичну та лікувальну тактику в ВРІТ - нефропатія та гостра ниркова недостатність при раку.

[9], [10], [11], [12], [13]

Діагностика ниркової недостатності при раку

Діагностиці сприяють не тільки результати клінічного та інструментального обстеження, а й дані, отримані в результаті збору анамнезу та аналізу попереднього лікування.

Діагностична тактика при нефропатії включає в себе:

• проведення біохімічного аналізу крові (рівень сечовини і креатиніну),
• аналіз кислотно-лужного стану крові (pH і рівень електролітів),
• загальний аналіз сечі,
• визначення кліренсу креатиніну (як динамічного показника і для розрахунку доз препаратів),
• УЗД нирок (з оцінкою стану ниркового кровотоку, паренхіми і чашково-мискової системи),
• бактеріологічне дослідження сечі (для виключення загострення хронічного пієлонефриту).

[14], [15], [16]

Показання до консультації інших фахівців

Адекватна оцінка причини гострої ниркової недостатності, обсягу додаткового обстеження та ефективного лікування вимагають узгодженої роботи фахівців з інтенсивної терапії, нефрологів (що визначають обсяг нефрологічного допомоги та забезпечують замісну ниркову терапію) і онкологів. Однак менш половини випадків важкої ОПН пов'язано зі специфічними (пухлинними) причинами, в 60-70% випадків гострої ниркової недостатності розвивається внаслідок шоку і важкого сепсису.

Лікування ниркової недостатності при раку

Основна умова успішного лікування нефропатії і гострої ниркової недостатності у оперованих хворих - усунення або мінімізація максимально можливої кількості причин, що сприяють їх розвитку. Розглядаючи тактику лікування гострої ниркової недостатності, слід звернути увагу на темп приросту креатиніну та калію, загальна кількість сечі і наявність клінічних даних об'ємної перевантаження хворого, т. Е. Загрози ОЛ.

Немедикаментозне лікування

Інтенсивна терапія гострої ниркової недостатності, крім консервативних методів, застосовуваних при нефропатії, включає екстракорпоральну детоксикацію. Вибір методики екстракорпоральної детоксикації, її тривалості та кратності залежить від клінічної ситуації:

• ізольована ОПН - ГД,
• ОПН в складі ПОН, на тлі сепсису, з приєднанням ОРДС - ГДФ,
• переважання перевантаження хворого рідиною (в тому числі загроза ОЛ) - ізольована УФ.

Вибір між продовженим або дискретним режимом екстракорпоральної детоксикації визначають в першу чергу вагою гострої ниркової недостатності, а також станом систем гемостазу (гіпокоагуляції, тромбоцитопенії) і гемодинаміки (потреба в катехоламінів, порушення серцевого ритму).

Медикаментозне лікування

Основні моменти корекції нефропатії в складі інтенсивної терапії:

• Підтримка адекватного ниркового кровотоку достатній ОЦК, перидуральная блокада.
• Поліпшення реологічних властивостей крові (дезагреганти, низькомолекулярні гепарини).
• Призначення специфічних розчинів амінокислот і ентерального харчування ( «-нефро», «-ренал»).
• Прийом всередину препаратів лактулози, якщо це можливо.
• Стимуляція діурезу за показаннями (фуросемід або осмотичні діуретики).

Призначення допаміну в так званій «ниркової дозі» (1-3 мкг / кгхмін) не призводить до зниження рівня креатиніну, однак у більшості літніх пацієнтів з атеросклерозом ниркових судин викликає збільшення темпу діурезу (зростає водовиделітельная функція), що важливо при проведенні інфузійної терапії.

Корекція ПОН, такий, як гіпотензія, дихальна і печінкова недостатність, панкреатит, анемія (менше 8-8,5 г / дл), оскільки органна дисфункція погіршує нефропатию і призводить до розвитку гострої ниркової недостатності.

Санація екстраренальних і ниркових вогнищ інфекції.

Призначення нефротоксичних препаратів тільки в разі крайньої необхідності.

Прогноз ниркової недостатності при раку

Тривалість нефропатії зазвичай не перевищує 5-7 діб, подальший розвиток клінічної ситуації призводить або до її вирішення, або до розвитку гострої ниркової недостатності. За даними французького мультицентрового дослідження, ОПН діагностують у 48% септичних пацієнтів з летальністю в цій групі 73%. Сепсис залишається однією з основних причин розвитку гострої ниркової недостатності, незважаючи на значні досягнення в інтенсивної терапії, летальність пацієнтів з даною патологією за останні десятиліття не змінилась, залишаючись дуже високою.