Ниркова недостатність при раку

Майже у третини пацієнтів, які страждають на онкологічні захворювання та госпіталізуються до відділення інтенсивної терапії, виявляється порушення функції нирок. При цьому найчастіше, приблизно у 80% випадків, спостерігаються різні канальцеві дисфункції. У 10% випадків нефропатія проявляється як тяжка гостра ниркова недостатність або хронічна ниркова недостатність, лікування якої передбачає замісну ниркову терапію.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини ниркової недостатності при раку

Нефропатія розвивається внаслідок різних операцій, великої крововтрати, застосування нефротоксичних препаратів та специфічних причин при онкологічних захворюваннях:

• Хірургічне втручання, що включає резекцію однієї нирки, або нефректомію, збільшує функціональне навантаження на решту нирки.
• Резекція та пластика сечоводів і сечового міхура призводить до порушення відтоку та всмоктування сечі з кишечника.
• Резекція та пластика нижньої порожнистої вени та ниркових вен внаслідок тромбозу пухлини або ретроперитонеальних пухлин провокує термічну ішемію під час операції та/або порушення кровотоку в післяопераційному періоді.
• Хірургічне втручання, що супроводжується значною травмою тканин, крововтратою та нестабільною гемодинамікою, що вимагає застосування катехоламінів інтраопераційно та в ранньому післяопераційному періоді, сприяє розвитку нефропатії.
• Застосування нефротоксичних препаратів (антибіотиків, декстранів тощо). Нефропатія проявляється підвищенням рівня креатиніну та сечовини (в 1,5-2 рази), зниженням швидкості діурезу до 25-35 мл/год. Рідше спостерігається помірне підвищення рівня K+, що не перевищує 5,5-6 ммоль/л.
• Конкретні причини нефропатії при пухлинних захворюваннях найчастіше пов'язані з обструкцією сечовивідних шляхів або великих ниркових судин пухлиною, нефротоксичною дією протипухлинних препаратів та препаратів підтримуючої терапії, порушеннями електролітного та пуринового обміну під час протипухлинного лікування, заміщенням ниркової паренхіми пухлинною тканиною та променевим ураженням нирок.

Можливі причини ниркової недостатності, пов'язані з наявністю пухлинного захворювання

	Причини, пов'язані з пухлиною	Причини, пов'язані з протипухлинним лікуванням
Преренальний	Гіповолемія та критична гіпотензія (кровотеча, позаниркова втрата рідини внаслідок блювання або діареї, екстравазація рідини внаслідок полісерозиту тощо). Обструкція судин ниркової ніжки пухлинним вузлом або пухлинним тромбом ниркових вен.	Ускладнення післяопераційного періоду, що призводять до розвитку шоку: тяжкий сепсис, позаниркова втрата рідини внаслідок блювання або діареї, тромботична мікроангіопатія, гепаторенальний тромбоз.
Ниркова	Тубулоінтерстиціальний нефрит (з гіперкальціємією та гіперурикемією) Інфільтрація нирок пухлиною (рак нирки, лімфома, лейкемія) Гломерулонефрит Амілоїдоз	Нефректомія або резекція єдиної функціонуючої нирки. Нефротоксична дія хіміотерапевтичних препаратів (цисплатин, метотрексат тощо), допоміжних препаратів (амфотерицин B, аміноглікозиди, бісфосфонати, гіперосмолярні рентгеноконтрастні речовини). Сечокисла нефропатія при синдромі швидкого лізису пухлини.
Постренальний	Обструкція сечовивідних шляхів пухлиною (ретроперитонеальні та тазові пухлини, рак передміхурової залози, рак сечового міхура). Тампонада сечового міхура внаслідок кровотечі з пухлини. Високий внутрішньочеревний тиск (асцит).	Нефролітіаз, спричинений гіперкальціємією, гіперурикемією. Тампонада сечового міхура.

Причини гострої ниркової недостатності (ГНН) зазвичай ті ж, що й нефропатії, але діють більшою мірою. Гострий канальцевий некроз є основою більшості випадків ГНН, зокрема у 80% випадків захворювання, що виникає у відділеннях інтенсивної терапії. Причиною гострої ниркової недостатності у 50% випадків є ішемічне, а у 35% – токсичне ураження нирок. Основною причиною гострого канальцевого некрозу при сепсисі є тяжка ниркова гіпоперфузія.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Як розвивається ниркова недостатність при раку?

Патофізіологічною основою гострої ниркової недостатності при раку є локальні гемодинамічні та ішемічні порушення, а також токсичне пошкодження клітин канальців. Відповідно до цих порушень швидкість клубочкової фільтрації знижується в результаті внутрішньониркової вазоконстрикції зі зниженням тиску клубочкової фільтрації, обструкцією канальців, транстубулярним витоком фільтрату та інтерстиціальним запаленням.

При канальцевому некрозі, як правило, через 2-3 тижні функція нирок відновлюється, рівень сечовини та креатиніну прогресивно знижується, а клінічна картина – ні.

Клінічна картина гострої ниркової недостатності проявляється підвищенням рівня креатиніну та сечовини (більш ніж у 2-3 рази), підвищенням рівня калію в крові (більше 6 ммоль/л), зниженням швидкості діурезу (менше 25 мл/год).

Класифікація

Порушення функції нирок, що розвиваються в післяопераційному періоді, класифікуються на дві великі групи, які визначають подальшу діагностичну та лікувальну тактику у відділенні інтенсивної терапії – нефропатія та гостра ниркова недостатність при онкологічних захворюваннях.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Діагностика ниркової недостатності при раку

Діагностика полегшується не тільки результатами клінічного та інструментального обстеження, але й даними, отриманими в результаті збору анамнезу та аналізу попереднього лікування.

Діагностична тактика при нефропатії включає:

• проведення біохімічного аналізу крові (рівень сечовини та креатиніну),
• аналіз кислотно-лужного балансу крові (pH та рівень електролітів),
• загальний аналіз сечі,
• визначення кліренсу креатиніну (як динамічний показник та для розрахунку доз ліків),
• УЗД нирок (з оцінкою стану ниркового кровотоку, паренхіми та мискової системи),
• бактеріологічне дослідження сечі (для виключення загострення хронічного пієлонефриту).

[ 10 ], [ 11 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Адекватна оцінка причини гострої ниркової недостатності, обсягу додаткового обстеження та ефективного лікування вимагають скоординованої роботи спеціалістів інтенсивної терапії, нефрологів (визначення обсягу нефрологічної допомоги та забезпечення замісної ниркової терапії) та онкологів. Однак менше половини випадків тяжкої ГНН пов'язані зі специфічними (пухлинними) причинами, у 60-70% випадків гострої ниркової недостатності вона розвивається внаслідок шоку та тяжкого сепсису.

Лікування ниркової недостатності при раку

Головною умовою успішного лікування нефропатії та ГНН у прооперованих пацієнтів є усунення або мінімізація максимально можливої кількості причин, що сприяють їх розвитку. Розглядаючи тактику лікування гострої ниркової недостатності, слід звертати увагу на швидкість підвищення рівня креатиніну та калію, загальну кількість сечі та наявність клінічних даних про об'ємне перевантаження пацієнта, тобто загрозу розвитку ОЛ.

Немедикаментозне лікування

Інтенсивна терапія гострої ниркової недостатності, крім консервативних методів, що застосовуються при нефропатії, включає екстракорпоральну детоксикацію. Вибір методу екстракорпоральної детоксикації, її тривалість та частота залежать від клінічної ситуації:

• ізольований ОПН - ГД,
• ГНН у складі ПОН, на тлі сепсису, з додаванням ГРДС - ГДФ,
• поширеність перевантаження рідиною у пацієнта (включаючи загрозу гострої тромбоемболії легеневої артерії) – ізольоване ультрафільтрація.

Вибір між тривалим або дискретним режимом екстракорпоральної детоксикації визначається, перш за все, тяжкістю гострої ниркової недостатності, а також станом систем гемостазу (гіпокоагуляція, тромбоцитопенія) та гемодинаміки (потреба в катехоламінах, серцева аритмія).

Лікування медикаментами

Ключові моменти корекції нефропатії в рамках інтенсивної терапії:

• Підтримка адекватного ниркового кровотоку, достатнього об'єму циркулюючої крові, епідуральна блокада.
• Покращення реологічних властивостей крові (дезагреганти, низькомолекулярні гепарини).
• Призначення специфічних розчинів амінокислот та ентерального харчування («-нефро», «-ренальний»).
• Прийом препаратів лактулози перорально, якщо це можливо.
• Стимуляція діурезу за показаннями (фуросемід або осмотичні діуретики).

Введення дофаміну в так званій «нирковій дозі» (1-3 мкг/кг х хв) не призводить до зниження рівня креатиніну, але у більшості літніх пацієнтів з атеросклерозом ниркових судин викликає збільшення швидкості діурезу (підвищується водовидільна функція), що важливо при проведенні інфузійної терапії.

Корекція ПОН, таких як гіпотензія, дихальна та печінкова недостатність, панкреатит, анемія (менше 8-8,5 г/дл), оскільки дисфункція органів посилює нефропатію та призводить до розвитку ГНН.

Санація позаниркових та ниркових вогнищ інфекції.

Призначення нефротоксичних препаратів лише за крайньої необхідності.

Прогноз ниркової недостатності при раку

Тривалість нефропатії зазвичай не перевищує 5-7 днів, подальший розвиток клінічної ситуації призводить або до її вирішення, або до розвитку гострої ниркової недостатності. Згідно з даними французького багатоцентрового дослідження, гостра ниркова недостатність діагностується у 48% септичних пацієнтів з рівнем смертності 73% у цій групі. Сепсис залишається однією з основних причин гострої ниркової недостатності, незважаючи на значні досягнення в інтенсивній терапії, рівень смертності пацієнтів з цією патологією не змінився за останні десятиліття, залишаючись дуже високим.