Обсесивно-компульсивний розлад: лікування

Лікарські засоби, що застосовуються при обсесивно-компульсивном розладі

У минулому обсесивно-компульсивний розлад вважалося станом, резистентним до лікування. Традиційні методи психотерапії, засновані на психоаналітичних принципах, рідко приносили успіх. Розчаровували і результати застосування різних лікарських препаратів. Однак в 1980-х роках ситуація змінилася в зв'язку з появою нових методів поведінкової терапії та фармакотерпіі, ефективність яких була підтверджена в великомасштабних дослідженнях. Найбільш ефективною формою поведінкової терапії при обсесивно-компульсивном розладі є метод експозиції та попередження реакції. Експозиція полягає в приміщенні хворого в ситуацію, яка провокує дискомфорт, пов'язаний з обсессиями. Одночасно хворим дається інструкція, як чинити опір виконанню компульсивних ритуалів - попередження реакції.

Основними засобами лікування обсесивно-компульсивного розладу в даний час є кломипрамин або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Кломіпрамін, маючи трициклічну природу, є інгібітором зворотного захоплення серотоніну.

Сучасна ера в фармакотерапії обсесивно-компульсивного розладу почалася в другій половині 60-х років з спостереження, що кломипрамин, але не інші трициклічніантидепресанти (такі як іміпрамін), ефективний при обсесивно-компульсивном розладі. Кломіпрамін - 3-хлоровий аналог трициклічного имипрамина - в 100 разів сильніше гальмує зворотне захоплення серотоніну, ніж вихідна речовина. Ці відмінні клінічні і фармакологічні особливості кломіпраміна дозволили сформулювати гіпотезу про роль серотоніну в патогенезі обсесивно-компульсивного розладу. Перевага кломіпраміна над плацебо і несеротонінергіческімі антидепресантами підтверджено численними дослідженнями з подвійним сліпим контролем. Ефект кломіпраміна при обсесивно-компульсивном розладі вивчений найбільш ретельно. Кломіпрамін був першим препаратом, який отримав дозвіл FDA на застосування в США при обсесивно-компульсивном розладі. Десметилкломіпрамін - основний метаболіт кломіпраміна - ефективно блокує зворотне захоплення як серотоніну, так і норадреналіну. При тривалому лікуванні десметилкломіпрамін досягає більш високої концентрації в плазмі, ніж вихідна речовина. Більшість побічних ефектів кломіпраміна можна передбачити, виходячи з його взаємин з різними рецепторами. Як і інші трициклічні антидепресанти, при застосуванні кломіпраміна часто спостерігаються побічні ефекти, викликані блокадою ацетилхолінових рецепторів (наприклад, сухість у роті або запори). У той же час, нудота і тремор при прийомі кломіпраміну зустрічаються настільки ж часто, як і при застосуванні СІЗЗС. При прийомі кломіпраміну можуть виникати також імпотенція і аноргазмія. Багато хворих скаржаться на сонливість і підвищення ваги. Особливу занепокоєність викликає можливість кломіпраміна подовжувати інтервал QT і викликати епілептичні припадки. Ризик епілептичних припадків значно зростає при призначенні доз, що перевищують 250 мг / сут. Навмисний прийом високої дози кломіпраміну (передозування) може привести до летального результату.

В останні роки при обсесивно-компульсивном розладі проведені клінічні випробування антидепресантів нового покоління, які є одночасно і сильними, і селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну. До цієї групи належать флувоксамин, пароксетин, сертралін, флуоксетин і циталопрам. На відміну від кломіпраміна, жоден з цих препаратів не втрачає своєї селективності, блокуючи зворотне захоплення серотоніну in vivo. Крім того, на відміну від кломіпраміна і інших трициклічних засобів, ці препарати не надають скільки-небудь істотного впливу на гістамінові, ацетилхолінові рецептори і альфа-адренорецептори. До теперішнього часу в клінічних випробуваннях доведена ефективність при обсесивно-компульсивном розладі всіх існуючих СИОЗС. Як і раніше кломипрамин, флувоксамін виявився більш ефективним щодо обсесивно-компульсивний симптоматики, ніж дезипрамін. У США FDA дозволила до застосування при обсесивно-компульсивном розладі у дорослих флувоксамин, флуоксетин, пароксетин і сертралін. Антиобсесивних ефект флувоксаміну підтверджений також і у дітей. СИОЗС, як правило, добре переносяться хворими. Найбільш частими побічними ефектами є нудота, сонливість, інсомнія, тремор і сексуальна дисфункція, особливо аноргазмія. У той же час будь-яких серйозних побоювань щодо безпеки лікування не виникає, а ризик при передозуванні препаратів невеликий.

Антидепресанти, які не роблять істотного блокуючого дії на зворотне захоплення серотоніну (наприклад, дезипрамін), зазвичай неефективні при обсесивно-компульсивном розладі. В цьому відношенні обсесивно-компульсивного розладу різко контрастує з депресією і панічним розладом, які, як показує більшість досліджень, однаково добре реагують на антидепресанти - незалежно від ступеня селективності їх впливу на зворотне захоплення катехоламінів. Це та інші відмінності, що виявляються при порівняльній оцінці ефективності лікарських засобів і ЕСТ (ЕСТ) при обсесивно-компульсивном розладі, депресії і панічному розладі. Проте показники ефективності СИОЗС і кломіпраміна при обсесивно-компульсивном розладі нижче, ніж при депресії або панічному розладі. Якщо при депресії і панічному розладі реакція на лікування часто має характер «все або нічого», то при обсесивно-компульсивном розладі швидше має градуйований характер і часто виявляється неповною. Якщо виходити з строгих критеріїв ефективності, то клінічно значуще поліпшення при лікуванні СИОЗС або кломіпраміном можна відзначити лише у 40-60% хворих з обсесивно-компульсивним розладом.

Блокада зворотного захоплення серотоніну, ймовірно, є лише першим кроком у ланцюжку процесів, в кінцевому підсумку зумовлюють антиобсесивних ефект. Грунтуючись на даних електрофізіологічних досліджень у лабораторних тварин, дослідники припустили, що механізм дії СИОЗС при обсесивно-компульсивном розладі пов'язаний з посиленням серотонинергической передачі в орбитофронтальной корі, яке спостерігається при тривалому прийомі цих препаратів.

Оскільки в даний час існує декілька ефективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, для того, щоб зробити вибір, важливо знати, чи відрізняються вони по анти-обсесивною активності. Метааналіз результатів проведених багатоцентрових досліджень показує, що кломипрамин перевершує по ефективності флуоксетин, сертралін і флувоксамін. Проте, результати метааналізу треба сприймати з обережністю - вони можуть залежати від неоднакових характеристик пацієнтів, включених в різні дослідження. Більш ранні багатоцентрові дослідження кломіпраміну проводилися в той час, коли не було інших ефективних засобів, тоді як в наступні дослідження нерідко включалися хворі, резистентні до інших препаратів (в тому числі ююміпраміну). Найкращий спосіб зіставити ефективність лікарських засобів - провести пряме порівняльне рандомізоване дослідження з подвійним сліпим контролем. Результати декількох таких досліджень, які порівнюють ефективність СИОЗС і кломіпраміна, недавно опубліковані. В цілому, ці дослідження не виявили перевага кломіпраміна над СИОЗС. Що стосується побічних ефектів, то тут результат був іншим. При застосуванні СІЗЗС відзначено менше серйозних побічних ефектів, ніж при використанні кломіпраміна, і переносимість СИОЗС в цілому була краще, ніж у кломіпраміна.

[1], [2], [3], [4]

Початкова фаза лікування обсесивно-компульсивного розладу

Розпізнавання і правильна діагностика обсесивно-компульсивного розладу - перший крок на шляху до правильного лікування цього стану. Наприклад, у хворих з обсесивно-компульсивним розладом часто виявляються симптоми депресії і тривоги, і якщо лікар звертає увагу саме на них, але не помічає проявів обсесивно-компульсивного розладу, то призначене їм лікування буде неефективним, оскільки далеко не всі антидепресанти і лише поодинокі анксіолитики (і то під великим питанням) мають антиобсесивних активністю. З іншого боку, терапія, ефективна при обсесивно-компульсивном розладі, може бути малоефективною при лікуванні іншого розладу, наприклад, маячних порушень при шизофренії або обсесивно-компульсивного розладу особистості.

Лікування обсесивно-компульсивном розладі слід починати з 10-12-тижневого прийому одного з СИОЗС в адекватній дозі. Перевага віддається СИОЗС, оскільки вони краще переносяться і безпечніші, ніж кломипрамин, але не поступаються йому за ефективністю. При виборі препарату з групи СИОЗС орієнтуються на профіль очікуваних побічних ефектів і фармакокінетичні особливості. Практично неможливо передбачити, який препарат у даного конкретного пацієнта виявиться більш ефективним. На ранній стадії лікування основна проблема - забезпечити комплаентность хворого, переконавши його приймати препарат в суворій відповідності з призначеною схемою. Особливі труднощі виникають через те, що симптоми, хоча і можуть викликати виражений дискомфорт і функціональні порушення, зберігаються роками, і хворі до них майже звикають. Дозу СИОЗС можна поступово збільшувати кожні 3-4 дні при амбулаторному лікуванні (і трохи швидше при лікуванні в умовах стаціонару), але при появі побічних ефектів (особливо нудоти) швидкість нарощування дози знижують. Флуоксетин, пароксетин, сертралін і циталопрам можуть призначатися один раз в день. Вкладиш-інструкція рекомендує починати лікування кломіпраміном і флувоксаміном з дворазового прийому, але в більшості випадків і ці препарати можна приймати один раз на добу, зазвичай на ніч, оскільки вони нерідко викликають седативний ефект. На противагу цьому, флуоксетин має активує дію, тому його краще приймати вранці, щоб препарат не порушував сон. Якщо на тлі прийому флувоксаміну у хворого з'явилася инсомния, схема повинна бути змінена таким чином, щоб основна частина добової дози або вся добова доза була призначена вранці.

Хоча серед експертів існує згода щодо того, що адекватна тривалість пробного лікування антидепресантом повинна бути 10-12 тижнів, менш однозначні їх думки щодо рівня адекватної дози. Деякі (але не всі) дослідження СИОЗС і кломіпраміна, при яких дози препаратів були фіксованими, показують, що більш високі дози при обсесивно-компульсивном розладі ефективніше, ніж нижчі. У разі пароксетину доза 20 мг не перевищувала по ефективності плацебо, а мінімальна ефективна доза склала 40 мг / сут.

Дослідження флуоксетина при обсесивно-компульсивном розладі показали, що доза 60 мг / сут ефективніше, ніж доза 20 мг / сут, але і дози 20 і 40 мг / сут були більш ефективні, ніж плацебо. Однак в дозі 60 мг / сут флуоксетин частіше викликав побічні ефекти, ніж в більш низьких дозах. На практиці рекомендується призначати флуоксетин в дозі 40 мг / сут приблизно на 8 тижнів - і лише після цього приймати рішення

Про подальше підвищення дози. Для того щоб правильно оцінити ефективність того чи іншого препарату, повинні бути визначені критерії адекватності пробного лікування. Пробна терапія кломіпраміном, флувоксаміном, флуоксетином, сертраліном, пароксетином і циталопрамом повинна тривати 10-12 тижнів, при цьому мінімальна добова доза препарату повинна становити соответственно150, 150, 40, 150, 40 і 40 мг. Хоча пробне лікування флуоксетином в дозі 40 мг / сутв протягом 8-12 тижнів представляється адекватним, висновок про резистентності до флуоксетину слід виносити лише після того, як його доза була підвищена до80 мг / сут (за умови гарної переносимості препарату).

Багатоцентрове дослідження флувоксаміну у підлітків і дітей 8 років і старше з обсесивно-компульсивним розладом показало, що в цьому віці слід починати лікування з дози 25 мг на ніч. Потім кожні 3-4 дні дозу слід підвищувати на 25 мг, максимум - до 200 мг / сут. Починаючи з дози 75 мг / добу, флувоксамін слід приймати 2 рази на день, при цьому більшу частину дози призначають на ніч. У літніх осіб і хворих з печінковою недостатністю, як правило, використовують більш низькі дози.

Тривала терапія обсесивно-компульсивного розладу

До сих пір залишається неясним, як довго хворі з обсесивно-компульсивним розладом повинні приймати препарат після того, як вони відреагували на пробну терапію. На практиці більшість хворих продовжує прийом препарату протягом як мінімум 1 року, в деяких випадках потрібне постійне лікування. Імовірність рецідівав разі раптового припинення прийому антидепресанту при обсесивно-компульсивном розладі вельми висока - в деяких дослідженнях вона досягає 90%. У зв'язку з цим необхідно спеціальне контрольоване дослідження, для того щоб визначити, чи приводить поступова відміна препарату протягом тривалого часу (наприклад, протягом 6 місяців і більше), як це зазвичай має місце в клінічній практиці, до більш низького рівня рецидивів. Альтернативою поступової, але неухильної скасування препарату може бути зниження дози до нового стабільного рівня. Як показують клінічний досвід і недавнє дослідження, підтримуюча доза при обсесивно-компульсивном розладі може бути нижче, ніж ті, що потрібні для достіженіяпервоначального терапевтичного ефекту.

При раптовій відміні кломіпраміна, пароксетину, флувоксаміну і сертраліну можливі побічні ефекти. Про синдром відміни при раптовому припиненні прийому флуоксетину повідомлялося відносно рідко, що пояснюється більш тривалим періодом полуелімінаціі первинного препарату і його метаболіти норфлуоксетину. Комплекс симптомів при відміні СИОЗС вариабелен, але особливо часто включає грипоподібні симптоми, запаморочення, нудоту, инсомнию, яскраві сновидіння, дратівливість і головний біль, які тривають кілька днів, іноді більше 1 тижня. Хоча серйозні побічні ефекти при цьому не реєструються, зазначені симптоми заподіюють хворим виражений дискомфорт. Щоб зменшити ризик синдрому відміни, рекомендують поступово знижувати дозу кломіпраміна і всіх СИОЗС, за винятком флуоксетину.

Корекція побічних ефектів

В силу хронічної природи хвороби навіть легкі побічні ефекти лікарських препаратів можуть чинити істотний вплив на комплаентность і якість життя хворих. Як показує клінічний досвід, при тривалій терапії кломіпраміном хворих найчастіше турбують підвищення маси тіла, сонливість, сексуальна дисфункція (імпотенція або аноргазмія), сухість у роті, затримка сечі, запори, тремор. При прийомі кломіпраміну можливе підвищення рівня печінкових трансаміназ у крові, тому проводити печінкові проби слід як мінімум один раз на рік. Ці ж рекомендації актуальні при підозрі на лікарський гепатит. При додаванні препарату, що підвищує концентрацію в плазмі трициклічнихантидепресантів, може знадобитися зниження дози кломіпраміну. При тривалому прийомі СІЗЗС хворих можуть турбувати денна сонливість, порушення сну, аноргазмія, підвищення маси тіла (не настільки часте, як при прийомі кломіпраміну), тремор. Сонливість найбільш виражена в ранковий час і особливо часто проявляється при монотонної діяльності, наприклад, при водінні автомобіля. Оскільки побічні ефекти часто мають дозозалежний характер, при їх появі в першу чергу слід знизити дозу препарату. У деяких випадках для корекції инсомнии або сексуальної дисфункції вдаються до призначення додаткового засобу.

При наявності у хворого, що приймає СИОЗС, инсомнии важливо виключити можливість, що це є наслідком неадекватної терапії коморбидной депресії або постійних обсесивних думок. Якщо ці причини виключені, то доцільно призначити препарат для корекції цього побічного ефекту. Найчастіше в цій ситуації використовують антидепресант тразодон, що є похідним тріазолопірідіна (50-100 мг на ніч), оскільки він виявляє седативну дію, не викликаючи залежності. Альтернативою Тразодон може бути бензодиазепин зі снодійним дією. Слід враховувати, що флувоксамін може підвищувати концентрацію в плазмі тріазолобензодіазепінов (наприклад, альпразолама) шляхом гальмування його метаболізму в печінці, але не впливає на метаболізм лоразепама. Золпідем структурно відрізняється від бензодіазепінів, хоча і є агоністом бензодіазепінових рецепторів. Він має перевагу перед бензодиазепинами, оскільки, за деякими даними, в меншій мірі викликає залежність і амнестический ефект. Розвиток сексуальної дисфункції у хворих, які приймають психотропні засоби, завжди вимагає комплексного обстеження для виявлення її причини. У тих випадках, коли її можна пов'язати з прийомом препарату, пропонують кілька варіантів дій. Повідомлялося, що ципрогептадин - антигістамінний препарат, що блокує також 5-НТ 2-рецептори, - сприяє зворотному розвитку аноргазмії і затримки еякуляції, викликаних серотонінергічними засобами, зокрема флуоксетином. Однак при прийомі ципрогептадина нерідко спостерігається сонливість, яка може мати дозозалежний характер. За даними невеликого відкритого дослідження, антагоніст А2-адреноблокатори йохимбин може протидіяти несприятливому впливу на сексуальну сферу кломіпраміна і флуоксетину. Описано також випадок регресу сексуальної дисфункції у 50-річного хворого, викликаної флуоксетином, при додаванні бупропиона. Механізм позитивної дії бупропиона на сексуальну функцію залишається неясним. Повідомлялося також про позитивний ефект лікарських канікул, який був встановлений у відкритому дослідженні у 30 хворих з сексуальною дисфункцією, викликаної СИОЗС. Хворі, які брали пароксетин і сертралін, але не флуоксетин, повідомили про значне поліпшення сексуальної функції після дводенних лікарських канікул.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Підходи до лікування резистентних випадків обсесивно-компульсивного розладу

Незважаючи на досягнення в фармакотерапії обсесивно-компульсивного розладу, приблизно у 50% хворих не вдається домогтися необхідного ефекту за допомогою одного препарату. Більш того, навіть в тих випадках, коли відзначається позитивний ефект, повністю усунути симптоми вдається тільки в невеликій їх частині. У зв'язку з цим необхідні нові, досконаліші підходи до лікування обсесивно-компульсивного розладу, резистентного до медикаментозної терапії.

Підвищення дози і заміна антидепресанту. Якщо прийом СИОЗС або кломіпраміна виявився недостатньо ефективним, то при гарній переносимості препарату його дозу можна підвищити до максимального рекомендованого рівня. На щастя, СИОЗС зазвичай безпечні навіть у високій дозі. На противагу цьому, кломипрамин зазвичай не слід призначати в дозі, що перевищує 250 мг / сут без ретельного медичного контролю (наприклад, регулярної реєстрації ЕКГ) і строгих показань.

Хоча в літературі обговорюється питання про доцільність призначення СИОЗС при неефективності кломіпраміна, є численні приклади того, що СИОЗС здатні поліпшити стан хворого, якщо інший препарат, в тому числі і кломипрамин, виявився неефективним. Автори подібних повідомлень рекомендують призначати новий СИОЗС, якщо адекватне пробне лікування іншим представником цього класу виявилося безуспішним. При частковому ефекті, як правило, рекомендується перейти до комбінованої терапії. Якщо хворий не переносить один з СИОЗС, то рекомендують спробувати інший препарат, вибравши його з урахуванням можливих побічних ефектів.

При неефективності СІЗЗС або кломіпраміна можливе призначення та інших класів антидепресантів. Попередні дані свідчать, що венлафаксин ефективний у частини хворих з обсесивно-компульсивним розладом. Інгібітор моноаміноксидази фенелзин теж може бути корисним при обсесивно-компульсивном розладі, проте заздалегідь передбачити, у кого з хворих він виявиться ефективним, за клінічними даними неможливо.

Комбінована терапія: додавання до СИОЗС або кломіпраміну іншого препарату.

Якщо монотерапія СИОЗС або кломіпраміном привела лише до часткового поліпшення або якщо два курсу пробної терапії різними СИОЗС виявилися безуспішними, то показана комбінована терапія. На сьогоднішній день більшість стратегій комбінованої терапії передбачає додавання до раніше призначеного СИОЗС або кломіпраміну другого препарату, здатного модулювати серотонінергічну передачу, наприклад, триптофану, фенфлурамина, літію, буспірону, пиндолола або іншого СИОЗС. Можливо і додавання нейролептика.

Описано лише окремі випадки, при яких було ефективним додавання триптофану - амінокислоти-попередника серотоніну. В даний час пероральні препарати триптофану не застосовуються в США через ризик розвитку еозинофільного міалгіческій синдрому - вельми серйозного захворювання крові і сполучної тканини з можливим летальним результатом.

У невеликих відкритих дослідженнях додавання до СИОЗС d, 1-фенфлурамина (пондімена) або дексфенфлураміна (редукса), що підсилюють вивільнення серотоніну і блокуючих його зворотне захоплення, призвело до ослаблення симптомів обсесивно-компульсивного розладу. Однак контрольованих досліджень цих препаратів не проводилося. У вересні 1997 року виробник (Wyeth-Ayerst) відкликав препарати з ринку після повідомлення про серйозні кардіальних ускладненнях. Крім того, при застосуванні цих речовин можливі такі серйозні ускладнення, як первинна легенева гіпертензія, нейротоксические ефекти і серотоніновий синдром (при комбінуванні з СИОЗС).

Доведено, що додавання препарату літію підсилює дію антидепресантів при депресії. Припускають, що літій посилює дію антидепресантів, посилюючи серотонінергічну передачу за рахунок збільшення пресинаптичного вивільнення серотоніну в деяких відділах мозку. Незважаючи на кілька ранніх обнадійливих повідомлень, ефективність додавання літію при обсесивно-компульсивном розладі не вдалося підтвердити в контрольованих дослідженнях. Хоча в цілому ефективність літію при обсесивно-компульсивном розладі мала, у окремих хворих він може бути корисним, особливо при наявності вираженої депресивної симптоматики.

У двох відкритих дослідженнях додавання парціального агоніста 5-НТ1-рецепторів буспірону до раніше призначеного флуоксетину призвело до поліпшення у хворих з обсесивно-компульсивним розладом. Однак ці обнадійливі дані не були підтверджені в трьох наступних дослідженнях з подвійним сліпим контролем. Додавання буспірону може бути корисним у хворих з обсесивно-компульсивним розладом при наявності супутнього генералізованого тривожного розладу.

Піндолол - неселективний антагоніст бета-блокатори, що володіє також високою спорідненістю до 5-НТ1А-рецепторів і блокуючий пресинаптическое дію агоністів 5-НТ1А-рецепторів. У деяких дослідженнях показано, що пиндолол може послаблювати або посилювати дію антидепресантів при депресії. Аналогічні дослідження при обсесивно-компульсивном розладі поки не дозволили зробити остаточний висновок, але в даний час проводяться додаткові дослідження.

Деяким хворим з обсесивно-компульсивним розладом, резистентним до монотерапії СИОЗС, лікарі призначають одночасно два СИОЗС. Однак ця стратегія мало обгрунтована як емпірично, так і теоретично. Переваги призначення двох препаратів СІЗЗС перед високою дозою одного препарату важко пояснити, виходячи з сучасних уявлень про фармакодинамике цих засобів. Необхідні подвійні сліпі контрольовані дослідження, які порівнюють ефективність прийому двох препаратів з монотерапією СИОЗС високих доз.

Хоча самі по собі нейролептики при ОКР неефективні, накопичуються дані, що комбінація СІЗЗС і нейролептика може бути корисною у частини хворих з обсесивно-компульсивним розладом, пов'язаного з тиками. Як показують подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження, додавання галоперидолу до флувоксаміну у хворих, резистентних до антидепресантів, може привести до поліпшення. В одному з досліджень була проведена рандомізація хворих, які опинилися резистентними до монотерапії флувоксаміном. Протягом наступних 4 тижнів хворим додатково до фіксованій дозі флувоксаміну були призначені галоперидол або плацебо. Виявилася, що комбінація галоперидолу і флувоксаміну привела до більш значного зменшення симптомів обсесивно-компульсивного розладу у хворих з коморбідних тиками. За попередніми даними, атиповий нейролептик рис перідон (рисполепт), блокуючий як дофамінові, так і серотонінові 5-НТ 2-рецептори, здатний зменшувати обсесивно-компульсивний розлади при додаванні до СИОЗС.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Нові та експериментальні методи лікування обсесивно-компульсивного розладу

При обсесивно-компульсивном розладі використовується і цілий ряд інших методів лікування. Перш за все слід згадати внутрішньовенне введення кломіпраміну - єдиний метод, ефективність якого підтверджена більш-менш переконливими емпіричними даними. Нещодавно при обсесивно-компульсивном розладі розпочато дослідження ефективності попередника «другого посередника» инозитола. В даний час проводять клінічні випробування імуномодулюючих засобів (наприклад, преднізолону, плазмаферезу, в / в імуноглобуліну) або антибактеріальних засобів (наприклад, пеніциліну) у хворих з PANDAS.

Нефармакологические методи лікування обсесивно-компульсивного розладу включають електросудорожну терапію (ЕСТ) та нейрохірургічні втручання. ЕСТ, що вважається «золотим стандартом» лікування депресії, при обсесивно-компульсивном розладі, як вважають, має обмежену цінність, незважаючи на окремі повідомлення про її ефективності у випадках, резистентних до медикаментозної терапії. У деяких випадках позитивний ефект ЕСТ опинявся нетривалим.

Сучасні стереотаксичні нейрохірургічні методи не слід зрівнювати з раніше застосовувалися досить грубими нейрохірургічними втручаннями. Недавні дослідження показують, що стереотаксическая деструкція поясного пучка (цінгулотомія) або переднього стегна внутрішньої капсули (капсулотомія) здатні привести до значного клінічного поліпшення у частини хворих з обсесивно-компульсивним розладом, супроводжуючи серйозними побічними ефектами. Проте, без відповіді залишається цілий ряд питань, пов'язаних з нейрохірургічним лікуванням обсесивно-компульсивного розладу:

1. якою є справжня ефективність хірургічного лікування (в порівнянні з плацебо)?
2. яка методика (цінголотомія, капсулотомія, лімбічна лейкотомія) більш ефективна і безпечна?
3. які мішені найдоцільніше піддавати дії?
4. чи можна прогнозувати ефективність стереотаксичних операцій виходячи з клінічних даних?

В даний час стереотаксичну псіхохірургіі слід розглядати як останню можливість допомогти хворим з важким обсесивно-компульсивним розладом які не відреагували на послідовно проведені протягом 5 років документально підтверджені адекватні курси лікування декількома СИОЗС або кломіпраміном, курси поведінкової терапії, принаймні на дві схеми комбінованого лікування (включаючи поєднання СИОЗС і поведінкової терапії), пробне лікування ІМАО і новим антидепресантом (наприклад, венлафаксином), СТ (при наявності депресії).