Обсесивно-компульсивний розлад - Лікування

Ліки, що використовуються для лікування обсесивно-компульсивного розладу

У минулому обсесивно-компульсивний розлад вважався станом, стійким до лікування. Традиційні методи психотерапії, засновані на психоаналітичних принципах, рідко були успішними. Результати використання різних медикаментів також були невтішними. Однак у 1980-х роках ситуація змінилася завдяки появі нових методів поведінкової терапії та фармакотерапії, ефективність яких була підтверджена у масштабних дослідженнях. Найефективнішою формою поведінкової терапії обсесивно-компульсивного розладу є метод експозиції та запобігання реакції. Експозиція передбачає розміщення пацієнта в ситуації, яка провокує дискомфорт, пов'язаний з нав'язливими думками. Водночас пацієнтам дають інструкції щодо того, як чинити опір виконанню компульсивних ритуалів – запобігання реакції.

Основними методами лікування обсесивно-компульсивного розладу наразі є кломіпрамін або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Кломіпрамін, будучи трициклічним інгібітором зворотного захоплення серотоніну, є інгібітором зворотного захоплення серотоніну.

Сучасна ера фармакотерапії обсесивно-компульсивного розладу розпочалася у другій половині 1960-х років з відкриття, що кломіпрамін, але не інші трициклічні антидепресанти (такі як іміпрамін), був ефективним при обсесивно-компульсивному розладі. Кломіпрамін, 3-хлорний аналог трициклічного іміпраміну, у 100 разів потужніше пригнічує зворотне захоплення серотоніну, ніж вихідна речовина. Ці відмінні клінічні та фармакологічні властивості кломіпраміну призвели до гіпотези про те, що серотонін відіграє певну роль у патогенезі обсесивно-компульсивного розладу. Перевага кломіпраміну над плацебо та несеротонінергічними антидепресантами була підтверджена численними подвійними сліпими дослідженнями. Вплив кломіпраміну при обсесивно-компульсивному розладі був вивчений найбільш ретельно. Кломіпрамін був першим препаратом, який отримав схвалення FDA для використання в Сполучених Штатах при обсесивно-компульсивному розладі. Десметилкломіпрамін, основний метаболіт кломіпраміну, ефективно блокує зворотне захоплення як серотоніну, так і норадреналіну. При тривалому лікуванні десметилкломіпрамін досягає вищих концентрацій у плазмі, ніж вихідний препарат. Більшість побічних ефектів кломіпраміну можна передбачити на основі його взаємодії з різними рецепторами. Як і інші трициклічні антидепресанти, кломіпрамін часто викликає побічні ефекти через блокаду ацетилхолінових рецепторів (наприклад, сухість у роті або запор). Однак нудота та тремор є такими ж поширеними при застосуванні кломіпраміну, як і при застосуванні СІЗЗС. Імпотенція та аноргазмія також можуть виникати при застосуванні кломіпраміну. Багато пацієнтів скаржаться на сонливість та збільшення ваги. Особливе занепокоєння викликає потенціал кломіпраміну подовжувати інтервал QT та спричиняти судоми. Ризик судом значно зростає при дозах, що перевищують 250 мг/добу. Навмисне введення високої дози кломіпраміну (передозування) може бути смертельним.

В останні роки були проведені клінічні випробування антидепресантів нового покоління, які є одночасно потужними та селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну, при обсесивно-компульсивному розладі. До цієї групи належать флувоксамін, пароксетин, сертралін, флуоксетин та циталопрам. На відміну від кломіпраміну, жоден з цих препаратів не втрачає своєї селективності, блокуючи зворотне захоплення серотоніну in vivo. Крім того, на відміну від кломіпраміну та інших трициклічних антидепресантів, ці препарати не мають значного впливу на гістамін, ацетилхолін та альфа-адренергічні рецептори. На сьогодні клінічні випробування довели ефективність усіх існуючих СІЗЗС при обсесивно-компульсивному розладі. Як і кломіпрамін, флувоксамін виявився більш ефективним у зменшенні симптомів обсесивно-компульсивного розладу, ніж дезипрамін. У США FDA схвалило флувоксамін, флуоксетин, пароксетин та сертралін для застосування у дорослих з обсесивно-компульсивним розладом. Антиобсесивний ефект флувоксаміну також був підтверджений у дітей. СІЗЗС зазвичай добре переносяться пацієнтами. Найпоширенішими побічними ефектами є нудота, сонливість, безсоння, тремор та сексуальна дисфункція, особливо аноргазмія. Водночас немає серйозних занепокоєнь щодо безпеки лікування, а ризик передозування препаратом є низьким.

Антидепресанти, які суттєво не блокують зворотне захоплення серотоніну (наприклад, дезипрамін), зазвичай неефективні при обсесивно-компульсивному розладі. У цьому відношенні обсесивно-компульсивний розлад різко контрастує з депресією та панічним розладом, які, як показує більшість досліджень, однаково добре реагують на антидепресанти, незалежно від ступеня їхньої селективності до зворотного захоплення катехоламінів. Ці та інші відмінності виникають при порівнянні ефективності препаратів та електросудомної терапії (ЕКТ) при обсесивно-компульсивному розладі, депресії та панічному розладі. Однак показники ефективності СІЗЗС та кломіпраміну при обсесивно-компульсивному розладі нижчі, ніж при депресії або панічному розладі. Хоча відповідь на лікування при депресії та панічному розладі часто є «все або нічого», при обсесивно-компульсивному розладі вона більш ступінчаста та часто неповна. Виходячи з суворих критеріїв ефективності, клінічно значуще покращення при лікуванні СІЗЗС або кломіпраміном можна спостерігати лише у 40-60% пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом.

Блокада зворотного захоплення серотоніну, ймовірно, є лише першим кроком у ланцюжку процесів, які зрештою визначають антиобсесивний ефект. На основі електрофізіологічних досліджень на лабораторних тваринах дослідники припустили, що механізм дії СІЗЗС при обсесивно-компульсивному розладі пов'язаний зі збільшенням серотонінергічної передачі в орбітофронтальній корі, що спостерігається при тривалому застосуванні цих препаратів.

Оскільки наразі існує кілька ефективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, важливо знати, чи відрізняються вони за своєю антиобсесивною активністю, щоб зробити вибір. Мета-аналіз результатів багатоцентрових досліджень показує, що кломіпрамін перевершує флуоксетин, сертралін та флувоксамін. Однак до результатів мета-аналізу слід ставитися з обережністю, оскільки на них можуть впливати відмінності в характеристиках пацієнтів, включених до різних досліджень. Попередні багатоцентрові дослідження кломіпраміну проводилися в той час, коли не було інших ефективних препаратів, тоді як пізніші дослідження часто включали пацієнтів, стійких до інших препаратів (включаючи кломіпрамін). Найкращий спосіб порівняти ефективність препаратів - це проведення прямого рандомізованого подвійного сліпого дослідження. Нещодавно були опубліковані результати кількох таких досліджень, що порівнюють ефективність СІЗЗС та кломіпраміну. Загалом, ці дослідження не виявили переваги кломіпраміну над СІЗЗС. Щодо побічних ефектів, результати були різними. СІЗЗС викликали менше серйозних побічних ефектів, ніж кломіпрамін, і СІЗЗС загалом переносилися краще, ніж кломіпрамін.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Початкова фаза лікування обсесивно-компульсивного розладу

Розпізнавання та правильна діагностика обсесивно-компульсивного розладу – це перший крок до правильного лікування цього стану. Наприклад, у пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом часто спостерігаються симптоми депресії та тривоги, і якщо лікар звертає на них увагу, але не помічає проявів обсесивно-компульсивного розладу, то призначене ним лікування буде неефективним, оскільки не всі антидепресанти і лише деякі анксіолітики (і то це дуже сумнівно) мають антиобсесивну активність. З іншого боку, терапія, яка ефективна при обсесивно-компульсивному розладі, може бути неефективною при лікуванні іншого розладу, такого як маячні розлади при шизофренії або обсесивно-компульсивний розлад особистості.

Лікування обсесивно-компульсивного розладу слід починати з 10-12 тижнів прийому одного з СІЗЗС в адекватній дозі. СІЗЗС є кращими, оскільки вони краще переносяться та безпечніші за кломіпрамін, але не поступаються йому за ефективністю. Вибираючи препарат з групи СІЗЗС, слід орієнтуватися на профіль очікуваних побічних ефектів та фармакокінетичні характеристики. Майже неможливо передбачити, який препарат буде ефективнішим для конкретного пацієнта. На ранньому етапі лікування основною проблемою є забезпечення дотримання пацієнтом режиму лікування, переконання його приймати препарат у суворій відповідності до призначеного режиму. Особливі труднощі виникають через те, що симптоми, хоча й можуть викликати сильний дискомфорт та функціональні порушення, зберігаються роками, і пацієнти майже звикають до них. Дозу СІЗЗС можна поступово збільшувати кожні 3-4 дні під час амбулаторного лікування (і дещо швидше під час стаціонарного лікування), але якщо з'являються побічні ефекти (особливо нудота), швидкість збільшення дози зменшується. Флуоксетин, пароксетин, сертралін і циталопрам можна приймати один раз на день. У вкладиші до упаковки рекомендується починати прийом кломіпраміну та флувоксаміну з двічі на день, але в більшості випадків ці препарати також можна приймати один раз на день, зазвичай на ніч, оскільки вони часто викликають седативний ефект. Натомість флуоксетин має активуючий ефект, тому його бажано приймати вранці, щоб препарат не заважав сну. Якщо під час прийому флувоксаміну виникає безсоння, режим прийому слід змінити таким чином, щоб більша частина або вся добова доза приймалася вранці.

Хоча серед експертів існує згода щодо того, що адекватна тривалість лікування антидепресантами становить 10–12 тижнів, щодо відповідного рівня дози згоди менше. Деякі (але не всі) дослідження з фіксованими дозами СІЗЗС та кломіпраміну показують, що вищі дози ефективніші, ніж нижчі дози при обсесивно-компульсивному розладі. У випадку пароксетину 20 мг не перевершували плацебо, а найнижча ефективна доза становила 40 мг/день.

Дослідження флуоксетину при обсесивно-компульсивному розладі показали, що 60 мг/день ефективніший за 20 мг/день, але як 20, так і 40 мг/день були ефективнішими за плацебо. Однак при дозі 60 мг/день флуоксетин частіше викликав побічні ефекти, ніж при нижчих дозах. На практиці рекомендується призначати флуоксетин у дозі 40 мг/день протягом приблизно 8 тижнів – і лише потім приймати рішення.

Про подальше збільшення дози. Для правильної оцінки ефективності конкретного препарату слід визначити критерії адекватності досліджуваного лікування. Пробна терапія кломіпраміном, флувоксаміном, флуоксетином, сертраліном, пароксетином та циталопрамом повинна тривати 10-12 тижнів, при цьому мінімальна добова доза препарату становить 150, 150, 40, 150, 40 та 40 мг відповідно. Хоча пробне лікування флуоксетином у дозі 40 мг/день протягом 8-12 тижнів видається адекватним, висновок про резистентність до флуоксетину слід робити лише після збільшення його дози до 80 мг/день (за умови гарної переносимості препарату).

Багатоцентрове дослідження флувоксаміну у підлітків та дітей віком від 8 років з обсесивно-компульсивним розладом показало, що лікування у цьому віці слід розпочинати з дози 25 мг на ніч. Потім дозу слід збільшувати на 25 мг кожні 3-4 дні, до максимальної дози 200 мг/добу. Починаючи з дози 75 мг/добу, флувоксамін слід приймати двічі на день, причому більшу частину дози вводять на ніч. Нижчі дози зазвичай використовуються у людей похилого віку та пацієнтів з печінковою недостатністю.

Тривала терапія обсесивно-компульсивного розладу

Досі незрозуміло, як довго пацієнти з обсесивно-компульсивним розладом повинні приймати препарат після того, як вони відреагували на пробну терапію. На практиці більшість пацієнтів продовжують приймати препарат щонайменше 1 рік, а в деяких випадках потрібне безперервне лікування. Частота рецидивів у разі різкого припинення прийому антидепресанту при обсесивно-компульсивному розладі дуже висока – у деяких дослідженнях вона досягає 90%. Тому необхідне спеціальне контрольоване дослідження, щоб визначити, чи призводить поступове скасування препарату протягом тривалого періоду (наприклад, 6 місяців або більше), як це зазвичай буває в клінічній практиці, до зниження частоти рецидивів. Альтернативою поступовому, але стабільному скасуванню препарату може бути зниження дози до нового стабільного рівня. Як показує клінічний досвід і нещодавнє дослідження, підтримуюча доза при обсесивно-компульсивному розладі може бути нижчою за ту, що потрібна для досягнення початкового терапевтичного ефекту.

Побічні ефекти можуть виникнути при різкому припиненні прийому кломіпраміну, пароксетину, флувоксаміну та сертраліну. Синдром відміни спостерігався відносно рідко при різкому припиненні прийому флуоксетину, що пояснюється довшим періодом напіввиведення вихідного препарату та його метаболіту норфлуоксетину. Симптомокомплекс під час відміни СІЗЗС є варіабельним, але найчастіше включає грипоподібні симптоми, запаморочення, легке запаморочення, безсоння, яскраві сновидіння, дратівливість та головний біль, які тривають кілька днів, іноді більше 1 тижня. Хоча про серйозні побічні ефекти не повідомляється, ці симптоми завдають пацієнтам значного дискомфорту. Щоб зменшити ризик синдрому відміни, рекомендується поступово знижувати дозу кломіпраміну та всіх СІЗЗС, крім флуоксетину.

Корекція побічних ефектів

Через хронічний характер захворювання, навіть легкі побічні ефекти препаратів можуть суттєво впливати на дотримання режиму лікування та якість життя пацієнтів. Як показує клінічний досвід, при тривалій терапії кломіпраміном пацієнти найчастіше скаржаться на збільшення ваги, сонливість, сексуальну дисфункцію (імпотенцію або аноргазмію), сухість у роті, затримку сечі, запор, тремор. При прийомі кломіпраміну рівень печінкових трансаміназ у крові може підвищуватися, тому печінкові проби слід проводити принаймні раз на рік. Ці ж рекомендації актуальні, якщо є підозра на медикаментозний гепатит. При додаванні препарату, що підвищує концентрацію трициклічних антидепресантів у плазмі, може знадобитися зниження дози кломіпраміну. При тривалому застосуванні СІЗЗС пацієнти можуть скаржитися на денну сонливість, порушення сну, аноргазмію, збільшення ваги (не так часто, як при застосуванні кломіпраміну), тремор. Сонливість найбільш виражена вранці та особливо часто зустрічається під час монотонної діяльності, наприклад, керування транспортним засобом. Оскільки побічні ефекти часто залежать від дози, першим кроком у їх лікуванні є зниження дози. У деяких випадках призначають додаткові ліки для корекції безсоння або сексуальної дисфункції.

Якщо пацієнт, який приймає СІЗЗС, відчуває безсоння, важливо виключити можливість того, що це є наслідком неадекватного лікування супутньої депресії або стійких нав'язливих думок. Якщо ці причини виключені, доцільно призначити препарат для корекції цього побічного ефекту. Найчастіше вживаним антидепресантом у цій ситуації є тразодон, похідне триазолопіридину (50-100 мг на ніч), оскільки він має седативний ефект, не викликаючи залежності. Альтернативою тразодону може бути бензодіазепін зі снодійним ефектом. Слід враховувати, що флувоксамін може підвищувати концентрацію триазолобензодіазепінів (наприклад, алпразоламу) у плазмі крові, пригнічуючи їх метаболізм у печінці, але не впливає на метаболізм лоразепаму. Золпідем структурно відрізняється від бензодіазепінів, хоча є агоністом бензодіазепінових рецепторів. Він має перевагу над бензодіазепінами, оскільки, за деякими даними, викликає меншу залежність та амнестичний ефект. Розвиток сексуальної дисфункції у пацієнтів, які приймають психотропні препарати, завжди вимагає комплексного обстеження для виявлення її причини. У випадках, коли це може бути пов'язано з прийомом ліків, пропонується кілька варіантів. Повідомлялося, що ципрогептадин, антигістамінний препарат, який також блокує 5-HT2-рецептори, сприяє усуненню аноргазмії та затримки еякуляції, спричинених серотонінергічними препаратами, зокрема флуоксетином. Однак при прийомі ципрогептадину часто спостерігається сонливість, яка може бути дозозалежною. Згідно з невеликим відкритим дослідженням, антагоніст a2-адренергічних рецепторів йохімбін може протидіяти несприятливому впливу кломіпраміну та флуоксетину на сексуальну сферу. Також описано випадок регресії сексуальної дисфункції, викликаної флуоксетином, у 50-річного пацієнта з додаванням бупропіону. Механізм корисного впливу бупропіону на сексуальну функцію залишається незрозумілим. Також повідомлялося про корисний ефект лікарських канікул, який був встановлений у відкритому дослідженні у 30 пацієнтів із сексуальною дисфункцією, викликаною СІЗЗС. Пацієнти, які приймали пароксетин та сертралін, але не флуоксетин, повідомляли про значне покращення сексуальної функції після дводенної лікарської канікули.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Підходи до лікування резистентних випадків обсесивно-компульсивного розладу

Незважаючи на досягнення у фармакотерапії обсесивно-компульсивного розладу, приблизно 50% пацієнтів не досягають бажаного ефекту за допомогою одного препарату. Більше того, навіть у випадках, коли спостерігається позитивний ефект, повністю вдається усунути лише невелику частину симптомів. У зв'язку з цим необхідні нові, більш досконалі підходи до лікування обсесивно-компульсивного розладу, стійкого до медикаментозної терапії.

Збільшення дози та зміна антидепресанту. Якщо СІЗЗС або кломіпрамін недостатньо ефективні, дозу можна збільшити до максимально рекомендованого рівня, якщо препарат добре переноситься. На щастя, СІЗЗС, як правило, безпечні навіть у високих дозах. Натомість, кломіпрамін, як правило, не слід призначати в дозі, що перевищує 250 мг/добу, без ретельного медичного контролю (наприклад, регулярного запису ЕКГ) та суворих показань.

Хоча в літературі обговорюється доцільність призначення СІЗЗС при неефективності кломіпраміну, є численні приклади того, як СІЗЗС здатні покращити стан пацієнта, коли інший препарат, включаючи кломіпрамін, виявився неефективним. Автори таких звітів рекомендують призначати новий СІЗЗС, якщо адекватне пробне лікування іншим представником цього класу виявилося невдалим. Якщо ефект частковий, зазвичай рекомендується перейти на комбіновану терапію. Якщо пацієнт не переносить один із СІЗЗС, рекомендується спробувати інший препарат, вибираючи його з урахуванням можливих побічних ефектів.

Якщо СІЗЗС або кломіпрамін неефективні, можна розглянути інші класи антидепресантів. Попередні дані свідчать про те, що венлафаксин ефективний у деяких пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом. Інгібітор моноаміноксидази фенелзин також може бути корисним при обсесивно-компульсивному розладі, але неможливо заздалегідь передбачити, у яких пацієнтів він буде ефективним, на основі клінічних даних.

Комбінована терапія: додавання іншого препарату до СІЗЗС або кломіпраміну.

Якщо монотерапія СІЗЗС або кломіпраміном призвела лише до часткового покращення, або якщо два курси пробної терапії різними СІЗЗС були невдалими, тоді показана комбінована терапія. Сьогодні більшість стратегій комбінованої терапії передбачають додавання другого препарату, здатного модулювати серотонінергічну передачу, до раніше призначеного СІЗЗС або кломіпраміну, такого як триптофан, фенфлурамін, літій, буспірон, піндолол або інший СІЗЗС. Також можливе додавання нейролептика.

Описано лише кілька випадків, коли додавання триптофану, амінокислоти-попередника серотоніну, було ефективним. Пероральні препарати триптофану наразі не використовуються в Сполучених Штатах через ризик розвитку еозинофільного міалгічного синдрому, дуже серйозного захворювання крові та сполучної тканини з потенційно летальним наслідком.

У невеликих відкритих дослідженнях додавання d,1-фенфлураміну (Pondimen) або дексфенфлураміну (Reduca), які посилюють вивільнення серотоніну та блокують його зворотне захоплення, до СІЗЗС призвело до зменшення симптомів ОКР. Однак контрольованих досліджень цих препаратів не проводилося. У вересні 1997 року виробник (Wyeth-Ayerst) вилучив препарати з ринку після повідомлень про серйозні серцеві ускладнення. Крім того, при застосуванні цих препаратів можливі серйозні ускладнення, такі як первинна легенева гіпертензія, нейротоксичні ефекти та серотоніновий синдром (при поєднанні з СІЗЗС).

Доведено, що добавки літію посилюють ефект антидепресантів при депресії. Вважається, що літій посилює ефект антидепресантів, посилюючи серотонінергічну передачу шляхом збільшення пресинаптичного вивільнення серотоніну в деяких ділянках мозку. Незважаючи на деякі ранні обнадійливі повідомлення, ефективність добавок літію при обсесивно-компульсивному розладі не була підтверджена в контрольованих дослідженнях. Хоча літій має обмежену користь при обсесивно-компульсивному розладі, він може бути корисним для окремих пацієнтів, особливо тих, хто має значні депресивні симптоми.

У двох відкритих дослідженнях додавання часткового агоніста рецептора 5-HT1 буспірону до раніше призначеного флуоксетину призвело до покращення стану пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом. Однак ці обнадійливі результати не були підтверджені в трьох наступних подвійних сліпих дослідженнях. Додавання буспірону може бути корисним для пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом із супутнім генералізованим тривожним розладом.

Піндолол – це неселективний антагоніст бета-адренергічних рецепторів, який також має високу спорідненість до 5-HT1A рецепторів та блокує пресинаптичну дію агоністів 5-HT1A рецепторів. Деякі дослідження показали, що піндолол може послаблювати або посилювати ефект антидепресантів при депресії. Подібні дослідження при обсесивно-компульсивному розладі ще не дозволили зробити остаточний висновок, але наразі проводяться додаткові дослідження.

Деяким пацієнтам з обсесивно-компульсивним розладом, стійким до монотерапії СІЗЗС, лікарі призначають два СІЗЗС одночасно. Однак ця стратегія має мало емпіричного чи теоретичного підтвердження. Переваги призначення двох СІЗЗС порівняно з високою дозою одного препарату важко пояснити, виходячи з сучасного розуміння фармакодинаміки цих агентів. Необхідні подвійні сліпі контрольовані дослідження, що порівнюють ефективність двох препаратів з монотерапією високими дозами СІЗЗС.

Хоча антипсихотичні препарати самі по собі неефективні при ОКР, накопичуються докази того, що комбінація СІЗЗС та антипсихотичного препарату може бути корисною для деяких пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом, пов'язаним з тиками. Подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження показали, що додавання галоперидолу до флувоксаміну у пацієнтів, стійких до антидепресантів, може призвести до покращення стану. В одному дослідженні пацієнти, стійкі до монотерапії флувоксаміном, були рандомізовані для отримання галоперидолу або плацебо на додаток до фіксованої дози флувоксаміну протягом 4 тижнів. Комбінація галоперидолу та флувоксаміну призвела до більшого зменшення симптомів ОКР у пацієнтів з коморбідними тиками. За попередніми даними, атиповий нейролептик рисперидон (рисперидон), який блокує як дофамінові, так і серотонінові 5-HT2 рецептори, здатний зменшити обсесивно-компульсивний розлад при додаванні до СІЗЗС.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Нові та експериментальні методи лікування обсесивно-компульсивного розладу

Існує ряд інших методів лікування, що використовуються при ОКР. Найважливішим є внутрішньовенне введення кломіпраміну, єдиний метод лікування з більш-менш переконливими емпіричними доказами. Нещодавно було розпочато дослідження для оцінки ефективності попередника "вторинного месенджера" інозитолу при ОКР. Наразі у пацієнтів з PANDAS тривають клінічні випробування імуномодулюючих препаратів (наприклад, преднізолону, плазмаферезу, внутрішньовенного імуноглобуліну) або антибактеріальних препаратів (наприклад, пеніциліну).

Нефармакологічні методи лікування обсесивно-компульсивного розладу включають електросудомну терапію (ЕСТ) та нейрохірургічні втручання. ЕСТ, яка вважається «золотим стандартом» лікування депресії, вважається обмеженою при обсесивно-компульсивному розладі, незважаючи на окремі повідомлення про її ефективність у випадках, стійких до ліків. У деяких випадках переваги ЕСТ були короткочасними.

Сучасні стереотаксичні нейрохірургічні методики не слід ототожнювати з раніше використовуваними досить грубими нейрохірургічними втручаннями. Недавні дослідження показують, що стереотаксичне руйнування пучка цингулуму (цингулотомія) або передньої ніжки внутрішньої капсули (капсулотомія) може призвести до значного клінічного покращення у деяких пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом без серйозних побічних ефектів. Однак ряд питань, пов'язаних з нейрохірургічним лікуванням обсесивно-компульсивного розладу, залишається без відповіді:

1. Яка справжня ефективність хірургічного лікування (порівняно з плацебо)?
2. Яка методика (цинголотомія, капсулотомія, лімбічна лейкотомія) є більш ефективною та безпечною?
3. Які цілі найдоцільніше орієнтуватися?
4. Чи можна передбачити ефективність стереотаксичних операцій на основі клінічних даних?

Наразі стереотаксичну психохірургію слід розглядати як крайній засіб для пацієнтів з тяжким обсесивно-компульсивним розладом, які не реагують на 5 років документованого, послідовного, адекватного лікування кількома СІЗЗС або кломіпраміном, поведінкову терапію, принаймні два комбіновані режими лікування (включаючи комбінацію СІЗЗС та поведінкової терапії), випробування інгібітора МАО та нового антидепресанту (наприклад, венлафаксину) або електроконвульсивну терапію (за наявності депресії).