Обсесивно-компульсивний розлад: що відбувається?

Патогенез обсесивно-компульсивного розладу

Стану, що нагадують обсесивно-компульсивний розлад, вперше були описані більше 300 років тому. На кожному етапі розвитку уявлень про обсесивно-компульсивном розладі вони зазнавали змін під впливом інтелектуального і наукового клімату епохи. У ранніх теоріях стану, подібні обсесивно-компульсивному розладу, пояснювали збоченими релігійними переживаннями. Англійські автори XVIII - кінця XVII століття приписували нав'язливі богохульні образи впливу сатани. Навіть сьогодні деякі хворі з обсессиями сумлінності »як і раніше вважають себе одержимими дияволом і намагаються вигнати з себе нечисту силу. Французькі автори ХІХ століття, обговорюючи обсессии, підкреслювали центральну роль сумнівів і нерішучості. У 1837 році французький лікар Есквірол (Esquirol) використовував термін «folie du doute» ( «хвороба сумнівів») - для визначення цієї групи симптомів. Пізніше французькі автори, в тому числі П'єр Жане (Pierre Janet) в 1902 р, пов'язували розвиток нав'язливих станів з втратою волі і низькою ментальної енергією.

Протягом більшої частини XX століття домінували психоаналітичні теорії обсесивно-компульсивного розладу. Згідно з ними, обсессии і компульсии - це свого роду захисні механізми, які представляють собою неадаптівние спроби впоратися з невирішеним несвідомим конфліктом, що беруть початком на ранніх стадіях психосексуального розвитку. Психоаналіз пропонує вишукану метафору психічної діяльності, проте вона не базується на доказах, отриманих при дослідженні мозку. Ці теорії втратили привабливість, оскільки не привели до розробки ефективних і відтворюваних методів лікування. Психоаналітики зробили основний акцент на символічному значенні обсессии і компульсии, але не приділили достатньої уваги формі симптомів - повторюваним неприємним для хворого безглуздим насильницьким думкам і діям. Тим часом зміст симптомів швидше свідчить про те, що найбільш важливо для даного хворого або що його лякає, але це ніяк не пояснює, чому саме у даного хворого розвинулося обсесивно-компульсивний розлад. З іншого боку, зміст деяких симптомів, наприклад, пов'язаних з очищенням або накопиченням, можна пояснити активацією стереотипних програм дій (наприклад, незрілих складних поведінкових актів), що реалізуються тими областями мозку, які залучені при ОКР.

На противагу психоаналізу, моделі обсесивно-компульсивного розладу, розроблені на основі теорії навчання, завоювали популярність завдяки успіхам поведінкової терапії. Поведінкова терапія не спантеличує себе психологічної трактуванням сенсу симптомів. Згідно поведінковим теоріям, обсессии і компульсии закріплюються спочатку за механізмом класичного, а потім і оперантного умовного рефлексу. Однак теорія навчання не може пояснити всіх аспектів обсесивно-компульсивного розладу. Наприклад, з її допомогою неможливо зрозуміти, чому деякі компульсии зберігаються, незважаючи на те, що викликають тривогу, а не зменшують її. Оскільки компульсии розглядаються як реакція на обсессии, теорія навчання не в змозі пояснити випадки, в яких є тільки компульсии. Крім того, з позицій цієї теорії неможливо зрозуміти, чому обсесивно-компульсивная симптоматика виникає при органічних ураженнях головного мозку. Незважаючи на ці концептуальні обмеження, ефективність методу поведінкової терапії, заснованої на експозиції (пред'явленні викликають побоювання стимулів) і попередженні реакції, не викликає сумнівів і підтверджена в численних дослідженнях.

Протягом останніх 30 років нейромедіатор серотонін (5-гідрокси, 5-НТ) залишається основною мішенню для досліджень нейрохимических механізмів обсесивно-компульсивного розладу. Роль серотонинергических систем мозку в розвитку обсесивно-компульсивного розладу підтверджена результатами випробувань лікарських засобів та, перш за все, високою ефективністю селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Однак теорії патогенезу, які будуються на підставі передбачуваного механізму дії ефективних лікарських засобів, можуть проте бути помилковими. Резонно припустити, що СИОЗС швидше можуть надавати свою лікувальну дію через посилення функціонування компенсаторних систем, що залишаються інтактними, ніж шляхом корекції первинного дефекту. Підтвердження патогенетичної ролі серотоніну можна отримати шляхом дослідження прямого вимірювання нейрохимических показників або за допомогою функціональної нейровізуалізації. Хоча результати подібних досліджень, дійсно, свідчать про певну дисфункції серотонинергической системи, вони виявилися не в змозі точно охарактеризувати її і розкрити первинний дефект. Прикладом подібних досліджень може служити вивчення поведінкових і біохімічних ефектів змішаного агоніста / антагоніста серотонінових рецепторів метахлорофенілпіперазіна при ОКР. Результати цього дослідження істотно варіювали не тільки в різних лабораторіях, але і в межах однієї лабораторії. На відміну від панічного розладу, при ОКР не отримані дані, що свідчать про дисфункцію норадренергических шляхів.

Новий етап вивчення патогенезу обсесивно-компульсивного розладу пов'язаний з розробкою наступних напрямків:

1. вивченням ролі інших нейромедіаторів, крім серотоніну;
2. з'ясуванням ролі нейронних кіл в головному мозку;
3. ідентифікацією різних підтипів обсесивно-компульсивного розладу;
4. дослідженням аутоімунних механізмів.

Деякі сучасні теорії патогенезу обсесивно-компульсивного розладу включають багато з цих елементів.

Накопичуються докази, в тому числі дані функціональної нейровізуалізації, які свідчать про важливу роль в патогенезі обсесивно-компульсивного розладу нейронного кола, що включає базальні ганглії і орбітофронтальную кору. Підвищення метаболічної активності орбитофронтальной кори і передньої поясної кори є найбільш постійної знахідкою при дослідженні хворих ДКР за допомогою позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) і функціональної магнітно-резонансної томографії (фМРТ). Деякі дослідники припускають, що підвищена активність цих зон є наслідком дисфункції хвостатого ядра, тісно пов'язаного з ними. Вчені припустили, що патологічна активація орбитофронтальной і поясний кори пояснюється дисбалансом між прямим і непрямим шляхами в стріато-паллідо-таламо-кортикальному колі. В результаті, яка надходить інформація помилково інтерпретується як сигнали неблагополуччя, виникає відчуття, що «щось йде не так», з'являється потреба в здійсненні певних коригувальних дій. У хворого з ОКР цей процес проявляється нав'язливими турбують хворого думками і активізацією самозахисними поведінки, прикладом якого можуть служити повторний огляд своїх дій або миття рук.

Загальноприйнятим є положення, що обсесивно-компульсивний розлад - етіологічно гетерогенное стан. Прямих доказів цього дає практика. У літературі можна знайти численні повідомлення про розвиток обсесивно-компульсивний симптоматики при енцефаліті Економо, черепно-мозковій травмі, отруєнні чадним газом, інсульті, ревматичного хореї (хореї Сиденгама), хвороби Гентінгтона та інших двосторонніх пошкодженнях базальних гангліїв. Широка варіабельність, що виявляється в реакції на лікування, протягом, спектрі супутніх розладів, також свідчить про гетерогенності обсесивно-компульсивного розладу.

Крім того, гетерогенність пояснює, чому результати дослідження нейробіологічних змін при обсесивно-компульсивном розладі виявляються настільки різними. Найбільш обгрунтовано виділення в якості окремого підтипу випадків обсесивно-компульсивного розладу, пов'язаних з СТ або хронічними тиками. Пізніше буде обговорено питання про роль дисфункції дофаминергических систем при СТ. Грунтуючись на експериментальних і клінічних даних, дослідники припустили, що обсесивно-компульсивная симптоматика у хворих з СТ опосередковується або контролюється взаємодією між серотонинергической і дофаминергической системами.

В останні роки висунуто припущення, що деякі випадки обсесивно-компульсивного расстройствас початком в дитячому віці викликані аутоімунним процесом, що запускаються інфекцією і подібним до того, що має місце при хореї Сиденгама - одному з пізніх проявів ревматизму. Слід враховувати, що обсесивно-компульсивная симптоматика виявляється більш ніж у 70% хворих з хореей Сиденгама. Розвиток хореї Сиденгама пов'язують з утворенням антитіл до бета-гемолітичного стрептокока групи А, які перехресно реагують з нейронами базальних гангліїв і інших відділів мозку. Swedo ввів термін PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus) для опису випадків обсесивно-компульсивного розладу з початком в дитячому віці, які, як і хорея Сиденгама, розвинулися гостро слідом за стрептококової інфекцією і характеризуються присутністю неврологічної симптоматики флуктуірует плином. Ця теорія відкриває новий напрям, який, безсумнівно, буде предметом інтенсивних досліджень в найближчі роки.

В останні роки намітилася також тенденція виходити за межі катехоламинергических нейромедіаторних систем і досліджувати роль інших нейромедіаторів при обсесивно-компульсивном розладі, включаючи нейропептиди. Вчені (Leckman et al., 1994) припустили, що в основі обсесивно-компульсивного розладу у деяких хворих може лежати зміна нейронних функцій, пов'язаних з окситоцином. В одному з проведених ними досліджень рівень окситоцину в цереброспинальной рідини у хворих з ізольованим обсесивно-компульсивним розладом виявився вищим, ніж у здорових і хворих з тиками (з супутнім обсесивно-компульсивним розладом або без нього). Необхідні додаткові дослідження можливої ролі нейропептидів в патогенезі та лікуванні обсесивно-компульсивного розладу.