Обсесивно-компульсивний розлад - Що відбувається?

Патогенез обсесивно-компульсивного розладу

Стан, що нагадує обсесивно-компульсивний розлад, вперше був описаний понад 300 років тому. На кожному етапі розвитку уявлень про обсесивно-компульсивний розлад вони зазнавали змін під впливом інтелектуального та наукового клімату епохи. У ранніх теоріях стани, що нагадують обсесивно-компульсивний розлад, пояснювалися збоченими релігійними переживаннями. Англійські автори XVIII та кінця XVII століть приписували нав'язливі богохульні образи впливу Сатани. Навіть сьогодні деякі пацієнти з нав'язливими ідеями совісті все ще вважають себе одержимими дияволом і намагаються вигнати з себе злого духа. Французькі автори XIX століття, обговорюючи нав'язливі ідеї, підкреслювали центральну роль сумнівів та нерішучості. У 1837 році французький лікар Ескіроль використав термін folie du doute (хвороба сумнівів) для опису цієї групи симптомів. Пізніше французькі автори, включаючи П'єра Жане в 1902 році, пов'язали розвиток нав'язливих станів із втратою волі та низьким рівнем розумової енергії.

Протягом більшої частини 20-го століття домінували психоаналітичні теорії обсесивно-компульсивного розладу. Згідно з ними, обсесивні стани та компульсії – це захисні механізми, що представляють собою дезадаптивні спроби впоратися з невирішеними несвідомими конфліктами, що виникають на ранніх стадіях психосексуального розвитку. Психоаналіз пропонує елегантну метафору для розумової діяльності, але він не ґрунтується на даних досліджень мозку. Ці теорії втратили свою привабливість, оскільки не призвели до розробки ефективних та відтворюваних методів лікування. Психоаналітики зосереджувалися на символічному значенні обсесивних станів та компульсій, але не приділяли достатньої уваги формі симптомів – повторюваним, неприємним, безглуздим, насильницьким думкам та діям. Однак зміст симптомів, швидше за все, вказує на те, що є найважливішим для даного пацієнта або що його лякає, але він не пояснює, чому у конкретного пацієнта розвинувся обсесивно-компульсивний розлад. З іншого боку, зміст деяких симптомів, таких як ті, що пов'язані з очищенням або накопиченням, можна пояснити активацією стереотипних програм дій (наприклад, незрілих складних поведінкових актів), що реалізуються тими ділянками мозку, які задіяні в ОКР.

На відміну від психоаналізу, моделі теорії навчання обсесивно-компульсивного розладу здобули популярність завдяки успіху поведінкової терапії. Поведінкова терапія не займається психологічною інтерпретацією значення симптомів. Згідно з поведінковими теоріями, нав'язливі стани та компульсії спочатку підкріплюються механізмом класичного, а потім оперантного обумовлення. Однак теорія навчання не може пояснити всі аспекти обсесивно-компульсивного розладу. Наприклад, вона не може пояснити, чому деякі компульсії зберігаються, незважаючи на те, що вони викликають тривогу, а не зменшують її. Оскільки компульсії розглядаються як реакції на нав'язливі стани, теорія навчання не може пояснити випадки, коли присутні лише компульсії. Крім того, вона не може пояснити, чому обсесивно-компульсивні симптоми виникають при органічних ураженнях мозку. Незважаючи на ці концептуальні обмеження, ефективність поведінкової терапії, заснованої на експозиції (пред'явленні страхітливих стимулів) та запобіганні реакції, не підлягає сумніву та була підтверджена в численних дослідженнях.

Протягом останніх 30 років нейромедіатор серотонін (5-гідрокситриптамін, 5-HT) залишався головною мішенню для досліджень нейрохімічних механізмів обсесивно-компульсивного розладу. Роль серотонінергічних систем у розвитку обсесивно-компульсивного розладу була підтверджена випробуваннями ліків і, перш за все, високою ефективністю селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Однак теорії патогенезу, побудовані на основі передбачуваного механізму дії ефективних препаратів, можуть бути помилковими. Цілком обґрунтовано припустити, що СІЗЗС можуть здійснювати свій терапевтичний ефект шляхом посилення функціонування компенсаторних систем, які залишаються неушкодженими, а не шляхом корекції первинного дефекту. Підтвердження патогенетичної ролі серотоніну можна отримати, вивчаючи прямі вимірювання нейрохімічних параметрів або за допомогою функціональної нейровізуалізації. Хоча ці дослідження дійсно припускають певну дисфункцію серотонінергічної системи, вони не змогли точно охарактеризувати її та виявити основний дефект. Прикладом такого дослідження є вивчення поведінкових та біохімічних ефектів змішаного агоніста/антагоніста рецепторів серотоніну метахлорфенілпіперазину при ОКР. Результати цього дослідження значно відрізнялися не лише між лабораторіями, а й у межах самих лабораторій. На відміну від панічного розладу, немає жодних доказів дисфункції норадренергічних шляхів при обсесивно-компульсивному розладі.

Новий етап у вивченні патогенезу обсесивно-компульсивного розладу пов'язаний з розвитком наступних напрямків:

1. вивчення ролі нейромедіаторів, відмінних від серотоніну;
2. з'ясування ролі нейронних ланцюгів у мозку;
3. ідентифікація різних підтипів обсесивно-компульсивного розладу;
4. дослідження аутоімунних механізмів.

Деякі сучасні теорії патогенезу обсесивно-компульсивного розладу включають багато з цих елементів.

Накопичення доказів, включаючи дані функціональної нейровізуалізації, свідчить про те, що нейронний ланцюг, що включає базальні ганглії та орбітофронтальну кору, відіграє важливу роль у патогенезі обсесивно-компульсивного розладу. Підвищена метаболічна активність орбітофронтальної кори та передньої поясничної кори є найбільш послідовною знахідкою в дослідженнях позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) та функціональної магнітно-резонансної томографії (фМРТ) у пацієнтів з ОКР. Деякі дослідники припускають, що підвищена активність у цих областях є наслідком дисфункції хвостатого ядра, яке тісно з ними пов'язане. Вчені припустили, що аномальна активація орбітофронтальної та поясничної кори пояснюється дисбалансом між прямими та непрямими шляхами в стріарально-паллідо-таламо-кортикальному ланцюгу. В результаті вхідна інформація помилково інтерпретується як сигнали неблагополуччя, виникає відчуття, що «щось не так», і з'являється потреба в певних коригувальних діях. У пацієнта з ОКР цей процес проявляється в нав'язливих думках, що турбують пацієнта, та активації самозахисної поведінки, прикладом якої може бути подвійна перевірка своїх дій або миття рук.

Загальновизнано, що обсесивно-компульсивний розлад є етіологічно гетерогенним станом. Прямі докази цього надає практика. У літературі можна знайти численні повідомлення про розвиток обсесивно-компульсивних симптомів при енцефаліті Економо, черепно-мозковій травмі, отруєнні чадним газом, інсульті, ревматичній хореї (хореї Сиденгама), хворобі Хантінгтона та інших двосторонніх ураженнях базальних гангліїв. Широка варіабельність, що проявляється у відповіді на лікування, перебігу, спектрі супутніх розладів, також свідчить про гетерогенність обсесивно-компульсивного розладу.

Крім того, гетерогенність пояснює, чому результати досліджень нейробіологічних змін при обсесивно-компульсивному розладі настільки різні. Найбільш розумним підходом є виділення випадків обсесивно-компульсивного розладу, пов'язаного з синдромом Дауна, або хронічними тиками, як окремого підтипу. Роль дофамінергічної дисфункції при синдромі Дауна буде обговорена пізніше. На основі експериментальних та клінічних даних дослідники припустили, що обсесивно-компульсивні симптоми у пацієнтів з синдромом Дауна опосередковуються або контролюються взаємодією між серотонінергічною та дофамінергічною системами.

В останні роки було висловлено припущення, що деякі випадки обсесивно-компульсивного розладу з початком у дитинстві спричинені аутоімунним процесом, спровокованим інфекцією, подібним до того, що спостерігається при хореї Сиденгама, пізньому прояві ревматизму. Слід зазначити, що обсесивно-компульсивні симптоми виявляються у понад 70% пацієнтів з хореєю Сиденгама. Розвиток хореї Сиденгама пов'язаний з утворенням антитіл до бета-гемолітичного стрептокока групи А, які перехресно реагують з нейронами базальних гангліїв та інших частин мозку. Сведено ввів термін PANDAS (педіатричні аутоімунні нейропсихіатричні розлади, пов'язані зі стрептококом) для опису випадків обсесивно-компульсивного розладу з початком у дитинстві, які, як і хорея Сиденгама, розвинулися гостро після стрептококової інфекції та характеризуються наявністю неврологічних симптомів з флуктуюючим перебігом. Ця теорія відкриває новий напрямок, який, безсумнівно, буде предметом інтенсивних досліджень у найближчі роки.

В останні роки також спостерігається тенденція виходити за рамки катехоламінергічних нейромедіаторних систем та досліджувати роль інших нейромедіаторів в обсесивно-компульсивному розладі, включаючи нейропептиди. Вчені (Leckman et al., 1994) припустили, що обсесивно-компульсивний розлад у деяких пацієнтів може бути заснований на змінених нейронних функціях, пов'язаних з окситоцином. В одному з їхніх досліджень рівень окситоцину в спинномозковій рідині пацієнтів з ізольованим обсесивно-компульсивним розладом був вищим, ніж у здорових людей контрольної групи та пацієнтів з тиками (з супутнім обсесивно-компульсивним розладом або без нього). Необхідні додаткові дослідження щодо можливої ролі нейропептидів у патогенезі та лікуванні обсесивно-компульсивного розладу.