Оцінка тяжкості стану пацієнта та прогнозування результату

В. А. Кнаусс та ін. (1981) розробили та впровадили систему класифікації APACHE (Оцінка гострої фізіології та хронічних захворювань), що застосовується до дорослих та дітей старшого віку, яка передбачає використання рутинних параметрів у відділенні інтенсивної терапії та призначена для оцінки всіх основних фізіологічних систем. Відмінною особливістю цієї шкали було те, що оцінки, які використовують специфічні параметри дисфункції систем органів, обмежуються захворюваннями цих систем, тоді як оцінка систем, яка могла б надати більш розширену інформацію про стан пацієнта, вимагає розширеного інвазивного моніторингу.

Спочатку шкала APACHE містила 34 параметри, і для визначення фізіологічного стану в гострому періоді використовувалися результати, отримані за перші 24 години. Параметри оцінювалися від 0 до 4 балів, стан здоров'я визначався від A (повне здоров'я) до D (гостра поліорганна недостатність). Ймовірний результат не визначався. У 1985 році, після перегляду (APACHE II), у шкалі залишилося 12 основних параметрів, що визначають основні процеси життєдіяльності (Knaus WA et al., 1985). Крім того, виявилося, що ряд показників, таких як концентрація глюкози та альбуміну в плазмі, центральний венозний тиск або діурез, мають незначне значення в оцінці тяжкості шкали та більше відображають процес лікування. Показник шкали Глазго оцінювався від 0 до 12, а креатинін, який замінив сечовину, від 0 до 8 балів.

Пряме визначення кисню в артеріальній крові почали проводити лише при Fi02 менше 0,5. Інші дев'ять параметрів не змінили своєї оцінки. Загальний стан здоров'я оцінюється окремо. Причому пацієнти без хірургічного втручання або з операцією за екстреними показаннями мали значно менше шансів на виживання порівняно з плановими пацієнтами. Загальна оцінка віку та загального стану здоров'я не може перевищувати 71 бал; у осіб з оцінкою до 30-34 балів ймовірність летального результату значно вища, ніж у пацієнтів з вищою оцінкою.

Загалом, ризик розвитку летального результату варіювався при різних захворюваннях. Так, смертність у людей із синдромом низького виходу вища, ніж у пацієнтів із сепсисом, при однаковій оцінці за шкалою. Виявилося можливим ввести коефіцієнти, що враховують ці зміни. У разі відносно сприятливого результату коефіцієнт має велике від'ємне значення, а у разі несприятливого прогнозу цей коефіцієнт є додатним. У разі патології окремого органу також має місце певний коефіцієнт.

Одним з основних обмежень шкали APACHE I є те, що прогнозування ризику смертності базується на результатах лікування пацієнтів відділення інтенсивної терапії з 1979 по 1982 рік. Крім того, шкала спочатку не була розроблена для прогнозування смерті окремого пацієнта та мала коефіцієнт помилок приблизно 15% у прогнозуванні внутрішньолікарняної смертності. Однак деякі дослідники використовували шкалу APACHE II для визначення прогнозу для окремого пацієнта.

Шкала APACHE II складається з трьох блоків:

1. оцінка гострих фізіологічних змін (шкала гострої фізіології – APS);
2. оцінка віку;
3. оцінка хронічних захворювань.

Дані для блоку «Оцінка гострих фізіологічних змін» збираються протягом перших 24 годин після надходження пацієнта до відділення інтенсивної терапії. Найгірший варіант оцінки, отриманий протягом цього періоду часу, заноситься в таблицю.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шкала оцінки гострих фізіологічних розладів та хронічних розладів

Оцінка гострої фізіології та хронічного здоров'я II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Шкала гострої фізіології (ШГФ)

Знак	Значення	Очки
Ректальна температура, °C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31.9	+3
	>29,9	+4
Середній артеріальний тиск, мм рт. ст.	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Частота серцевих скорочень, хв	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
ЧД, хв	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Знак	Значення	Очки
Оксигенація (A-a002 або PaO2)	А-аD02 > 500 і РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 і Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 та Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 та Fi02 > 0,5	0
	RaO2 > 70 та FiO2 > 0,5	0
	RaO2 61-70 та FiO2 > 0,5	+!
	RaO2 55-60 та FiO2 > 0,5	+3
	RaO2 > 55 та FiO2 > 0,5	+4
PH артеріальної крові	>7.7	+4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7.33-7.49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7.15	+4
Сироватковий натрій, ммоль/л	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Калій сироватки, ммоль/л	>7.0	+4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Знак	Значення	Очки
	>3,5 без OPN	+4
	2.0-3.4 без OPN	+3
	1,5-1,9 без ОПН	+2
	0,6-1,4 без ОПН	0
Креатинін, мг/100 мл	> 0,6 без OPN	+2
	>3,5 с OPN	+8
	2.0-3.4 з OPN	+6
	1,5-1,9 с OPN	+4
	0,6-1,4 з ОПН	0
	>0,6 с OPN	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Гематокрит, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29.9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Лейкоцити	15-19.9	+1
(мм3 x 1000 комірок)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Рейтинг Глазго	3-15 очок у Глазго

Примітка: Розрахунок рівня креатиніну сироватки крові дублюється, якщо у пацієнта гостре ураження нирок (ГУН). Середній артеріальний тиск = ((сист. АТ) + (2 (діаст. АТ))/3.

Якщо дані про гази крові відсутні, можна використовувати бікарбонат сироватки (автори рекомендують використовувати цей параметр замість артеріального pH).

Знак	Значення	Очки
Бікарбонат (ммоль/л)	>52.0	+4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	>15.0	+4

Оцінка віку пацієнта

Вік	Очки
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Оцінка супутніх хронічних захворювань

Хірургічне втручання	Супутня патологія	Очки
Неоперовані пацієнти	Наявність в анамнезі тяжкої органної недостатності АБО імунодефіциту	5
	В анамнезі немає випадків тяжкої поліорганної недостатності або імунодефіциту.	0
Пацієнти після екстрених операцій	Наявність в анамнезі тяжкої органної недостатності АБО імунодефіциту	5
	В анамнезі немає випадків тяжкої поліорганної недостатності або імунодефіциту.	0
Пацієнти після планових операцій	Наявність в анамнезі тяжкої органної недостатності АБО імунодефіциту	2
	В анамнезі немає випадків тяжкої поліорганної недостатності або імунодефіциту.	0

Примітка:

• Поточній госпіталізації передувала недостатність органів (або систем) або імунодефіцит.
• Імунодефіцитний стан визначається, якщо: (1) пацієнт отримував терапію, що знижує імунну систему (імуносупресивну
• терапія, хіміотерапія, променева терапія, тривале застосування стероїдів або короткочасне застосування високих доз стероїдів), або (2) має захворювання, що пригнічують імунну функцію, такі як злоякісна лімфома, лейкемія або СНІД.
• Печінкова недостатність, якщо: є цироз печінки, підтверджений біопсією, портальна гіпертензія, епізоди кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту на тлі портальної гіпертензії, попередні епізоди печінкової недостатності, кома або енцефалопатія.
• Серцево-судинна недостатність – IV клас за Нью-Йоркською класифікацією.
• Дихальна недостатність: якщо є обмеження дихання внаслідок хронічних рестриктивних, обструктивних або судинних захворювань, документована хронічна гіпоксія, гіперкапнія, вторинна поліцитемія, тяжка легенева гіпертензія, залежність від апарату штучної вентиляції легень.
• Ниркова недостатність: якщо пацієнт перебуває на хронічному діалізі.
• Бал за шкалою APACH EII = (бал за шкалою гострих фізіологічних змін) + (бал за віком) + (бал за хронічними захворюваннями).
• Високі бали за шкалою APACHE II пов'язані з високим ризиком смертності у відділенні інтенсивної терапії.
• Ваги не рекомендується використовувати пацієнтам з опіками та після аортокоронарного шунтування.

Недоліки шкали APACHE II:

1. Не для використання особами віком до 18 років.
2. Загальний стан здоров'я слід оцінювати лише у тяжкохворих пацієнтів, інакше додавання цього показника призведе до переоцінки.
3. Оцінка перед госпіталізацією до відділення інтенсивної терапії недоступна (введена в шкалу APACHE III).
4. У разі смерті протягом перших 8 годин після госпіталізації оцінка даних втрачає сенс.
5. У пацієнтів під седацією та з інтубацією бал за шкалою Глазго повинен становити 15 (норма); у разі наявності неврологічної патології в анамнезі цей бал може бути знижений.
6. При частому багаторазовому використанні шкала дає дещо вищу оцінку.
7. Пропускається ряд діагностичних категорій (прееклампсія, опіки та інші стани), коефіцієнт пошкодження органу не завжди дає точну картину стану.
8. При нижчому діагностичному коефіцієнті оцінка шкали є більш значущою.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Пізніше шкалу було трансформовано в шкалу APACHE III.

Шкала APACHE III була розроблена в 1991 році для розширення та покращення прогностичних оцінок APACHE II. База даних для створення шкали була зібрана за період з 1988 по 1990 рік і включала дані про 17 440 пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії. Дослідження включало 42 відділення в 40 різних лікарнях. Для покращення оцінки прогнозу до шкали були додані сечовина, діурез, глюкоза, альбумін та білірубін. Були додані параметри взаємодії між різними змінними (креатинін сироватки крові та діурез, pH та pCO2). Шкала APACHE III приділяє більше уваги стану імунітету (Knaus WA et al., 1991).

Розробка APACHE III мала такі цілі:

1. Переоцініть вибірку та значущість відхилень, використовуючи об'єктивні статистичні моделі.
2. Оновіть та збільште розмір і репрезентативність даних, що розглядаються.
3. Оцінити зв'язок між балами за шкалою та тривалістю перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії.
4. Розрізняйте використання прогностичних оцінок для груп пацієнтів від прогнозування смертності в кожному окремому випадку.

Система APACHE III має три основні переваги. По-перше, її можна використовувати для оцінки тяжкості захворювання та ризику у пацієнтів в межах однієї діагностичної категорії (групи) або незалежно обраної групи пацієнтів. Це пояснюється тим, що зростання балів за шкалою корелює зі зростанням ризику внутрішньолікарняної смертності. По-друге, шкала APACHE III використовується для порівняння результатів у пацієнтів відділення інтенсивної терапії, хоча діагностичні критерії та критерії відбору подібні до тих, що використовувалися для розробки системи APACHE III. По-третє, APACHE III можна використовувати для прогнозування результатів лікування.

APACHE III прогнозує внутрішньолікарняну смертність для груп пацієнтів відділення інтенсивної терапії (ВІТ) шляхом зіставлення характеристик пацієнтів на перший день госпіталізації до ВІТ з 17 440 пацієнтами, спочатку включеними до бази даних (між 1988 і 1990 роками), та 37 000 пацієнтів, госпіталізованих до відділень інтенсивної терапії у Сполучених Штатах, які були включені до оновленої бази даних (1993 та 1996 роки).

Шкала оцінки гострих фізіологічних розладів та хронічних розладів III

Оцінка гострої фізіології та хронічного здоров’я III (APACHE III) (Knaus WA та ін., 1991)

Шкала APACHE III складається з кількох компонентів – віку, хронічних захворювань, фізіологічного, кислотно-лужного та неврологічного статусу. Крім того, враховуються також бали, що відображають стан пацієнта на момент госпіталізації до відділення інтенсивної терапії та категорія основного захворювання.

На основі оцінки тяжкості перебігу розраховується ризик смерті в лікарні.

Оцінка стану пацієнта перед госпіталізацією до відділення інтенсивної терапії

Оцінка стану перед госпіталізацією до відділення інтенсивної терапії для пацієнтів медичного профілю

Первинна госпіталізація перед надходженням до відділення інтенсивної терапії	Оцінка
Відділення невідкладної допомоги
Інше відділення лікарні	0,2744
Переведений з іншої лікарні
Інше відділення інтенсивної терапії
Повторна госпіталізація до відділення інтенсивної терапії
Операційна або післяопераційна палата

Оцінка госпіталізації хірургічних пацієнтів до відділення інтенсивної терапії

Вид хірургічного втручання перед госпіталізацією до відділення інтенсивної терапії	Оцінка
Екстрена хірургія	0,0752
Планова хірургія

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Категорія основного захворювання для пацієнтів у терапевтичному профілі

Система органів	Патологічний стан	Оцінка
Серцево-судинна система	Кардіогенний шок	1.20
	Серцева недостатність	1.24
	Аневризма аорти	1D1
	Застійна серцева недостатність	1.30

Система органів	Патологічний стан	Оцінка
	Периферичні судинні захворювання	1.56
	Порушення ритму	1.33
	Гострий інфаркт міокарда	1.38
	Гіпертонія	1.31
	Інші серцево-судинні захворювання	1.30
Дихальна система	Паразитарна пневмонія	1.10
	Аспіраційна пневмонія	1.18
	Пухлини дихальної системи, включаючи гортань і трахею	1,12
	Зупинка дихання	1.17
	Некардіогенний набряк легень	1.21
	Бактеріальна або вірусна пневмонія	1.21
	Хронічні обструктивні захворювання легень	1.28
	ТЕЛА	1.24
	Механічна обструкція дихальних шляхів	1.30
	Бронхіальна астма	1.40
	Інші захворювання дихальної системи	1.22
Шлунково-кишковий тракт	Печінкова недостатність	1,12
	Перфорація або непрохідність «кишечника»	1.34
	Кровотеча з варикозно розширених вен шлунково-кишкового тракту	1.21
	Запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (виразковий коліт, хвороба Крона, панкреатит)	1.25
	Кровотеча, перфорація виразки шлунка	1.28
	Шлунково-кишкова кровотеча, спричинена дивертикулами	1.44
	Інші захворювання шлунково-кишкового тракту	1.27

Система органів	Патологічний стан	Оцінка
Захворювання нервової системи	Внутрішньочерепний крововилив	1.37
	Субарахноїдальний крововилив	1.39
	Інсульт	1.25
	Інфекційні захворювання нервової системи	1.14
	Пухлини нервової системи	1.30
	Нейром'язові захворювання	1.32
	Судоми	1.32
	Інші нервові захворювання	1.32
Сепсис	Не пов'язане з сечовипусканням	1.18
	Сепсис сечовивідних шляхів	1.15
Травма	ЧМТ з супутньою травмою або без неї	1.30
	Поєднана травма без черепно-мозкової травми	1.44
Метаболізм	Метаболічна кома	1.31
	Діабетичний кетоацидоз	1.23
	Передозування наркотиків	1.42
	Інші захворювання обміну речовин	1.34
Хвороби крові	Коагулопатія, нейтропенія або тромбоцитопенія	1.37
	Інші захворювання крові	1.19
Захворювання нирок		1.18
Інші внутрішні захворювання		1.46

Категорія основного захворювання для хірургічних пацієнтів

Система	Тип операції	Оцінка
Серцево-судинна система	Операції на аорті	1.20
	Периферична судинна хірургія без протезування	1.28
	Операції на серцевих клапанах	1.31
	Хірургічне лікування аневризми черевної аорти	1.27
	Хірургія периферичних артерій з протезуванням	1.51

Система	Тип операції	Оцінка
	Каротидна ендартеректомія	1,78
	Інші серцево-судинні захворювання	1.24
Дихальна система	Інфекція дихальних шляхів	1.64
	Пухлини легень	1.40
	Пухлини верхніх дихальних шляхів (ротова порожнина, пазухи носа, гортань, трахея)	1.32
	Інші захворювання дихальних шляхів	1.47
Шлунково-кишковий тракт	Перфорація або розрив шлунково-кишкового тракту	1.31
	Запальні захворювання шлунково-кишкового тракту	1.28
	Шлунково-кишкова непрохідність	1.26
	Шлунково-кишкова кровотеча	1.32
	Трансплантація печінки	1.32
	Пухлини шлунково-кишкового тракту	1.30
	Холецистит або холангіт	1.23
	Інші захворювання шлунково-кишкового тракту	1.64
Нервові захворювання	Внутрішньочерепний крововилив	М7
	Субдуральна або епідуральна гематома	1.35
	Субарахноїдальний крововилив	1.34
	Ламінектомія або інші операції на спинному мозку	1,56,
	Краніотомія при пухлині	1.36
	Інші захворювання нервової системи	1.52
Травма	ЧМТ з супутньою травмою або без неї	1.26
	Поєднана травма без черепно-мозкової травми	1.39
Захворювання нирок	Пухлини нирок	1.34
	Інші захворювання нирок	1.45
Гінекологія	Гістеректомія	1.28
Ортопедія	Переломи стегна та кінцівок	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Фізіологічна шкала APACHE III

Фізіологічна шкала базується на різноманітних фізіологічних та біохімічних параметрах, причому оцінки надаються залежно від тяжкості патологічного стану на даний момент.

Розрахунок базується на найгірших значеннях протягом 24 годин спостереження.

Якщо показник не досліджувався, то його значення приймається за нормальне.

Пульс, уд/хв	Оцінка
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17 років

Середній артеріальний тиск	Оцінка
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Температура, °C	Оцінка
>32,9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Частота дихання	Оцінка
5 фунтів стерлінгів	17 років
6-11	8, якщо немає штучної вентиляції легень; 0, якщо проводиться штучна вентиляція легень
12-13	7 (0, якщо RR = 12 та проводиться штучна вентиляція легень)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18 років

Ra02, мм He	Оцінка
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Аа БО,	Оцінка
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 фунтів стерлінгів	14

Гематокрит, %	Оцінка
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Лейкоцити, мкл	Оцінка
>1000	19 років
1000-2900	5
3000-19 900	0
20 000–24 999	1
>25 000	5

Креатинін, мг/дл, без гострої ниркової недостатності	Оцінка
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Діурез, мл/добу	Оцінка
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Залишковий азот сечовини, мг/дл	Оцінка
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Натрій, мЕкв	Оцінка
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Альбумін, г/дл	Оцінка
>1.9	11
2,0-2,4	6
2,5-4,4	0
>4,5	4

Білірубін, мг/дл	Оцінка
>1.9	0
2,0-2,9	5
3,0-4,9	6
5.0-7.9	8
>8.0	16

Глюкоза, мг/дл	Оцінка
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Примітка.

1. Середній артеріальний тиск = систолічний артеріальний тиск + (2 x діастолічний артеріальний тиск) / 3.
2. Оцінка PaO2 не використовується у інтубованих пацієнтів з FiO2 > 0,5.
3. Aa D02, використовується лише у інтубованих пацієнтів з Fi02 > 0,5.
4. Діагноз гострої ниркової недостатності (ГНН) ставиться, коли концентрація креатиніну перевищує 1,5 мг/дл, швидкість діурезу перевищує 410 мл/добу та немає хронічного діалізу.

Оцінка за фізіологічною шкалою = (Оцінка пульсу) + (Оцінка ЦАП) + (Оцінка температури) + (Оцінка ЧД) + (Оцінка RaO2 або Aa DO2) + (Оцінка гематокриту) + (Оцінка лейкоцитів) + (Оцінка рівня креагіну +/- ГРЧ) + (Оцінка діурезу) + (Оцінка залишкового азоту) + (Оцінка Нагару) + (Оцінка альбуміну) + (Оцінка білірубіну) + (Оцінка глюкози).

Інтерпретація:

• Мінімальний рейтинг: 0.
• Максимальний бал: 192 (через обмеження PaO2, A-aDO2 та креатиніну). 2.5.

Оцінка кислотно-лужного балансу

Оцінка патологічних станів кислотно-лужного балансу базується на дослідженні вмісту pCO2 та pH артеріальної крові пацієнта.

Розрахунок базується на найгірших значеннях протягом 24 годин. Якщо значення відсутнє, воно вважається нормальним.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Оцінка неврологічного статусу

Неврологічний статус оцінюється на основі здатності пацієнта відкривати очі, вербального спілкування та рухової реакції. Оцінка базується на найгірших значеннях протягом 24 годин. Якщо значення недоступне, воно вважається нормальним.

Шкала APACHE III для оцінки тяжкості захворювання у пацієнтів відділення інтенсивної терапії може бути використана протягом усієї госпіталізації для прогнозування ймовірності внутрішньолікарняної смертності.

Щодня перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії реєструється бал за шкалою APACHE III. На основі розроблених багатовимірних рівнянь можна передбачити ймовірність смерті пацієнта в поточний день, використовуючи щоденні бали за шкалою APACHE III.

Добовий ризик = (Оцінка гострої фізіології на 1-й день перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії) + (Оцінка гострої фізіології протягом поточного дня) + (Зміна оцінки гострої фізіології порівняно з попереднім днем).

Багатовимірні рівняння для оцінки щоденного ризику смертності захищені авторським правом. Вони не опубліковані в літературі, але доступні передплатникам комерційної системи.

Після того, як параметри, включені до шкали APACHE III, зведені в таблицю, можна розрахувати показники тяжкості перебігу та ймовірність смерті в лікарні.

Вимоги до даних:

• Оцінка проводиться для визначення показань до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.
• Якщо у пацієнта є медична патологія, оберіть відповідне обстеження перед госпіталізацією до відділення інтенсивної терапії.
• Якщо пацієнт переніс операцію, виберіть тип операції (екстрена, планова).
• Оцінка проводиться для основної категорії захворювання.
• Якщо пацієнт є терапевтичним пацієнтом, виберіть основний патологічний стан, що потребує госпіталізації до відділення інтенсивної терапії.
• Якщо пацієнт переніс операцію, виберіть основний патологічний стан серед хірургічних захворювань, що потребують госпіталізації до відділення інтенсивної терапії.

[ 25 ], [ 26 ]

Загальний бал APACHE III

Загальний бал за шкалою APACHE III = (Віковий бал) + (Бал хронічних захворювань) + (Бал фізіологічного стану) + (Бал кислотно-лужного балансу) + (Бал неврологічного статусу)

Мінімальний загальний бал APACHE III = 0

Максимальний загальний бал за шкалою APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

Бал тяжкості за шкалою APACHE III = (бал до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії) + (бал категорії основного захворювання) + + (0,0537(0загальний бал за шкалою APACHE III)).

Ймовірність смерті в лікарні = (exp(шкала тяжкості APACHE III)) / ((exp(рівняння ризику APACHE III)) + 1)

Знову ж таки, слід наголосити, що прогностичні шкали не призначені для прогнозування смерті окремого пацієнта зі 100% точністю. Високі бали за шкалою не означають повної безнадії, так само як низькі бали не гарантують від неочікуваних ускладнень або випадкової смерті. Хоча прогнозування смерті за шкалою APACHE III, отриманих у перший день госпіталізації до відділення інтенсивної терапії, є надійним, все ще рідко вдається визначити точний прогноз для окремого пацієнта після першого дня інтенсивної терапії. Здатність передбачити ймовірність виживання окремого пацієнта частково залежить від того, як він чи вона реагує на терапію з часом.

Клініцисти, які використовують прогностичні моделі, повинні пам'ятати про можливості сучасної терапії та визнавати, що довірчі інтервали для кожного значення розширюються з кожним днем, збільшуючи кількість позитивних результатів, які є важливішими за абсолютні значення, і що деякі фактори та показники відповіді на терапію не визначаються гострими фізіологічними порушеннями.

У 1984 році була запропонована шкала SAPS (UFSHO), головною метою якої було спрощення традиційного методу оцінки тяжкохворих пацієнтів (APACHE). У цій версії використовується 14 легко визначуваних біологічних та клінічних показників, які достатньо високою мірою відображають ризик смерті у пацієнтів відділень інтенсивної терапії (Le Gall JR et al., 1984). Показники оцінюються в перші 24 години після госпіталізації. Ця шкала правильно класифікувала пацієнтів на групи з підвищеною ймовірністю смерті незалежно від діагнозу та виявилася порівнянною з фізіологічною шкалою гострих станів та іншими системами оцінки, що використовуються у відділеннях інтенсивної терапії. UFSHO виявилася найпростішою та потребувала значно менше часу для її оцінки. Більше того, як виявилося, можна проводити ретроспективну оцінку стану, оскільки всі параметри, що використовуються в цій шкалі, рутинно реєструються в більшості відділень інтенсивної терапії.

Оригінальна спрощена шкала для оцінки фізіологічних розладів

Оригінальна спрощена шкала гострої фізіології (SAPS) (Ле Галл-молодший, 1984)

Спрощена шкала гострої фізіології (SAPS) – це спрощена версія шкали гострої фізіології APACHE (APS). Вона дозволяє легко оцінювати пацієнта, використовуючи доступну клінічну інформацію; бали відповідають ризику смертності пацієнта у відділенні інтенсивної терапії.

Дані:

• отримані протягом перших 24 годин перебування після госпіталізації до відділення інтенсивної терапії;
• 14 інформаційних значень проти 34 значень згідно з APACHE APS.

Параметр	Значення	Очки
Вік, роки	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Частота серцевих скорочень, уд/хв	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Температура тіла, «С»	>41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	Я
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31.9	3
	>30	4
Спонтанне дихання, ЧД, хв	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	На штучній вентиляції легень або СИПАП	3

Параметр	Значення	Очки
	55700	2
	3,5-4,99	1
Діурез за 24 години, л	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	154 фунти стерлінгів	4
	101-153	3
Сечовина, мг/дл	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Гематокрит, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0-29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19.9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	>1.0	4
Лейкоцити, 1000/л	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Параметр	Значення	Очки
Калій, мЕкв/л	>7.0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Натрій, мЕкв/л	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 мекв/л	>40	3
	30-39,9	1
	20-29.9	0
	10-19.9	1
	5,0-9,9	3
Шкала коми Глазго, бали	>5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Примітки:

1. Глюкоза, переведена в мг/дл з моль/л (моль/л помножити на 18,018).
2. Сечовина, переведена в мг/дл з моль/л (моль/л x 2,801). Загальний бал SAPS = сума всіх балів SAPS. Мінімальний бал – 0, а максимальний – 56. Ймовірність смерті вказана нижче.

SAPS	Ризик смертності
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Згодом автори модифікували цю шкалу, і вона стала відомою як SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Нова спрощена шкала оцінки фізіологічних розладів II

Нова спрощена шкала гострої фізіології (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Нова спрощена шкала гострої фізіології (SAPS II) – це модифікована спрощена шкала гострої фізіології. Вона використовується для оцінки стану пацієнтів відділення інтенсивної терапії та може прогнозувати ризик смертності на основі 15 ключових змінних.

Порівняно з SAPS:

• Виключено: глюкозу, гематокрит.
• Додано: білірубін, хронічні захворювання, причина госпіталізації.
• Змінено: Pa02/Fi02 (нуль балів, якщо не на штучній вентиляції легень або на CPAP).

Оцінка за шкалою SAPS II коливається від 0 до 26, тоді як для шкали SAPS вона становить від 0 до 4.

Змінний індикатор	Керівні принципи оцінювання
Вік	Через роки з моменту останнього дня народження
Частота серцевих скорочень	Найвище або найнижче значення за останні 24 години, яке дасть найвищий бал
Систолічний кров’яний тиск	Найвище або найнижче значення за останні 24 години, яке дасть найвищий бал
Температура тіла	Найбільша цінність
Коефіцієнт >p>PaO2/FiO2	Тільки якщо ви підключені до апарату штучної вентиляції легень або CPAP, використовуйте найнижче значення
Діурез	Якщо період менше 24 годин, то доведіть його до значення за 24 години
Сироваткова сечовина або BUN	Найбільша цінність
Лейкоцити	Найвище або найнижче значення за останні 24 години, яке дасть найвищий бал
Калій	Найвище або найнижче значення за останні 24 години, яке дасть найвищий бал
Натрій	Найвище або найнижче значення за останні 24 години, яке дасть найвищий бал
Бікарбонат	Найменше значення
Білірубін	Найменше значення
Шкала коми Глазго	Найнижче значення; якщо пацієнт завантажений (під седацією), тоді використовуйте дані попереднього навантаження
Тип вступу	Планова операція, якщо її заплановано щонайменше за 24 години до операції; незапланована операція з попередженням менш ніж за 24 години; з медичних причин, якщо протягом останнього тижня перед госпіталізацією до відділення інтенсивної терапії не було проведено жодної операції.
СНІД	ВІЛ-позитивний з опортуністичною інфекцією або пухлиною, пов'язаною зі СНІДом
Рак крові	Злоякісна лімфома; хвороба Ходжкіна; лейкемія або генералізована мієлома
Метастази раку	Метастази, виявлені під час операції за допомогою рентгенографії або іншим доступним методом

Параметр	Значення	Очки
Вік, роки	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18 років
Частота серцевих скорочень, уд/хв	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Температура тіла, °C	>39	0
	>39	3
PaO2/FiO2 (якщо на штучній вентиляції легень або CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Діурез, л за 24 год	>0,500	11
	0,500-0,999	4
	>1000	0
Сечовина, мг/дл	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Лейкоцити, 1000/л	>1.0	12
	1,0-19,9	0
	>20	3
Калій, мЕкв/л	>3.0	3
	3,0-4,9	0
	>5.0	3

Параметр	Значення	Очки
Натрій, мЕкв/л	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, мЕкв/л	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Білірубін, мг/дл	>4.0	0
	4.0-5.9	4
	>6.0	9
Шкала коми Глазго, бали	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Хронічні захворювання	Метастатична карцинома	9
	Рак крові	10
	СНІД	17 років
Тип вступу	Планова операція	0
	З міркувань здоров'я	6
	Незаплановане хірургічне втручання	8

>SAPS II = (Віковий бал) + (Шкала ЧСС) + (Систолічний артеріальний тиск) + (Температура тіла) + (Шкала вентиляції легень) + (Діурез) + (Рівень азоту сечовини в крові) + (Кількість лейкоцитів) + (Рівень калію) + (Рівень натрію) + (Рівень бікарбонату) + + (Рівень білірубіну) + (Шкала Глазго) + (Рівень хронічних захворювань) + (Рівень типу госпіталізації).

Інтерпретація:

• Мінімальне значення: 0
• Максимальне значення: 160
• логіт = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Ймовірність смерті в лікарні = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Шкала пошкодження легень (Murray JF, 1988)

Розрахунковий параметр	Індикатор	Значення	Оцінка
Рентген грудної клітки	Альвеолярна консолідація	Відсутність альвеолярної консолідації	0
		Альвеолярна консолідація в одному квадранті легень	1
		Альвеолярна консолідація у двох квадрантах легень	2
		Альвеолярна консолідація у трьох квадрантах легень	3
		Альвеолярна консолідація у чотирьох квадрантах легень	4
Гіпоксемія	RaO2/RiO2	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Податливість дихальної системи, мл/см H2O (за умови штучної вентиляції легень)	Відповідність	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Позитивний тиск наприкінці видиху, см H2O (при штучній вентиляції легень)	ПДКВ	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Загальна кількість балів	Наявність ураження легень	Без пошкодження легень	0
		Гостре ураження легень	0,1-2,5
		Тяжке ураження легень (ГРДС)	>2,5

Шкала гвинтівки

(Національний фонд нирок: Клінічні рекомендації K/DOQI щодо хронічної хвороби нирок: оцінка, класифікація та стратифікація, 2002)

Для уніфікації підходів до визначення та стратифікації тяжкості гострої ниркової недостатності група експертів з Ініціативи з якості гострого діалізу (ADQI) створила шкалу RIFLE (rifle), яка включає такі стадії ниркової недостатності:

• Ризик – ризик.
• Травма – пошкодження.
• Невдача – недостатність.
• Втрата – втрата функції.
• ХХН (термінальна стадія ниркової недостатності) – термінальна стадія захворювання нирок = термінальна ниркова недостатність.

Клас	Сироватковий креатинін	Швидкість діурезу	Специфічність/ чутливість
Я (ризик)	Збільшення концентрації креатину в сироватці крові в 1,5 рази Зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) більш ніж на 25%	Більше 0,5 мл/кг/год протягом 6 годин	Висока чутливість
Я (пошкодження)	Збільшення концентрації креатиніну в сироватці крові в 2 рази або. Зменшення SCF більш ніж на 50%	Більше 0,5 мл/кг/год протягом 12 год
F (недостатність)	Збільшення концентрації креатиніну в сироватці крові в 3 рази Зменшення SCF більш ніж на 75% Збільшення концентрації креатиніну в сироватці крові до 4 мг/дл (>354 мкмоль/л) або більше зі швидким збільшенням до >0,5 мг/дл (>44 мкмоль/л)	Більше 0,3 мл/кг/год протягом 24 годин або анурія протягом 12 годин	Висока специфічність
L (втрата функції нирок)	Персистуюча ГНН (повна втрата функції нирок) протягом 4 тижнів або більше
E (термінальна ниркова недостатність)	Термінальна ниркова недостатність тривалістю більше 3 місяців

Ця система класифікації включає критерії для оцінки кліренсу креатиніну та швидкості діурезу. Під час обстеження пацієнта використовуються лише ті оцінки, які вказують на те, що у пацієнта найважчий клас ураження нирок.

Слід пам’ятати, що при початково підвищеній концентрації креатиніну (Скр) у сироватці крові ниркову недостатність (Н) діагностують навіть у випадках, коли підвищення Скр не досягає трикратного перевищення початкового рівня. Ця ситуація характеризується швидким збільшенням Скр більш ніж на 44 мкмоль/л до концентрації креатиніну в сироватці крові вище 354 мкмоль/л.

Позначення RIFLE-FC використовується, коли у пацієнта з хронічною нирковою недостатністю спостерігається гостре погіршення функції нирок «гостра ниркова недостатність до хронічної ниркової недостатності» та підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові порівняно з вихідним рівнем. Якщо ниркова недостатність діагностується на основі зниження швидкості годинного діурезу (олігурія), використовується позначення RIFLE-FO.

«Висока чутливість» шкали означає, що у більшості пацієнтів із вищезазначеними ознаками діагностується помірна дисфункція нирок навіть за відсутності справжньої ниркової недостатності (низька специфічність).

Завдяки «високій специфічності» практично немає сумнівів щодо наявності тяжкого ураження нирок, хоча у деяких пацієнтів воно може бути не діагностоване.

Одним із обмежень шкали є те, що вона вимагає знання вихідної функції нирок для стратифікації тяжкості гострої ниркової недостатності, але це зазвичай невідомо у пацієнтів, госпіталізованих до відділення інтенсивної терапії. Це стало основою для проведення іншого дослідження «Модифікація дієти при захворюваннях нирок» (MDRD), на основі результатів якого експерти ADQI розрахували оцінки «вихідних» значень концентрації креатиніну в сироватці крові при заданій швидкості клубочкової фільтрації 75 мл/хв/1,73 м2.

Оцінка значень «базального» сироваткового креатиніну (мкмоль/л), що відповідає значенням швидкості клубочкової фільтрації 75 мг/хв/1,73 мг для європеоїдів

Вік, роки	Чоловіки	Жінки
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

На основі отриманих результатів експерти Мережі гострих уражень нирок (AKIN) згодом запропонували систему стратифікації тяжкості ГУН, яка є модифікацією системи RIFLE.

Ураження нирок за шкалою AKIN

Сцена	Концентрація креатиніну в сироватці крові пацієнта	Швидкість діурезу
1	Концентрація креатиніну сироватки крові (Beg) > 26,4 мкмоль/л або її підвищення більш ніж на 150-200% від початкового рівня (в 1,5-2,0 рази)	Більше 0,5 мл/кг/год протягом шести або більше годин
2	Збільшення концентрації Beg більш ніж на 200%, але менше ніж на 300% (більш ніж у 2, але менше ніж у 3 рази) від початкового рівня	Більше 0,5 мл/кг/год протягом 12 годин або більше
3	Збільшення концентрації Beg більш ніж на 300% (більш ніж у 3 рази) від початкового значення або концентрація Beg >354 мкмоль/л зі швидким збільшенням понад 44 мкмоль/л	Більше 0,3 мл/кг/год протягом 24 годин або анурія протягом 12 годин

Запропонована система, що базується на змінах концентрації креатиніну в сироватці крові та/або годинної швидкості діурезу, багато в чому схожа на систему RIFLE, але все ж має низку відмінностей.

Зокрема, класи L та E за класифікацією RIFLE не використовуються в цій класифікації та розглядаються як наслідки гострого ураження нирок. Водночас, категорія R за системою RIFLE еквівалентна першій стадії ГУН за системою AKIN, а класи I та F за класифікацією RIFLE відповідають другій та третій стадіям за класифікацією AKIN.