Онхоцеркоз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Онхоцеркоз – це заразний біогельмінтоз. Дорослі особини живуть у підшкірній клітковині людини вільно або всередині капсули (вузла). Мікрофілярій накопичується в шкірі, в лімфатичних вузлах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Цикл розвитку онхоцеркозу

Онхоцеркоз передається, коли людину кусає мошка Simuhum. Остаточним господарем є людина, проміжним господарем (переносником) – кровоссальні мошки роду Simulium, які живуть по берегах порогів, чистих, швидкоплинних річок і струмків. Прибережна рослинність служить денним середовищем існування мошок. Мошки нападають на людей у світлий час доби, в найпрохолодніший час доби: з 6 до 10 ранку та з 16 до 18 вечора. Кусають переважно нижні кінцівки. Вдень, коли температура повітря найвища, мошки менш активні.

Життєвий цикл онхоцеркозу схожий на життєві цикли інших філярій. При укусі людини, хворої на онхоцеркоз, у травний тракт мошки потрапляють мікрофілярії, які через 6-12 днів стають інвазивними та мігрують до її ротового апарату. При укусі людини личинки активно розривають оболонку нижньої губи мошки, зникають на шкірі та проникають у неї, мігрують до лімфатичної системи, потім до підшкірно-жирової клітковини, де досягають статевої зрілості. Дорослі гельмінти розташовуються у вузлах (онхоцеркомах), розташованих під шкірою, розміром від горошини до голубиного яйця. Онхоцеркоми - це вузлики, покриті сполучнотканинною капсулою, що містять живих та мертвих статевозрілих гельмінтів. Найчастіше вузли розташовуються під пахвою, біля суглобів (колінних, стегнових), на ребрах, біля хребта. Кожен вузол містить кілька самок і самців, переплетених у клубок. Самка виробляє до 1 мільйона личинок на рік. Перші мікрофілярії виробляються через 10-15 місяців після зараження. Тривалість життя личинок становить від 6 до 30 місяців. Мікрофілярії розташовані по периферії вузлів. Вони можуть активно проникати в поверхневі шари шкіри, лімфатичні вузли та очі. Дорослі гельмінти живуть 10-15 років.

Епідеміологія онхоцеркозу

Ендемічні вогнища онхоцеркозу розташовані в країнах Африки (Ангола, Бенін, Кот-д'Івуар, Габон, Гамбія, Гана, Гвінея, Заїр, Ємен, Камерун, Конго, Кенія, Ліберія, Малі, Нігер, Нігерія, Сенегал, Судан, Сьєрра-Леоне, Танзанія, Того, Уганда, Чад, Ефіопія), Латинській Америці (Венесуела, Гватемала, Колумбія, Мексика, Еквадор). За даними ВООЗ, у 34 ендемічних країнах близько 18 мільйонів людей страждають на онхоцеркоз, 326 тисяч втратили зір внаслідок цього захворювання.

Вогнища онхоцеркозу зазвичай утворюються в населених пунктах, розташованих поблизу річок, тому захворювання називають річковою сліпотою. З місця розмноження мошки можуть відлітати на відстань від 2 до 15 км. У житлові приміщення мошки не залітають.

Джерелом поширення інвазії є інфіковані люди. В ендемічних щодо онхоцеркозу районах Західної Африки хвороба вражає переважно сільське населення. Як правило, уражаються всі жителі села, від маленьких дітей до людей похилого віку. В Африці є два типи вогнищ: лісовий та саванний типи. Лісові вогнища дифузно поширені по території. Індекс зараженості мошками не перевищує 1,5%. Інфікована популяція в цих вогнищах становить 20-50%, серед них частка сліпих людей становить 1-5%.

Вогнища саванного типу є більш інтенсивними. Вони займають території, що прилягають до швидкоплинних річок на скелястих плато. Найінтенсивніші вогнища онхоцеркозу у світі розташовані в західноафриканських саванах, у басейні річки Вольта. Рівень зараження мошками сягає 6%. Захворюваність на онхоцеркоз у популяції становить 80-90%. Частка сліпих людей серед дорослого населення коливається між 30 і 50%. Вогнища лісового типу можуть перетворюватися на савани через вирубку лісів.

В Америці спалахи онхоцеркозу нечасті та не такі інтенсивні, як в Африці. Вони трапляються в горбистих районах на висоті 600-1200 м над рівнем моря, де ці площі зайняті кавовими плантаціями. Працівники цих плантацій найчастіше уражаються онхоцеркозом. Захворюваність на ураження очей нижча, ніж в Африці.

Онхоцеркоз вражає близько 50 мільйонів людей у всьому світі. Соціально-економічне значення онхоцеркозу велике: люди залишають ендемічні райони з родючими землями, боячись зараження онхоцеркозом.

В Україні зареєстровані поодинокі завезені випадки онхоцеркозу.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Що викликає онхоцеркоз?

Онхоцеркоз спричиняє Onchocerca volvulus, білий ниткоподібний нематод. Самки мають довжину 350-700 мм і ширину 0,27-35 мм, тоді як самці — 19-42 мм і ширину 0,13-0,21 мм. Личинки (мікрофілярії) мають довжину 0,2-0,3 мм і ширину 0,006-0,009 мм і не мають оболонки.

Патогенез онхоцеркозу

Патогенна дія пов'язана з сенсибілізацією організму людини продуктами метаболізму та розпаду паразитів. Організм реагує алергічними реакціями на речовини, що виділяються паразитами. Найбільш яскраві шкірні та очні прояви виникають у відповідь на мертві мікрофілярії, а не на живі. Навколо дорослих паразитів утворюється фіброзна капсула, оточена еозинофілами, лімфоцитами та нейтрофілами. Гельмінти поступово гинуть, що знижує інтенсивність інвазії.

Мікрофілярії, що народжуються статевозрілими самками, мігрують у сполучну тканину, шкіру, лімфатичні залози та очі. Прояви захворювання пов'язані з локалізацією паразитів. Паразитування гельмінтів у шкірі призводить до розвитку онхоцеркозного дерматиту, що спричиняє розвиток гіпер- та депігментованих плям, витончення та атрофію шкіри, утворення онхоцерком. При проникненні личинок в очі уражається судинна оболонка ока, сітківка та зоровий нерв, що може призвести до втрати зору.

Симптоми онхоцеркозу

Інкубаційний період онхоцеркозу триває близько 12 місяців, в деяких випадках до 20-27 місяців. Іноді перші ознаки захворювання можуть з'явитися через 1,5-2 місяці після зараження.

Симптоми онхоцеркозу залежать від ступеня інфікування пацієнта. У осіб з низьким рівнем інфікування єдиним проявом захворювання може бути свербіж шкіри. У цей період може з'явитися субфебрильна температура та еозинофілія в крові. Раннім симптомом онхоцеркозу є гіперпігментація шкіри. Плями мають діаметр від кількох міліметрів до кількох сантиметрів.

Свербіж інтенсивний у стегнах і гомілках, посилюється вночі («філярійна короста»). Він викликається потраплянням антигенів личинок гельмінтів у тканини шкіри під час їхньої линьки та може бути настільки сильним, що люди вчиняють самогубство. Окрім свербіння, до симптомів онхоцеркозу належить папульозний висип. Папули можуть виразкуватися, повільно гоїтися та утворювати рубці. Часто виникає вторинна інфекція. Шкіра потовщується, покривається зморшками та нагадує апельсинову шкірку. У деяких пацієнтів розвивається прогресуюча гіпертрофія шкіри з втратою її еластичності («шкіра крокодила» або «шкіра слона»). Часто виникає ксеродермія – сухість та лущення шкіри з мозаїчним візерунком («шкіра ящірки»).

При тривалому дерматиті з'являється стійка плямиста депігментація шкіри («шкіра леопарда»). Цей симптом найчастіше відзначається на нижніх кінцівках, статевих органах, в паховій та пахвовій областях.

На пізніх стадіях дерматиту виникає атрофія шкіри. Деякі ділянки нагадують зім'ятий паперовий цигарковий папір («сплющена паперова шкіра», старечий дерматит). Волосяні фолікули та потові залози повністю атрофуються. З'являються великі складки шкіри, що нагадують висячі мішки. Молоді пацієнти з такими змінами шкіри виглядають як старі старі. При локалізації уражень в ділянці обличчя вона набуває характерного вигляду, що нагадує морду лева при проказі («леве обличчя»).

На пізній стадії онходерматиту з атрофією шкіри розвиваються псевдоаденоцисти. Вони зустрічаються у чоловіків і являють собою великі висячі мішечки, що містять підшкірну клітковину та лімфатичні вузли. Місцеве населення називає їх «фартухом Хотентота» або «висячим пахом», при локалізації в пахвовій області – «висячою пахвою». Часто розвиваються пахові та стегнові грижі, які дуже поширені в районах Африки, де онхоцеркоз є ендемічним.

Ураження лімфатичної системи проявляються лімфостазом та лімфатичним набряком шкіри. Лімфатичні вузли збільшені, ущільнені та безболісні. Можуть розвинутися лімфангіт, лімфаденіт, орхіт та гідроцеле.

У Центральній Америці та Мексиці у пацієнтів віком до 20 років розвивається важка форма онхоцеркозного дерматиту, що протікає як рецидивуюча бешиха. На голові, шиї, грудях та верхніх кінцівках з'являються темно-бордові, ущільнені та набряклі ділянки шкіри. У дермі розвиваються грубі деформуючі процеси, що супроводжуються свербінням, набряком повік, світлобоязню, кон'юнктивітом, іритом, загальною інтоксикацією та лихоманкою.

Онхоцеркоз характеризується розвитком онхоцерком – щільних, безболісних, круглих або овальних утворень, видимих оком або визначаних лише пальпацією. Їх розміри варіюються від 0,5 до 10 см.

У африканців онхоцеркоми найчастіше розташовуються в області тазу, особливо над клубовим гребенем, навколо стегон, над куприком і крижами, навколо колінного суглоба та на бічній стінці грудної клітки.

У Центральній Америці онхоцеркоми найчастіше спостерігаються на верхній половині тіла, поблизу ліктьових суглобів, а також у понад 50% випадків на голові. При локалізації онхоцерком в області суглобів можуть розвинутися артрит і тендовагініт.

Онхоцеркоми утворюються лише у корінних мешканців ендемічних районів, у яких вже виробився механізм імунної відповіді на антигени паразита. У неімунних осіб, при тривалому перебігу захворювання, виявляються дорослі онхоцерки, що вільно лежать у підшкірній клітковині.

Найнебезпечнішим місцем для потрапляння мікрофілярій є око. Вони можуть проникати через усі його оболонки та середовища. Токсико-алергічний та механічний вплив викликає сльозотечу, подразнення очей, світлобоязнь, гіперемію, набряк та пігментацію кон'юнктиви. Найбільш типове пошкодження спостерігається в передній камері ока. Тяжкість пошкодження прямо пропорційна кількості мікрофілярій у рогівці. Раннє пошкодження рогівки проявляється точковим кератитом, так званим сніговим помутнінням, через його схожість зі сніжинками. Кератит поширюється від периферії до центру, і через деякий час вся нижня половина рогівки повністю покривається мережею кровоносних судин – «склеротичний кон'юнктивіт». При онхоцеркозі верхній сегмент рогівки залишається прозорим до останньої стадії захворювання. На рогівці утворюються виразки та кісти. Спайки, що утворюються в результаті запальної реакції навколо відмираючих мікрофілярій, призводять до зміни форми зіниці, яка набуває грушоподібної форми. Кришталик мутніє. Патологічні процеси в оці розвиваються протягом багатьох років і призводять до зниження гостроти зору, а іноді й до повної сліпоти.

Через глибоке ураження очей прогноз при захворюванні серйозний.

Ускладнення онхоцеркозу

Онхоцеркоз може мати серйозні ускладнення: катаракту, глаукому, хоріоретиніт, атрофію зорового нерва, сліпоту.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностика онхоцеркозу

Диференціальна діагностика онхоцеркозу проводиться з проказою, грибковими захворюваннями шкіри, гіповітамінозом А та В, іншими філяріозами. Завезені випадки онхоцеркозу в неендемічні райони встановлюються із затримкою. Час від повернення з тропіків до встановлення діагнозу може становити 2 роки і більше.

Діагноз встановлюється на підставі комплексу клінічних симптомів та епідеміологічного анамнезу.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лабораторна діагностика онхоцеркозу

Надійним методом діагностики є виявлення мікрофілярій у знекровлених клаптиках шкіри та дорослих форм у видалених онхоцеркомах. Реакція Маццотті може діагностувати онхоцеркоз у випадках, коли інші методи виявилися неефективними.

Лікування онхоцеркозу

Лікування онхоцеркозу передбачає застосування івермектину, діетиларбамазину та антриполу. Івермектин (мектизан) призначають дорослим одноразово з розрахунку 0,2 мг/кг. У разі відновлення репродуктивної функції у філярій лікування повторюють через 3-4 тижні. При прийомі препарату спостерігаються побічні ефекти: головний біль, слабкість, лихоманка, біль у животі, міалгія, артралгія, свербіж, набряк.

Діетилкарбамазин (ДЕК) призначають у перший день у дозі 0,5-1 мг/кг одноразово. У наступні 7 днів – 2-3 мг/кг тричі на день. Максимальна добова доза – 400 мг. Препарат діє лише на личинки (мікрофілярії).

Для знищення дорослих гельмінтів після курсу ДЕК слід призначити антрипол. Свіжоприготований 10% розчин цього препарату вводять внутрішньовенно повільно. Наступні 5-6 ін'єкцій роблять з тижневими інтервалами по 1 г препарату (10 мл 10% розчину) на одне введення. Через 3-4 тижні проводять другий курс лікування ДЕК за тією ж схемою, що й перший.

При алергічних реакціях призначають антигістамінні препарати, при тяжких реакціях – кортикостероїди. Онхоцеркозні вузли видаляють хірургічним шляхом.

Як запобігти онхоцеркозу?

Для зменшення інтенсивності спалахів онхоцеркозу використовують ларвіциди для знищення личинок мошок у місцях їх розмноження. Обробка води інсектицидами протягом 20-30 хвилин призводить до загибелі личинок на відстані понад 200 км нижче за течією від місця їх занесення. Обробки повторюють кожні 7 днів. Індивідуальний захист забезпечується одягом, який слід обробити репелентами.

За необхідності проживання в ендемічних осередках слід уникати перебування поза населеним пунктом або поза житловими приміщеннями рано вранці та ввечері. Онхоцеркозу можна запобігти за допомогою хіміопрофілактики івермектином 0,2 мг/кг перорально один раз на 6 місяців.