Оніхокріптоз нігтів

Захворювання, при якому ніготь вростає в бічний стрижень нігтя, називається «оніхокріптоз». Найчастіше проблема виникає в області великого пальця стопи, хоча не виключено ураження пальців рук і ніг. Оніхокріптоз супроводжується запальною реакцією, як наслідок – больовим синдромом, почервонінням, набряком. Вростання відбувається з одного боку, дуже рідко - з двох сторін. У більшості випадків патологію доводиться лікувати хірургічним шляхом: якщо цього не зробити, процес може ускладнитися, нагноїтися, поширитися на сусідні тканини. При своєчасному лікуванні результат зазвичай сприятливий.[1]

Історичні факти

Оніхокріптоз нігтів на ногах є давно відомою проблемою, описаною ще Гіппократом у 5 столітті до нашої ери, середньовічним вченим Авіценною, візантійським лікарем Павлом з Егіни (7 століття) та арабським лікарем Абу-аль-Касімою (Альбукасіс).. У давні часи цілителі лікували хворобу видаленням бічної стрижня нігтя, краю нігтьової пластини і припіканням грануляцій нігтьової складки.

Дещо пізніше французький лікар Амбруаз Паре (XVI ст.) запропонував лікувати оніхокріптоз радикальним видаленням гіпертрофованих тканин з подальшим припіканням поверхні рани.

Відомий італійський анатом Ієронімус Фабриціус вважав за краще видаляти вросла частину нігтя, а французький військовий хірург Гійом Дюпюітрен в XVIII столітті запровадив комбінований метод видалення нігтьової пластини з подальшим припіканням.

Систематизація заходів лікування оніхокріптозу була проведена ще в 19 столітті німецьким лікарем Міхаелісом. Трохи пізніше французький лікар Боден запропонував варіант клиноподібної резекції нігтя, який згодом був доповнений іншими хірургами - зокрема, доктором Еммертом. Ці методи лікування набули найбільшого застосування в медицині.

Епідеміологія

За даними на 1990-ті роки, поширеність оніхокріптозу коливається від 2,5 до 5%. Частіше хворіють чоловіки.

Захворюваність має виражені вікові піки. Так, оніхокріптоз значно частіше зустрічається у дітей та юнаків 10-14, 16-19 років, а також у осіб старше 50 років. Примітно, що частота патології у чоловіків і жінок у віці після 30 років приблизно однакова. Найвищий пік захворюваності припадає на період 16-19 років.

Примітно, що оніхокріптоз є однією з так званих «хвороб цивілізації», оскільки його немає в регіонах, де люди традиційно вважають за краще ходити без взуття.

Оніхокріптоз на руках зустрічається набагато рідше, ніж на пальцях нижніх кінцівок. Серед пальців стопи частіше уражається великий палець.

Причини оніхокриптоза

Причини розвитку оніхокріптозу різноманітні, їх поділяють на дві категорії: ендогенні (внутрішні) і екзогенні (зовнішні).

Ендогенно обумовлений оніхокріптоз є спадковою патологією і пов'язаний з особливостями анатомії нігтів і пальців - зокрема, будови нігтьових пластин або бічних валиків. Найчастіше відмічається вростання — збільшена, скошена з боків, деформована пластинка, яка переходить поперечно в бічний навколонігтьовий валик. Набагато рідше зустрічаються м’які та плоскі плити.

Оніхокріптоз частіше зустрічається у людей, які мають масивні, сильно виступаючі бічні навколонігтьові валики над поверхнею нігтя.

Серед найпоширеніших ендогенних причин можна з упевненістю назвати викривлення кісток стопи - наприклад, варусне або вальгусне викривлення, плоскостопість. Вчені вивчили і підтвердили причетність до розвитку оніхокріптозу наявності неправильного міжфалангового кута великого пальця стопи (норма кута не повинна перевищувати 10°). Особливому ризику вростання нігтя піддаються люди з міжфаланговим кутом більше 15° і пацієнти з підвищеною рухливістю суглобів стопи.

Мають значення також товщина нігтьової пластини, ширина латерального валика, медіальне відхилення пальця. Спадковий тип оніхокріптозу частіше розвивається в осіб I і II ступеня споріднення.

Серед зовнішніх причин найчастіше називають недостатню і нерегулярну гігієну ніг, неправильний догляд за нігтями, використання взуття невідповідного розміру, травми стоп.

Поширені причини оніхокріптозу за частотою виникнення:

• Неправильна стрижка нігтів (більше 70% випадків);
• Неправильно підібране взуття (більше 45% випадків);
• великий кут зміщення нігтя (більше 35%);
• Надмірна маса тіла (більше 30%);
• травми стопи (більше 20%);
• гормональні зміни, вагітність (більше 20% пацієнток);
• Підвищена пітливість стоп (більше 15%).

Фактори ризику

Основними провокуючими факторами, які можуть призвести до розвитку оніхокріптозу, є носіння тісного взуття, товстих шкарпеток, а також підвищена пітливість ніг, ожиріння, цукровий діабет.

Вростанню нігтьової пластини можуть сприяти численні системні патології - зокрема, мова йде про артритах, імунодефіцитних станах, пухлинних процесах, порушеннях кровообігу нижніх кінцівок. Взагалі, негативно вплинути може будь-який фактор, який провокує конфлікт між м'якими тканинами і нігтьової пластиною, наприклад:

• постійне навантаження на стопу і область пальців;
• тісне, жорстке, незручне взуття;
• повторювані травми стоп, пальців ніг;
• недостатнє дотримання правил гігієни;
• Вроджені та набуті викривлення стоп;
• занадто короткі нігті;
• надмірна вага;
• діабет;
• Інфекційно-запальні захворювання нігтів і м'яких тканин;
• артрит;
• гіпергідроз.

Факторами схильності вважаються:

• незвичайні конфігурації нігтьового ложа;
• деформовані нігтьові пластини;
• генетично передається схильність до оніхокріптозу.

Ризики збільшуються через носіння неправильного взуття, неправильне або нерегулярне підстригання нігтів.

Патогенез

Ретельний аналіз ймовірних причин розвитку оніхокріптозу дозволив виявити основні патогенетичні механізми захворювання:

1. Пошкодження епідермісу латерального навколонігтьового валика – найпоширеніший механізм, який зазвичай «запускається» при використанні здавлюючої, невідповідного за розміром взуття. Епідерміс може бути травмований при виконанні педикюрних маніпуляцій, підстригання стрижня і нігтів. Проблема може ускладнюватися інфекцією, вираженим больовим синдромом, розростанням грануляційної тканини.
2. Здавлення м’якотканинних структур, локалізованих під нігтьовою пластиною, є механізмом, зумовленим кістковими змінами основної фаланги. Цвяхова матриця добре прикріплена до кістки. При розширенні дистального відділу міжфалангового суглоба відбувається звуження і випинання відповідної ділянки нігтя, що може бути наслідком артриту, травматичного ушкодження, хірургічного втручання. В результаті защемлене нігтьове ложе викривляється.
3. Набряклість навколонігтьових тканин можлива в ранньому дитячому віці, а також у дорослих при розвитку запальних процесів і травм в цій області.

Стадії

В даний час відомі різні види класифікації оніхокріптозу. Найбільш поширеною вважається клінічна класифікація, заснована на вихідних клінічних даних і тяжкості патології. Знаючи індивідуальні особливості захворювання, набагато легше підібрати найбільш оптимальну схему терапії. Критерії, які використовуються в рамках класифікації оніхокріптозу: еритема шкіри, місцева інфекційна реакція, набряк, виділення, потовщення і потовщення бічного навколонігтьового валика, больовий синдром і поява грануляцій.

Класифікація стадій Хейфеца:

1. Незначне почервоніння і набряк бічних стрижнів нігтя.
2. Гострий інфекційний стан, нагноєння.
3. Хронічний інфекційний стан, утворення грануляцій, гіпертрофія прилеглих тканин.

Класифікація стадій оніхокріптозу за Фростом:

1. Збоку від нігтьової пластини з'являється вростання (шпора).
2. Пластина деформована.
3. З'являються ознаки гіпертрофії м'яких тканин.

Класифікація стадій за Мозеном:

1. Запальна стадія (характеризується почервонінням, набряком і болем під час натискання, а ніготь має нормальний вигляд).
2. Поділяється на II-A стадію (посилення болю, гнійні виділення та ознаки інфекції, поширення набряку назовні пластинки менше 3 мм) і II-B (така ж, з поширенням набряку більше 3 мм)..
3. Стадія гіпертрофії (супроводжується великим розростанням грануляцій і латерального валика тканини над пластинкою).

Класифікація стадій Мартінеса-Нови доповнена четвертою стадією, так званою «важкою гіпертрофією». Ця стадія характеризується хронічним викривленням пальця з ураженням обох валиків, що охоплюють широку частину пластини.

Класифікація Клайн включає п'ять етапів:

1. Стадія місцевого подразнення бокового валика. Відсутність вираженої інфекційної реакції та грануляцій.
2. Стадія інфекційного процесу в бічній складці з гнійним виділенням та/або грануляцією.
3. Інфекційний процес з множинними однотипними епізодами оніхокріптозу з оніхокріптозом в анамнезі.
4. Інфекційно-запальний оніхокріптоз з неповним відшаруванням бічної частини нігтя.
5. Інфекційно-запальний оніхокріптоз з неповним або повним відшаруванням нігтьової пластини.

Класифікація за видами залежно від причини оніхокріптозу:

1. Оніхокріптоз зустрічається у пацієнтів зі здоровими стопами і відсутністю соматичних захворювань. Причини: недостатній гігієнічний догляд, використання тісного взуття.
2. Є вроджені або набуті викривлення стоп і/або пальців.
3. У пацієнта діагностують соматичні патології, що викликають розлад периферичного кровотоку, трофічні розлади.
4. Поєднується другий і третій тип етіології або виявляється грибкова інфекція або остеомієліт.
5. Оніхокріптоз носить рецидивуючий характер.

Оніхокріптоз у дитини

Оніхокріптоз часто діагностується у дітей з раннього дитинства до підліткового віку. У більшості випадків проблема виникає на великих пальцях ніг, але вона може вражати й інші пальці ніг, включаючи руки. Коли пластина вростає в м’які тканини, палець червоніє, набрякає і болить при ходьбі.

У немовлят основною причиною проблеми є неправильне обрізання відрослого краю нігтя. Через недосвідченість багато батьків максимально обрізають бічні краї, як би заокруглюючи пластину, щоб малюк не подряпався. Однак через деякий час такі маніпуляції можуть призвести до порушення конфігурації і росту нігтів, в тому числі до їх вростання.

Ризики захворювання значно підвищуються, якщо дитина має стійку спадковість в плані оніхокріптозу. Також грають роль вроджені деформації пальців або нігтьової пластини, неправильне харчування, надмірна вага і рахіт.

Ускладнення і наслідки

Сьогодні існує безліч методів корекції оніхокріптозу - як хірургічних, так і консервативних. Проте ефективність цих методів лікування недостатня, а основними наслідками проблеми є її рецидиви. Крім того, багато фахівців активно практикують повне видалення нігтя (метод Дюпюітрена), що тягне за собою високі ризики косметичних дефектів, погіршення опорної функції ураженого пальця. У багатьох пацієнтів видалення нігтьової пластини дає лише тимчасовий ефект, оскільки в міру відростання нігтя оніхокріптоз часто виникає знову.

Якщо ігнорувати лікування оніхокріптозу, можливий розвиток наступних ускладнень:

• абсцес (утворення пустули в м’яких тканинах);
• гнійний панариаз;
• флегмона (гнійне вогнище без чітко окреслених меж);
• Лімфаденіт (запальний процес в системі лімфотоку);
• остеомієліт (ураження кісток);
• Падаль (інфекційно-запальний процес).

Діагностика оніхокриптоза

Оніхокріптоз складно сплутати з іншими патологіями. Діагноз хірург ставить вже під час першого прийому та клінічного огляду. При необхідності призначає консультації інших спеціалістів: ендокринолога, імунолога, інфекціоніста, дерматолога.

Лабораторна діагностика може включати загальний аналіз крові, дослідження згортання крові, реакцію Вассермана, визначення рівня цукру в крові. В обов'язковому порядку необхідно виключити наявність грибкової інфекції. Для цього проводять дерматоскопію, мікроскопію зіскрібка з ураженого пальця, посів патологічного біоматеріалу на живильні середовища.

Якщо оніхокріптоз ускладнений вторинною інфекцією, то призначають ідентифікацію збудника за допомогою посіву виділень для визначення стійкості до антибіотиків.

Диференціальна діагностика

Диференційна діагностика необхідна для виключення остеофітів (кісткових розростань) фаланги пальців, запальних процесів у вигляді пароніхій, навколонігтьових пухлин доброякісного та злоякісного характеру. Найчастіше доводиться диференціювати оніхокріптоз з патологіями нігтів і ложа, кісток і кінцевих фаланг, зокрема:

• Піогенна гранульома - при розташуванні під краєм нігтя або на валику виглядає як невеликий запалений вузлик, поступово збільшується в розмірах. Поверхня над нею гіперемована, сплощена, може бути покрита гнійно-серозним нальотом або кіркою підсихання.
• Кандидо-грибкова і піококова пароніхія - розвивається в міру загострення запальної реакції в м'яких тканинах діабету.
• Піднігтьовий екзостоз — доброякісне розростання кісткової тканини, найчастіше посттравматичної етіології. Має вигляд щільної маси зі схильністю до збільшення розмірів.
• Навколоногтевая або піднігтьова фіброма – доброякісне мезенхімальне утворення, безболісне, що поступово призводить до дистрофії нігтя аж до його деструкції.
• Околоногтевая або піднігтьова хондрома - доброякісне новоутворення гіалінової або фіброзно-хрящової тканини, має вигляд солітарної пухлини твердої консистенції.
• Кіста дермоїдного ложа - порушення розвитку тканин з утворенням епітеліальної порожнини, в якій можуть бути частинки зроговіння, волосся.
• Гломусні новоутворення — це доброякісна хвороба Барре-Массона, яка проявляється утворенням венозно-артеріальних анастомозів у капсулі з нервової та сполучної тканин.
• Злоякісні новоутворення (саркоми, меланоми ложа і валиків).

Лікування оніхокриптоза

Консервативні методи лікування застосовуються відносно рідко і тільки по відношенню до легких випадків оніхокріптозу. Такі методи можна розділити на такі групи:

1. Місцеве лікування мазями і лікарськими розчинами.
2. Виділення врослої частини пластинки від м'яких тканин.
3. Носіння ортопедичних пристосувань, які допомагають розгладити пластинку і підняти врослу частину нігтя.

Лікування в домашніх умовах включає:

• ретельне миття ураженої кінцівки;
• підсушування ватним диском з тампонадою області вростання препаратами ромашки, чорнобривців, обліпихи, маслом чайного дерева.

Рекомендується практикувати ванни з антисептичними розчинами - наприклад, з додаванням 5 мл розчину нашатирного спирту на 1 л води, або перманганату калію, або гіпертонічного розчину хлориду натрію, а також настою кори дуба, колонхое, ромашки. Показана регулярна обробка навколонігтьової зони розчином зеленого, йоду, метиленового синього, фукорцину, хлорофіліпту. Успішно використовують примочки і компреси з онихолизином, діоксидином, фурациліном, риванолом.

Рекомендовані мазі:

• Левомеколь;
• Бетадин;
• готова протизапальна суміш (на 5 г кристалічного йоду - 10 мл 20% водного розчину йодистого калію, 10 г саліцилової кислоти, 60 г ланоліну і 28 мл димексиду).

Між нігтем і стрижнем накладають смужки бинта, змочені антибіотиками (наприклад, канаміцином з новокаїном).

Хороший ефект показали ортопедичні методи лікування, що сприяють ізоляції врослого нігтя. Металокомпозитні ортопедичні пристрої фіксуються в області нігтя, що допомагає зробити пластину більш плоскою і звільнити врослий край.

Консервативні методи лікування малотравматичні, можуть застосовуватися в домашніх умовах і не вимагають госпіталізації. Однак консервативна терапія не допоможе при важкому оніхокріптозі або рецидивах захворювання, а ортопедичні пристосування на фармацевтичному ринку зазвичай коштують досить дорого. Тому на перший план виходить хірургічна корекція.

Крім повного і часткового видалення пластини, активно використовуються холодовий вплив (кріотерапія), лазерна і ультразвукова терапія, радіо- і електрокоагуляція, метод хімічної деструкції, мікрохірургія. Найпопулярнішою протягом багатьох років залишається крайова резекція нігтя - технічно нескладна операція, відносно малотравматична, що забезпечує задовільний косметичний ефект. Серед недоліків цього втручання можна назвати лише високий ризик рецидиву оніхокріптозу (за різними даними - від 13 до 28%).

Лазерна матриксектомія з використанням діодного лазера дозволяє знизити частоту рецидивів оніхокріптозу та оптимізувати загальну ефективність лікування захворювання. Найчастіше використовується вуглекислотний лазерний скальпель інфрачервоного спектру. При такому впливі загоєння відбувається легше, ніж при звичайному, оскільки воно має відносно коротку фазу запалення, мізерну ексудацію та лейкоцитарну інфільтрацію.

Після оперативного втручання хворим рекомендований постільний режим протягом 24 годин з піднятими ногами ліжка. На другий день дозволяється вставати і ходити без опори на прооперований палець: такі обмеження зберігаються на термін близько тижня (при ходьбі дозволяється спиратися на п'яту). У цей період щоденні перев’язки, промивання рани антисептичними розчинами, нанесення антибактеріальних мазей або присипки (Левомеколь, Бетадин, Банеоцин). При необхідності використовуються анальгетики.

Контрольні огляди проводять через місяць, потім - через 3 місяці, півроку, 9 місяців і рік після операції. Це необхідно як для динамічного спостереження, так і для своєчасного виявлення рецидиву оніхокріптозу.

Профілактика

До основних рекомендацій лікарів щодо профілактики оніхокріптозу відносяться:

• гігієна, регулярне і якісне миття ніг і зміна шкарпеток;
• правильна стрижка нігтів (не дуже глибоко, залишаючи вільний край пластини близько 1 мм, з подальшою обробкою зрізаного краю м’якою пилочкою);
• використання спеціальних пом’якшувальних розчинів (лосьйонів) для запобігання вростання нігтя;
• уникнення травматичного ушкодження пальців;
• Носіння взуття за розміром і формою стопи;
• використання спеціальних ортопедичних пристосувань, якщо це необхідно;
• своєчасне лікування грибкових захворювань;
• контроль ваги.

Пацієнти, які страждають супутніми захворюваннями, зокрема, цукровим діабетом, повинні регулярно відвідувати лікаря і виконувати його рекомендації. Людям з плоскостопістю і різними викривленнями стоп необхідно використовувати спеціальні ортопедичні пристосування і взуття.

Профілактичні заходи також включають своєчасне відвідування ортопеда. Набагато простіше запобігти поширенню проблеми на ранніх стадіях розвитку.

Прогноз

Незважаючи на постійне вдосконалення методів лікування оніхокріптозу, проблема залишається актуальною на сьогоднішній день, що вимагає подальшої роботи з вивчення захворювання.

Методи лікування оніхокріптозу мають різну ефективність і підбираються індивідуально. Одним з найпоширеніших методів є крайова резекція: операція технічно проста, малотравматична і ефективна в косметичному плані (за умови достатнього звуження пластинки). Одним з відомих «мінусів» цієї процедури є високий відсоток рецидивів оніхокріптозу (за різними даними, від 13 до 28%). Зменшити частоту рецидивів можна додатковою дією на зони росту нігтів - зокрема, хімічною дією фенолом, гідроксидом натрію, трихлороцтової або дихлороцтової кислотою. Це призводить до хімічного руйнування матриці. Перевагою крайової резекції є нескладна техніка і відсутність необхідності в додатковому обладнанні.

Серед інших ефективних методів лікування – ультразвукова матриксектомія та електрокоагуляція – вони впевнено й успішно застосовуються в багатьох медичних установах. Побічним ефектом хімічної матриксектомії є надмірне руйнування тканини через тривалий вплив реагуючої речовини. Побічним ефектом електрокоагуляції може стати опік прилеглих тканин. Що стосується кріодеструкції, то ця процедура вважається малотравматичною і рекомендована багатьма фахівцями, але вимагає наявності в закладі холодоагенту, а також відповідного обладнання.

Лазерне лікування оніхокріптозу використовується вже більше 40 років і визнано ефективним, радикальним, малотравматичним, коагулюючим і бактерицидним методом. Найпоширенішим вважається вуглекислотний медичний лазер, що працює в інфрачервоному діапазоні. Серед «мінусів» цього методу – висока вартість і значні розміри обладнання. Як альтернативу пропонується використовувати діодні лазери. Вони дешевші і менші за розміром, працюють в інфрачервоному діапазоні і не менш ефективні.

Оніхокріптоз і армія

Пацієнтам з оніхокріптозом, яким належить служба в армії, рекомендовано своєчасне усунення порушення, для чого надається відстрочка на термін, необхідний для операції. У більшості випадків показана операція крайової резекції пластинки і навколонігтьового валика з крайовим висіченням зони росту. Рідше практикується повне видалення нігтя або локальна пластика тканин. Після успішного хірургічного втручання та проходження реабілітаційного періоду призовник вважається придатним до військової служби.

При рецидивах оніхокріптозу або наявності інших супутніх захворювань питання про придатність вирішується в індивідуальному порядку на основі висновків експертної комісії.