Операція з видалення каменів з сечового міхура: методи і реабілітація

Цістолітіаз або наявність каменів в сечовому міхурі консервативного лікування в більшості випадків не піддається. На сьогоднішній день не існує медикаментів, які гарантовано розчиняли б калькульозні відкладення або перешкоджали їхній утворенні.

Сучасні методи видалення каменів з сечового міхура менш травматичні, ніж традиційна порожнинна операція. До відкритого оперативного втручання в наші дні вдаються вкрай рідко, тільки у випадках, коли застосування малоінвазивних методик буде визнано неефективним. В основному використовуються трансуретральні схеми цістоектоміі з використанням ендоскопічного обладнання.

Камені можуть утворюватися безпосередньо в сечовому міхурі, а можуть опуститися туди з нирок. У будь-якому випадку, їх видалення є першим етапом лікування патологій сечовивідних органів, що призвели до утворення конкрементів.

[1], [2], [3]

Показання

При неефективності консервативного лікування, хронічних періодично загострюються інфекціях сечового міхура, регулярних болях в нижній частині живота, домішки крові в сечі або гострої її затримки вдаються до видалення каменів з сечового міхура.

Трансуретральні методи вилучення каменів показані, коли вони візуалізуються інструментальним способом і при цьому не існує перешкод до видалення або самостійного виходу дрібних частинок роздроблених утворень.

Показанням до відкритої хірургічної операції є виявлення у хворого гнійного запального процесу або стриктури уретри, неможливість візуалізувати камені, а також - наявність великих конкрементів, що не піддаються дробленню.

[4], [5], [6]

Підготовка

Із застосуванням ультразвукового дослідження та / або цистоскопії проводиться візуалізірованія конкрементів, оцінка їх розмірів, розташування, стану органу, ймовірності ускладнень. Визначається метод проведення оперативного лікування.

Досліджується кров і сеча пацієнта. Спосіб анестезії (місцеву, спинномозкову, загальну) вибирає лікар-анестезіолог, враховуючи вид хірургічного втручання і супутні патології пацієнта.

Попередньо хворому необхідно очистити кишечник від калу за допомогою клізми або спеціальних препаратів.

Перед відкритим цістолітотоміей видаляють волосяний покрив на лобку.

[7],

Техніка видалення каменів з сечового міхура

Оперативне видалення каменів з сечового міхура у чоловіків, які страждають на сечокам'яну хворобу через анатомічних особливостей уретри набагато частіше, ніж жінки, є найнадійнішим способом позбавлення від цих утворень.

Найбільш поширений в наші дні спосіб їх видалення у осіб обох статей -  трансуретральная цістолітолапаксія  (ендоскопічне видалення каменя з сечового міхура через природні отвори організму). Через сечовипускальний канал в сечовий міхур вводиться тонкий фіброволоконний (гнучкий) або металевий (жорсткий) цистоскоп, оснащений відеокамерою, що дозволяє візуалізувати об'єкт і контролювати проведення операції. Цистоскоп підводиться безпосередньо до конкрементів, через нього передається енергетичний імпульс. Для дроблення в даний час частіше використовують ультразвукову і лазерну енергію, що дозволяє роздрібнити камені до стану піску, який вимивається з сечового міхура стерильною рідиною. Ультразвук рекомендується застосовувати при конкрементах низької щільності. Лазерна технологія вважається найефективнішою і точною. Застосування лазерного променя не пошкоджує сусідні тканини, а точно діє на об'єкт дроблення.

Метод електрогідравлічною цістолітотріпсіі, при якому дробитися нерухомий камінь з одного боку (найменш міцною), більш ефективним вважається при розміщенні каменів в сечоводі і нирках. Але його теж використовують для видалення твердих утворень з сечового міхура.

Застосовується також механічний літотріптор, яким конкременти дробляться поетапно. Спеціаліст захоплює камінь, відводячи його в центр сечового міхура, і там дробить, періодично промиваючи міхур для забезпечення гарного візуального контролю. Процедура триває до повного руйнування утворень. Мінусами пневматичного методу є ймовірність травм м'яких тканин або закидання конкрементів в нирку.

Після будь-якої ендоскопічної процедури дрібні осколки витягуються за допомогою спеціальних пристосувань або відсисаються вакуумом з сечовипускального каналу. Оскільки операція здійснюється під абсолютним візуальним контролем, пошкодження уретри практично відсутні. Контактну літотрипсії здійснюють в стаціонарі урологічного відділення під загальною або спінальної анестезією, там пацієнт проводить зазвичай два-три дні. Іноді після процедури існує необхідність установки в сечовий міхур катетера.

Дистанційна літотрипсія  проводиться за допомогою узконаправленного короткочасного імпульсу високого тиску (ударної акустичної хвилі). Цей метод показаний в разі вторинних відкладень, при відсутності перешкод відтоку сечі і розташуванні в шийці сечівника. Камені, що виникли на тлі гіперплазії простати, таким методом будуть збережені.

Даний спосіб видалення самий щадний з усіх, що не вимагає попереднього знеболювання або, в разі невисокого больового порогу пацієнта, досить ін'єкції анальгетика. При його застосуванні не порушується цілісність тканин. Процедура наведення ударної хвилі контролюється ультразвуковим або рентгенологічним обладнанням. Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія може бути проведена амбулаторно. Однак, основний її недолік полягає в не завжди повному виведенні осколків з сечового міхура. Імовірність успіху даної процедури становить трохи більше 50%. При неповному виведенні осколків конкрементів у пацієнта виникають ускладнення у вигляді періодичних нападів болю. Таким способом добре здійснюється видалення каменів з сечового міхура у жінок, оскільки короткий і широкий сечовипускальний канал дозволяє легко виводити осколки роздроблених каменів назовні. У чоловіків осколки можна видалити через 1-1,5 години після процедури дроблення за допомогою лапароскопа (через мікророзріз) або чрезкожной пункції (точковий прокол).

Черезшкірна надлобковая цістолітолапаксія  є операцією вибору в дитячому віці, оскільки дозволяє не травмувати сечовипускальний канал. У дорослих цю операцію проводять для видалення без дроблення досить великих каменів (при протипоказання до дроблення) або в поєднанні з дистанційною літотрипсією для видалення великих осколків, які не вийдуть через уретру. Видалення каменів здійснюється через мікророзріз в нижній частині живота і оболонці сечового міхура. Операцію виконують під загальним наркозом в стаціонарі, деякий час потрібно на відновлення після втручання.

Відкрите хірургічне втручання для видалення каменів  проводиться при неможливості дістатися до них через уретру (запалення, звуження, аденома передміхурової залози). Від попередньої операції процедура відрізняється великим об'ємом і, відповідно, травматичністю. Хірург робить розріз у нижній частині живота і в оболонці сечового міхура, стає доступним його внутрішній огляд і видалення твердих утворень, після чого він вшиваються, і накладаються шви на рану.

З метою профілактики дисплазії сечового міхура і розвитку в ньому новоутворень при наявності візуально помітних трансформацій внутрішньої оболонки органу після видалення каменя береться біоптат тканини для подальшого гістологічного дослідження.

Виконується під загальною анестезією, після операції на кілька днів встановлюється катетер. В процесі операції видаляють камені розміром більше 4-х сантиметрів або врослі в оболонку сечового міхура. Цей вид хірургічного лікування вибирають при необхідності одночасного усунення інших патологій - аденоми передміхурової залози, дивертикулу сечового міхура.

Основні мінуси полостного оперативного втручання - травматичність і тривала реабілітація.

Протипоказання до проведення

Методи видалення із застосуванням ендоскопічного обладнання не використовуються для лікування пацієнтів з анатомічними особливостями в будові скелета і сечовивідних органів, які перекривають доступ через природні отвори організму до конкрементам, великими (більше 4-х сантиметрів в розмірі) і не візуалізується камінням.

Пацієнтам з кардіостимуляторами, пухлинними процесами сечостатевих органів, термінальною стадією порушення функції нирок і зниженою гемостатик протипоказана контактна та дистанційна літотрипсія.

Наявність судинної аневризми в зоні хвильового впливу і захворювання психіки теж відносяться до факторів, несприятливих для проведення операцій.

Відносними протипоказаннями є вагітність, активний туберкульозний процес, гострі інфекційно-запальні захворювання сечостатевої системи, дерматози та дерматити у зоні хвильового впливу, неконтрольоване високий артеріальний тиск та інші декомпенсовані захворювання серцево-судинної системи.

Чрезкожная надлобковая літолапаксія протипоказана пацієнтам, які перенесли раніше оперативні втручання на органах малого таза та нижньої частини очеревини, недостатньою заповнюваності і місткості сечового міхура.

Діабетикам не рекомендується проводити відкриту цістолітотомію. Доцільність проведення цього виду оперативного втручання розглядається індивідуально, протипоказання до неї загальні для порожнинних операцій.

Ускладнення після процедури найчастіше зустрічаються у пацієнтів старше 55-річного віку і внаслідок недотримання рекомендованої дієти. До групи високу ймовірність ризику післяопераційних ускладнень входять лиця, які страждають на алкоголізм, цироз печінки, раковими пухлинами різної локалізації, застійною серцевою недостатністю і порушеннями функції печінки у важкій формі.

Хірургічне втручання за допомогою ендоскопічної техніки є набагато більш щадним. Працездатність і можливість жити в звичному ритмі у прооперованих хворих відновлюється через тиждень від моменту операції. Наслідки після процедури відкритої цістолітотоміі продовжують відновний період приблизно до місяця, а то і більше. Однак після даної операції відзначається менший відсоток відновлення утворення каменів в сечовому міхурі.

Перевага трансуретральной цістолітолапаксіі перед відкритою операцією - зниження травматичних ушкоджень тканин і практична відсутність ускладнень. Подальше спостереження за пацієнтами говорить про те, що більше 90% проведених ендоскопічних операцій були успішними.

З ускладнень найчастіше зафіксовані інфекції сечовивідних шляхів, набагато рідше - ушкодження стінки сечового міхура, розвиток дефіциту натрію, кровотеча.

[8], [9], [10]

Догляд після процедури

Після проведення операції під загальним наркозом зазвичай пацієнт деякий час спить в палаті. Температура тіла від анестезії зазвичай знижується, тому хворого необхідно добре укрити і не турбувати. Однак він повинен знаходитися під контролем медичного персоналу, який спостерігає за температурою тіла і зовнішнім виглядом пацієнта. Після операції може спостерігатися підвищення температури тіла. Це нормальне явище після анестезії, як загальної, так і спінальної, проте причина його повинна бути з'ясована. Контролюється також діяльність серцево-судинної, дихальної та нервової системи.

При необхідності після відкритої операції, а іноді і після трансуретральної видалення, періодично виконується короткочасний курс катетеризації сечового міхура, поки не пропадуть прояви багатокомпонентної анестезії. Може бути призначений приблизно п'ятиденний курс антибіотикотерапії для профілактики інфекції сечових шляхів або при її наявності до операції.

Після процедур дроблення каменів спостерігають за пацієнтом протягом трьох тижнів з виконанням ультразвукового дослідження сечового міхура, щоб переконатися в усуненні осколків конкрементів. Вивести їх допоможуть призначені лікарем ліки і дієта після видалення каменів з сечового міхура.

При сечокам'яної хвороби харчування має бути різноманітним, а споживаний обсяг продуктів відповідати стандартним добовим нормам вмісту білків, жирів і вуглеводів. Випивати рідини потрібно в такому обсязі, щоб у дорослого виділялося на добу від півтора до двох літрів сечі.

Продуктові обмеження залежать від обмінних порушень. При схильності до утворення уратних каменів потрібно лімітувати м'ясні копченості та страви з субпродуктів, не захоплюватися міцними бульйонами, заливним м'ясом і холодцем. Вживання смаженої м'ясо теж краще обмежити. Не варто налягати на консерви з м'яса і риби, щедро присмачувати блюда спеціями. Рибу краще вживати нежирних сортів. Утворенню уратів сприяють рослинні білки - гриби і бобові, а також - горіхи. Алкоголь шкідливий взагалі, але в даному випадку з спиртного краще віддати перевагу біле вино і світле пиво.

Утворення кальцій-оксалатних каменів провокують м'ясопродукти та рибні консерви, соління і копченості. Потрібно зменшити споживання сиру і сиру. Не варто захоплюватися салатом і шпинатом, селерою і щавлем. Обмежують вживання страв з картоплі та кольорової капусти. Такі овочі як перець, редис, морква теж варто вживати в обмеженій кількості. З переліку улюблених ягід і фруктів доведеться викреслити малину, полуницю, чорну смородину і інжир. Зводять до мінімуму кондитерські вироби з какао, небажано захоплюватися міцним чаєм і кавою.

Утворенню кальцій-фосфатних каменів сприяють молочні продукти, особливо - сир і будь-які сири. Необхідно обмежити вживання більшості овочів і фруктів. Перевагу при формуванні раціону віддавати м'яса, риби, сала і квашеній капусті, жирам - рослинного походження. Без обмеження можна вживати будь-які борошняні страви.

Хворий повинен періодично обстежувати обмін речовин і сечовидільну систему для профілактики рецидивів сечокам'яної хвороби.

[11]