Операції при артеріальних аневризмах та артеріовенозних мальформаціях головного мозку

Хірургічне лікування артеріальних аневризм

Існує два принципово різних підходи до хірургічного лікування аневризм:

1. Традиційний внутрішньочерепний доступ з ізоляцією артерій-переносників та виключенням аневризми із загального кровотоку шляхом кліпування її шийки або примусової оклюзії артерії, що несе аневризму (трепінг). У рідкісних, особливо складних випадках використовується обгортання аневризмального мішка м'язом або спеціальними синтетичними матеріалами (сургігель, тахокомб).
2. Ендоваскулярний метод, суть якого полягає у виконанні всіх маніпуляцій, спрямованих на вимкнення аневризми всередині судини, під контролем рентгенівських знімків. Постійна оклюзія аневризми досягається шляхом введення або знімного балонного катетера, або спеціальних мікроспіралей (котушок).

Внутрішньочерепний метод виключення аневризми технічно складніший і травматичніший для пацієнта, але за надійністю займає провідне місце.

Операція передбачає проведення остеопластичної краніотомії, широкого розкриття базальних цистерн з аспірацією спинномозкової рідини, що дозволяє зменшити мозок в об'ємі та покращити доступ до артерій основи мозку. За допомогою операційного мікроскопа та мікрохірургічного обладнання спочатку виділяють артерію-носій, потім одну або дві еферентні артерії. Це робиться для того, щоб мати можливість накласти тимчасові кліпси у разі інтраопераційного розриву аневризми. Основним етапом є виділення шийки аневризми. Тіло аневризми, за винятком гігантських, зазвичай не січуть. Достатньо накласти кліпсу на шийку аневризми, надійно відключивши її від кровотоку. Самостисні знімні пружинні кліпси, розроблені в 70-х роках 20 століття С. Дрейком та М. Ясаргілом, використовуються в усьому світі.

Внутрішньочерепні операції можуть бути реконструктивними та деконструктивними. Усі хірурги прагнуть проводити реконструктивні операції, які дозволяють вимкнути аневризму, зберігаючи при цьому всі приносні та виносні артерії. У випадках, коли через особливості анатомічного розташування та форми аневризматального мішка неможливо вимкнути його реконструктивно, проводиться трепінг, тобто вимкнення аневризми разом з приносною артерією. Найчастіше така операція закінчується інфарктом головного мозку та розвитком тяжкого неврологічного дефіциту у пацієнта. Іноді в таких ситуаціях нейрохірурги воліють не виключати артерію, а обгорнути аневризму м’язами або спеціальними синтетичними матеріалами, щоб зміцнити стінку ззовні з розвиненим фіброзом у відповідь на стороннє тіло.

Ендоваскулярні операції проводяться шляхом введення знімного балонного катетера в порожнину аневризми через загальну сонну артерію (аневризми сонного басейну) або через стегнову артерію (аневризми вертебрально-базилярного басейну). Для виключення аневризми з кровотоку використовуються спеціальні балонні катетери, розроблені Ф.А. Сербіненком. Балон вводиться в порожнину аневризми під рентгенологічним контролем і заповнюється швидкотвердіючою силіконовою масою. Об'єм силікону, що вводиться, повинен точно відповідати об'єму внутрішньої порожнини аневризми. Перевищення цього об'єму може призвести до розриву аневризматического мішка. Введення меншого об'єму не забезпечить надійної оклюзії аневризми. У деяких випадках неможливо виключити аневризму балоном, зберігаючи прохідність артерій. У цих випадках необхідно пожертвувати артерією-носієм, виключивши її разом з аневризмою. Перед вимкненням аневризми проводять пробну оклюзію шляхом введення в балон фізіологічного розчину. Якщо неврологічний дефіцит не погіршується протягом 25-30 хвилин, балон наповнюють силіконом і залишають назавжди в порожнині материнської артерії, вимикаючи її разом з аневризмою. За останнє десятиліття роздільні мікроспіралі замінили балони в більшості клінік. Найпрогресивнішим продуктом нових технологій стали електролітично роздільні платинові мікроспіралі. До серпня 2000 року за цим методом у світі було прооперовано понад 60 000 пацієнтів. Ймовірність проведення реконструктивної операції за допомогою спіралі значно вища, а ймовірність інтраопераційного розриву аневризми нижча, ніж за допомогою балона.

Оцінюючи обидва методи, необхідно зазначити, що внутрішньочерепний метод на сьогоднішній день є провідним. І цей метод, як більш надійний та контрольований, слід використовувати для більшості операцій. Ендоваскулярним операціям слід піддавати лише ті аневризми, пряме виключення яких пов'язане зі значною травмою мозку.

Особливості хірургічної техніки при екстирпації артеріовенозних мальформацій

Екстирпація, або видалення артеріовенозної мальформації, є однією з найскладніших операцій у нейрохірургії. Вона вимагає не лише високої хірургічної техніки хірурга та доброго технічного оснащення операційної (мікроскоп, мікроінструменти), але й знання особливостей екстирпації. АВМ не можна лікувати як пухлину, її не можна видаляти частинами, необхідно точно розрізняти приносні артеріальні судини від дренуючих вен, вміти послідовно ізолювати, коагулявати та перетинати їх. Кровотеча, що виникає під час операції із судин АВМ, може збити з пантелику непідготовленого хірурга, а будь-яка паніка під час такої операції загрожує серйозними наслідками, аж до летального результату. Тому хірургу, який збирається на таку складну операцію, необхідно знати про всі її особливості, можливі ускладнення та методи боротьби з ними.

Перша умова полягає в тому, що не можна йти на операцію, не маючи повного уявлення про розмір мальформації, її розташування та всі джерела кровопостачання. Помилка може призвести до того, що хірург неминуче наштовхнеться на стінки артеріовенозної мальформації під час операції та пошкодить їх. Недостатнє трепанаційне вікно значно ускладнює дії хірурга та дозволяє провести атравматично операцію. Трепанаційне вікно має бути в 1,5-2 рази більше за максимальний розмір артеріовенозної мальформації.

Тверду мозкову оболонку розкривають дугоподібним розрізом, що облямує артеріовенозну мальформацію (АВМ) з усіх боків і перевищує її розміри на 1,5-2 см. У разі конвекситального розташування АВМ дуже важливо не пошкодити дренуючі вени, які часто окреслюються та просвічують крізь стоншену оболонку. Відгинання твердої мозкової оболонки також є важливим і відповідальним моментом. З одного боку, оболонку можна припаяти до дренуючих вен і судин АВМ, а з іншого боку, судини оболонки можуть брати участь у кровопостачанні АВМ. Цей етап слід виконувати за допомогою оптики і, якщо неможливо легко відокремити оболонку від судин АВМ, її слід відсікти обляміваючим розрізом і залишити.

Важливо правильно оцінити межі мальформації, а павутинну та м’яку мозкову оболонки коагуляти та препарувати по периметру вище передбачуваної межі. Дренажні вени зберігають. Основні живлячі артерії розташовані в субарахноїдальних цистернах або глибоко в борознах, тому їх можна ізолювати з мінімальною травмою.

При визначенні джерел кровопостачання необхідно виявити основні та другорядні. Артеріовенозну мальформацію слід ізолювати поблизу основних джерел кровопостачання, але дренуючі вени не повинні бути пошкоджені або роз'єднані. При артеріовенозній мальформації існує певний баланс між кров'ю, що прибуває, і кров'ю, що відтікає, найменше перешкоджання відтоку крові неминуче призводить до різкого збільшення об'єму АВМ, перерозтягнення її венозних судин та одночасного розриву кількох з них. Якщо пошкоджені не поверхневі судини, а внутрішньомозкові, то кров спрямовується в мозок та субарахноїдальні простори, викликаючи різке випадання мозку. Щоб уникнути цього, слід знати такі правила:

1. АВМ та приносні артерії ізольовані на певній відстані від основних дренажних вен.
2. Якщо привідні артерії та відвідні вени розташовані близько одна до одної, за допомогою мікротехніки відвідну вену ізолюють та відгороджують ватними смужками.
3. Якщо під час екстракції пошкоджена стінка вени та виникла сильна кровотеча, її не можна розклинювати або коагуляти. Необхідно прикласти до місця розриву ватну смужку, змочену перекисом водню, і притиснути її шпателем, щоб кровотеча зменшилася, але кровотік по вені зберігся.
4. Коагуляція або кліпування вени зменшить відтік крові та призведе до описаних вище ускладнень, тому краще почекати довше та досягти повного гемостазу, не вимикаючи вену. Навіть якщо кров спочатку просочується повз ватник, не поспішайте. Через 5-10 хвилин кровотеча зазвичай зупиняється. Ще краще провести гемостаз гемостатичною губкою, такою як «Спонгостан».
5. Перед коагуляцією привідної артерії необхідно переконатися, що це не вена, оскільки вена також несе червону кров. Але оскільки венозна стінка тонша за артеріальну, вона також має червоніший колір, ніж артерія. Іноді під мікроскопом видно турбулентний потік крові по ній. Артерії мають тьмяніший рожевий колір. Під час коагуляції слабким струмом венозна стінка легко скорочується, а велику артерію важко коагуляти. Але цього недостатньо для точної ідентифікації артерії та вени. У разі сумнівів на підозрювану артерію можна встановити знімну судинну кліпсу. Якщо реакції немає, то це артеріальна судина. Якщо буквально на ваших очах АВМ починає збільшуватися в об'ємі, а пульсація посилюється, то була кліпована вена, і кліпсу слід негайно зняти.
6. Мальформацію необхідно ізолювати з усіх боків, але в першу чергу з боку джерел кровопостачання. У цьому випадку тканину мозку, що прилягає до тіла мальформації, резецують тонким відсмоктуванням, але таким чином, щоб не пошкодити її судини. Послідовно коагуляють і перетинають усі вторинні артерії та вени, що зустрічаються на шляху. Таких судин може бути кілька десятків. Якщо кровотеча відбувається не з тіла мальформації, а з привідних або вивідних судин діаметром до 1,5-2 мм, їх слід коагуляти біполярним пінцетом.
7. Оскільки основні живлячі артерії перекриваються, мальформація може зменшитися в розмірах і стати темнішою за кольором. Однак не слід відпочивати, доки артеріовенозну мальформацію повністю не видалять, оскільки вторинні артерії, які можуть спричинити серйозну кровотечу, якщо стінка мальформації пошкоджена, ще не перекриваються.
8. Під час видалення артеріовенозної мальформації хірург може залишити її ділянки в речовині мозку непоміченими. Це особливо небезпечно, якщо артеріальний приплив до них збережено, але відтік порушено. У цих випадках одразу після видалення артеріовенозної мальформації мозок може почати «набрякати» та кровоточити зі стінок рани мозку. Джерел кровотечі може бути кілька. Ділянки, що кровоточать, слід накрити ватними смужками, злегка притиснути шпателем та швидко почати резекцію речовини мозку з відсмоктуванням навколо кожного джерела кровотечі, а, знайшовши провідну артеріальну судину, коагулявати або кліпувати її.
9. Перед зашиванням рани необхідно забезпечити надійність гемостазу, для чого анестезіолог штучно створює помірну артеріальну гіпертензію. Ушивання оболонки на тлі низького артеріального тиску неможливо. Ряд авторів намагаються пояснити гострий набряк мозку після видалення артеріовенозних мальформацій (АВМ) його гострою гіперемією, що зумовлено ліквідацією джерела «випромінювання». Це особливо небезпечно у випадках, коли основні приносні артерії мають довжину понад 8 см. Однак Яшаргіл переконаний, що гострий «набряк» є лише наслідком нерадикальної екстирпації АВМ.
10. Якщо, незважаючи на всі запобіжні заходи, ви все ж передчасно перекрили дренуючу вену і АВМ збільшилася в об'ємі, слід терміново знизити артеріальний тиск до 70-80 мм рт. ст. Це може запобігти множинним розривам її судин і дозволить знайти живлячі артерії та послідовно їх перекрити.
11. Якщо все ж таки відбулися множинні розриви судин артеріовенозних мальформацій (АВМ), не поспішайте їх коагулявати, це лише посилить кровотечу. Притисніть їх ватними смужками, змоченими перекисом водню, і якомога швидше знайдіть живлячі артерії та перекрийте їх. Тільки така тактика врятує життя пацієнта.
12. Якщо хірург переоцінює свої можливості та під час операції розуміє, що не зможе виконати радикальну екстирпацію, він може припинити операцію, якщо:
    • a) відтік з АВМ не порушений;
    • б) артеріальний кровотік до нього зменшується;
    • в) гемостаз ідеальний навіть на тлі штучної артеріальної гіпертензії.
13. Не слід навмисно намагатися частково видалити артеріовенозну мальформацію.
14. Збираючись на операцію, завжди слід подумати про можливе переливання крові. Чим більший розмір артеріовенозної мальформації (АВМ), тим більше крові знадобиться під час операції.
15. Крововтрату до 1 літра можна компенсувати плазмозамінними розчинами, але велика крововтрата вимагає переливання крові. Ми рекомендуємо брати у пацієнта 200 мл крові 1-2 рази перед операцією та реінфузувати під час операції. Це дозволяє в більшості випадків обійтися без донорської крові.
16. Радикальність екстирпації артеріовенозних мальформацій (АВМ) проявляється зміною кольору всіх дренуючих вен: вони стають темно-вишневого кольору. Збереження хоча б однієї яскраво-червоної вени свідчить про те, що операція не є радикальною.

Поряд з радикальною екстирпацією артеріовенозної мальформації, в останні роки впроваджено ендоваскулярний метод оклюзії артеріовенозних мальформацій. Для цього в судини мальформації вводять різні тромбоутворюючі речовини. Раніше це були склади на основі адгезивних сполук – ціаноакрилатів. Зараз найперспективнішим є емболін, що являє собою 10% розчин низькомолекулярного лінійного поліуретану в безводному диметилсульфоксиді. Емболін, при контакті з кров’ю, викликає швидкий розвиток тромбу фібриллоеластичної консистенції. У більшості випадків АВМ вдається виключити субтотально (90-95%), чого достатньо для запобігання її повторному розриву. Ендоваскулярна оклюзія найбільш показана пацієнтам з АВМ базальних гангліїв та варолієвого мосту, а також при гігантських АВМ будь-якої локалізації. У деяких випадках ендоваскулярна емболізація АВМ проводиться як перший етап перед її радикальною екстирпацією. Це дозволяє досягти зменшення крововтрати під час відкритої операції.

Малі та середні мальформації також можна коагуляти спрямованим протонним пучком, але цей метод може використовуватися лише в клініках, оснащених лінійним прискорювачем. З цієї причини метод поки що не отримав широкого поширення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]