Операції при раку сечового міхура

Хірургічне лікування раку сечового міхура (Ta, Tl, CIS)

Трансуретральна резекція сечового міхура

Ретельне обстеження сечового міхура за допомогою оптики з різними кутами (завжди 30°, 70°, рідко 120°) дозволяє не тільки виявити всі пухлини (включаючи ділянки, підозрілі на CIS), але й визначити план хірургічного втручання.

Трансуретральна резекція сечового міхура виконується з використанням 30° оптики під безперервним зрошенням, що запобігає переповненню сечового міхура. Це може призвести до витончення стінки сечового міхура та ризику перфорації. Трансуретральна резекція сечового міхура під відеомоніторингом забезпечує збільшення (і покращення) зображення, дозволяє іншим спостерігати за операцією з метою навчання та дозволяє задокументувати всю операцію. Спочатку ендовезикальну частину пухлини видаляють окремими ділянками, потім її основу резецують аж до видимої м'язової тканини. Матеріал направляють на морфологічне дослідження в окремих контейнерах. Вільно плаваючі, високодиференційовані пухлини часто можна і бажано видалити (вишкрібати) механічно петлею без використання електричної енергії, що виключає ризик перфорації. Низькодиференційовані пухлини щільної структури, а також основу будь-якої пухлини, слід видаляти електрохірургічно з подальшим гемостазом. Фульгурація погіршує можливість подальшого морфологічного дослідження хірургічного препарату.

Після завершення резекції проводиться додатковий петлевий розріз або «холодна» біопсія щипцями основи пухлини для морфологічного визначення інвазії пухлини в м’язовий шар (препарат направляють на морфологічне дослідження окремо). Остаточна оцінка якості гемостазу проводиться за умов мінімального зрошення або після його припинення.

Традиційно трансуретральну резекцію сечового міхура проводили з використанням стерильної води як іриганту, оскільки сольові розчини мають електропровідність, що призводить до розсіювання електричної енергії з монополярної петлі резектоскопа. В останні десятиліття частіше використовують розчин гліцерину, який є дорожчим, але має перевагу над водою. Наразі розроблені та все частіше використовуються резектоскопи з біполярною електроресекцією. Останні дозволяють проводити операцію з використанням 0,9% розчину хлориду натрію та зменшують ризик рефлекторного подразнення n. obturatorius, що може призвести до різкого скорочення привідного м'яза стегна з можливою перфорацією сечового міхура. Цьому досить грізному ускладненню можна запобігти загальним наркозом з введенням міорелаксантів або місцевим введенням 20-30 мл лідокаїну в запіральну ямку, що не завжди надійно.

Видалення пухлини в дивертикулі сечового міхура

У цьому випадку необхідна обережність. Дивертикул – це випинання слизової оболонки (без підстилаючого м’язового шару), тому резекція майже неминуче призводить до перфорації сечового міхура. Однак при високодиференційованих пухлинах можлива резекція та коагуляція основи пухлини. У разі перфорації тривале трансуретральне дренування сечового міхура (5 днів) забезпечує загоєння. При низькодиференційованих пухлинах дивертикулів показана резекція сечового міхура або радикальна цистектомія. Пухлини, розташовані на передній стінці або дні сечового міхура, можуть бути важкодоступними. Мінімальне наповнення сечового міхура та надлобковий тиск сприяють видаленню таких пухлин. Дуже рідко, особливо у пацієнтів з надзвичайно великою ожирістю, ТУР сечового міхура можлива лише через тимчасову уретростомію.

Видалення пухлин у гирлі сечоводу

ТУР сечового міхура вимагає особливої обережності у разі пухлин, розташованих в гирлі сечоводу. Для запобігання обструкції верхніх сечовивідних шляхів через рубцеве звуження гирла сечоводу слід використовувати лише ріжучий режим; за необхідності можлива резекція самого гирла. У таких випадках кращим є тимчасове дренування нирки катетером або стентом або забезпечення рясного діурезу протягом наступних 24 годин. Для точної стадії захворювання пухлину слід видалити разом з м'язовим шаром для морфологічної оцінки ступеня інвазії. В іншому випадку необхідна повторна ТУР сечового міхура. Мінімальна кровотеча та подразнюючі симптоми типові для раннього післяопераційного періоду. Серйозні ускладнення (значна гематурія, клінічний прояв перфорації сечового міхура) зустрічаються менш ніж у 5% випадків, хоча перфорація виявляється у більшості пацієнтів під час цистографії. У більшості випадків відбувається екстраперитонеальна перфорація сечового міхура, але можлива також внутрішньочеревна перфорація при пухлинах, розташованих на дні сечового міхура. У разі екстраперитонеальної перфорації трансуретральне дренування сечового міхура є достатньо тривалим (до 5 днів). У разі внутрішньочеревної перфорації часто необхідна відкрита операція. Ретельна увага до технічних деталей операції (профілактика перерозтягнення сечового міхура, запобігання рефлекторному подразненню запирательного нерва) може значно зменшити ризик перфорації сечового міхура.

Повторна трансуретральна резекція

Іноді повторна трансуретральна резекція сечового міхура необхідна через неможливість повного видалення пухлини під час першої операції (значний розмір пухлини, анатомічна недоступність, ризик перфорації, вимушене завершення операції через інтраопераційні ускладнення тощо). Але частіше інші причини (низькодиференційовані пухлини Т1, відсутність м'язової тканини в препараті) є показаннями до повторної трансуретральної резекції сечового міхура. Під час повторної трансуретральної резекції сечового міхура, яка виконується протягом 6 тижнів після першої операції, залишкова пухлина в зоні втручання виявляється у 40% випадків.

За відсутності м'язової тканини в хірургічному препараті низькодиференційована пухлина стадії T1 класифікується як стадія T2 у більшості пацієнтів після повторного втручання. Повторна трансуретральна резекція сечового міхура змінює тактику лікування у третини пацієнтів. Зараз загальновизнано, що пацієнти з хворобою стадії T1 та низькодиференційованою пухлиною стадії Ia потребують повторної ТУР.

Лікування раку сечового міхура (стадії T2, T3, T4)

Радикальна цистектомія

Показання до радикальної цистектомії:

• рак сечового міхура стадія T2-T4a, N0-Nx. M0;
• онкологічні пухлини високого ризику (низькодиференційована перехідноклітинна карцинома стадії Т1, ЦІС, пухлини, стійкі до ад'ювантної імунотерапії);
• неперехідноклітинні гістологічні типи пухлин, нечутливі до хіміо- та променевої терапії.

«Рятувальна» цистектомія показана, коли нехірургічне лікування (хіміотерапія, променева терапія) або резекція сечового міхура неефективні.

Передопераційна хіміотерапія або променева терапія не показані для радикальної цистектомії.

Протипоказання до радикальної цистектомії

До них належать серйозні супутні захворювання та неприйнятно високий хірургічний ризик для пацієнта.

Методика радикальної цистектомії передбачає видалення сечового міхура з навколишньою жировою тканиною та прилеглими органами (простати та сім'яних міхурців у чоловіків і матки з придатками у жінок). Сечоводи пересікаються в юкставезикальному розрізі, і у разі КІС проводиться їх експрес-морфологічне дослідження. Якщо пухлина розташована в ділянці шийки сечового міхура у жінок або проростає в простатичний відділ уретри у чоловіків, показана утетректомія (одночасно або як другий етап). У деяких чоловіків потенцію можна зберегти, зберегши парапростатичні судинно-нервові пучки (аналогічно техніці RPE).

Тазова лімфаденектомія є обов'язковим компонентом радикальної цистектомії. Уражені лімфатичні вузли під час радикальної цистектомії виявляються у 10% пацієнтів зі стадією T1 та у кожного третього пацієнта зі стадією T3-T4a. Дисекція лімфатичних вузлів має велике прогностичне значення, дозволяє визначити необхідність ад'ювантної системної хіміотерапії, а у деяких пацієнтів з мінімальним ураженням лімфатичних вузлів покращує результати операції.

Незважаючи на чітку тенденцію до розширення меж лімфаденектомії від області внутрішніх, зовнішніх, загальних клубових судин, пресакральної області та до біфуркації аорти, видалення лімфатичних вузлів з області запиральної ямки наразі вважається стандартом.

Експрес-біопсія підозрілих лімфатичних вузлів дозволяє інтраопераційно визначити план відведення сечі (при виявленні метастазів можна обрати простіший та безпечніший тип).

Післяопераційні ускладнення та смертність при радикальній цистектомії значно знизилися за останні 2-3 десятиліття, але все ще становлять близько 30% та 3,7% відповідно. Пізні ускладнення зазвичай пов'язані з надміхуровим відведенням сечі. Ризик імпотенції високий і залежить від віку пацієнтів та хірургічної техніки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Надміхурове відведення сечі та заміщення сечового міхура

В результаті інтенсивного розвитку проблеми відведення сечі після цистектомії в клінічну практику було впроваджено велику кількість різних операцій.

Групи операцій для надміхурового відведення сечі та заміщення сечового міхура.

• «Волога» кутанеостомія (уретеростомія кишкових протоків).
• «Сухі» утримуючі (континентальні) кутанеостомії зі створенням сечовивідних резервуарів низького тиску з різних відділів кишечника
  (шлунок, порожня кишка, ободова кишка).
• Відведення сечі в кишечник (ректальний сечовий міхур, уретеросигмоїдостомія, сигмоїдоректальний резервуар Mainz-Pouch P).
• Заміна сечового міхура (субституція) резервуаром низького тиску, створеним з різних відділів кишечника (клубова кишка, висхідна ободова кишка, сигмоподібна ободова кишка) та анастомозованим з мембранною частиною уретри.

Уретерокутанеостомія, яка проводилася дотепер, є вимушеною операцією (необхідність зниження ризику). Класична уретеросигмоїдостомія наразі практично не використовується через високу частоту сечовивідних інфекцій та ризик розвитку аденокарциноми в ділянці сечоводно-кишкового переходу.

В останні два десятиліття великої популярності набули операції з формування кишкових сечовивідних резервуарів низького тиску. Принцип створення резервуарів низького тиску базується на протибрижковій дисекції кишки з подальшим формуванням сферичного резервуара. Відсутність ізотонічного скорочення кишки забезпечує низький тиск у резервуарі, а сферична форма — його велику місткість. Анастомоз сечоводів з резервуаром може бути виконаний з використанням антирефлюксних методик або без них. Затримка сечі (континентність) виникає завдяки підслизовому розташуванню еферентного сегмента кишки, виведеного на шкіру (принцип Митрофанова), її інвагінації або використанню природного клапана (клапана Баугіна). Пацієнт самостійно виконує періодичну катетеризацію резервуара.

Хоча більшість методів відведення сечі забезпечують хорошу якість життя, заміна сечового міхура стає дедалі популярнішою в останні роки.

Радикальна цистектомія з відведенням сечі – це складна процедура, тому операцію слід проводити лише у спеціалізованих центрах, які регулярно проводять такі операції. Остаточне рішення про радикальну цистектомію та вибір методу відведення приймаються лише на підставі інформованої згоди пацієнта.

Подальше лікування раку сечового міхура

Рекомендації щодо спостереження за пацієнтами з поверхневими пухлинами сечового міхура після їх видалення (ТУР сечового міхура) залежать від стадії та ступеня диференціації пухлини, а також інших факторів ризику.

Поверхневий рак сечового міхура (Ta, Tl, CIS)

Для подальшого обстеження пацієнтів з поверхневими пухлинами сечового міхура можна провести цистоскопію, ультразвукове дослідження, внутрішньовенну урографію та багаторазові біопсії слизової оболонки сечового міхура. Цистоскопія є «стандартом» для моніторингу пацієнтів після ТУР сечового міхура і проводиться всім пацієнтам через 3 місяці.

При високодиференційованих пухлинах стадії Та (близько 50% усіх пацієнтів) цистоскопію слід проводити через 3 та 9 місяців, а потім щорічно протягом 5 років. Морфологічні характеристики цих пухлин у разі рецидиву залишаються незмінними у 95% пацієнтів.

Пацієнтам високого ризику (15% усіх пацієнтів) потрібна цистоскопія кожні 3 місяці протягом 2 років, потім кожні 4 місяці протягом третього року після операції, а потім кожні шість місяців протягом 5 років. Крім того, показана щорічна внутрішньовенна урографія (5 років).

У пацієнтів із середнім ступенем онкологічного ризику тактика цистоскопічного спостереження носить проміжний характер і залежить від раніше згаданих прогностичних ознак.

Якщо стандартне лікування раку сечового міхура невдало (рецидив, прогресування), обирається нова тактика. Якщо поверхнева пухлина прогресує з інвазією в м'язовий шар стінки сечового міхура, показана радикальна цистектомія. Стандартне лікування раку сечового міхура слід вважати неефективним при прогресуванні захворювання (первинна пухлина Ta - рецидив T1), появі погано диференційованих клітин або розвитку CIS. Якщо рецидив (навіть на тій самій стадії захворювання) розвивається рано після ТУР (через 3-6 місяців), лікування раку сечового міхура також слід вважати неефективним. У деяких пацієнтів зміна імунотерапії на хіміотерапію може призвести до ремісії, але у випадку погано диференційованих пухлин радикальна цистектомія є кращою через високий ризик інвазії пухлини в м'язовий шар з розвитком метастазів. Навіть при «сприятливих» пухлинах повторна ТУР з внутрішньоміхуровою хіміо- або імунотерапією призводить до зниження місткості сечового міхура, значних порушень акту сечовипускання, що робить радикальну цистектомію більш кращою.

Рецидивні пухлини найчастіше виявляються в перші 2 роки спостереження. З кожним рецидивом захворювання частота цистоскопічного спостереження починається знову. Можливість рецидиву зберігається через 10-12 років, і пацієнти з рецидивами захворювання протягом перших 4 років повинні перебувати під цистоскопічним контролем довічно, або ж їм проводять цистектомію.

У разі одиничної, високодиференційованої пухлини стадії Та та відсутності рецидиву спостереження може бути припинене через 5 років. В інших випадках воно необхідне протягом 10 років, а у пацієнтів з високим онкологічним ризиком – довічно.

Ультрасонографія не може замінити цистоскопію. Цитологічне дослідження сечі мало корисне при високодиференційованих пухлинах, але вважається цінним методом спостереження за низькодиференційованими пухлинами (особливо CIS).

Повторні біопсії слизової оболонки сечового міхура показані лише у випадку візуальних аномалій або позитивних результатів цитології у пацієнтів з КІС.

Інвазивний рак сечового міхура (стадії T2, T3, T4)

Пацієнти після радикальної цистектомії та променевої терапії повинні перебувати під наглядом для якомога раннього виявлення прогресування захворювання (локального рецидиву, метастазування). За необхідності їм проводять додаткові лікувальні заходи (рятівна цистектомія, якщо променева терапія неефективна, уретректоректомія або нефроуретеректомія при онкологічних ураженнях уретри або сечоводу, системна хіміотерапія).

Не менш важливим є моніторинг можливих побічних ефектів та ускладнень суправентрикулярного відведення сечі та їх своєчасне усунення.

Після радикальної цистектомії перше контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції. Воно включає фізикальний огляд, визначення рівня креатиніну в сироватці крові та кислотно-лужного балансу, аналіз сечі, ультразвукове дослідження нирок, печінки та заочеревинного простору. Рентгенографія грудної клітки. Таке контрольне обстеження слід проводити кожні 4 місяці. За наявності метастазів у лімфатичні вузли (pN+) додатково необхідні КТ органів малого таза та сцинтиграфія кісток. Пацієнтам з КІС додатково потрібне регулярне обстеження верхніх сечовивідних шляхів. Якщо уретра не була видалена під час цистектомії, також слід провести уретроскопію та цитологічне дослідження змивів з уретри.

Після променевої терапії раку сечового міхура, крім вищезазначених досліджень, також показані КТ органів малого тазу, цистоскопія та цитологічне дослідження сечі, оскільки найбільша небезпека полягає в місцевому прогресуванні захворювання.

Прогноз при раку сечового міхура

П'ятирічна виживаність пацієнтів залежить від стадії захворювання та становить 75% на стадії pT1, 63% на стадії pT2, 31% на стадії pT3 та 24% на стадії pT4. Другим фактором, що визначає результати лікування раку сечового міхура, є наявність метастазів у лімфатичних вузлах.

Променева терапія інвазивних пухлин сечового міхура (стадії T2, T3, T4)

П'ятирічна виживаність при раку сечового міхура на стадіях Т2 та Т3 становить 18-41%. Локальні рецидиви розвиваються у 33-68% пацієнтів. Успіх у лікуванні раку сечового міхура можливий лише за тісної співпраці лікарів різних спеціальностей (уролога, променевого терапевта, хіміотерапевта, морфолога), а також необхідний ретельний моніторинг для своєчасної «рятівної» цистектомії за відсутності ефекту від променевої терапії.