Опікова хвороба

Опікова хвороба – це сукупність порушень функції різних органів і систем, що виникають внаслідок обширних опіків. Опікова хвороба має такі періоди: опіковий шок, гостра опікова токсемія, період гнійно-септичних ускладнень та реконвалесценція.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Гостра токсинемія

Після купірування опікового шоку (зазвичай через 2-3 дні після травми), в результаті резорбції рідини з ураження, в судинному руслі накопичується велика кількість токсичних речовин - продуктів розпаду тканин та бактеріальної флори. Іншими словами, опік з некротичною тканиною стає джерелом інтоксикації організму. Основна маса токсичних речовин потрапляє в кров протягом першого тижня, коли виникає повна картина тяжкої інтоксикації. У цей період об'єм циркулюючої плазми збільшується, а кількість циркулюючих еритроцитів продовжує зменшуватися через їх руйнування та пригнічення кістковомозкового кровотворення. Анемія розвивається через 4-6 днів після травми. Транспорт кисню значно знижується через анемію. Артеріальний тиск коливається в межах нормальних значень; у невеликої частини пацієнтів спостерігається помірна гіпотензія. Електрокардіографічне дослідження виявляє ознаки гіпоксії міокарда, а у літніх та ослаблених пацієнтів - недостатність кровообігу. Через порушення вентиляційної функції легень, наростання задишки та збільшення виділення вуглекислого газу часто розвивається респіраторний алкалоз. Порушується функція печінки. Функція нирок нормалізується, але плазмотік та швидкість клубочкової фільтрації залишаються низькими; виявлено недостатність осморегуляторної функції нирок.

Опікова хвороба характеризується делірієм, галюцинаціями, безсонням, часто виникає рухове збудження. Хворі дезорієнтовані в часі та просторі, намагаються встати з ліжка, зривають пов'язки. Частота психічних розладів прямо пропорційна тяжкості опікової травми: якщо при поверхневих опіках інтоксикаційний делірій трапляється рідко, то при глибоких ураженнях, що перевищують 20% поверхні тіла, він зустрічається у 90% постраждалих. Виникненню найважчих і затяжних форм делірію сприяє зловживання алкоголем до травми.

Опікова хвороба часто ускладнюється пневмонією. У цьому випадку стан пацієнтів різко погіршується, підвищується температура тіла, з'являються кашель, задишка, ціаноз. У легенях вислуховуються вологі хрипи. Двостороння пневмонія часто призводить до розвитку дихальної недостатності, однієї з найпоширеніших причин смерті. Особливо несприятливим вважається поєднання важких опіків шкіри з інгаляційною травмою, коли пневмонія розвивається рано у всіх пацієнтів (через 2-4 дні після травми).

Виразки шлунково-кишкового тракту – це серйозний стан, який часто супроводжує такий стан, як опікова хвороба. У цьому випадку поява блювотних мас, що нагадують «кавову гущу», або темного дьогтеподібного калу свідчить про гостру або існуючу кровотечу з виразок або ерозій шлунково-кишкового тракту. Значно рідше вони супроводжуються перфорацією шлунка або кишечника. Загальний важкий стан потерпілого нівелює симптоми «гострого живота», внаслідок чого це ускладнення часто розпізнається занадто пізно.

При великих опіках часто виникають токсичний міокардит та гепатит. Про це свідчить підвищення рівня трансаміназ та білірубіну в сироватці крові. Посилюється розпад білків та виділення азоту з сечею, спостерігаються виражені порушення водно-електролітного балансу.

У цей період знижується апетит, порушується моторна функція кишечника, можливі загальмованість або рухове збудження з ознаками інтоксикації (марення), зорові та слухові галюцинації, порушення сну. Ступінь інтоксикації залежить від характеру пошкодження тканин. Період токсемії найважчий за наявності вологого некрозу з нагноєнням опікових ран. При сухому некрозі інтоксикація виражена значно менш. Тривалість цього періоду опікової хвороби становить 7-9 днів.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Період гнійно-септичних ускладнень

Цей період опікової хвороби настає після гострої токсемії, але часто важко провести межу між ними. Зазвичай він починається через 10-12 днів після опіку та збігається з нагноєнням рани та початком відторгнення нежиттєздатних тканин. Цей період також спостерігається при обширних опіках IIIA ступеня у разі сильного нагноєння рани. Тривалість цього періоду становить або до загоєння опікових ран або їх закриття аутотрансплантатами, або до смерті потерпілого.

Гнійний процес у ранах супроводжується тяжкою системною запальною реакцією та сепсисом. Тривалість гарячкового стану в середньому становить 2-3 тижні, але при ускладненнях може становити 2-3 місяці. Після відторгнення струпа від опіку температура тіла зазвичай знижується на 1-1,5 °C. Загальний стан пацієнтів залишається важким, вони скаржаться на постійний біль у місцях опіків, поганий сон, втрату апетиту, дратівливість, примхливість, часто плаксивість. Наростає анемія, причинами якої є руйнування еритроцитів, пригнічення еритропоезу, інфекційні ускладнення, кровотечі з гранулюючих ран, виразок та ерозій шлунково-кишкового тракту. При важких опіках розвивається нейтрофільоз з переважним збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів (до 30%) та появою їх молодих форм. Еозинопенія та лімфопенія вважаються несприятливою ознакою. Кількість лейкоцитів дещо зменшується після відторгнення нежиттєздатних тканин. У важких хворих виявляється токсична зернистість лейкоцитів. Спостерігається постійна втрата тканинних і сироваткових білків, що досягає 80 г/добу і більше. Прогресуюча гіпопротеїнемія є прогностично несприятливою ознакою. Гіпоальбумінемія та збільшення кількості глобулінових фракцій відображають активність ранової інфекції та свідчать про порушення процесів синтезу та ресинтезу білка. Прямим підтвердженням сепсису є ріст мікроорганізмів при посіві крові на поживні середовища.

У стадії сепсису інфекційні ускладнення дуже різноманітні: можуть розвиватися пневмонія, бронхіт, флегмона, абсцеси, артрит. Часто спостерігаються розлади травлення, особливо парез шлунково-кишкового тракту. Опікова хвороба ускладнюється утворенням гострих (стресових) згортаючих виразок, які часто супроводжуються кровотечею та перфорацією в черевну порожнину.

З розвитком тяжкого сепсису стан обпаленого значно погіршується: сплутана свідомість, порушена орієнтація в навколишньому середовищі, шкіра набуває жовтяничного кольору, поширені крововиливи та петехіальний висип. Опікова хвороба характеризується утворенням метастатичних абсцесів у підшкірній жировій клітковині, м'язах та внутрішніх органах. Лихоманка має гектичний характер, погано реагує на медикаментозну терапію та супроводжується ознобом та рясним потовиділенням.

При сепсисі швидко розвиваються стійка гіпохромна анемія, гіпопротеїнемія, виражений лейкоцитоз, підвищена концентрація залишкового азоту та білірубіну в сироватці крові. У сечі виявляються еритроцити, лейкоцити, циліндри, білок. Високий лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво до появи мієлоцитів свідчать про активність інфекційно-токсичного фактора зі збереженою реактивністю організму, тоді як еозинопенія та лімфоцитопенія вважаються несприятливими ознаками.

Якщо втрачену шкіру не відновити хірургічним шляхом протягом 1,5-2 місяців, опікова хвороба прогресує до виснаження, що зумовлено вираженими дистрофічними змінами внутрішніх органів, глибокими порушеннями обміну речовин та різким пригніченням захисних сил організму. У пацієнтів розвиваються пролежні, різні ускладнення з боку серцево-судинної, дихальної, видільної та нервової систем. Втрата ваги досягає 25-30%. При опіковому виснаженні репаративні процеси в ранах різко сповільнені або відсутні. Грануляції бліді, склоподібні, з сірим нальотом та великою кількістю гнійного виділення. У ранах часто помітні гематоми та вторинні некрози, що поширюються на ділянки здорової шкіри. З ран висівається гнильна анаеробна мікрофлора, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa.

Великі гнійні рани є причиною постійної інтоксикації, гіпопротеїнемії та лихоманки. У пацієнтів розвивається втрата реакції, знижується імунітет, прогресує виснаження. Пролежні, що утворюються, досягають великих розмірів. Опікова хвороба часто супроводжується розвитком гнійного артриту, атрофії м'язів, скутості суглобів та контрактур. Перебіг виснаження ускладнюється ураженням внутрішніх органів з розвитком тяжкого сепсису, який стає безпосередньою причиною смерті.

Тривалість періоду гнійно-септичних ускладнень визначається тривалістю існування опікових ран. Якщо втрачену шкіру успішно відновити хірургічним шляхом, пацієнт починає повільно, але впевнено одужувати: поступово минає лихоманка, покращується сон і апетит, зникають анемія та гіпопротеїнемія, нормалізуються функції внутрішніх органів. Хворі швидко набирають вагу, стають більш активними, що свідчить про початок останнього періоду опікової хвороби.

Одужання

Тривалість періоду становить 1-1,5 місяці. Однак не всіх, хто переніс опікову хворобу, можна вважати здоровими людьми в майбутньому: одні страждають на хронічні захворювання нирок (пієлонефрит, нефролітіаз), а в інших спостерігаються ознаки міокардіодистрофії. Найчисленніша група реконвалесцентів потребує реконструктивного та відновлювального лікування рубцевих контрактур та деформацій, що виникли на місці глибоких опіків, тому період реконвалесценції для цієї категорії постраждалих збільшений.