Організація виявлення хворих на туберкульоз

Виявлення хворих на туберкульоз - систематична, певним чином організована і підкріплена нормативними документами діяльність закладів охорони здоров'я, спрямована на виділення осіб з підозрою на туберкульоз з подальшим їх обстеженням для підтвердження або виключення даного діагнозу.

[1], [2], [3],

Виявлення хворих при зверненні

До одного з пріоритетних напрямків в системі протитуберкульозних заходів в сучасних умовах відносять виявлення туберкульозу в установах охорони здоров'я різного профілю серед осіб, які звернулися за медичною допомогою. Виявлення хворих на туберкульоз серед звертаються за медичною допомогою до закладів загальної лікувальної мережі здійснюють працівники цих установ.

Обстеженню підлягають пацієнти:

• з симптомами запального бронхолегеневої захворювання (респіраторна симптоматика):
  • наявністю тривалого кашлю (більше 2-3 тижнів) з виділенням мокроти:
  • кровохарканням і легеневим кровотечею;
  • болями в грудній клітці, пов'язаними з диханням;
• з зберігаються більше 2-3 тижнів інтоксикаційними симптомами:
  • підвищення температури тіла;
  • слабкість;
  • підвищена пітливість, особливо нічна;
  • втрата маси тіла.

В умовах установи охорони здоров'я будь-якого профілю всім лицям з симптомами захворювання органів дихання проводять:

• клінічне обстеження: вивчають скарги, анамнез, проводять фізикальне дослідження;
• лабораторне дослідження: трикратно вивчають під мікроскопом мокротиння (при її наявності) на кислотостійкі мікобактерії, використовуючи забарвлення за Цілем-Нельсену;
• рентгенологічне дослідження органів грудної клітини в доступному для установи обсязі (оптимальний варіант застосування цифрової флюорографії). Більшість пацієнтів із заразними формами туберкульозу мають симптоми захворювання. Тому мікроскопічне дослідження мокротиння у людей, що звертаються до медичних установ з підозрілими на туберкульоз скаргами, є найбільш швидким способом виявлення епідемічно небезпечних бальних. Першу і другу проби мокротиння беруть в присутності медичного працівника в день звернення пацієнта (з проміжком 1,5-2 ч), потім йому виділяють посуд для збору ранкової мокротиння перед другим відвідуванням лікаря.

Якщо пацієнт проживає далеко від лікувального закладу або знаходиться в незадовільному стані, його госпіталізують на 2-3 дні для обстеження.

У віддалених населених пунктах необхідно навчати фельдшерів або інших медичних працівників техніці збору і консервації мокротиння. У терапевтичних, пульмонологічних та інших стаціонарах закладів охорони здоров'я будь-якого профілю, куди надходять хворі з гострими і хронічними запальними захворюваннями органів дихання, мікроскопія мазків мокротиння, пофарбованих за Цілем-Нельсену, - обов'язковий компонент обстеження. Зібрану мокроту потрібно якомога швидше доставити в лабораторію. Якщо такої можливості немає, матеріал зберігають в холодильнику при температурі повітря 4-10 С. Якщо лабораторія розташована на віддалі від установи охорони здоров'я, доставку матеріалу для досліджень здійснюють 1 або 2 рази на тиждень.

При відсутності кислотостійких мікобактерій у всіх трьох досліджених мазках мокротиння, але наявності клінічних та рентгенологічних ознак запалення в легенях можливе проведення тест-терапії тривалістю до 2 тижнів антибіотиками широкого спектра дії. При цьому не слід застосовувати препарати, що володіють протитуберкульозної активністю (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, рифабутин, група фторхінолонів і ін.). При неефективності антибактеріальної терапії хворий повинен бути направлений в протитуберкульозну установу.

При наявності необхідного обладнання в закладах охорони здоров'я будь-якого профілю, в першу чергу в терапевтичних і пульмонологічних стаціонарах, для морфологічного, цитологічного і мікробіологічного підтверджень діагнозу туберкульозу повинні застосовуватися інструментальні методи дослідження. Інвазивні дослідження проводять в умовах стаціонару або, при можливості, в стаціонарі одного дня. Денному стаціонарі чи інших стаціонарзамещающіх умовах

Обсяг обстеження хворого з підозрою на туберкульоз визначається необхідністю отримати достовірне підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу. При неможливості в даній установі забезпечити проведення необхідних досліджень, хворий повинен бути направлений до закладу охорони здоров'я, де така можливість є.

На фельдшерсько-акушерських пунктах, в амбулаторіях, дільничних лікарнях, поліклініках повинні бути зібрані і проаналізовані скарги і анамнез, що втричі проведена мікроскопія мазка мокротиння з фарбуванням за Цілем-Нельсену для виявлення кислотостійких мікобактерій, зроблені загальні аналізи крові і сечі, а у дітей і підлітків - туберкулінова проба Манту.

На рівні муніципальної лікарні до цих досліджень повинні бути додані рентгенологічне (флюорографічне) обстеження пацієнта і необхідні консультації у фахівців з позалегеневого патології при наявності показань (невролога, уролога, хірурга-ортопеда, гінеколога, офтальмолога та ін.).

В установах обласного, крайового, республіканського і федерального рівня обстеження може бути доповнене високотехнологічними методами променевої діагностики (комп'ютерної томографії, магнітно-резонансною томографією, позитронно-емісійної томографії), ендоскопічними дослідженнями, імунологічними і спеціальними методами обстеження у фахівців з позалегеневого патології, цитологічним і гістологічним дослідженням біоптатів. У великих стаціонарах і клініках терапевтичного, пульмонологічного та хірургічного профілю за показниками можуть бути використані також молекулярно-генетичні методи виявлення мікобактерій туберкульозу, високотехнологічні інвазивні методи хірургічної діагностики.

При позитивних або сумнівних результатах обстеження в закладах охорони здоров'я будь-якого профілю хворого направляють в протитуберкульозну установу для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу та взяття хворого на облік.

Для оцінки рівня організації своєчасного виявлення хворих на туберкульоз застосовують такі показники і критерії:

• охоплення населення перевірочними оглядами (повинен становити 60-70% від числа проживаючого населення на даній території);
• частка хворих на активний туберкульоз, виявлених при перевірочних оглядах серед усіх вперше взятих на облік (70-75%);
• частка активно виявлених хворих методом мікроскопії мазка мокротиння серед усіх вперше виявлених хворих на туберкульоз органів дихання-несвоєчасне виявлення (не більше 10%);
• частка хворих з фіброзно-кавернозний туберкульоз серед вперше виявлених хворих (не більше 1-1,5%);
• частка хворих, які померли від туберкульозу в 1-й рік спостереження, серед усіх померлих від туберкульозу;
• частка хворих з посмертно встановленим діагнозом серед усіх померлих від туберкульозу (5%) і серед усіх вперше взятих на облік (1%).

Активне виявлення хворих на туберкульоз

Під активним виявленням туберкульозу в Росії прийнято розуміти виявлення хворих в ході обстежень, проведених незалежно від наявності або відсутності ознак захворювання на туберкульоз. Активне виявлення туберкульозу проводять при масових перевірочних (скринінгових) обстеженнях (традиційно іменованих «профілактичними»), при обстеженні груп ризику або при обстеженні осіб, які звернулися до лікувального закладу з приводу будь-якого захворювання і пред'являють скарги, які пов'язані з туберкульозним процесом.

Відповідальність за роботу по своєчасному активного виявлення хворих на туберкульоз несуть керівники медичних установ. Контроль за виявленням хворих на туберкульоз здійснюють керівники муніципальних органів охорони здоров'я і Росспоживнагляду. Організаційно-методичну допомогу надають працівники протитуберкульозних установ.

Протягом багатьох років основу активного виявлення туберкульозу органів дихання у дорослих в Росії становив флюорографічний метод дослідження, що проводиться у всього населення кожні 1-2 роки. Масові флюорографічні обстеження охоплювали більшість населення і дозволяли виявляти хворих на туберкульоз органів дихання на порівняно ранніх етапах захворювання, в основному з обмеженими процесами, незначно вираженими клінічними проявами захворювання або з повною їх відсутністю.

Система активного виявлення хворих на туберкульоз в даний час зазнає період модернізації та переходу на нові організаційні технології і методики дослідження.

В сучасних умовах пріоритетним визнано активне виявлення туберкульозу серед тих груп населення, де найбільш часто виявляється туберкульоз, - в так званих групах підвищеного ризику захворювання на туберкульоз. При цьому можуть бути використані всі наявні методи виявлення туберкульозу.

Для активного виявлення хворих на туберкульоз використовують три методи дослідження:

• променевої (в основному флюорографічний метод, переважно із застосуванням цифрової рентгенівської апаратури). Цей метод використовують для виявлення туберкульозу у дорослого населення і підлітків;
• мікробіологічні дослідження мокротиння і сечі в осіб з симптомами захворювання органів дихання і нирок. Застосовують для обстеження дорослих, підлітків і рідше дітей;
• туберкулінодіагностику. Використовують як скринінговий метод обстеження дітей і, почасти, підлітків.

Основним при виявленні туберкульозу є флюорографічний метод обстеження. При перевірочних флюорографічних обстеженнях виявляють легеневі форми туберкульозу на ранніх стадіях, коли симптоми хвороби (суб'єктивні та об'єктивні) відсутні або мало виражені. Мікробіологічний метод дослідження мокротиння є дуже важливим додатковим способом виявлення хворих на заразні форми туберкульозу.

Обстеженню 2 рази в рік підлягають наступні групи населення:

• військовослужбовці, які проходять військову службу за призовом;
• працівники пологових будинків (відділень);
• особи, які перебувають в тісному побутовому або професійному контакті з джерелами туберкульозної інфекції;
• особи, зняті з диспансерного обліку в лікувально-профілактичних спеціалізованих протитуберкульозних закладах в зв'язку з одужанням, - протягом перших 3 років після зняття з обліку;
• особи, які перенесли туберкульоз і мають залишкові зміни в легенях, - протягом перших 3 років з моменту виявлення захворювання;
• ВІЛ-інфіковані;
• пацієнти, які перебувають на диспансерному обліку в наркологічних і психіатричних закладах;
• особи, звільнені зі слідчих ізоляторів і виправних установ, - протягом перших 2 років після звільнення;
• підслідні, що містяться в слідчих ізоляторах, і засуджені, які тримаються у виправних установах.

Обстеженню 1 раз в рік підлягають наступні групи населення:

• хворі хронічними неспецифічними захворюваннями органів дихання, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи;
• хворі на цукровий діабет:
• особи, які отримують кортикостероидную, променеву і цитостатичну терапію;
• особи, що належать до соціальних груп високого ризику захворювання на туберкульоз:
  • без певного місця проживання;
  • мігранти, біженці, вимушені переселенці;
  • проживають в стаціонарних установах соціального обслуговування та установах соціальної допомоги для осіб без певного місця проживання і занять;
• особи, що працюють:
  • в установах соціального обслуговування для дітей і підлітків;
  • в лікувально-профілактичних, санаторно-курортних, освітніх, оздоровчих і спортивних установах для дітей і підлітків.

Позачерговим медичним оглядам з метою виявлення туберкульозу підлягають:

• особи, які проживають разом з вагітними жінками і новонародженими;
• громадяни, які призиваються на військову службу або надходять на військову службу за контрактом;
• особи, у яких діагноз ВІЛ-інфекція встановлено вперше.

При аналізі охоплення населення оглядами і частки вперше виявлених хворих на активний туберкульоз необхідно зіставляти ці показники з рівнем показника захворюваності населення на туберкульоз.

Зменшення охоплення населення перевірочними оглядами і зниження якості цих оглядів створювали ілюзію благополуччя, що не дозволило своєчасно розробити відповідні заходи щодо поліпшення виявлення хворих на туберкульоз.

У 2005 р при перевірочних опитуваннях виявлено 51594 хворих на активний туберкульоз.

Таким чином, без застосування флюорографічного методу близько половини вперше виявлених хворих на туберкульоз (49,5%) залишилися б невідомими, і лікувально-профілактичні заходи по відношенню до них і оточуючим їх лицям не були б проведені. Аналіз результатів бактеріологічних методів дослідження для активного виявлення хворих на туберкульоз свідчить про їх недостатню застосуванні і про необхідність поліпшення роботи в цьому напрямку.

Ефективність флюорографічних обстежень залежить від:

• повноцінного обліку осіб, які підлягають обстеженню, і планування їх обстеження;
• організації обстеження у флюорографічних кабінетах;
• організації обстеження осіб з виявленими змінами.

Планування обстежень, організацію і звітність забезпечують керівники лікувально-профілатіческіх установ за даними індивідуального обліку населення за територіальним або територіально-виробничим принципом. Обстеження проводять у флюорографічних кабінетах поліклінік, лікарень, протитуберкульозних диспансерах за місцем проживання, за місцем роботи, при зверненні за медичною допомогою. Дуже важливо враховувати всі дані в масштабах території для статистичної та медичної обробки, що можливо при наявності єдиної інформаційної системи. Система повинна бути доступна для медичних установ при повторних обстеженнях пацієнтів. Впровадження такої системи дозволить:

• знизити променеве навантаження на пацієнтів;
• виключити дублювання обстежень;
• використовувати можливість ретроспективного вивчення рентгенологічних досліджень минулих років. Скоротити час постановки діагнозу і, як наслідок, почати в більш ранні терміни адекватну терапію;
• виявляти туберкульозний процес на ранніх стадіях розвитку, що дозволить підвищити ефективність лікування і призведе до зниження смертності;
• створити банк даних для наукового аналізу тенденцій розвитку туберкульозного процесу і обміну інформацією.

При перевірочних флюорографічних обстеженнях, крім туберкульозу, виявляють посттуберкулёзние зміни, рак легені, метастатичні ураження легень, доброякісні пухлини, саркоїдоз. Пневмоконіози. Емфізему легенів, пневмофіброз. Плевральні нашарування, спайки, звапніння, патологію середостіння, кардиальную патологію, сколіоз хребта, варіанти розвитку та патологічні зміни ребер і ін.

Бурхливий розвиток цифрових технологій в рентгенодіагностиці за останні 10 років дозволило значно знизити дозу опромінення пацієнта і використовувати всі переваги комп'ютерної обробки зображення. Активне впровадження в практичну охорону здоров'я цифрової рентгенографічне техніки різко змінило ставлення до статусу флюорографічних обстежень і підвищило діагностичні можливості методу для виявлення туберкульозу та інших захворювань легенів. Відрадно відзначити, що вітчизняна промисловість уже сьогодні може забезпечити країну цифровими флюорографами хорошої якості. При цьому вартість їх в 4-5 разів нижче вартості закордонних аналогів.

Новим етапом у вдосконаленні цифрових технологій в рентгенодіагностиці вважають створення малодозових цифрових апаратів наступного покоління з високою роздільною здатністю (від 2,3 пар ліній на 1 мм і вище), що дозволяють не тільки виявляти зміни в легенях, а й діагностувати туберкульоз на ранніх стадіях.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Виявлення туберкульозу у дітей та підлітків

Характерна особливість туберкульозу у дітей-залучення до патологічного процесу всієї лімфатичної системи, переважно внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, і повільна інволюція специфічних змін в них. Локалізація збудника захворювання в лімфатичної системи - одна з причин, що обмежують можливість бактеріологічного підтвердження діагнозу (не менше 90% дітей і 50% підлітків з вперше виявленим туберкульозом легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів не є бактеріовиділювачів). У цих випадках діагностика туберкульозу заснована на сукупності даних анамнезу, результатів туберкулінодіагностики, клініко-рентгенологічних даних і результатів лабораторних досліджень.

Вибір методики проведення досліджень визначають біологічні вікові особливості дитячо-підліткового контингенту і. Як наслідок, особливості перебігу туберкульозної інфекції у дитини. До завдань лікарів загальної лікувально-профілактичної мережі на ділянці, в дитячих установах (ясла-садок, школа), лікарів загальної практики, сімейних лікарів входять масова туберкулінодіагностика, проведення протитуберкульозної вакцинації новонароджених, невакцинованих в пологовому будинку, ревакцинації БЦЖ.

[11], [12],

Виявлення туберкульозу при зверненні за медичною допомогою

При зверненні за медичною допомогою туберкульоз виявляють у 40-60% дітей старшого віку і підлітків, у переважної більшості дітей першого року життя. При цьому виявляють, як правило, найбільш поширені і важкі форми. Практично всі хворі на туберкульоз діти раннього віку надходять спочатку в общесоматические відділення з такими діагнозами, як: пневмонія, гостра респіраторна вірусна інфекція, менінгіт. При відсутності позитивної динаміки при лікуванні виникає підозра на туберкульоз, після чого дітей госпіталізують в спеціалізовані дитячі туберкульозні відділення.

Підлітки (учні в середніх спеціальних навчальних закладах, що працюють, неорганізовані) повинні бути обстежені за допомогою рентгенологічного (флюорографічного) методу в наступних випадках:

• при будь-якому зверненні до лікаря, якщо флюорографія не була проведена в поточному році;
• при зверненні до лікаря з симптомами, які дозволяють запідозрити туберкульоз (легеневі захворювання затяжного перебігу (більше 14 днів), ексудативний плеврит, підгострі і хронічні лімфаденіти, вузлувата еритема, хронічні захворювання очей, сечовивідних шляхів і ін.);
• перед призначенням фізіотерапевтичного лікування;
• перед призначенням кортикостероїдної терапії;
• часто і тривало хворіють підлітків обстежують в період загострення, незалежно від термінів попередньої флюорографії.

[13], [14], [15],

Виявлення туберкульозу при профілактичних оглядах

Масову туберкулінодіагностику проводять за допомогою реакції Манту з 2 туберкуліновими одиницями (ТІ) дітям і підліткам, вакцинованих проти туберкульозу. Пробу роблять 1 раз на рік починаючи з віку одного року. Дітям і підріст кам, які не вакцинованих проти туберкульозу, пробу роблять 1 раз в 6 міс починаючи з 6-місячного віку до отримання щеплення.

Флюорографію проводять підліткам за місцем роботи або навчання. Працюючим на дрібних підприємствах і неорганізованим - в поліклініках і ПТД.

Флюорографію проводять підліткам від 15 до 17 років щорічно, а в подальшому за схемою обстеження дорослого населення - не рідше 1 разу на 2 роки. Підліткам, які прибули в навчальні заклади з інших регіонів Росії і країн СНД, флюорографію проводять, якщо вона не була надана або з моменту її проведення пройшло більше 6 міс.

До народження дитини в перші 6 міс вагітності флюорографію проводять всім лицям, які будуть проживати з дитиною в одній квартирі.

Бактеріологігескіе дослідження для діагностики туберкульозу проводять при наявності у дитини:

• хронічних захворювань органів дихання (досліджують мокроту);
• хронічних захворювань сечовидільної системи (досліджують сечу);
• менингитах (досліджують ліквор на мікобактерії туберкульозу, фібринову плівку).

Виявлення при обстеженні по контакту. При виявленні будь-якого випадку активної форми туберкульозу (хвора людина, хвора тварина) контактували з ним дітей і підлітків в обов'язковому порядку направляють на консультацію до фтизіатра і спостерігають в протитуберкульозному диспансері в ДДУ IV. Можливі контакти:

• побутовий (сімейний, родинний);
• проживання в одній квартирі;
• проживання на одній сходовій клітці;
• перебування на території туберкульозного установи;
• проживання в сім'ях тваринників, що містять хворих на туберкульоз сільськогосподарських тварин або працюють на неблагополучних по туберкульозу фермах.

Педіатр загальної амбулаторної лікувальної мережі повинен вміти виявляти дітей, які належать до груп ризику по розвитку туберкульозу, проводити необхідні діагностичні та лікувально-профілактичні заходи щодо дітей зазначених груп, правильно і систематично застосовувати методи по виявленню туберкульозної інфекції та попередження розвитку захворювання в дитячому віці.

[16], [17], [18], [19],

Виявлення туберкульозу в установах загальної лікувальної мережі

В установах загальної лікувальної мережі проводять первинну диференційну діагностику туберкульозу із захворюваннями нетуберкульозного етіології. Для цього:

• збирають анамнез чутливості до туберкуліну за попередні роки і відомості про імунізацію вакциною БЦЖ;
• проводять індивідуальну туберкулінодіагностику.
• дітей і підлітків консультує фтизіатр;
• за рекомендацією фтизіатра проводять клінічну туберкулінодіагностику, рентгенологічне дослідження і ін.

Виявлення туберкульозу в протитуберкульозних диспансерах

Одне із завдань ПТД - організація первинного клінічного обстеження дітей і підлітків з груп ризику по розвитку туберкульозу (ДДУ 0, IV і VI). У обов'язковий діагностичний мінімум обстежень, проведених в умовах ПТД, входять:

• знайомство з анамнезом та фізикальне обстеження дітей і підлітків з груп ризику по розвитку захворювання;
• індивідуальна туберкулінодіагностика;
• лабораторна діагностика (аналізи крові і сечі);
• бактеріологічна діагностика: люмінесцентна мікроскопія і посів сечі, мокротиння або мазка із зіву на мікобактерії туберкульозу (триразово);
• рентгенологічне та (або) томографічне обстеження.

[20], [21], [22],

Диспансерне спостереження

Одним з найважливіших напрямків діяльності протитуберкульозних закладів є диспансерне спостереження хворих. Форми і методи диспансерної роботи змінювалися протягом багатьох років існування протитуберкульозних установ. В основу всіх банків, що діяли диспансерних угруповань (1938 р 1948 р 1962 року, 1973 р .. 1988 року, 1995 г.) покладено принцип тривалого (2-4 роки) контролю за стійкістю лікування після завершення комплексної терапії.

У зв'язку зі зниженням ефективності лікування хворих на туберкульоз, збільшенням числа бактеріовиділювачів (в 3 рази за останні 15 років) принципи диспансерного спостереження контингентів протитуберкульозних установ були видозмінені. Нормативно-правовою базою нової системи диспансерного спостереження і обліку контингентів протитуберкульозних установ стали Федеральний закон «Про попередження поширення туберкульозу в Російській Федерації», постанова Уряду Російської Федерації про реалізацію цього закону № 892 від 25 грудня 2001 р .. Наказ МОЗ України № 109 від 02 березня 2003 г. На їх підставі переглянуті принципи диспансерного спостереження контингентів протитуберкульозних установ, майже на 1 млн скорочена чисельність контингентів, які перебувають на облік , І зосереджено увагу фтизіатрів на пацієнтах, які потребують лікування. В основу нової диспансерної угруповання покладено такі принципи:

• обгрунтованість визначення активності туберкульозного процесу та проведення диференціальної діагностики;
• обгрунтованість і своєчасність вирішення питання про клінічному лікуванні туберкульозу;
• підтвердження стійкості лікування при спостереженні пацієнтів в контрольних групах;
• проведення протирецидивних курсів лікування за показаннями.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Групи диспансерного спостереження і обліку дорослих

Виділяють кілька груп диспансерного спостереження (ГДН) і обліку (ДДУ) дорослих контингентів протитуберкульозних установ.

Група диспансерного спостереження 0 (ГДН 0)

У цю групу включають осіб. Які потребують діагностиці активності туберкульозного процесу (ГДН 0А) і в диференціальної діагностики (ГДН ПРО). Діагностику захворювання здійснюють як у вперше звернулися в протитуберкульозну установу хворих, так і у раніше перебувають на обліку. Тривалість діагностичного періоду і терміни спостереження в ГДН 0 повинні складати 2-3 тижнів і не більше 3 міс при тест-терапії.

Після завершення періоду діагностики при визначенні активної форми туберкульозу хворого переводять в ГДН I. При виявленні нетуберкульозного захворювання або неактивного туберкульозу хворого знімають з обліку і направляють в поліклініку з відповідними рекомендаціями. Осіб, які перебувають на обліку в ГДН III, IV, у яких виникла необхідність визначення активності наявних змін, не переводять до ГДН 0. Ці питання вирішуються при обстеженні і спостереженні таких хворих в тій же групі обліку.

Група диспансерного спостереження I (ГДН I)

У ГДН I включають хворих на активні форми туберкульозу: в підгрупу IA-з вперше виявленим захворюванням, в IБ-з рецидивом туберкульозу. Обидві підгрупи поділяють ще на 2 залежно від наявності у хворого бактеріовиділення: IA (МБТ +), IA (МБТ-), IБ (МБТ +) і IБ (МБТ-). Крім того, в цій групі виділяють підгрупу IB для хворих, які мимовільно перервали лікування або не були вчасно обстежені після закінчення курсу лікування (тобто результат лікування залишився невідомим). Групу обліку хворих на туберкульоз органів дихання позначають як IA ТОД, групу обліку хворих на туберкульоз з позалегеневий і локалізаціями-IA ТВЛ.

Питання про постановку на облік вперше виявлених хворих на туберкульоз і зняття з цього обліку вирішує ЦВКК або КЕК за поданням фтизіатра або відповідного фахівця протитуберкульозного закладу (туберкульозного відділення). Тривалість спостереження в ГДН I визначається термінами зникнення ознак активного туберкульозу органів дихання, однак вона не повинна перевищувати 24 міс з моменту постановки на облік. Після зникнення ознак активного туберкульозу лікування вважають закінченим і ефективним, а хворого як клінічно вилікуваного переводять в ГДН III для подальшого контролю стійкості лікування і виправданості його переведення до групи III.

Група диспансерного спостереження II (ГДН II ТОД, ГДН II ТВЛ)

У ГДН II спостерігають хворих на активні форми туберкульозу з хронічним перебігом захворювання, в основному з бактеріовиділенням і деструктивними змінами. Група включає 2 підгрупи. У підгрупі IIA спостерігають хворих, які потребують інтенсивного лікування, за допомогою якого можна досягти клінічного лікування і перевести хворого в ГДН III. У підгрупу ПБ включають хворих з далеко зайшли процесом, які потребують общеукрепляющем, симптоматичного лікування і періодичної (при виникненні показань) протитуберкульозної терапії. Терміни спостереження в ГДН II не обмежені.

Хронічний перебіг активних форм туберкульозу - це тривалий (понад 2 роки) хвилеподібний (затихання, загострення) перебіг захворювання, при якому зберігаються клініко-рентгенологічні та бактеріологічні ознаки активності туберкульозного процесу. Хронічний перебіг активних форм туберкульозу виникає внаслідок пізнього виявлення захворювання, неадекватного і несистематического лікування, особливостей імунного стану організму або наявності супутніх захворювань, що ускладнюють перебіг туберкульозу.

Не допускається переклад з ГДН I в ГДН II хворих, які закінчили курс лікування, без деструктивних змін і бактеріовиділення. Для підтвердження стійкості лікування. У цьому полягає принципова відмінність ГДН II нової системи спостереження від колишньої.

Група диспансерного обліку III (ДДУ III ТОД. ДДУ III ТВЛ)

У ДДУ III (контрольної) враховують осіб, вилікуваних від туберкульозу, з великими і малими залишковими змінами або без них. ДДУ III є групою підвищеного ризику розвитку рецидиву туберкульозу. У цій групі здійснюють контроль стійкості клінічноголікування і обгрунтованості цього діагнозу після завершення спостереження в ГДН I і II.

Терміни спостереження залежать від величини залишкових змін і обтяжливих факторів, в тому числі від супутніх захворювань. Тривалість спостереження осіб з великими залишковими змінами при наявності обтяжуючих факторів становить 3 роки, з малими залишковими змінами без обтяжливих факторів - 2 роки, без залишкових змін - 1 рік.

В останні роки спостерігають збільшення реактивації туберкульозу у пацієнтів ДДУ III. Зростання числа рецидивів відбувається, з одного боку, через неправильну оцінку активності процесу (лікування) при перекладі в ДДУ III, з іншого - через дійсної реактивації захворювання. У зв'язку з цим доцільно збільшити терміни спостереження в ДДУ III до 5 років.

Группа диспансерного учёта IV (ГДУ IV)

У ДДУ IV включають осіб, які перебувають в контакті з хворими на туберкульоз. У групі виділяють 2 підгрупи. У підгрупі IVA враховують осіб. Складаються в побутовому контакті (сімейному, родинному, квартирному) з хворим на активний туберкульоз з встановленим і невстановленим бактеріовиділенням. Тривалість спостереження в цій групі обмежують одним роком після закінчення ефективного лікування хворого на туберкульоз, перебування в осередку або після смерті хворого від туберкульозу. Цим лицям проводять два курсу хіміопрофілактики тривалістю 3 міс протягом I року після виявлення джерела інфекції. Комплексне обстеження осіб, які перебувають в контакті з хворим на туберкульоз, проводять 2 рази на рік.

У підгрупі IVБ враховують осіб, що мають професійний і виробничий контакт з хворими на туберкульоз людьми і тваринами, а також всіх осіб. Мають контакт з бактеріовиділювачів за місцем роботи. Тривалість перебування в ДДУ IVБ визначається терміном роботи в умовах професійної шкідливості та виробничого контакту плюс 1 рік після його припинення. Контрольне комплексне обстеження проводять не рідше 1 разу на рік. Лицям, які перебувають в даній ГДН, рекомендують загальнооздоровчі заходи (бажано в умовах санаторію, будинку відпочинку). Хіміопрофілактику туберкульозу проводять за показаннями.

Групи диспансерного спостереження і обліку дітей

Дане угрупування є єдиною для дітей раннього, старшого віку і підлітків. Контингенти дітей і підлітків, які підлягають обліку диспансеру, розподілені на 5 основних груп.

Нульова група (0)

В нульової групи спостерігають дітей і підлітків, спрямованих для уточнення характеру позитивної чутливості до туберкуліну і (або) для проведення диференційно-діагностичних заходів з метою підтвердити або виключити туберкульоз будь-якої локалізації.

Перша група (I)

У групі I спостерігають хворих з активними формами туберкульозу будь-якої локалізації. У групі виділяють 2 підгрупи:

• підгрупу IA. У неї входять хворі з поширеним і ускладненим туберкульоз;
• підгрупу IБ, що включає хворих з малими та неускладнених формами туберкульозу.

Друга група (II)

У групі II спостерігають хворих з активними формами туберкульозу будь-якої локалізації і хронічним перебігом захворювання. Хворих можна спостерігати в цій групі при продовженні лікування (у тому числі індивідуального) і більше 24 міс.

Третя група (III)

У групі III враховують дітей і підлітків з ризиком рецидиву туберкульозу будь-якої локалізації. Вона включає 2 підгрупи:

• підгрупу IIIA. У неї входять вперше виявлені хворі з залишковими посттуберкулёзнимі змінами;
• підгрупу ІІІБ, в яку включають осіб, переведених з груп I і II. А також підгрупи IIIA.

Четверта група (IV)

У четвертій групі враховують дітей і підлітків, які перебувають в контакті з джерелами туберкульозної інфекції. У групі виділяють 2 підгрупи:

• підгрупу IVA. До неї відносять осіб, які перебувають у сімейних, родинних і квартирних контактах з бактеріовиділювачів, а також в контактах з бактеріовиділювачів в дитячих і підліткових закладах; дітей і підлітків, які проживають на території туберкульозних установ:
• підгрупу IVB. У неї входять лиця, які контактують з хворими на активний туберкульоз без бактеріовиділення; проживають в сім'ях тваринників, які працюють на неблагополучних по туберкульозу фермах, а також в сім'ях, що містять хворих на туберкульоз сільськогосподарських тварин.

П'ята група (V)

У п'ятій групі спостерігають дітей і підлітків з ускладненнями після протитуберкульозних щеплень. Виділяють 3 підгрупи:

• підгрупу VA, яка об'єднує хворих з генералізованими і поширеними ураженнями;
• підгрупу VБ, яка включає хворих з локальними і обмеженими ураженнями;
• підгрупу VB. У неї входять лиця з неактивними локальними ускладненнями, як вперше виявлені, так і перекладені з підгруп VA і VБ.

Шоста група (VI)

У шостій групі спостерігають осіб з підвищеним ризиком розвитку локального туберкульозу. Вона включає 3 підгрупи:

• підгрупу VIA, куди входять справ »і підлітки в ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції (віраж туберкулінових реакцій):
• підгрупу VIб. У неї включають раніше інфікованих дітей та підлітків з гиперергической реакцією на туберкулін;
• підгрупу VIB. В яку віднесено діти і підлітки з посилюється туберкулінової чутливістю.

Визначення, що використовуються при диспансерному спостереженні та обліку активності туберкульозного процесу

Туберкульоз сумнівною активності. Даним поняттям позначають туберкульозні зміни в легенях і інших органах, активність яких неясна.

Активний туберкульоз. Активна форма туберкульозу - це специфічний запальний процес, викликаний мікобактеріями туберкульозу і визначається за допомогою клінічних, лабораторних та променевих (рентгенологічних) ознак. Хворі на активну форму туберкульозу потребують проведення лікувальних, діагностичних, протиепідемічних, реабілітаційних та соціальних заходів.

Питання про постановку на облік вперше виявлених хворих на туберкульоз і зняття з цього обліку вирішує ЦВКК (КЕК) за поданням фтизіатра або відповідного фахівця протитуберкульозного закладу (туберкульозного відділення). Про взяття під диспансерний нагляд і про припинення спостереження хворого сповіщає протитуберкульозну установу в письмовій формі із заповненням сповіщення. Дати оповіщення реєструють в спеціальному журналі.

Клінічне вилікування - це зникнення всіх ознак активного туберкульозного процесу в результаті проведеного основного курсу комплексного лікування. Критерії ефективності лікування хворих на туберкульоз:

• зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення;
• стійке припинення бактеріовиділення, підтверджене мікроскопічними і культуральне дослідження;
• регресія залишкових рентгенологічних проявів туберкульозу на тлі адекватної терапії протягом останніх 2 міс.

Полірезистентність збудника - стійкість мікобактерій туберкульозу до будь-яких двох і більше протитуберкульозних препаратів, крім одночасної стійкості до ізоніазиду і рифампіцину.

Множинна лікарська стійкість збудника - стійкість мікобактерій туберкульозу до дії і ізоніазиду, і рифампіцину незалежно наявності або відсутності стійкості до будь-яким іншим протитуберкульозних препаратів.

Монорезістентность збудника - стійкість мікобактерій туберкульозу до одного (будь-якого) протитуберкульозному препарату.

Епідемічний осередок (вогнище заразної хвороби) - це місце знаходження джерела інфекції і навколишнє його територія, в межах якої можливо распротраненіе збудника інфекції. Спілкуються з джерелом інфекції вважають осіб, що контактують з бактеріовиділювачів. Епідемічний осередок враховують за місцем фактичного проживання хворого. Протитуберкульозні установи (відділення, кабінети) також вважають осередком туберкульозної інфекції. На цій підставі працівники протитуберкульозних установ віднесені до осіб, які перебувають в контакті з бактеріовиділювачів і враховуються по ДДУ IVБ.

Бактеріовиделітелі - хворі на активну форму туберкульозу, у яких в виділяються в зовнішнє середовище біологічних рідинах і / або патологічному матеріалі виявлені мікобактерії туберкульозу. Хворих з позалегеневими формами туберкульозу зараховують до бактеріовиділювачів в тому випадку, якщо у них виявляють мікобактерії туберкульозу в виділеннях свищів, в сечі, менструальної крові або виділених інших органів. Таких хворих вважають бактеріологічно небезпечними для оточуючих. Хворих, у яких отримано зростання мікобактерій туберкульозу при посіві пункционного, біопсійного або операційного матеріалу, як бактеріовиділювачів не враховують.

На облік в якості бактеріовиділювачів хворих беруть в наступних випадках:

• при наявності клініко-рентгенологічних даних, що свідчать про активність туберкульозного процесу. В цьому випадку хворого беруть на облік навіть при одноразовому виявленні мікобактерій туберкульозу:
• при 2-кратному виявленні мікобактерій туберкульозу будь-яким методом мікробіологічного дослідження при відсутності клініко-рентгенологічних ознак активного туберкульозного процесу. У цьому випадку джерелом бактеріовиділення можуть бути ендобронхіт, прорив казеозного лимфоузла в просвіт бронха або розпад невеликого вогнища, важко визначається рентгенологічним методом, і ін.

Одноразове виявлення мікобактерій туберкульозу у пацієнтів ДДУ III при відсутності клініко-рентгенологічних симптомів, які б підтверджували реактивацію туберкульозу, вимагає застосування поглиблених клінічних, променевих, лабораторних та інструментальних методів обстеження в умовах стаціонару з метою встановлення джерела бактеріовиділення і наявності або відсутності рецидиву туберкульозу.

У кожного хворого на туберкульоз перед початком лікування повинні бути ретельно досліджені мокрота (промивні води бронхів) і інше патологічне відокремлюване не менше 3 разів методом бактеріоскопії та посіву. Контрольні мікробіологічні і рентгенологічні обстеження проводять протягом місяця від початку лікування і повторюють 1 раз в 2-3 міс до закінчення спостереження в ГДН I.

Припинення бактеріовиділення (абаціллірованія) - зникнення мико-бактерій туберкульозу з виділених у зовнішнє середовище біологічних рідин і патологічного відокремлюваного з органів хворого, підтверджене двома негативними послідовними (бактеріоскопічного і культуральним) дослідженнями з проміжками в 2-3 міс після першого негативного аналізу.

При виході деструктивного туберкульозу в заповнені або сановані порожнини (в тому числі після торакопластики і кавернотоміі) хворих знімають з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення бактеріовиділення.

Питання про постановку хворих на облік бактеріовиділювачів і зняття їх з цього обліку вирішує ЦВКК (КЕК) за поданням лікуючого лікаря з направленням відповідного повідомлення в центр Росспоживнагляду.

Залишкові посттуберкулёзние зміни - щільні кальциновані вогнища і фокуси різної величини, фіброзно-рубцеві і циротичні зміни (в тому числі з залишковими санувати порожнину), плевральні нашарування, післяопераційні зміни в легенях, плеврі і інших органах і тканинах, функціональні відхилення, які визначаються після констатації клінічного лікування.

Малі остатотние зміни - поодинокі (до 3 см), дрібні (до 1 см), щільні і обизвествлённие вогнища, обмежений фіброз (в межах 2 сегментів). Великі залишкові зміни - всі інші залишкові зміни.

Деструктивний туберкульоз - це активна форма туберкульозного процесу з наявністю розпаду тканини, що визначається за допомогою променевих методів дослідження. Основним методом виявлення деструктивних змін в органах і тканинах вважають променеве дослідження (рентгенологічне: оглядові рентгенограми в прямій і бічній проекціях, різні види томографії та ін.). Крім того, при туберкульозі сечостатевих органів велике значення має ультразвукове дослідження (УЗД). Закриттям (загоєнням) порожнини розпаду називають її зникнення, підтверджене томографічних та іншими методами променевої діагностики.

Прогресування - поява нових ознак активного туберкульозного процесу після періоду поліпшення або посилення наявних ознак хвороби при спостереженні в ГДН I і II до встановлення діагнозу клінічного лікування. При загостренні та прогресуванні туберкульозу хворих спостерігають в тих же групах диспансерного обліку, в яких вони були (ГДН I, II). Виникнення загострення або прогресування свідчать про невдалий лікуванні і вимагають його корекції.

Рецидив - поява ознак активного туберкульозу у осіб. Які раніше перенесли це захворювання і вилікуваних від нього при спостереженні в ДДУ III або знятих з обліку в зв'язку з одужанням. Цих хворих не відносять до числа вперше виявлених хворих на туберкульоз. Реактивация туберкульозу, що виникла у осіб спонтанно видужали і раніше не перебували на обліку в протитуберкульозних диспансерних установах, розцінюють як новий випадок захворювання.

Основний курс лікування хворих на туберкульоз - комплекс лікувальних заходів, що включає інтенсивну та підтримуючу фази і спрямований на досягнення клінічного лікування активного туберкульозного процесу. Основним методом лікування є комбінована лікарська терапія протитуберкульозними препаратами: одночасне призначення хворому декількох протитуберкульозних лікарських засобів відповідно до затверджених стандартними схемами та індивідуальної корекції. При наявності показань слід застосовувати хірургічні методи лікування.

Обтяжливі чинники - чинники, що сприяють зниженню стійкості до туберкульозної інфекції, обваження перебігу туберкульозного процесу і уповільнення лікування. До обтяжливим відносять:

• медичні фактори: нетуберкульозних захворювання, патологічні стани, шкідливі звички;
• соціальні чинники: стреси, дохід нижче прожиткового мінімуму, погані житлові умови, підвищена виробниче навантаження;
• професійні чинники: постійний контакт з джерелами туберкульозної інфекції.

Обтяжливі чинники враховують при спостереженні хворих в групах обліку, при виборі форми організації лікування та проведення профілактичних заходів:

Формулювання діагнозів. При постановці на облік хворого на активний туберкульоз (ГДН I) діагноз формулюють так: називають захворюванням (туберкульоз), вказують клінічну форму, локалізацію, фазу, наявність бактеріовиділення. Наприклад:

• туберкульоз, інфільтративний, верхньої частки правої легені (S1, S2) в фазі розпаду і обсіменіння, МБТ +;
• туберкульозний спондиліт грудного відділу хребта з деструкцією тіл хребців TVIII-IX, МБТ-;
• туберкульоз правої нирки, кавернозний, МБТ +.

При перекладі пацієнта в ГДН II (хворі з хронічним перебігом туберкулёзa) клінічну форму туберкульозу вказують ту, яку спостерігають на момент переведення. Наприклад, якщо при постановці на облік була інфільтративна форма туберкульозу. А при несприятливому перебігу захворювання сформувався фіброзно-кавернозний туберкульоз легень (або зберігається велика туберкулёма з розпадом або без нього), в переказному епікризі повинна бути вказана фіброзно-кавернозна форма туберкульозу легенів (або туберкулёма).

При перекладі пацієнта в контрольну групу обліку (ДДУ III) діагноз формулюють так: «клінічне лікування тієї чи іншої форми туберкульозу (виставляють найбільш важкий діагноз за період хвороби) з наявністю (великих, малих) залишкових посттуберкулёзних змін у вигляді (вказують характер і поширеність змін) ». Наприклад:

• клінічне лікування дисемінованого туберкульозу легень з наявністю великих залишкових посттуберкулёзних змін у вигляді численних щільних дрібних вогнищ і поширеного фіброзу у верхніх частках легень;
• клінічне лікування туберкулёми легких з наявністю великих залишкових змін у вигляді стану після економною резекції верхньої частки (S1, S2) правої легені.

Для хворих позалегеневими формами туберкульозу діагнози формулюються за таким же принципом. Наприклад:

• клінічне лікування туберкульозного кокситу справа з частковим порушенням функції суглоба;
• клінічне лікування кавернозного туберкульозу правої нирки.

[29], [30], [31],