Орхіпексія

Орхіопексія – це реконструктивна операція у пацієнтів чоловічої статі з вродженою аномалією, при якій одне або обидва яєчка (просто звані яєчками) не виявляються в мошонці, тобто з діагнозом крипторхізм.

Патологія діагностується в переважній більшості випадків (4/5) одразу при народженні, а операцію рекомендується проводити в немовлячому та ранньому дитинстві. Згідно з міжнародним протоколом, пацієнта можна прооперувати вже в 6-8 місяців. Більшість операцій проводяться до дворічного віку. Таке більш раннє втручання вважається доцільним, по-перше, для збереження потенційної фертильності, по-друге, тому що ймовірність розвитку онкопатології неопущеного яєчка або його перекруту значно знижується, по-третє, чим менший пацієнт, тим ближче розташована мошонка, тобто яєчко потрібно перемістити на невелику відстань. Операцію не проводять до шестимісячного віку, оскільки у більшості малюків (приблизно 66% випадків діагностованого крипторхізму) яєчка самостійно опускаються в мошонку. Зазвичай це відбувається в перші чотири місяці життя, але іноді пізніше - до 6-8 місяців. Після року спонтанне опущення яєчок вважається неможливим. Ізольований крипторхізм є найпоширенішою вродженою аномалією чоловічих статевих органів, яка вражає майже 1% доношених дітей у віці 1 року. [ 1 ]

Таким чином, більшість випадків крипторхізму діагностують у немовлячому віці, і орхіопексію проводять саме тоді. Однак іноді операцію проводять старшим дітям і навіть дорослим. Це може статися через млявість батьків, але частіше – з об’єктивної причини. У п’ятої частини пацієнтів, як правило, з ектопією напрямної зв’язки яєчка або обох, вони пальпуються в мошонці в ранньому віці, але потім піднімаються вгору з ростом тіла, оскільки прикріплюються вище, і це не дозволяє їм нормально опуститися на місце. У такому випадку крипторхізм часто виявляють у ранньому підлітковому віці після швидкого росту в період статевого дозрівання, і операцію проводять дорослій людині. [ 2 ]

Показання

Встановлений односторонній або двосторонній крипторхізм.

Підготовка

Орхіопексія – це планова операція. Пацієнт проходить загальну передопераційну підготовку, спрямовану на зниження можливих ризиків під час та одразу після операції. Загальна підготовка до планової операції може проводитися амбулаторно, включає всі дослідження, пов'язані з діагностикою стану, що потребує хірургічного втручання, та оцінку загального стану здоров'я пацієнта. Вимірюються зріст і вага пацієнта, робляться загальні аналізи крові та сечі, а також досліджується кал на наявність гельмінтів. Крім того, визначається група крові та резус-фактор, згортання крові, рівень глюкози, а також виключаються у пацієнта небезпечні інфекційні захворювання: сифіліс, туберкульоз, СНІД. Під час обстеження з'ясовується, чи були у пацієнта алергічні реакції. Додаткові дослідження можуть бути призначені на розсуд лікаря. [ 3 ]

Орхіопексію найчастіше проводять у дитячому віці, тому на проведення хірургічного втручання під наркозом, а також на орхіектомію, якщо така потреба виникне під час операції, отримується письмовий дозвіл від батьків.

Оскільки орхіопексія проводиться під загальним наркозом, необхідно протягом трьох-чотирьох днів до операції дотримуватися певної дієти, вживаючи легкозасвоювані продукти та виключаючи ті, що викликають здуття живота та метеоризм. Напередодні ввечері та вранці перед втручанням не можна їсти, потрібно спорожнити кишечник, а безпосередньо перед операцією пацієнту потрібно помочитися, щоб сечовий міхур спорожнів.

Техніка орхіпексії

Орхіопексію найчастіше проводять маленьким дітям, бажано до однорічного віку. З неопущеними яєчками можна довго жити, а деяким навіть вдається стати батьками, але є велика ймовірність того, що чоловік не збереже репродуктивну функцію і буде безплідним. Мошонка створює оптимальні умови для функціонування яєчок, які дуже чутливі до змін температури. Гістологічні дослідження яєчок, розташованих поза мошонкою, фіксують значні зміни сперматогенного епітелію навіть у дітей першого року життя; до кінця четвертого року він уже заміщується великими розростаннями сполучної тканини; до шести відзначається виражений фіброз. До кінця статевого розвитку пацієнт часто страждає від безпліддя.

Тому рекомендується усувати крипторхізм у віці від шести місяців до двох років. Профілактична орхіопексія, проведена в ранньому дитинстві, при якій яєчко опускають у мошонку та вшивають на місце, дозволяє йому нормально розвиватися. Крім того, своєчасно проведена операція допомагає уникнути гострої хірургічної патології – перекруту яєчка, який часто зустрічається у людей з крипторхізмом, а також знижує ризик розвитку пухлини в майбутньому.

Методика передбачає відділення сім'яного канатика та неопущеного яєчка (мобілізацію) від вагінального відростка очеревини, де воно зазвичай розташоване. У цьому випадку видаляються всі сполучнотканинні тяжі, що супроводжують судини. Мобілізацію проводять до тих пір, поки яєчко не досягне мошонки. Цей етап практично однаковий для будь-якої методики, основна відмінність полягає в проходження, розміщенні яєчка в мошонці та фіксації там. [ 4 ]

Крім того, ці втручання поділяються на ті, що виконуються в один або два етапи. Одноетапна орхіопексія наразі вважається кращою, коли все, від мобілізації до фіксації, виконується за один раз.

Двохетапні відкриті операції також поділяються на два типи. Досить популярна в минулому (а в деяких клініках її виконують і досі) операція за методом Кітлі-Бейле-Торека-Герцена проводиться у випадках, коли довжина сім'яного канатика дозволяє негайно перемістити яєчко на його місце. На I етапі створюється стегново-мошонковий анастомоз і яєчко, розміщене в ньому, фіксується до широкої стегнової зв'язки. Через три-шість місяців яєчко хірургічним шляхом відокремлюють від фасції, а мошонку від стегна. Цей метод зараз майже не використовується, оскільки, крім серйозного дискомфорту для пацієнта між двома операціями, сім'яний канатик згинається на рівні пахового кільця, що призводить до порушення кровообігу в судинах яєчка. Більше того, в цьому випадку його довжина дозволяє провести одноетапну операцію. [ 5 ]

Інший тип двоетапної операції застосовується, якщо яєчко не можна одразу опустити в мошонку через недостатню довжину тяжі. Його прикріплюють там, де він може максимально вільно (без надмірного натягу) дістатися (зазвичай на рівні лобкового горбка), і приблизно через шість місяців-рік яєчко вже розміщують у мошонці.

Загальним недоліком будь-якого двоетапного методу є виражений спайковий процес після першого етапу операції, що розвивається в зоні проміжної імплантації яєчка, що провокує негативні морфофункціональні зміни в ньому.

Перевага надається одноетапній хірургічній техніці. Наприклад, одноетапна операція за методом Шумакера-Петривальського, яка поширена у всьому світі. Цей метод забезпечує відкритий доступ до пахового каналу шляхом пошарового розтину м'яких тканин скальпелем. Через нього виділяють та обробляють очеревинний відросток з неопущеним яєчком та сім'яним канатиком за стандартною схемою. Техніка, яка використовується для проведення яєчка до мошонки та його закріплення там, є унікальною. Вказівним пальцем роблять тунель для проведення яєчка до місця прикріплення, для чого його вводять у нижній кут хірургічного розрізу та обережно проводять до дна мошонки. Приблизно посередині дна мошонки роблять поперечний розріз на глибину її шкіри до м'ясистої оболонки, довжиною приблизно 2 см (щоб пройшло яєчко). Через нього, за допомогою комариного затискача, створюють порожнину відповідного об'єму, в яку опустять яєчко, відокремлюючи м'ясисту оболонку мошонки від шкіри. Пальцем той самий затискач проводять через розріз на дні до хірургічного отвору в паховому каналі, захоплюють виведену туди оболонку яєчка та витягують її через тунель назовні через розріз на дні мошонки. При виконанні цієї маніпуляції слідкують за тим, щоб усі компоненти сім'яного канатика (судини, нерви та сама протока) вільно проходили через цей отвір. Яєчко поміщають у підготовлену порожнину та захоплюють кількома швами до м'ясистої оболонки залишками вагінального відростка. Далі виконують необхідне ушивання тканин мошонки та накладають шви шар за шаром на хірургічну рану в паховому каналі. [ 6 ]

Також популярна одномоментна орхіопексія за Соколовим, головною особливістю якої є проходження хірургічних ниток через шкіру мошонки при фіксації яєчка.

Існує багато методів проведення операцій, вони відрізняються головним чином способами фіксації яєчка в мошонці. Зокрема, останнім часом популярним став метод фіксації під назвою фунікулопексія. Яєчко фіксують на місці шляхом ушивання сім'яного канатика по всій його довжині в паховому каналі. Структурні елементи сім'яного канатика не повинні бути занадто розтягнуті при будь-яких методах фіксації, а крім того, при всіх методах намагаються уникати його вигину.

У разі високого положення неопущеного яєчка або коротких судин використовується метод аутотрансплантації – формується нова артеріовенозна ніжка, що з’єднує судини з новим джерелом кровопостачання (зазвичай це нижні надчеревні судини). Нова мікроваскулярна методика стала гарною альтернативою поетапному опусканню яєчка.

Сучасним методом є лапароскопічна орхіопексія. Ця малотравматична операція займає менше часу та потребує коротшого реабілітаційного періоду. Її можна виконувати в кілька етапів (при високому розташуванні яєчка в очеревині або короткому сім'яному канатику). Лапароскопічна орхіопексія підходить для пацієнтів будь-якого віку. [ 7 ]

Протипоказання до проведення

Операції не проводяться дітям та дорослим із тяжкими системними захворюваннями, порушеннями згортання крові, під час гострих захворювань та загострень хронічних патологій. Якщо стан пацієнта вдається стабілізувати, йому дозволяється провести операцію.

Наслідки після процедури

Якщо орхіопексію провести вчасно, тобто до дворічного віку, наслідки операції найсприятливіші. Яєчко, розміщене в мошонці, розвивається правильно, прогноз для збереження фертильності сприятливий. Чим старший пацієнт, тим гірший прогноз і тим довше триває реабілітація. Функції яєчка можуть взагалі не відновитися. Хоча молоді пацієнти після орхіопексії проходять обстеження та лікування, яке може бути ефективним. Кожен випадок має індивідуальний результат.

Орхіопексія – це операція, в більшості випадків відкрита. Тому ускладнення після процедури завжди можливі. Після будь-якого хірургічного втручання місце операції запалюється та набрякає, може бути кровотеча, пацієнт відчуває біль. Під час процедури може пошкодитися сім'яний канатик, кровоносні судини та яєчко. Пізніші ускладнення включають ішемію та атрофію яєчка, його неправильне розташування в мошонці.

Ускладнення після процедури

Ускладнення виникають не лише через помилки лікарів. Існують різні індивідуальні анатомічні особливості, а також – пацієнти не завжди дотримуються післяопераційних обмежень.

Догляд після процедури

Після відкритої операції пацієнт проводить від тижня до десяти днів у хірургічному стаціонарі. Протягом цього часу він перебуває під професійним наглядом медичного персоналу. Перев'язки, обробка ран та післяопераційна медикаментозна терапія призначаються лікарем та проводяться під наглядом медсестер. Пацієнту дозволяється вставати наступного дня після класичної операції. Його виписують після зняття швів у задовільному стані. Реабілітаційний період становить три місяці, протягом яких пацієнт повинен обмежити фізичну активність, уникати купання у відкритих водоймах, басейнах, а також не відвідувати сауну чи лазню.

Лапароскопічна орхіопексія скорочує термін перебування в стаціонарі та період реабілітації. Шкірні отвори заклеюються лейкопластиром, накладається скоба або один-два шви. Професійні пов'язки не потрібні. Пацієнта виписують на наступний день після операції. Тривалість вищезазначених обмежень скорочується до місяця. [ 8 ]

Відгуки

Здебільшого пишуть мами маленьких дітей, які перенесли класичну відкриту операцію. Загалом, у них все проходить добре, без ускладнень. Зазначається, що важко оговтуватися від загального наркозу, страх перед лікарями, яким боляче міняти пов'язки, що природно – діти маленькі.

Часто дитина, прокинувшись після операції, почувається добре і починає розуміти, що боляче їй лише під час зміни пов'язки наступного дня.

Згідно з відгуками, дітей виписують наступного дня після відкритої операції. Потім з ними приходять на перев'язки та зняття швів амбулаторно.

В основному, всі пишуть одразу після операції, під враженням.

Довгострокові результати описуються рідко, наприклад, через три роки після операції (було гіпертрофоване яєчко), його не видаляли, опускали в мошонку і зараз воно розвивається нормально.

Деяким призначили гормональну терапію після операції, під час якої дитина сильно набрала вагу, але після припинення прийому препаратів все відновилося і розвиток пройшов нормально.

Немає відгуків від дорослих чоловіків, які перенесли операцію в ранньому дитинстві.