Орхіпексії

Орхіпексії - це відновна операція у пацієнтів чоловічої статі з вродженою аномалією, при якій один або обидва насінники (простіше - яєчка) не визначаються в мошонці, тобто - з діагнозом крипторхізм.

Патологія діагностується в переважній більшості випадків (4/5) відразу при народженні, а операцію рекомендовано проводити в дитячому і ранньому дитячому віці. За міжнародним протоколу пацієнта можна оперувати вже в 6-8 місяців. Більшість операцій проводиться до двох років. Настільки раніше втручання вважається доцільним, по-перше, з метою збереження потенційної фертильності, по-друге, тому, що істотно знижується ймовірність розвитку онкопатології неопустівшегося яєчка або його перекручення, по-третє, чим менше пацієнт, тим ближче знаходиться мошонка, тобто переміщати яєчко потрібно на невелику відстань. До шестимісячного віку операцію не роблять, оскільки у більшості малюків (приблизно в 66% випадків діагностованого крипторхізму) яєчка самі опускаються в мошонку. Зазвичай це відбувається в перші чотири місяці життя, але іноді і пізніше - до 6-8 місяці. Після року мимовільне опущення яєчок вважається неможливим. Ізольований крипторхізм - найбільш часта вроджена аномалія чоловічих геніталій, що вражає майже 1% доношених дітей у віці 1 року. [1]

Отже, більшість випадків крипторхізму діагностується в дитячому віці і тоді ж робиться орхіпексії. Однак іноді операцію роблять більш старшим дітям і навіть дорослим. Це може статися через нерозторопність батьків, але частіше - з об'єктивних причин. У п'ятій частині пацієнтів, як правило, з ектопією направляючої зв'язки яєчка або обох, вони пальпуються в мошонці в ранньому віці, але потім піднімаються вгору при зростанні тіла, оскільки прикріплені вище, і це не дозволяє їм нормально опуститься на місце. В такому випадку крипторхізм виявляється часто в ранній юності після бурхливого зростання в пубертате, і операцію роблять вже дорослій людині. [2]

Показання

Встановлений односторонній або двосторонній крипторхізм .

Підготовка

Орхіпексії - планова операція. Пацієнту проводиться загальна передопераційна підготовка, покликана знизити можливі ризики під час і відразу після операції. Загальна підготовка до планової операції може проводиться амбулаторно, включає всі дослідження, пов'язані з діагностикою стану, що вимагає хірургічного втручання, і оцінку загального стану здоров'я пацієнта. Йому вимірюють зріст і вагу, роблять загальні аналізи крові і сечі, досліджують кал на наявність гельмінтів. Крім того, визначають групу крові і резус-фактор, згортання крові, рівень глюкози, виключають у пацієнта небезпечні інфекційні захворювання: сифіліс, туберкульоз, СНІД. При опитуванні з'ясовують, чи траплялися у пацієнта алергічні реакції. Можуть бути призначені додаткові дослідження на розсуд лікаря. [3]

Орхіпексії найчастіше роблять в дитячому віці, тому у батьків беруть письмовий дозвіл на проведення хірургічного втручання під наркозом, а також - на орхіектомією, якщо під час операції виникне така необхідність. 

Оскільки орхіпексії роблять під загальним наркозом, необхідно за три-чотири дні перед операцією дотримуватися певного режиму харчування, вживаючи легко засвоюються продукти і виключивши ті, які викликають здуття і метеоризм. Напередодні ввечері і вранці перед втручанням не можна їсти, потрібно спорожнити кишечник, а також безпосередньо перед операцією пацієнту необхідно помочитися, щоб сечовий міхур був порожній.

Техніка орхіпексії

Найчастіше проводиться орхіпексії у дітей раннього віку, бажано встигнути до року. З неопустівшегося яєчками можна довго жити і деяким навіть вдається стати батьком, проте велика ймовірність того, що у чоловіка не збережеться репродуктивна функція, і він буде безплідний. Мошонка створює оптимальні умови для функціонування яєчок, які дуже чутливі до зміни температурного режиму. Гістологічні дослідження яєчок, що знаходяться поза мошонки, фіксують значні зміни сперматогенного епітелію навіть у дітей першого року життя, до кінця четвертого року він вже заміщений великими разрастаниями сполучної тканини, до шести - відзначається виражений фіброз. До завершення статевого розвитку пацієнт вже часто страждає безпліддям.

Тому рекомендується усувати крипторхізм у віці від шести місяців до двох років. Проведена в ранньому дитинстві превентивна орхіпексії, при якій семенник зводять в мошонку і пришивають на місце, дозволяє йому далі нормально розвиватися. Крім того, вчасно проведена операція дозволяє уникнути гострої хірургічної патології - перекрут яєчка, до якої схильні лиця з крипторхізм, а також - в подальшому знизити ризик розвитку пухлин.

Техніка виконання зводиться до виділення сім'яного канатика і неопустівшегося яєчка (мобілізація) з вагінального відростка очеревини, в якому воно зазвичай розташовується. При цьому видаляють всі тяжі сполучної тканини, які супроводжують судини. Мобілізацію виконують, поки семенник не досягне мошонки. Цей етап практично не відрізняється при будь-якому методі, в основному різниця полягає в проведенні, розміщенні насінники в мошонці і закріпленні його там. [4]

Крім того, дані втручання поділяються на виконувані в один або два етапи. Переважною в даний час вважається одноетапна орхіпексії, коли все від мобілізації до закріплення поводиться за один раз.

Їх в два етапи відкриті хірургічні втручання теж поділяються на два типи. Досить популярна в минулому (а в деяких клініках її роблять і зараз) операція по методу Кітлі-Байло-Торека-Герцена виконується у випадках, коли протяжність сім'яного канатика дає можливість перемістити семенник на своє місце відразу. На I етапі створюється стегнової-мошоночних анастомоз і сім'яників, поміщений в нього, фіксується до широкої стегнової зв'язці. Через три-шість місяців яєчко оперативним методом відділяється від фасції, а мошонка від стегна. Цей метод зараз майже не використовується, оскільки крім серйозного дискомфорту для пацієнта між двома операціями, насіннєвий канатик перегинається на рівні пахового кільця, що призводить до порушення кровообігу в судинах насінники. Тим більше, що в цьому випадку його довжина дозволяє провести одноетапну операцію. [5]

Інший тип двоступеневих операцій застосовується, якщо семенник не вдається відразу звести в мошонку через недостатню довжини канатика. Його кріплять там, куди він максимально вільно (без зайвого натягу) дістає (зазвичай на рівень лобкового горбка), а приблизно через півроку-рік яєчко вже поміщають в мошонку.

Загальний недолік будь-якого двоетапного методу - виражений спайковий процес після першого етапу операції, що розвивається в зоні проміжної імплантації яйця, який провокує в ньому негативні морфофункціональні зміни.

Кращою є одноетапна методика операції. Наприклад, широко поширена в усьому світі одноетапна операція за методом Шумакер-Петрівальского. При цьому методі забезпечується відкритий доступ до паховому каналу за допомогою пошарового розсічення скальпелем м'яких тканин. Через нього виділяють і обробляють за стандартною схемою відросток очеревини з неопустівшегося сім'яником і насіннєвий канатик. Унікальним є прийом, який застосовується для проведення насінники до мошонці і закріплення його там. Вказівним пальцем прокладають тунель для проведення насінники на місце закріплення, для чого вводять його в нижній кут операційного розрізу і акуратно проводять до дна мошонки. У приблизно посередині дна мошонки роблять поперечний розріз на глибину її шкіри до м'ясистої оболонки довжиною приблизно 2 см (щоб пройшов семенник). Через нього, використовуючи затискач типу «москіт», створюють порожнину відповідного обсягу, в яку будуть зводити яєчко, відокремлюючи м'ясисту оболонку калитки від шкіри. Пальцем через розріз в дні проводять той же затиск до операційного отвори в паховій каналі, захоплюють оболонку виведеного туди насінники і протягують його по тунелю назовні через розріз на дні мошонки. Виконуючи цю маніпуляцію, стежать за тим, щоб всі складові сім'яного канатика (судини, нерви і сам проток) вільно проходили через даний отвір. Сім'яник укладають в підготовлену порожнину і прихоплюють декількома швами до м'ясистої оболонці за залишки піхвовоговідростка. Далі виконується необхідна ушивання тканин мошонки і накладаються пошарово шви на операційну рану в паховій каналі. [6]

Популярна також орхіпексії по Соколову, одноетапна, головною особливістю якої є проведення хірургічних ниток при фіксації насінники через шкіру мошонки.

Методів проведення операцій безліч, відрізняються вони, в основному, способами закріплення насінники в мошонці. Зокрема, останнім часом популярними став спосіб фіксації, званий фунікулопексія. Закріплення яєчка на місці відбувається за допомогою підшивки сім'яного канатика по всій довжині його розташування в паховому каналі. Структурні елементи сім'яного канатика при будь-яких методах фіксації не повинні бути сильно натягнуті, до того ж - при всіх методах намагаються уникати його перегинів.

При високому розташуванні не опуститься яєчка або коротких судинах застосовують метод аутотрансплантації - формують нову артериовенозную ніжку, підключаючи судини до нового джерела кровопостачання (як правило - це нижні надчеревній судини). Нова мікроваскулярная методика стала хорошою альтернативою поетапного низведению яєчка.

Сучасним методом є лапароскопічна орхіпексії. Малотравматичная операція займає менший час і вимагає більш короткого реабілітаційного періоду. Її можна проводити в кілька етапів (при високому положенні яєчка в очеревині або короткому сім'яного канатика). Лапароскопічна орхіпексії підходить пацієнтам будь-якого віку. [7]

Протипоказання до проведення

Операції не проводять дітям і дорослим з важкими системними захворюваннями, порушенням згортання крові, в період гострих захворювань і загострень хронічних патологій. Якщо стан пацієнта вдається стабілізувати, його допускають до проведення хірургічного втручання.

Наслідки після процедури

Якщо орхіпексії проведена вчасно, тобто до дворічного віку, то наслідки операції найсприятливіші. Поміщене в мошонку яєчко правильно розвивається, прогноз щодо збереження фертильності сприятливий. Чим доросліша пацієнт, тим гірше прогноз і довше реабілітація. Функції яєчка можуть взагалі не відновитися. Хоча молоді пацієнти після орхіпексії обстежуються і лікуються, яке може бути ефективним. Кожен випадок має індивідуальний результат.

Орхіпексії - це операція, в більшості випадків поки відкрита. Тому завжди можливі ускладнення після процедури. Після будь-якого хірургічного втручання місце операції запалене і набряково, можуть бути кровотечі, пацієнт відчуває біль. Під час проведення процедури може бути пошкоджений насіннєвий канатик, судини, яєчко. Більш пізні ускладнення ішемія і атрофія яєчка, його неправильне розташування в мошонці.

Ускладнення після процедури

Ускладнення трапляються не тільки через огріхи лікарів. Зустрічаються різні індивідуальні анатомічні особливості, а також - пацієнти не завжди дотримуються післяопераційні обмеження.

Догляд після процедури

Після відкритої операції пацієнт проводить в хірургічному стаціонарі від тижня до десяти днів. В цей час за ним здійснюється професійний догляд медичного персоналу. Перев'язки, обробка рани, лікарська післяопераційна терапія призначається лікарем і проходить під контролем медсестер. Вставати після класичної операції хворому дозволяють на наступний день. Виписують після зняття швів в задовільному стані. Реабілітаційний період становить три місяці, під час яких пацієнт повинен обмежувати фізичні навантаження, уникати купання у відкритих водоймах, басейнах, не відвідувати сауну і парну лазню.

При лапароскопічної орхіпексії скорочується час перебування в стаціонарі і реабілітаційний період. Отвори на шкірі заклеюють лейкопластиром, накладається скоба або один-два шва. Професійних перев'язок не потрібно. Хворого виписують на наступний день після проведення операції. Тривалість перерахованих вище обмежень скорочується до місяця. [8]

Відгуки

В основному пишуть мами маленьких діток, які перенесли класичну відкриту операцію. В цілому, у них все проходить добре, без ускладнень. Відзначається - важкий вихід із загального наркозу, боязнь лікарів, які роблять боляче на перев'язках, що природно - діти-то маленькі.

Часто дитина, прокинувшись після операції, відчуває себе добре, і починає розуміти, що боляче тільки під час перев'язки на наступний день.

За відгуками, дітей та після відкритої операції виписують на наступний день. Потім приходять з ними на перев'язки і знімати шви амбулаторно.

В основному, всі пишуть відразу після операції, під враженням.

Довгострокові результати описують рідко, наприклад, через три роки після операції (було гіпертрофоване яєчко), його не вилучили, опустили в мошонку і тепер воно розвивається нормально.

Деяким після операції призначали гормональну терапію, під час якої дитина сильно набирав вагу, але після відміни препаратів все відновилося і розвиток нормальне.

Відгуків від дорослих чоловіків, які перенесли операцію в ранньому дитинстві, немає.