Особливості перебігу пневмонії під час вагітності

Одним із пріоритетних напрямків розвитку національної охорони здоров’я є забезпечення безпечного материнства та дитинства. Це питання є надзвичайно актуальним через зменшення кількості здорових матерів, що призводить до зростання перинатальної патології.

Розвиток патології в перинатальному періоді в 99,5% випадків пов'язаний зі станами, що виникають під час вагітності, під час пологів та з'являються в момент народження дитини, і лише в 0,5% випадків це відбувається протягом першого тижня життя.

Сьогодні доведено, що майже всі хронічні захворювання, що виникли до вагітності, призводять до системних змін гемодинаміки та мікроциркуляції під час формування фетоплацентарного кровообігу, в результаті чого виникає фетоплацентарна недостатність (ФПН). Фетоплацентарна недостатність – це клінічний синдром, зумовлений морфологічними та функціональними змінами плаценти на тлі порушень в організмі матері та проявляється гіпоксією плода та порушенням росту та розвитку. Найчастішою причиною фетоплацентарної недостатності є екстрагенітальна патологія матері.

Екстрагенітальна патологія – це велика група захворювань або станів, які різною мірою впливають на показники материнської та перинатальної смертності, частоту ускладнень під час вагітності, пологів та післяпологового періоду, а також на перинатальну захворюваність.

У структурі причин материнської смертності в Україні у 2007 році екстрагенітальна патологія становила 27,7%; кровотечі – 25,3%; прееклампсія/еклампсія – 14,4%; емболія навколоплідними водами – 10,9%; тромбоемболія легеневої артерії – 12,1%; сепсис – 4,8%; інші причини – 4,8%. Як видно з наданих даних, майже третина жінок помирає від екстрагенітальної патології.

Серед причин материнської смертності від екстрагенітальної патології перше місце посідають інфекції – 36,3%; далі – хвороби системи кровообігу – 31,8%, органів травлення – 13,6%; злоякісні новоутворення – 13,6%.

Смертність вагітних та породіль від захворювань легень (переважно від пневмонії) посідає третє місце (13%) після серцево-судинних захворювань (28,5%) та гострого вірусного гепатиту (18,6%). Серед причин смерті від інфекційних захворювань пневмонія посідає перше місце.

Широка поширеність екстрагенітальної патології та різноманітність нозологічних форм, що ускладнюють перебіг вагітності, вимагали обов'язкового включення нової ланки в класичний ланцюг взаємодії «акушер-гінеколог – вагітна жінка» – терапевт або вузький спеціаліст. Така взаємодія допомагає надавати допомогу матері та дитині на якісно новому рівні завдяки вибору стратегії лікування екстрагенітальної патології з урахуванням фізіологічних змін у жіночому організмі, розробці тактики ведення, оптимальних термінів та методів розродження з максимальною безпекою для життя матері та дитини.

Одним із актуальних напрямків такої міждисциплінарної взаємодії є ведення вагітності на тлі патології дихальної системи. У ситуації, коли «мати дихає за двох», пневмонія є особливо небезпечною як найчастіша причина гострої дихальної недостатності (ГДН) під час вагітності.

Поширеність позалікарняної пневмонії серед вагітних жінок коливається від 1,1 до 2,7 на 1000 пологів, що не перевищує показників серед невагітних жінок віком від 20 до 40 років. Розвиток пневмонії під час вагітності підвищує ризик ускладнень для матері та плода, тоді як показники смертності порівнянні з показниками загальної популяції.

Ситуація змінюється, коли йдеться про періоди епідемій грипу А. Досвід найбільших епідемій грипу 20-го століття показав, що найвища захворюваність та смертність в епідемічний період характерна для вагітних жінок. Клінічні прояви гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) та грипу у вагітних жінок не відрізняються від таких у порівнянній віковій популяції невагітних жінок, але до третього триместру ризик госпіталізації зростає навіть для жінок без факторів ризику.

Згідно з даними Департаменту охорони здоров'я Каліфорнії за квітень-серпень 2009 року (період епідемії грипу H1N1 у Каліфорнії), 10% з 1088 госпіталізованих були вагітними жінками, 57% з яких перебували у третьому триместрі.

Розвиток грипу А під час вагітності завжди збільшував ризик ускладнень, таких як передчасні пологи, гострий респіраторний дистрес-синдром та підвищення материнської та дитячої смертності.

Вагітні жінки становлять лише 1-2% від загальної популяції та 7-10% пацієнтів, госпіталізованих під час пандемії грипу H1N1. Згідно з даними FDA, з 14 квітня по 21 серпня 2009 року 15% усіх пацієнток з підтвердженим грипом H1N1 були вагітними.

Важливо наголосити на тому факті, що вагітність як фізіологічний стан жіночого організму не є фактором ризику розвитку пневмонії, але пов'язана з великою кількістю ускладнень цього захворювання. Для розуміння особливостей перебігу пневмонії у цієї групи пацієнток необхідно детальніше розглянути низку фізіологічних змін у їх дихальній системі, газообміні та імунітеті.

Фізіологічні особливості дихальної системи під час вагітності. Зміни в дихальній системі починаються вже з першого тижня вагітності. Через секрецію прогестерону відбуваються зміни дихальних об'ємів, а іноді й частоти дихальних рухів. Подібні явища можуть спостерігатися у невагітних жінок у лютеїнову фазу циклу або при призначенні їм прогестерону.

Через вагітну матку діафрагма піднімається на 4 см, при цьому її екскурсія не змінюється. Функціональна залишкова ємність легень зменшується на 20%. Максимальна вентиляція легень збільшується протягом усієї вагітності та до моменту пологів збільшується на 20-40%, альвеолярна вентиляція збільшується на 50-70% для компенсації респіраторного алкалозу, що розвивається під впливом прогестерону.

Газовий склад крові. Під час вагітності споживання кисню збільшується на 33%.

Фізіологічна гіпервентиляція призводить до розвитку респіраторного алкалозу – PaCO2 = 28-32 мм рт. ст., тоді як PaO2 слід підтримувати на рівні 105 мм рт. ст. Незначні зміни газового складу крові матері призводять до значних змін оксигенації плода. Потреба організму в кисні під час вагітності зростає на 15-20%, тоді як резервні об'єми легень зменшуються. Таким чином, підвищене споживання кисню та зниження компенсаторних можливостей дихальної системи є факторами, що сприяють розвитку тяжкої дихальної недостатності. Ризик переведення на штучну вентиляцію легень у разі виникнення пневмонії у пацієнток цієї групи зростає на 10-20%. Розвиток тяжкої гіпоксії на тлі пневмонії є третім за частотою показанням до інтубації серед усіх акушерських пацієнток.

Імунітет. Під час вагітності спостерігається зниження цитотоксичної активності лімфоцитів, зменшення кількості Т-хелперів та зниження активності NK-кілерів, що підвищує сприйнятливість до вірусних та грибкових інфекцій. Вагітні з вогнищами гострої та хронічної інфекції характеризуються пригніченням клітинного імунітету та відсутністю адекватної відповіді з боку гуморального імунітету. Вагітність збільшує ризик ускладнень грипу на 50%.

Збільшення захворюваності на грип серед вагітних жінок пов'язане не лише з фізіологічними та імунологічними змінами в організмі матері, але й з постійно змінюваною антигенною структурою вірусу.

Пандемія грипу H1N1 показала, що пацієнтки у третьому триместрі вагітності та жінки в ранньому післяпологовому періоді найбільш схильні до цього вірусу. За даними Каліфорнійської робочої групи з пандемії (H1N1), 22% від загальної кількості спостережуваних пацієнток (102 жінки) потребували госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) та респіраторної підтримки. Рівень смертності серед вагітних жінок на кінець пандемії 2009 року становив 4,3 материнських смертей на 100 000 живонароджених.

Серед факторів ризику розвитку пневмонії, не пов'язаних з фізіологією вагітності, найбільш значущими є ВІЛ, муковісцидоз, анемія, застосування стероїдів, у тому числі за акушерськими показаннями, бронхіальна астма (виявлена у 16% вагітних, госпіталізованих з приводу пневмонії під час епідемії каліфорнійського грипу H1N1), та третій триместр вагітності (за даними різних досліджень, від 50 до 80% випадків пневмонії припадає на цей період).

Як наслідок дихальної недостатності, найсерйознішими ускладненнями пневмонії є гострий дистрес плода, антенатальна загибель плода, передчасні пологи з низькою вагою при народженні (менше 2500 г у 36% випадків).

У новонароджених матерів з пневмонією на тлі грипу H1N1 частіше розвивалася внутрішньоутробна пневмонія, цереброваскулярна ішемія, внутрішньошлуночкова кровотеча, судомний та вегето-вісцеральний синдром, транзиторна дисфункція міокарда. Ускладнення, що виникають на тлі цієї патології, призводять до збільшення показників дитячої смертності; залежно від проведених досліджень вона коливається від 1,9 до 12%.

Метою цього дослідження було визначити особливості перебігу пневмонії під час вагітності та ефективність шкал PSI, CURB-65 та Coopland в оцінці стану вагітних, виявити групи та фактори ризику розвитку тяжкої дихальної недостатності, а також розробити алгоритм ведення пацієнтів із симптомами ГРВІ з точки зору лікаря загальної практики.

Загалом було відібрано 25 історій хвороби вагітних жінок, які перебували на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії та/або відділенні патології вагітності (ВІТВ) за період з жовтня 2009 року по березень 2011 року. Пацієнток було розділено на дві групи: ті, хто перебував на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії (n = 18) - перша група, та ті, хто перебував на лікуванні у ВІТВ (n = 7) - друга група. Середній вік вагітних у першій групі становив 29±3,3 роки, у другій групі - 23±6,7 роки.

Аналіз даних показав, що 88% пацієнток на момент захворювання перебували у третьому триместрі вагітності. Як у першій, так і в другій групах переважали жінки з екстрагенітальною патологією – 67% та 72% відповідно. Усі пацієнтки, які лікувалися у відділенні інтенсивної терапії, були госпіталізовані під час епідемій грипу 2009-2010 років, лише у 3 був вірусологічно підтверджений грип A H1N1.

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19.03.2007 р. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»», для оцінки тяжкості стану пацієнта з пневмонією та визначення рівня медичної допомоги використовуються шкали PSI та CURB-65.

Ретроспективна оцінка стану вагітних на момент госпіталізації до відділення інтенсивної терапії або стаціонару показала, що, згідно зі шкалою CURB-65, 50% пацієнток, госпіталізованих до відділення інтенсивної терапії, підлягали амбулаторному лікуванню, 48,2% – госпіталізації, і лише 1,8% відповідали критеріям лікування у відділенні інтенсивної терапії. 100% пацієнток другої групи набрали 0 балів за шкалою CURB-65, тобто підлягали амбулаторному лікуванню.

Подібна картина була отримана і при використанні шкали PSI. З 18 пацієнток, госпіталізованих до відділення інтенсивної терапії, 16 набрали не більше 70 балів (I та II групи ризику) – показання до амбулаторного лікування, 1 пацієнтку віднесено до III групи (лікування в стаціонарі), а 1 – до IV (лікування у відділенні інтенсивної терапії). Усім вагітним, які лікувалися у відділенні інтенсивної терапії, було віднесено до I групи ризику за шкалою PSI.

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28.12.2002 № 503 «Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» вагітних жінок оцінювали за шкалою Купланда для визначення рівня медичної допомоги. Усі пацієнтки належали до груп високого або дуже високого ризику розвитку перинатальної або материнської патології. У першій групі більшість (62%) вагітних перебували в групах дуже високого ризику, у другій групі ця категорія пацієнток становила 42%.

Вагітних жінок, які перебували у відділенні інтенсивної терапії, було розділено на дві групи: пацієнтки, перше звернення до лікарні яких збіглося з датою госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (n = 12); пацієнтки, які первинно були госпіталізовані до спеціалізованих лікарень (первинна лікарня, акушерське відділення центральної районної лікарні) (n = 7).

Особливості групи вагітних, первинно госпіталізованих до відділення інтенсивної терапії:

• 84% жінок були віком від 30 до 40 років;
• За шкалою Купланда, 4 пацієнти належали до групи високого ризику та 8 – до групи дуже високого ризику (від 7 до 17 балів);
• чотирьох пацієнтів з найнижчими балами в групі за шкалою Купланда (5-6 балів) було зафіксовано як тих, хто звернувся за медичною допомогою найпізніше – на 3-4-й день від початку захворювання;
• 50% пацієнток групи дуже високого ризику за даними Купланда госпіталізуються до відділення інтенсивної терапії через 24-48 годин після початку захворювання, що свідчить про схильність цієї групи вагітних до розвитку гострої дихальної недостатності;
• У структурі екстрагенітальної патології у всій групі пацієнток, первинно госпіталізованих до відділення інтенсивної терапії, переважали хронічний пієлонефрит, бактеріальний вагіноз та анемія I-II стадії.

Основним показанням для госпіталізації до відділення інтенсивної терапії було зниження рівня сатурації O2 до 95%. Дані аналізу газів венозної крові показали, що навіть при рівні сатурації O2 в межах 90-95% парціальний тиск O2 у венозній крові (PvO2) значно знижується. Наприклад, при рівні сатурації O2 94%, PvO2 становить 26 мм рт. ст. при нормі 37-42 мм рт. ст., що свідчить про наявність «латентної гіпоксії», пов’язаної з особливостями кривої дисоціації гемоглобіну.

Оксигенація характеризується двома параметрами: насиченістю гемоглобіну киснем та напругою кисню в крові. Ці параметри пов'язані один з одним певним чином, що визначається формою та положенням кривої дисоціації гемоглобіну (рисунок). Крута ділянка кривої вказує на можливість зв'язування кисню гемоглобіном у легенях та його вивільнення в тканини при невеликих змінах парціального тиску кисню (PvO2). Плоска ділянка кривої вказує на зниження спорідненості гемоглобіну до кисню в області високих значень PvO2.

Помірна гіпоксемія характеризується переважно зниженням Pv O2, тоді як насичення крові киснем змінюється мало. Так, при зниженні Pv O2 з 90 до 70 мм рт. ст. насичення зменшується лише на 2-3%. Це пояснює так звану «приховану» або «латентну» гіпоксію, яку виділяють деякі автори, коли при виражених порушеннях легеневого дихання гіпоксемія, судячи з насичення крові киснем, не виявляється.

Наведені дані свідчать про те, що використання лише пульсоксиметрії для визначення ступеня гіпоксії, особливо у пацієнток з екстрагенітальною патологією, може призвести до недооцінки тяжкості стану вагітної. Тому план обстеження пацієнток з респіраторною патологією під час вагітності зі значенням сатурації менше 95% повинен включати аналіз газового складу крові.

Таким чином, до факторів ризику розвитку тяжкої пневмонії, особливо під час епідемій грипу, належать: третій триместр вагітності; вік від 30 до 40 років; наявність екстрагенітальної патології, особливо анемії та вогнищ хронічної інфекції (хронічний пієлонефрит, бактеріальний вагіноз); високий та дуже високий ризик за шкалою Купланда; пізнє звернення за медичною допомогою, що призводить до погіршення прогнозу перебігу захворювання навіть у пацієнток без екстрагенітальної патології.

З огляду на ці факти, жінкам у другому та третьому триместрах вагітності слід рекомендувати щеплення від грипу, а всім пацієнткам з пневмонією на кожному етапі медичної допомоги проводити пульсоксиметрію з подальшим визначенням газового складу крові у відділенні інтенсивної терапії. Лікування пневмонії у вагітних, незалежно від терміну вагітності та наявності або відсутності екстрагенітальної патології, вимагає динамічного спостереження як акушером-гінекологом, так і терапевтом. Тому оптимальним режимом лікування для цієї категорії пацієнток є стаціонарне перебування.

Проф. Т.А. Перцева, доц. Т.В. Кіреєва, Н.К. Кравченко. Особливості перебігу пневмонії під час вагітності // Міжнародний медичний журнал №4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]