Особливості вегето-судинної дистонії у дітей

Вегетативні розлади у дітей можуть бути генералізованими або системними, або різко локальними. Оскільки вегетативна дистонія є синдромальним діагнозом, то поряд із провідним синдромом необхідно вказати (якщо можливо) нозологічну приналежність (невроз, залишкова органічна енцефалопатія, спадкова конституційна форма тощо). При переважанні вегетативної дисфункції в будь-якій вісцеральній системі (серцево-судинній, шлунково-кишковій тощо) майже завжди спостерігаються загальні зрушення, що відображають зниження адаптації дитячого організму. Фактично, при достатньо детальному обстеженні дітей з вегетативною дистонією неможливо знайти систему чи орган, які так чи інакше не задіяні в загальних патофізіологічних зрушеннях.

Таким чином, теза про «генералізаційно-системно-локальний» характер змін у дитячому віці має дуже відносне значення і виділення окремих форм вегетативної дистонії за провідним синдромом є вимушеним заходом, який радше передбачає вибір лікаря (педіатра, кардіолога, невролога), до спеціальності якого «ближче» виявлені порушення. Незаперечним фактом є участь щонайменше двох систем: нервової системи та однієї з соматовісцеральних систем (наприклад, серцево-судинної системи).

Клінічна тяжкість симптомів вегетативної дистонії може варіюватися, і часто лікаря та пацієнта приваблює переважання одного симптому, але детальний розпит та обстеження дозволяють виявити інші численні вегетативні прояви. Дотепер клінічний аналіз займав провідне місце в діагностиці вегетативної дистонії, незважаючи на важливість інструментальних методів. За клінічним перебігом у дітей, як і у дорослих, відзначають постійний та пароксизмальний типи вегетативної дистонії.

На відміну від дорослих, панічні розлади у дітей мають свою специфіку, залежно від віку дитини. Відзначається переважання вегетативно-соматичних проявів у структурі нападу над панічними та емоційними переживаннями у дітей молодшого віку. У старших вікових групах вагусний напрямок реакцій зменшується, симпатичний компонент у пароксизмах зростає, що відображає загальне посилення гуморальної ланки регуляції. Природно, як і будь-яке захворювання, дитяча вегетативна дистонія має поетапний перебіг. Це важливо враховувати, оскільки при пароксизмальному типі перебігу наявність кризів чітко вказує на фазу загострення, а при перманентному перебігу лише динамічне спостереження та обстеження дозволяють зробити такий висновок.

Важливо для дитячого віку визначити та відобразити в діагнозі загальні характеристики вегетативної нервової системи: симпатикотонічний, ваготонічний (парасимпатичний) або змішаний тип. Встановлення цих характеристик, що досить просто, дозволяє педіатру, неврологу одразу обрати загальну лінію в діагностичному процесі, пов'язати різні клінічні ознаки в загальну патофізіологічну концепцію та зорієнтуватися у виборі терапії. Важливо, крім клінічного обстеження, приділити велику увагу ретельному розпитуванню батьків, особливо матері. Це дозволить виявити риси особистості та поведінки дитини, патохарактерні відхилення, які не одразу помітні.

Під час клінічного обстеження дитини увага насамперед звертається на стан шкіри. Це важлива система організму, своєрідний представницький орган вегетативної нервової системи, особливо в ранньому дитинстві та пубертатному періоді, в періоди максимальної участі цієї системи у вегетативних реакціях. У цьому випадку можуть бути виражені судинні реакції шкіри та потових залоз, особливо в дистальних відділах кистей. При ваготонії спостерігається загальна схильність до почервоніння шкіри, кисті рук ціанотичні (акроціаноз), вологі та холодні на дотик. На тілі відзначається мармуровість шкіри («судинне намисто»), підвищене потовиділення (загальний гіпергідроз), є схильність до акне (в період статевого дозрівання частіше вульгарні акне); поширеними є прояви нейродерміту, різні алергічні реакції (такі як кропив'янка, набряк Квінке тощо). Ця категорія дітей з вегетативною дистонією має схильність до затримки рідини та транзиторного набряку обличчя (під очима).

При домінуванні симпатичної частини вегетативної нервової системи шкіра дітей бліда, суха, судинний малюнок не виражений. Шкіра на руках суха, холодна, іноді відзначаються екзематозні прояви та свербіж. Особливості конституції мають велике значення у вегетології дитячого віку. Для різних варіантів вегетативної дистонії існують свої, переважні конституційні типи. Діти з симпатикотонією частіше худі, ніж повненькі, хоча у них підвищений апетит. При наявності ваготонії діти схильні до ожиріння, полілімфаденопатії, мають збільшені мигдалики, часто аденоїди. Як показують роботи багатьох дослідників, схильність до надмірної маси тіла є генетично обумовленою ознакою, яка в 90% випадків спостерігається у одного з батьків.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Порушення терморегуляції

Порушення терморегуляції є характерною ознакою постійних та нападоподібних вегетативних розладів у дитячому віці. Діти добре переносять навіть високі температури. Лише при дуже високих цифрах (39-40 °C) відзначаються астенічні скарги. Загалом вони залишаються активними та беруть участь в іграх. Температура може триматися на субфебрильних цифрах (37,2-37,5 °C) дуже довго - місяцями, що часто ставлять у причинно-наслідковий зв'язок з якимось хронічним соматичним захворюванням (ревматизм, хронічний холецистит тощо) або перенесеною інфекцією, оскільки «температурні хвости» тягнуться протягом багатьох тижнів. Кризові підвищення температури (гіпертермічні кризи) виникають на тлі емоційних переживань, при цьому діти відзначають «лихоманку», легкий головний біль. Температура знижується спонтанно і не змінюється під час амідопіринової проби.

До особливостей температурних порушень можна віднести те, що вони зазвичай відсутні під час літніх канікул дітей і поновлюються з початком навчального року (так звані «хвороби 7 вересня»). При обстеженні дітей з лихоманкою, зумовленою вегетативною дисфункцією, звертається увага на нормальну (холодову) температуру шкіри чола та кінцівок. Фактично підвищена температура реєструється лише в пахвовій западині, при цьому можуть бути термічні асиметрії. Ознаками порушення терморегуляції у дітей з вегетативною дистонією є мерзлякість (погана переносимість низьких температур, протягів, сирої погоди), тому такі пацієнти люблять тепло одягатися, у них легко виникає озноб.

Важливо зазначити, що, на відміну від інфекційних лихоманок, будь-які гіпертермічні прояви минають при засинанні; вночі у цих дітей температура нормальна. Підвищення температури дуже лякає, перш за все, батьків, поведінка яких, спочатку адекватна (запрошення лікаря, консультації, аналізи, лікування), стає тривожною, оскільки очікуваний терапевтичний ефект незначний або відсутній. Вимірювання температури у дитини проводиться все частіше і набуває нав'язливого, самодостатнього характеру, що вкрай негативно впливає на дітей. Така поведінка батьків призводить до фіксації дитини на своєму «дефекті», додатково формуючи психогенні реакції фобічного, депресивного характеру.

Органи дихання

При обстеженні дітей з вегетативною дистонією патологічні прояви відзначаються в 1/4 - 1/3 випадків, спектр яких досить широкий. Найчастішими скаргами є незадоволення вдихом, відчуття нестачі повітря, скутість дихання, задишка. Порушення дихання в більшості випадків супроводжуються неприємними афективними розладами. Характерними особливостями дихання у дітей з вегетативною дистонією є поглиблення вдиху з неповним видихом або рідкісний форсований вдих з тривалим гучним видихом. Нерідко діти роблять глибокі гучні зітхання на тлі нормального дихання, які в деяких випадках мають нав'язливий характер. Ці скарги найбільш численні у дітей з парасимпатичною спрямованістю вегетативної дистонії. Водночас, раптова задишка під час помірного фізичного навантаження, напади пароксизмального невротичного кашлю (спазматичний вагусний кашель) під час емоційних переживань підтверджують психогенне походження цих респіраторних порушень.

У дітей з вегетативною дистонією можуть виникати напади задишки вночі - псевдоастма, відчуття нестачі повітря («задухи») при хвилюванні; останній прояв часто виникає в структурі вегетативних кризів (при пароксизмальному типі вегетативної дистонії) і супроводжується переживанням життєвого страху. Відчуття нестачі повітря та закладеності в грудях виникає у хворих дітей у певні години (після пробудження, при засинанні, вночі), пов'язане з перепадами настрою, з проходженням атмосферних фронтів. Неможливість зробити повний глибокий вдих, який час від часу потрібен хворим дітям, важко переноситься, сприймається як свідчення важкого захворювання легень; частіше виникає при маскованій депресії. Характерним симптомом є пароксизми частого поверхневого грудного дихання зі швидкою зміною вдиху на видих з неможливістю затримати дихання на тривалий час (скорочене в 2-3 рази проти норми 5-60 с).

Напади психогенної задишки часто поєднуються з кардіалгією, відчуттями серцебиття, які супроводжуються почуттям тривоги, неспокою. Усі порушення дихання у дітей виявляються на тлі пригніченого настрою, тривоги, страху смерті від задухи. Напади уявної астми супроводжуються специфічним шумовим патерном: стогінним диханням, зітханнями, стогонами, свистячим вдихом і гучним видихом, при цьому хрипів у легенях не чути. Дихальні рухи під час псевдоастматичного нападу частішають до 50-60 за 1 хв, тоді як безпосередньою причиною може бути будь-яке хвилювання, неприємна розмова тощо. Порушення гіпервентиляції поєднуються зі слабкістю та загальним нездужанням. Діти скаржаться на судомні скорочення в пальцях рук, литкових м'язах, неприємні відчуття (парестезії) в різних частинах тіла. Після нападу псевдоастми пацієнти відчувають загальну слабкість, сонливість, напади гикавки та позіхання.

Під час збору анамнезу у дітей з порушеннями дихання досить часто виявляється, що вони страждали від страху смерті від задухи (або спостерігали порушення дихання у родичів тощо), що сприяло невротичній фіксації. Часте позіхання нав'язливого характеру часто спостерігається у дітей з вегетативною дистонією, особливо з астенічними рисами обличчя, але дитині дуже важко подолати цю серію рухів позіхання, вони закінчуються спонтанно. У дітей з порушеннями дихання в структурі синдрому вегетативної дистонії в анамнезі часто зустрічається астматичний бронхіт, часті респіраторні вірусні інфекції.

Шлунково-кишкова система

Шлунково-кишковий тракт є предметом скарг у дітей з вегетативною дистонією. Вони найбільш типові для дітей з ваготонічною спрямованістю вегетативного тонусу. Найчастішими скаргами є нудота, біль у животі, блювання, печія, дискінетичні прояви у вигляді запору або незрозумілої діареї. Поширеними скаргами, що турбують батьків, є порушення апетиту.

Помітно підвищене слиновиділення, рідше – знижене. Нудота та блювання у дітей є частими соматовегетативними проявами емоційних переживань. Виникнувши одноразово після гострої психогенії (переляку), ці симптоми закріплюються, а потім наполегливо повторюються у відповідь на стресові навантаження. У маленьких дітей часті зригування та блювання можуть бути проявом дискінезії шлунково-кишкового тракту, зокрема пілороспазму, посилення моторики кишечника, у старшому віці – результатом кардіоспазму. Біль у животі у дітей з вегетативною дистонією є частим і характерним симптомом, що посідає друге місце після головного болю.

Тривалий біль менш типовий для дитячого віку, ніж епізоди короткочасних, часто досить сильних абдомінальних кризів, які частіше спостерігаються у віці до 10 років. Під час такого нападу дитина блідне, перестає грати або прокидається від плачу, і зазвичай не може локалізувати біль. Коли абдомінальні кризи поєднуються з підвищенням температури (тобто гострим животом), запальним зрушенням у формулі крові, дуже важко не запідозрити хірургічну патологію (апендицит, мезаденіт тощо), але слід також пам'ятати про можливість «періодичного захворювання» - синдрому Реймана. Напади абдоміналгії мають яскраве вегетативне забарвлення, переважно парасимпатичну спрямованість. Цей тип пароксизмального перебігу вегетативної дистонії переважає у дітей молодшого віку та менш типовий для дітей старшого віку та підлітків.

Важливо пам'ятати про «абдомінальну мігрень», яка протікає у вигляді нападоподібного болю в животі, характерною рисою якого є поєднання або чергування з сильним головним болем мігренозного характеру. Напади починаються раптово, тривають у середньому кілька хвилин і закінчуються спонтанно (часто діареєю). Для дітей з рецидивуючим болем у животі до комплексу обстеження слід включити ЕЕГ-дослідження.

Із зовнішніх проявів скронево-часткового епілептичного нападу характерною ознакою є біль у животі. Черевна аура може бути компонентом парціального комплексного нападу, що виникає без порушення свідомості.

Серед інших вегетативних симптомів необхідно відзначити відчуття клубка в горлі, біль за грудиною, пов'язаний зі спастичними скороченнями м'язів глотки та стравоходу, що часто спостерігається у невротичних, егоцентричних дітей. З віком простежується певна динаміка скарг: у перший рік життя - найчастіше зригування, коліки; у 1-3 роки - запори та діарея; у 3-8 років - епізодичне блювання; у 6-12 років - нападоподібний біль у животі, дискінезія жовчовивідних шляхів, різні прояви гастродуоденіту.

Серцево-судинна система

Стан серцево-судинної системи у дітей з вегетативною дистонією є найскладнішим і найважливішим розділом дитячої вегетології. Серцево-судинні прояви виявляються при різних варіантах вегетативної дистонії. Синдром вегетативних дисфункцій найчіткіше представлений серцево-судинною дисфункцією. Залежно від провідного симптомокомплексу, дисрегуляцію розрізняють (переважно) за серцевим (функціональні кардіопатії - ФКП) або судинним типом (артеріальна дистонія за гіпертензивним або гіпотензивним типом). Однак зараз, згідно з рекомендаціями ВООЗ, зміни артеріального тиску зазвичай називають відповідно гіпертензією або гіпотензією. Виходячи з цього, правильніше називати: вегетативна дистонія з артеріальною гіпертензією або вегетативна дистонія з артеріальною гіпотензією.

У чому перевага такого принципу поділу? По-перше, через широку поширеність вегетативних розладів у дитячому населенні, основний тягар діагностики та лікування лягає на педіатрів, яким легше охарактеризувати пацієнта в терапевтичному ключі, не заглиблюючись у складнощі психо-вегетативно-соматичних взаємозв'язків. По-друге, оскільки психовегетативний синдром дитячого віку надзвичайно поліморфний за своєю клінічною картиною (вік та стать відіграють основну роль), використаний поділ на зазначені типи вегетативної дистонії відіграє роль допоміжної ознаки, доповнюючи яку даними про стан інших систем, можна отримати чітке уявлення про ступінь та характер вегетативної дисфункції.

Вегетативна дистонія кардіального типу (функціональні кардіопатії)

Цей розділ включає велику групу функціональних порушень у діяльності серця, зумовлених порушенням вегетативної регуляції. Порушення серцевого ритму та провідності є найскладнішим розділом клінічної педіатрії та вегетології. На жаль, досі немає єдиного розуміння патогенетичних механізмів, що відповідають за виникнення порушень серцевого ритму. Наразі всі причини порушень ритму та провідності поділяються на кардіальні, позасерцеві та комбіновані. Будь-яке органічне захворювання серця (міокардит, вади тощо) сприяє виникненню аритмій. Патологічні впливи зумовлюють електричну нестабільність міокарда - стан, при якому подразник, що не перевищує порогової інтенсивності, здатний викликати повторювану електричну активність серця. У розвитку цього стану, крім органічних, велике значення мають вегетативні та гуморальні регуляторні впливи. До позасерцевих факторів, що сприяють розвитку аритмій, належать порушення іннервації серця, зумовлені функціональною недостатністю надсегментарної та сегментарної частин нервової системи дитини, що сформувалися під впливом перинатальної травми, а також спадково обумовлена недостатність вегетативної регуляції. До екстракардіальних факторів також належать гуморальні порушення, зокрема ендокринно-гуморальні зміни в період статевого дозрівання.

Таким чином, при багатьох порушеннях серцевого ритму велике значення надається гіперсимпатикотонії. Блукаючий нерв здійснює свій вплив на електричні параметри шлуночків опосередковано, через зниження підвищеної активності адренергічного апарату. Вважається, що холінергічний антагонізм базується на мускариновій стимуляції, яка пригнічує вивільнення норадреналіну із закінчень симпатичних нервів і послаблює вплив катехоламінів на рецептори. Надмірна парасимпатична стимуляція також є небезпечною; вона може проявлятися на тлі підвищеної симпатичної активності у вигляді компенсаторної брадикардії, гіпотензії у пацієнтів зі схильністю до артеріальної гіпертензії, пролапсу мітрального клапана тощо.

Характер аритмій у дитячому віці не може бути використаний для судження про їх екстра- чи кардіальний генез; лише шлуночкова пароксизмальна тахікардія, «загрожені» шлуночкові екстрасистолії, фібриляція та фібриляція передсердь і шлуночків, повна атріовентрикулярна блокада більш характерні для органічних захворювань серця.

Функціональний характер аритмій у дітей, їх зв'язок з активністю вегетативних надсегментарних регуляторних систем були підтверджені впровадженням добового моніторингу ЕКГ (метод Холтера). Виявилося, що у абсолютно здорових дітей окремі патологічні ЕКГ-явища можуть проявлятися протягом дня без будь-якого зв'язку з органічним ураженням серця. Під час холтерівського моніторингу, проведеного у 130 здорових дітей, було встановлено, що частота серцевих скорочень протягом дня коливається від 45 до 200 за 1 хв, атріовентрикулярні блокади I ступеня зустрічаються у 8%, II ступеня за типом Мобіца - у 10% дітей і частіше вночі, ізольовані передсердні та шлуночкові екстрасистолії відзначаються у 39% обстежених.

Для виникнення вищезазначених видів функціональної патології серця велике значення мають основні показники вегетативної регуляції, зокрема тонус і реактивність. У групі функціональних кардіопатій виділяють наступні.

Порушення процесів реполяризації (неспецифічні зміни ST-T) пов'язані з абсолютним підвищенням рівня ендогенних катехоламінів або зі збільшенням чутливості міокардіальних рецепторів до катехоламінів. У дітей у стані спокою та в ортостазі на ЕКГ спостерігаються згладжені або негативні зубці ST, aVF, V5, 6, можливе зміщення нижче ізолінії сегмента ST на 1-3 мм. Функціональний характер зрушень підтверджується нормалізацією ЕКГ під час проб з хлоридом калію (0,05-0,1 г/кг), обзиданом (0,5-1 мг/кг), а також комбінованої калій-обзиданової проби (0,05 г/кг хлориду калію та 0,3 мг/кг обзидану).

Атріовентрикулярна блокада (АВБ) першого ступеня найчастіше спостерігається у дітей з ваготонічним вегетативним тонусом. Для підтвердження функціональної природи зрушень проводять наступне:

• ЕКГ-обстеження батьків, у такому випадку виявлення у них подовження інтервалу PR вказує на спадкове походження АВБ у дитини;
• ЕКГ записуються в ортостазі – у 1/3 – 1/2 дітей інтервал PR нормалізується у вертикальному положенні;
• При підшкірному або внутрішньовенному введенні атропіну АВБ видаляється.

Синдром передчасного збудження шлуночків (синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта) найчастіше зустрічається у дітей з ваготонічним початковим вегетативним тонусом у серцево-судинній системі. Слід сказати, що перелічені синдроми діагностуються за допомогою ЕКГ-дослідження, але їх тісний зв'язок з функціональним станом серцево-судинної системи, важлива роль у генезі низки клінічних проявів, таких як напади пароксизмальної тахікардії, включення до групи факторів ризику раптової смерті (номенклатура ВООЗ), роблять необхідним знання цих синдромів.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта (WPW)

Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта спостерігається у 60-70% випадків у дітей без органічної хвороби серця. Справжня частота синдрому в популяції невідома через його тимчасовий характер. Синдром WPW пов'язаний з циркуляцією імпульсів по пучку Кента. Доказом того, що проведення імпульсів по додаткових шляхах має допоміжне, компенсаторне значення, є наявність сигма-хвилі на ЕКГ у 60% здорових дітей. У генезі синдрому WPW основну роль (у 85% пацієнтів) відіграє порушення вегетативної регуляції, клінічно проявляється СВД.

ЕКГ-критерії синдрому WPW такі:

• скорочення (менше 0,10 с) інтервалу PR;
• розширення комплексу QRS більш ніж на 0,10-0,12 с;
• наявність 5-ї хвилі (на висхідному комплексі QRS);
• вторинні зміни ST-T;
• часте поєднання з пароксизмальною тахікардією та екстрасистолією.

60% дітей із синдромом WPW походять із сімей з психосоматичною спадковістю, обтяженою захворюваннями трофотропного кола (виразкова хвороба, нейродерміт тощо). У 1/2 випадків у їхніх батьків спостерігаються подібні зміни на ЕКГ. Виникненню вегетативної дисфункції у дітей із синдромом WPW завжди сприяє несприятливий перебіг вагітності та пологів. У більшості випадків клінічна картина вегетативної дисфункції у цих дітей супроводжувалася скаргами на головний біль, пітливість, запаморочення, епізоди непритомності, біль «в області серця», у животі, в ногах, частіше вночі. У статусі відзначаються артеріальна гіпотензія та брадикардія.

Неврологічні симптоми обмежуються окремими мікроознаками; синдром компенсованої внутрішньочерепної гіпертензії реєструється у 2/3 випадків. В 1 емоційно-особистісному плані діти з WPW вирізняються високим рівнем невротизму, чутливості, тривожності, наявністю фобічних розладів, а часто й вираженим астенічним симптомокомплексом. Характерною ознакою є ваготонічний тонус. Усунення синдрому WPW за допомогою стресових та наркотичних тестів дозволяє виключити його органічну природу. При використанні атропінового тесту (0,02 мг/кг) синдром WPW зникає у 30-40%, а при використанні аймаліну (1 мг/кг) – у 75% дітей. Збереження феномену WPW після наркотичного тесту зумовлює необхідність обмеження занять великими видами спорту. Зокрема, діти, у яких аймалін не полегшує WPW, мають короткий ефективний рефрактерний період, тобто вони мають ризик раптової смерті. Напади пароксизмальної тахікардії передсердь, що спостерігаються у 40% дітей із синдромом WPW, є проявами вегетативного пароксизму симпатичної напруги на ваготоническом фоні.

Загалом прогноз при синдромі WPW сприятливий. Необхідне лікування основних клінічних проявів вегетотропними та психотропними препаратами.

Синдром Клерка-Леві-Крістеско (СКЛ) – синдром короткого інтервалу PR – це різновид синдрому передчасного збудження шлуночків, зумовлений циркуляцією імпульсів по допоміжних пучках. Синдром СКЛ характеризується поєднанням з нападами пароксизмальної тахікардії передсердь, частіше спостерігається у дівчаток. Цей синдром може виникати у дітей з початковою ваготонією; у цьому випадку характерні напади пароксизмальної тахікардії. Медикаментозні проби (наприклад, при хілуритмії) усувають це явище, але вегетативна дистонія залишається.

Синдром Махайма зустрічається набагато частіше. Клінічні та патофізіологічні особливості подібні до синдрому WPW. Лікування таке ж, як і для вищезазначених синдромів.

У дітей з вегетативною дистонією можуть спостерігатися порушення серцевого ритму, що є наслідком порушення нейрогуморальної регуляції ритму (за відсутності ознак органічної патології серця): надшлуночкова та правошлуночкова екстрасистолія у спокої, напади пароксизмальної тахікардії, непароксизмальна гетеротропна надшлуночкова тахікардія, хронічна синусова тахі- та брадикардія.

Вегетативна артеріальна дистонія

Для правильної діагностики артеріальної дистонії необхідно пам'ятати рекомендації ВООЗ щодо визначення показників артеріального тиску, враховуючи складність розмежування норми та патології. Сам факт правильного вимірювання тиску у дитини має велике значення. Після вимірювання артеріального тиску визначаються середні значення та граничні точки процентильного розподілу систолічного артеріального тиску (САТ) та діастолічного артеріального тиску (ДАТ) у школярів згідно з існуючими таблицями артеріального тиску для школярів віком 7-17 років, які повинні бути на столі кожного педіатра. До групи людей з підвищеним артеріальним тиском належать діти з САТ та ДАТ, що перевищують значення 95% від граничних точок розподілу, до групи з низьким артеріальним тиском - з САТ, значення якого нижче 5% від кривої розподілу. Фактично, для зручності за верхні межі норми артеріального тиску у дітей можна прийняти такі значення: 7-9 років - 125/75 мм рт. ст., 10-13 років - 130/80 мм рт. ст. ст., 14-17 років - 135/85 мм рт. ст. Часто високий артеріальний тиск у дітей реєструється випадково - під час медичного огляду, у спортивній секції тощо, але підтвердження виявлених високих значень артеріального тиску у дітей вимагає систематичних (з інтервалом у кілька днів) вимірювань через лабільність показників та велику роль емоційного фактора.

Вегетативна дистонія з артеріальною гіпертензією

Вегетативна дистонія з артеріальною гіпертензією (нейроциркуляторна дистонія за гіпертензивним типом) спостерігається у дітей зі значеннями артеріального тиску, що перевищують 95-й процентиль; вони характеризуються лабільним підвищенням артеріального тиску без ознак стійкого ураження органів. Ця форма вегето-судинної дисрегуляції частіше зустрічається у школярів середнього та старшого віку, тобто в підлітковому віці. Вона широко поширена в дитячій популяції. Підвищені значення артеріального тиску виявляються у 4,8-14,3% дітей, а у дітей шкільного віку - у 6,5%.

Високий артеріальний тиск серед міських школярів зустрічається вдвічі частіше, ніж серед сільських. З віком юнаки випереджають дівчат за частотою цієї форми вегетативної дистонії (14,3 та 9,55% відповідно), хоча дівчата переважають у молодших групах. Ця форма вегетативної дистонії може трансформуватися в гіпертонію, тому кожен лікар повинен звертати особливу увагу на проведення медичних оглядів.

У клінічній картині вегетативної дистонії з артеріальною гіпертензією набір скарг зазвичай невеликий. Найчастіше це головний біль, кардіалгія, дратівливість, втома, скарги на втрату пам'яті, рідше - несистемне запаморочення. Зазвичай зв'язок між рівнем артеріального тиску та пред'явленням скарг відсутній; тут скоріше впливає загальний емоційний стан дитини та її зацикленість на власному здоров'ї. В умовах стаціонару у таких дітей може бути нормальний артеріальний тиск, хоча функціональні проби підтверджують діагноз.

Залежно від тяжкості та стійкості симптомів розрізняють три стадії захворювання: транзиторну артеріальну гіпертензію, лабільну та стабільну. Перші два різновиди охоплюють щонайменше 90% усіх дітей з коливаннями артеріального тиску. Поділ на стадії дозволяє диференційовано вирішувати питання терапії, уникаючи непотрібного раннього призначення адреноблокаторів та інших потужних гіпотензивних засобів.

Спадкова обтяженість дітей цієї групи гіпертонією (наявність цього захворювання у одного або обох батьків) є умовою для віднесення їх до групи ризику (з наглядом один раз на рік та профілактичними заходами). З анамнестичних даних слід зазначити, що ці діти мають несприятливий перинатальний період (стрімкі пологи, ранній розрив плодових оболонок тощо).

Клінічне обстеження виявляє нормальний або прискорений статевий розвиток, прояв вегето-судинної дисфункції. Ожиріння є важливим супутнім фактором, пов'язаним з предикторами гіпертензії у цієї категорії дітей. Для визначення надлишкової маси тіла можна використовувати різні методи, такі як індекс Кетле.

Індекс Кетле = Маса тіла, кг / Зріст2, м2

Наявності надлишкової маси тіла відповідають такі значення індексу Кетле: у віці 7-8 років - >20, у 10-14 років - >23, 15-17 років - >25. Рівень фізичної активності дітей цієї групи є недостатнім; показано, що він у 5-6 разів нижчий за звичайний для відповідного віку. У дівчаток показники артеріального тиску часто підвищуються в певні дні менструального циклу, що слід враховувати під час обстеження.

Головний біль при вегетативній дистонії з високим артеріальним тиском має свої особливості, серед яких слід виділити його локалізацію – переважно в потиличній, тім'яно-потиличній ділянці. Біль тупий, давлячий, монотонний, з'являється вранці невдовзі після пробудження або протягом дня, посилюється при фізичному навантаженні. Іноді він набуває пульсуючого характеру з акцентом з одного боку (нагадує мігрень). Нудота відзначається на піку болю, але блювота трапляється рідко. Настрій і працездатність у дітей у момент головного болю знижені.

Характер об'єктивних переживань у дітей та підлітків з вегетативною дистонією та підвищеним артеріальним тиском пов'язаний з віком та статтю. Найбільшу кількість скарг пред'являють дівчата в період статевого дозрівання: плаксивість, втома, дратівливість, перепади настрою, головний біль; хлопчики частіше скаржаться на головний біль, погіршення пам'яті, втому.

У деяких пацієнтів вегетативна дистонія може мати кризовий перебіг, особливо в пубертатному періоді. Напад супроводжується вираженими вегетативними симптомами: пітливістю, тахікардією, підвищенням артеріального тиску, почервонінням шкіри, запамороченням, шумом у вухах, болем у животі, поліурією. Ця група дітей характеризується підвищеною емоційною лабільністю, можливістю розвитку нападів на тлі тривоги.

Наявність 3-4 або більше неврологічних мікроознак (зазвичай недостатність конвергенції, асиметрія посмішки, ністагм за відсутності вестибулярних порушень тощо) свідчить про певну органічну недостатність мозку у дітей цієї групи порівняно зі здоровими дітьми. Ці симптоми часто виявляються на тлі загальної сухожильної гіперрефлексії, дисоціації вираження рефлексів вздовж осі тіла, симптомів підвищеної нервово-м'язової збудливості (симптом Хвостека). Гіпертензивно-гідроцефальний синдром у дітей з підвищеним артеріальним тиском спостерігається у 78% випадків і, на відміну від такого з поточними органічними процесами в центральній нервовій системі, не протікає у важкій формі. Ехоенцефалоскопія часто виявляє розширення третього або бічних шлуночків мозку, збільшення амплітуди пульсації сигналу. Типовою офтальмологічною ознакою у дітей цієї групи є звуження артерій сітківки.

Несприятливими ознаками, що погіршують можливість терапії та прогноз, є виражений ваготонічний початковий вегетативний тонус, гіперсимпатико-тонічна вегетативна реактивність. Підтримка активності може бути нормальною, але під час ортоклінозондування часто реєструються гіпердіастолічний та гіперсимпатико-тонічний варіанти; при стійкому підвищенні артеріального тиску відзначається асимпатико-тонічний варіант проби. Цінну інформацію надає велоергометрія за методом FWCi70, оцінюючи вегетативну підтримку активності, дозволяючи виявити судинну гіперреактивність, ступінь залучення симпатоадреналових механізмів до навантаження. Дітям зі схильністю до підвищення артеріального тиску рекомендується зростаюча дозована фізична активність, починаючи з 0,5-1 Вт/кг. Ризик розвитку гіпертензії в майбутньому вищий у дітей зі значним підвищенням артеріального тиску у відповідь на фізичне навантаження (більше 180/100 мм рт. ст. при PWC170), ніж у дітей з нормальними значеннями, незалежно від рівня артеріального тиску у спокої.

Згідно з даними велоергометрії, дітей з гіпертензивною реакцією слід оцінювати як таких, що мають ризик розвитку артеріальної гіпертензії, особливо за наявності спадкової обтяженості та ожиріння. Тип гемодинаміки відрізняє дітей цієї групи від здорових; таким чином, відзначається зменшення представництва еукінетичного варіанту через переважання гіпер- та гіпокінетичного. Гіперкінетичний варіант частіше зустрічається у хлопчиків і зумовлений гемодинамічним шоком або відносним збільшенням загального периферичного судинного опору (ЗПСО). Гіпокінетичний варіант частіше зустрічається у дівчаток.

Найбільш несприятливими щодо прогнозу та переходу до гіпертензії є гіпо- та еукінетичні варіанти гемодинаміки зі збільшенням ОПСС. У судинному басейні головного мозку, особливо на тлі головного болю, виявляються важкість у потиличній ділянці, за даними РЕГ, лабільність форми кривої, міжпівкульна асиметрія, зниження або помітна асиметрія кровонаповнення вертебрально-базилярного басейну, погіршення під час проби з поворотом голови. Утруднення венозного відтоку є частою ознакою РЕГ у цих дітей. Під час нападу головного болю РЕГ свідчать про підвищення тонусу дрібних артерій, що вказує на необхідність призначення цій категорії пацієнтів препаратів, що впливають на мікроциркуляцію, покращують венозний відтік (трентал, троксевазин тощо).

ЕЕГ, як правило, не виявляє грубих порушень, переважно відзначаються неспецифічні зміни. Найважливішою особливістю біоелектричної активності мозку у дітей зі схильністю до підвищеного артеріального тиску є наявність ознак підвищеної активності мезенцефальної ретикулярної формації, що проявляється збільшенням частоти «сплющеної» ЕЕГ, зниженням альфа-індексу при навантаженнях. Легкі порушення ритму, двосторонньо синхронні сплески повільних ритмів більш типові для дітей віком до 11 років; у цьому вони мало відрізняються від здорових дітей.

Емоційні, особистісні та поведінкові характеристики мають суттєве значення в розвитку артеріальної гіпертензії. Наразі спроби пов'язати розвиток гіпертензії з певною структурою особистості не увінчалися успіхом, що свідчить про гетерогенність психічних факторів та їх різний внесок у патогенетичні механізми захворювання. Емоційна лабільність, астенія, чутливість є важливими рисами особистості підлітка, схильного до підвищеного артеріального тиску.

Психологічні характеристики хлопчиків з цією формою вегетативної дистонії суттєво відрізняють їх від дівчаток. Хлопчики характеризуються високою тривожністю зі схильністю до неприємних соматовісцеральних відчуттів, що ускладнює їхню адаптацію, поглиблює інтроверсію та сприяє виникненню внутрішньої напруги. Дівчата також мають схильність до тривожних афектів, легку іпохондричну фіксацію, але вони більш активні, егоцентричні, в їхній поведінці чітко видно істеричні прояви. Ця категорія підлітків характеризується підвищеною представництвом акцентуйованих особистостей.

Несприятливими рисами є завищена самооцінка, тривала афективна обробка стресових ситуацій – це сприяє підтримці пресорних реакцій у серцево-судинній системі. У формуванні вегетативної дистонії зі схильністю до підвищення артеріального тиску велике значення мають умови виховання дитини та взаємини всередині сім'ї. У таких сім'ях, як правило, відзначається суперечливий (контрастний) стиль виховання, батьки дистанціюються від проблем виховання, а матері відчувають невпевненість і тривогу. Такі стосунки є стресовими, сприяють виникненню невдоволення у дитини ставленням матері, батька з неусвідомленим почуттям протесту, агресії. Це проявляється схильністю до лідерства в групі, конфліктами з однокласниками, товаришами, що відображається на реакціях серцево-судинної системи.

Психологічна оцінка дозволяє більш правильно підійти до лікування, а також правильно підібрати дози психотропних препаратів та методи психотерапії.

Таким чином, вегетативна дистонія з артеріальною гіпертензією, будучи характерною формою нейрогуморальної дисрегуляції в дитячому та підлітковому віці, вимагає комплексного підходу до діагностики та лікування, та раннього проведення диспансерних заходів.

Вегетативна дистонія з артеріальною гіпотензією

Первинна артеріальна гіпотензія, нейроциркуляторна дистонія за гіпотонічним типом, гіпотонічна хвороба, есенціальна гіпотензія.

Наразі ця форма артеріальної дискінезії вважається самостійною нозологічною одиницею, що відображено в Міжнародній класифікації хвороб (1981). У дитячому віці вегетативна дистонія з артеріальною гіпотензією є поширеним захворюванням, яке може протікати більш чи менш тяжко у різних пацієнтів. Ця форма виявляється рано, найчастіше вона починається у віці 8-9 років. Статистичні дані щодо поширеності вегетативної дистонії з артеріальною гіпотензією суперечливі – від 4 до 18%.

Артеріальну гіпотензію у дітей можна діагностувати за артеріального тиску в межах 5-25-го процентиля кривої розподілу. Гіпотензія може бути систолічною, систолічно-діастолічною та рідше діастолічною. Вона характеризується низьким пульсовим тиском, що не перевищує 30-35 мм рт. ст. При діагностиці цієї форми вегетативної дистонії необхідно пам'ятати, що артеріальна гіпотензія є лише одним із компонентів єдиного симптомокомплексу своєрідного психовегетативного синдрому дитячого віку.

Для правильної діагностики необхідно знати критерії фізіологічної артеріальної гіпотензії, під якою розуміють ізольоване зниження артеріального тиску без скарг або зниження працездатності; фізіологічна гіпотензія спостерігається у людей, які прибули з Крайньої Півночі, з високогірних районів, у тренованих спортсменів як конституційна особливість, що проявилася під час адаптації до незвичайних умов. Всі інші види артеріальної гіпотензії (патологічної) поділяються на первинну (про яку йдеться) та симптоматичну гіпотензію, яка розвивається в структурі соматичного захворювання або внаслідок інфекції, інтоксикації (при міокардиті, гіпотиреозі тощо).

Загальновизнаною точкою зору є те, що артеріальна гіпотензія – це поліетіологічне захворювання, для виникнення якого потрібне поєднання комплексу екзогенних та ендогенних причин. Серед ендогенних факторів першою виділяється спадкова схильність до артеріальної гіпотензії, яка простежується у двох поколіннях поспіль, причому трофотропні захворювання складають сімейний фонд переважно з боку матері. На виникнення цієї форми патології значною мірою впливає патологія періоду вагітності та пологів. Встановлено, що у матерів, які страждають на артеріальну гіпотензію, цей важливий період життя затьмарений численними ускладненнями, особливо під час пологів (передчасні пологи, слабкість пологової діяльності, асфіксія, часта внутрішньоутробна гіпоксія плода, викидні тощо). Вважається, що це пов'язано з порушеннями матково-плацентарної та фетоплацентарної гемодинаміки через низький артеріальний тиск у матері.

Серед найважливіших екзогенних факторів необхідно відзначити насамперед вплив психічних стресів, які мають виняткове значення як схильні та провокаційні фактори. Діти з артеріальною гіпотензією є найменш сприятливою групою серед інших форм вегетативної дистонії щодо насиченості стресовими обставинами. Високий відсоток неповних сімей, коли батьки матері займаються вихованням єдиної дитини. Алкоголізм батьків неоднозначно впливає на розвиток вегетативної дистонії у дітей. Якщо мати страждає на алкоголізм ще до народження дитини, то дитині загрожує виражена вегетативна дисфункція, часто із симпатикотонією, грубими психопатологічними проявами. Зазвичай дитина стикається з патогенним впливом алкоголізму в дошкільному, молодшому шкільному віці, тобто в період найбільшої вразливості до стресу. Саме серед дітей, пияцтво та алкоголізм батьків яких дебютували в сім'ї в цьому віці, відсоток пацієнтів з артеріальною гіпотензією найвищий (35%).

Скарги дітей на артеріальну гіпотензію численні та різноманітні. Як правило, вже у віці 7-8 років діти скаржаться на різні больові відчуття, серед яких на першому місці стоїть головний біль (76%). Головний біль зазвичай з'являється вдень, під час уроків, має тиснучий, стискаючий, ниючий характер, локалізується переважно в лобно-тім'яній та тім'яно-потиличній ділянках. Рідше головний біль відзначається в скронево-лобовій області з пульсуючим відтінком. Час виникнення, інтенсивність та характер головного болю залежать від емоційного стану дитини, навантаження, яке вона виконує, часу доби та інших факторів. Часто перерва в заняттях, прогулянки на свіжому повітрі, переключення уваги купірують або зменшують цефалгію.

До поширених скарг належать запаморочення (32%), яке виникає невдовзі після сну, часто при різкій зміні положення тіла, вставанні, а також при тривалих перервах між прийомами їжі. Запаморочення частіше зустрічається у дітей віком 10-12 років; у старших дітей та підлітків воно виникає вранці. Кардіалгія спостерігається у 37,5% дітей, частіше у дівчаток; її поява супроводжується підвищенням тривожності.

Найчисленніша група скарг пов'язана з емоційно-особистісними розладами; це, перш за все, емоційна лабільність зі схильністю до депресивних станів (супроводжується плаксивістю, дратівливістю, перепадами настрою), яка спостерігається у 73% пацієнтів.

Істотним симптомом вегетативної дистонії з артеріальною гіпотензією є погана переносимість фізичного навантаження: підвищену стомлюваність відзначають 45% дітей. Характерною особливістю пацієнтів цієї групи є також скарги на втрату пам'яті, неуважність, неуважність, погіршення успішності (41%). Гастроентерологічні скарги типові для дітей V3 цієї групи: зазвичай це зниження апетиту, абдомінальна алгія, не пов'язана з прийомом їжі, диспептичні розлади. Важливою особливістю пацієнтів з артеріальною гіпотензією можна вважати різні кризові стани: вегетативні напади виникають у вигляді панічних атак - з вираженим життєвим страхом, тахікардією, ознобним гіперкінезом, підвищенням артеріального тиску, дихальною нездужанням, поліурією - у 30% дітей, частіше в підлітковому віці. Синкопальні стани (непритомності) - у 17% дітей. При тяжкій артеріальній гіпотензії часті (1-2 рази на місяць) вегетативні напади зазвичай важко переносяться дітьми, особливо якщо є виразні порушення гіпервентиляції в поєднанні з вестибулярним та шлунково-кишковим дискомфортом (запаморочення, нудота, бурчання в шлунку, біль, діарея тощо). Нічний сон цих дітей неспокійний, з неприємними снами, вранці вони відчувають млявість і виснаження.

Артеріальна гіпотензія може бути більш чи менш тяжкою, значно дезадаптуючи пацієнта. Важка форма характеризується стабільною артеріальною гіпотензією з рівнем зниження артеріального тиску нижче 5% кривої розподілу. У віці 8-9 років це АТ нижче 90/50 мм рт. ст., в 11-12 років - нижче 80/40 (хлопчики) та 90/45 мм рт. ст. (дівчатка), у віці 14-15 років - 90/40 (хлопчики) та 95/50 мм рт. ст. (дівчатка). У цих дітей спостерігаються тривалі, часто повторювані ранкові головні болі, які різко знижують успішність дитини та загальну адаптацію, погіршуючи успішність у навчанні.

Вегетативні кризи виникають дуже часто – від одного разу на тиждень до 2 разів на місяць, часто з вегето-вестибулярними проявами, пресинкопальними відчуттями. Спостерігається виражений метеотропізм та вестибулопатія, ортостатичний синкопе. Для помірної форми артеріальної гіпотензії рівень артеріального тиску знаходиться в межах 5-10% від кривої розподілу, вегетативні пароксизми спостерігаються значно рідше (1-2 рази на рік); характерними ознаками, спільними з першою групою, є погана переносимість духоти та спеки, вестибулопатія, схильність до запаморочення та ортостатичних пресинкопальних станів. Інтенсивність та тривалість головного болю у цій групі дітей була меншою.

Коли артеріальний тиск знижується в межах 10-25% від кривої розподілу, його лабільний характер свідчить про легку форму артеріальної гіпотензії. У клінічній картині переважають астеноневротичні прояви та епізодичні цефалгії. У клінічній картині вегетативної дистонії з артеріальною гіпотензією звертає на себе увагу незначна затримка фізичного розвитку цих дітей, відзначена нами у 40%. Маса тіла половини дітей знижена, рідко надмірна. Так, на частку низького фізичного розвитку припадає 15%, нижче середнього - 25%. Встановлено пряму кореляцію між ступенем відставання у фізичному розвитку та тяжкістю артеріальної гіпотензії. Статевий розвиток у 12% дітей також дещо відстає від вікової норми. Зазначені відхилення не зустрічаються у дітей з фізіологічною артеріальною гіпотензією.

Як правило, діти з артеріальною гіпотензією бліді з вираженим судинним малюнком шкіри, визначається червоний дифузний дермографізм. Під час огляду відзначаються ознаки «вагального» серця (незначне розширення межі вліво, приглушений 1-й тон та 3-й тон на верхівці) зі схильністю до брадикардії. На ЕКГ – брадиаритмія, можлива неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, синдром ранньої реполяризації, посилення зубців Т у лівих грудних відведеннях.

Вегетативний гомеостаз у дітей з артеріальною гіпотензією характеризується парасимпатичною спрямованістю початкового вегетативного тонусу у 70% випадків, тоді як при фізіологічній артеріальній гіпотензії змішаний тонус спостерігається у 69% випадків. У інших пацієнтів з гіпотензією визначається вегетативна лабільність з парасимпатичною спрямованістю. Вегетативна реактивність підвищена, що проявляється у вигляді гіперсимпатично-тонічних реакцій у серцево-судинній системі у 80% дітей. Вегетативне забезпечення діяльності у дітей з первинною артеріальною гіпотензією недостатнє, а при проведенні ортокліностатичної проби реєструються найбільш дезадаптивні варіанти - гіпердіастолічний, тахікардичний. Проведення ортостатичної проби майже у 10% дітей супроводжується блідістю, дискомфортом, запамороченням, нудотою та падінням артеріального тиску аж до розвитку непритомного стану, що частіше спостерігається у дітей з тяжкою артеріальною гіпотензією. У більшості дітей з артеріальною гіпотензією спостерігається незначне підвищення систолічного та діастолічного артеріального тиску під час фізичного навантаження, а ті діти, у яких спостерігається значне підвищення, зазвичай мають спадкове обтяженість гіпертензією та потребують амбулаторного спостереження.

Усім дітям з артеріальною гіпотензією властива легка залишкова органічна церебральна недостатність. У статусі вона проявляється у вигляді неврологічних мікроознак, що не досягають ступеня окреслених органічних синдромів, у поєднанні з ознаками легкого гіпертензійно-гідроцефального синдрому. Порівняно з іншими формами вегетативної дистонії, артеріальна гіпотензія характеризується найвищим ступенем дефіциту мозкових структур, набутого, очевидно, на ранніх етапах онтогенезу. Стан неспецифічних, інтегративних систем мозку при вегетативній дистонії з артеріальною гіпотензією характеризується вираженою дисфункцією структур лімбіко-ретикулярного комплексу. На ЕЕГ це відображається у вигляді ознак функціональної недостатності діенцефальних структур, пов'язаних з генерацією бета-активності. Виразність змін ЕЕГ, як правило, корелює з тяжкістю артеріальної гіпотензії.

У психологічному плані пацієнти з вегетативною дистонією з артеріальною гіпотензією характеризуються високою тривожністю, емоційною напругою, конфліктністю та песимістичною оцінкою власних перспектив. За допомогою експериментальних психологічних методів (МІЛ, тест Розенцвейга) було виявлено низький рівень активності, астенічний тип реагування та іпохондричну фіксацію на власних переживаннях. Порушення вільної самоактуалізації у 2/3 підлітків, що характеризувалося як невротичний гіперконтроль, сприяло замкнутості в хворобі та депресивному фону настрою.

Загалом, патохарактерологічні особливості дітей цієї групи тісно корелювали з тяжкістю артеріальної гіпотензії, віком (погіршення відзначалося в період статевого дозрівання) та напруженістю в психосоціальному середовищі дитини. Тому при призначенні терапії необхідно враховувати всі вищезазначені особливості клінічної картини; крім психотропних препаратів, обов'язково включати психокорекційні заходи.