Особливості засвоєння жирів у хворих на рак шлунка після гастректомії

Рак шлунка є провідною причиною онкологічної захворюваності в травній системі, а хірургічний метод є золотим стандартом у його радикальному лікуванні. Частка гастректомії серед хірургічних втручань, що проводяться при раку шлунка, становить 60-70%, при цьому найбільш виправданим з онкологічної точки зору та найширше використовуваним варіантом реконструкції шлунково-кишкового тракту є петльова гастропластика, при якій їжа зі стравоходу потрапляє безпосередньо в порожню кишку, минаючи дванадцятипалу кишку. Після повного видалення шлунка не тільки розвиваються нові анатомічні взаємозв'язки, безповоротно втрачається природний резервуар для прийнятої їжі, випадає моторика шлунка, яка забезпечує ритмічний потік їжі, але й прийнята їжа обробляється соляною кислотою, що зрештою впливає на всмоктування її основних інгредієнтів. У зв'язку з розвитком нових умов функціонування всієї травної системи одним із компенсаторних механізмів після гастректомії є посилене утворення кишкових гормонів, посилення секреції кишкових ферментів слизовою оболонкою початкових відділів порожньої кишки, які забезпечують розщеплення їжі. Каталізатором у цьому випадку є споживана їжа, яка впливає на велике рецепторне поле слизової оболонки порожньої кишки. Неодмінною умовою нормалізації ритму печінки та підшлункової залози є тривалий вплив їжі на рецепторне поле слизової оболонки порожньої кишки.

На думку дослідників, що займаються проблемами адаптації травлення, після повного видалення шлунка деяким порушенням травлення можна запобігти, створивши в початковому відділі порожньої кишки резервуар для їжі, який виконує ряд функцій, основними з яких є забезпечення відкладення їжі та її ритмічне надходження в кишечник. На сьогоднішній день запропоновано велику кількість методів відновлення резервуара для проковтнутої їжі, а деякі автори прямо говорять про створення так званого штучного шлунка. Однак велика кількість запропонованих варіантів гастропластики лише підкреслює незадовільні функціональні результати та необхідність пошуку нових методів реконструкції. Одним з основних критеріїв переваг і недоліків тих чи інших методів відновлення безперервності травного тракту після гастректомії є визначення ступеня порушення та компенсації обміну речовин. Процеси травлення після гастректомії, особливо стан білкового та вуглеводного обміну, вивчені досить добре. Що стосується особливостей жирового обміну при різних варіантах гастропластики, то дані літератури нечисленні та суперечливі.

У цій роботі ми зосередилися на вивченні особливостей всмоктування жиру у пацієнтів після гастректомії у порівняльному аспекті з різними варіантами реконструкції, включаючи новий варіант гастропластики.

Метою нашого дослідження було вивчення особливостей всмоктування жиру у пацієнтів з раком шлунка після гастректомії з різними видами гастропластики.

Загалом було обстежено 152 пацієнтів з раком шлунка, яким було проведено гастректомію з різними видами гастропластики, з них 89 (58,6%) чоловіків та 63 (41,4%) жінки. Середній вік пацієнтів становив 59,1±9,95 років (від 27 до 80 років). Усіх пацієнтів було розділено на дві порівнянні групи спостереження. Пацієнтів було розподілено на групи сліпим методом з використанням конвертів, що містили рекомендації щодо техніки гастропластики під час гастректомії. Основну групу склали 78 пацієнтів з раком шлунка – 45 (57,7%) чоловіків та 33 (42,3%) жінки віком 58,8±9,96 років, яким було проведено новий вид гастропластики на реконструктивному етапі гастректомії, що передбачає формування резервуара для проковтнутої їжі у початковому відділі порожньої кишки. Контрольну групу склали 74 пацієнти з раком шлунка – 44 (59,6%) чоловіків та 30 (40,5%) жінок віком 59,7±9,63 років, яким було проведено гастректомію з використанням традиційної методики петльової гастропластики, відомої в літературі як метод Шлаттера.

Дослідження проводилися при надходженні пацієнтів до стаціонару, напередодні операції, отримані дані вважалися первинними, а також у віддалені періоди спостереження. Обстеження пацієнтів у стаціонарних умовах має неоціненні переваги, оскільки дозволяє провести цілий ряд лабораторних досліджень та повноцінно виявити порушення травлення. Тому в різні терміни від 6 до 36 місяців після операції ми госпіталізували наших пацієнтів для комплексного обстеження. Динамічне функціональне обстеження у віддалені періоди спостереження проводилося тим пацієнтам, у яких не було діагностовано віддалені метастази або рецидив пухлини після ультразвукового, радіологічного, ендоскопічного досліджень, а також даних комп'ютерної томографії.

Обов'язковою умовою була однорідність характеру споживаної їжі в усі часові періоди. Харчування пацієнтів обох груп було триразовим і включало змішаний тип, що містив усі необхідні поживні речовини в помірній, але достатній кількості, включаючи 110-120 г білка, 100-110 г жиру, 400-450 г вуглеводів з енергетичною ємністю 3000-3200 калорій.

Існуючі методи вивчення жирового обміну (радіоізотопний метод визначення продуктів всмоктування та виділення їжі, міченої радіоізотопами, визначення ліпідів сироватки крові, підрахунок хіломікронів, визначення всмоктування вітаміну А) є надзвичайно складними, трудомісткими та важкодоступними в повсякденній практиці, а отримані результати часом суперечливі. Як основу для вивчення характеру всмоктування жирів, що надходять з їжею, ми використали простий, але дуже показовий метод визначення всмоктування основних харчових інгредієнтів, заснований на копрологічному дослідженні. Із залишків жирових продуктів у калі в нормі в невеликих кількостях виявляються лише солі жирних кислот. У нормальному калі відсутній нейтральний жир і жирні кислоти. Порушення всмоктування жирів - стеаторея - може бути пов'язане або з недостатньою ліполітичною активністю панкреатичних ферментів, або з порушенням надходження жовчі в кишечник, або з прискореним транзитом їжі через кишечник. У разі порушення екзокринної діяльності підшлункової залози стеаторея може бути вираженою та представлена виключно нейтральним жиром (так звана стеаторея I типу). У разі порушення надходження жовчі в кишечник відбувається повільна активація панкреатичної ліпази та порушення емульгування жирів, що, у свою чергу, перешкоджає дії ферментів. Тому при дефіциті або відсутності жовчі в кишечнику стеаторея проявляється великою кількістю жирних кислот та нейтрального жиру (так звана стеаторея II типу). На відміну від жирних кислот з коротким вуглецевим ланцюгом, які вільно всмоктуються в проксимальній частині тонкої кишки, минаючи будь-які перетворення в стінці кишечника, натрієві та калієві солі жирних кислот з довгим вуглецевим ланцюгом, так звані мила, утворюють міцели, стійкі у водному середовищі, для всмоктування яких необхідний триваліший процес міцелярної дифузії. Отже, наявність великої кількості жирних кислот та мил у калі свідчить про порушення всмоктування (так звана стеаторея III типу), яке виникає при прискореному русі харчових мас по тонкій кишці.

Кількісна оцінка структур проводилася за певними правилами та виражалася у вигляді низки плюсів. Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили відповідно до сучасних міжнародних стандартів клінічної дослідницької практики.

При вивченні характеристик всмоктування жирів не можна не враховувати передопераційні вихідні параметри. Саме параметри напередодні операції, а не в ранньому післяопераційному періоді, коли харчування пацієнтів не можна вважати нормальним, були вихідними. Напередодні операції нейтральний жир було виявлено у 9 (11,5%) з 78 пацієнтів основної групи та у 9 (12,1%) з 74 пацієнтів контрольної групи, жирні кислоти виявлено у 5 (6,4%) пацієнтів основної групи та у 5 (6,7%) пацієнтів контрольної групи, солі жирних кислот – у 8 (10,2%) та 7 (9,4%) пацієнтів відповідно. Так, напередодні лікування у 5 (6,4%) пацієнтів основної групи та 5 (6,7%) пацієнтів контрольної групи було діагностовано порушення всмоктування жирів, спричинене недостатньою ліполітичною активністю панкреатичних ферментів, у 6 (7,7%) пацієнтів основної групи та 5 (6,7%) пацієнтів контрольної групи ці порушення були спричинені порушенням надходження жовчі в кишечник, що можна пояснити тим, що у 12,3-12,9% наших пацієнтів спостерігаються гіпокінетичні порушення моторики жовчовивідних шляхів. Враховуючи кількість діагностованих солей жирних кислот у 4 (5,1%) пацієнтів основної групи та у 3 (4,1%) пацієнтів контрольної групи, ентеральний характер порушень всмоктування жирів був присутній у меншій мірі напередодні операції. Загалом, як видно з представлених показників, у 15 (19,2%) пацієнтів основної групи та 13 (17,5%) пацієнтів контрольної групи було діагностовано порушення всмоктування жирів напередодні операції, що свідчить про порівнянність досліджуваних груп спостережень.

На основі представлених даних можна зазначити, що після гастректомії погіршуються процеси перетравлення жирів. Через шість місяців після операції нормальне всмоктування жирів було діагностовано у 40 (64,5%) пацієнтів основної групи та у 36 (61,1%) пацієнтів контрольної групи, що значно нижче порівняно з доопераційними даними (80,8% та 82,4% відповідно). Згодом, зі збільшенням часу, що минув після операції, частота порушень всмоктування жирів має чітко виражену залежність від виду використаної гастропластики. Так, серед пацієнтів основної групи протягом 24 місяців після гастректомії кількість пацієнтів з порушенням всмоктування жирів коливалася в межах 35,5-38,2%. До 36 місяців спостереження кількість пацієнтів з порушенням всмоктування жирів зменшилася до 33,3%, що свідчить про певну стабілізацію жирового обміну у пацієнтів зі сформованим тонкокишечним резервуаром. У пацієнтів контрольної групи протягом 24 місяців після операції відзначено збільшення кількості пацієнтів з порушенням всмоктування жирів з 38,9% до 51,7%, що перевищувало аналогічні показники пацієнтів основної групи. До третього року після операції кількість пацієнтів з порушенням обміну жирів зменшилася, але кількість пацієнтів з порушенням всмоктування жирів у контрольній групі була більшою порівняно з пацієнтами основної групи. У зв'язку з цим можна зазначити, що в перші два роки після гастректомії у пацієнтів зі штучно сформованим тонкокишечним резервуаром процеси компенсації порушеного травлення, насамперед пов'язані з обміном жирів, протікають краще порівняно з пацієнтами, яким було проведено традиційний метод гастропластики.

На рисунку 2 наведено дані копрологічного дослідження, що відображають всмоктування основних продуктів жирового обміну у пацієнтів обстежених груп як напередодні операції, так і у віддалені терміни після операції.

Напередодні операції вміст основних продуктів жирового обміну у калі пацієнтів обох груп був однаковим. Вже через 6 місяців після операції кількість пацієнтів основної групи, у яких було виявлено нейтральний жир у калі, збільшилася на 4,6%, серед пацієнтів контрольної групи - на 8,2%. Спостерігалося збільшення кількості пацієнтів, у яких були виявлені жирні кислоти, в основній групі - на 9,7%, у контрольній - на 11,9%. Кількість пацієнтів, у яких діагностовано солі жирних кислот у калі, в основній групі збільшилася на 4,3%, у контрольній - на 12,6%. Надалі, зі збільшенням часу, що минув після операції, ця різниця лише збільшувалася. Так, найбільша кількість пацієнтів, у яких було виявлено нейтральний жир у калі, в основній групі була зареєстрована на другий рік спостереження (20,5% пацієнтів), у контрольній групі - через два роки після операції (31,0% пацієнтів). Через два роки після операції було зареєстровано максимальну кількість пацієнтів із жирними кислотами у калі, як в основній (23,5% пацієнтів), так і в контрольній групі (34,5% пацієнтів). У свою чергу, найбільша кількість пацієнтів із солями жирних кислот у калі спостерігалася протягом 18-місячного періоду спостереження – 20,0% пацієнтів основної групи та 26,3% пацієнтів контрольної групи. Згідно з представленими даними, можна зробити кілька висновків. По-перше, у контрольній групі у всі періоди віддаленого спостереження після операції у більшої кількості пацієнтів було виявлено продукти жирового обміну у калі, яких у нормі не повинно бути, що, у свою чергу, свідчить про недостатні процеси всмоктування жирів. По-друге, через три роки після операції, як у пацієнтів основної, так і контрольної груп, спостерігається зниження основних показників, що характеризують недостатність жирового обміну, що може свідчити про певну адаптацію компенсаторних процесів.

У таблиці наведено частоту та тип діагностованої стеатореї у пацієнтів обстежених груп протягом різних періодів спостереження.

Напередодні операції кількість пацієнтів з різними видами порушень всмоктування ліпідів суттєво не відрізнялася в обстежених групах (19,2% пацієнтів основної групи та 17,5% пацієнтів контрольної групи). Через шість місяців після операції кількість пацієнтів з ліполітичною стеатореєю в основній групі збільшилася на 6,5%, з холемічною стеатореєю – на 5,2%, з ентеральною стеатореєю – на 4,6%. Серед пацієнтів контрольної групи кількість пацієнтів з ліполітичною стеатореєю збільшилася на 6,8%, з холемічною стеатореєю – на 8,5%, з ентеральною стеатореєю – на 6,1%. Дані свідчать про те, що через шість місяців після операції кількість пацієнтів з різними видами порушень всмоктування ліпідів серед пацієнтів контрольної групи перевищує аналогічні показники серед пацієнтів основної групи. Ця різниця лише збільшувалася у віддалених періодах спостереження. Так, найбільша кількість пацієнтів з ліполітичним типом стеатореї була зареєстрована серед пацієнтів основної групи через 24 місяці після операції (14,7% пацієнтів), серед пацієнтів контрольної групи - через 18 місяців після операції (15,8% пацієнтів). Найбільша кількість пацієнтів з холемічною стеатореєю була зареєстрована як серед пацієнтів основної, так і контрольної груп через 18 місяців після операції (15,5% та 15,8% пацієнтів відповідно). Найбільша кількість пацієнтів з ентеральним типом стеатореї серед пацієнтів основної групи відзначена через 6 місяців після операції, а серед пацієнтів контрольної групи - через 24 місяці (9,7% та 20,7% пацієнтів відповідно).

Щодо співвідношення різних типів порушень всмоктування ліпідів серед пацієнтів обстежених груп, то важливим вважаємо наступне спостереження. Серед пацієнтів основної групи частка стеатореї, пов'язаної з недостатньою ліполітичною активністю травних секретів або з порушенням відтоку жовчі в кишечник, становила 33,3% напередодні операції, тоді як серед пацієнтів контрольної групи вона становила 38,5%. Через шість місяців після операції це співвідношення серед пацієнтів обох груп було приблизно однаковим (36,4% та 34,8% відповідно). Протягом періоду спостереження воно змінювалося, переважаючи у пацієнтів основної групи, а зі збільшенням часу після операції це співвідношення збільшувалося. Водночас частка стеатореї, пов'язаної з порушенням всмоктування продуктів розпаду жирів, становила 66,7% у пацієнтів основної групи напередодні операції, тоді як у пацієнтів контрольної групи вона становила 61,5%. Протягом періоду спостереження це співвідношення також змінювалося. Таким чином, через 6 місяців кількість пацієнтів з порушенням всмоктування жирів серед пацієнтів основної та контрольної груп становила 63,6% та 65,2% відповідно, через 12 місяців після операції - 63,2% та 68,4%, 18 місяців - 64,7% та 66,7%, 24 місяці - 61,5% та 73% та через три роки - 60% та 75%, з перевагою пацієнтів контрольної групи. Враховуючи раніше проведені рентгенологічні та радіоізотопні дослідження, що демонструють прискорене просування рентгеноконтрастної харчової суміші та радіоізотопно міченої натуральної їжі по кишечнику у пацієнтів контрольної групи, можна зробити висновок, що у пацієнтів з традиційною гастропластикою спостерігається порушення всмоктування жирів, пов'язане з прискореним транзитом поживних речовин через шлунково-кишковий тракт. Таким чином, на основі представлених даних можна зробити наступні висновки. У пацієнтів з раком шлунка спочатку спостерігаються ознаки порушення всмоктування жирів, а гастректомія призводить до ще більшого погіршення жирового обміну, особливо в перші два роки після операції. Вибір методу гастропластики впливає на ступінь порушення всмоктування жирів з їжі. Враховуючи, що у пацієнтів з раком шлунка, у яких під час реконструктивного етапу гастректомії у початковому відділі порожньої кишки утворився резервуар, кількість пацієнтів з порушеннями ентерального всмоктування продуктів розпаду жирів становила 60%, що значно менше за кількість пацієнтів з традиційним методом гастректомії – 75%, це дозволяє зробити висновок, що запропонований варіант гастропластики сприяє покращенню жирового обміну у пацієнтів з раком шлунка після гастректомії.

Проф.Ю. А. Винник, доц. Олексенко В.В., доц. проф. Проняков В.І., к.т.н. Ефетова, Захаров В.А., Строкова Є.В. Особливості всмоктування жиру у хворих на рак шлунка після резекції шлунка // Міжнародний медичний журнал - № 3 - 2012.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]