Особливості засвоєння жирів у хворих на рак шлунка після резекції шлунка

Рак шлунка займає лідируюче положення в структурі онкологічної захворюваності органів травлення, а хірургічний метод є золотим стандартом в його радикальному лікуванні. Питома вага резекції шлунка серед хірургічних втручань, вироблених з приводу раку шлунка, становить 60-70%, при цьому найбільш обґрунтованим з онкологічною точки зору і отримав найширше розповсюдження варіантом реконструкції шлунково-кишкового тракту є петлевий спосіб гастропластики, при якому їжа зі стравоходу надходить відразу в худу кишку, минаючи дванадцятипалу. Після повного видалення шлунка розвиваються не тільки нові анатомічні взаємини, безповоротно втрачається природний резервуар для прийнятої їжі, випадає шлункова моторика, що забезпечує ритмічне надходження їжі, але і відбувається обробка прийнятої їжі соляною кислотою, що в кінцевому підсумку відбивається на засвоєнні її основних інгредієнтів. Внаслідок розвитку нових умов для функціонування всієї системи травлення одним з компенсаторних механізмів після резекції шлунка є підвищене утворення інтестинального гормонів, посилена секреція слизової початкових відділів тонкої кишки інтестинальних ферментів, що забезпечують розщеплення їжі. Каталізатором в даному випадку виступає приймається їжа, що впливає на широке рецепторное поле слизової тонкої кишки. Неодмінною умовою в нормалізації ритму роботи печінки і підшлункової залози є пролонгована дія їжі на рецепторное поле слизової тонкої кишки.

На думку дослідників, що займаються проблемами адаптації травлення, після повного видалення шлунка деякі розлади травлення можна попередити створенням харчового резервуара в початковому відділі худої кишки, що виконує ряд функцій, серед яких головними є забезпечення депонування їжі і її ритмічне надходження в кишечник. На сьогоднішній день запропоновано велику кількість способів відновлення резервуара для прийнятої їжі, а деякі автори прямо висловлюються про створення так званого штучного шлунка. Однак велика кількість пропонованих варіантів гастропластики тільки підкреслює незадовільні функціональні результати і необхідність пошуку нових способів реконструкції. Одним з головних критеріїв достоїнств і недоліків тих чи інших способів відновлення безперервності травного тракту після резекції шлунка є з'ясування ступеня порушення і компенсації обміну речовин. Процеси травлення після резекції шлунка, особливо стан білкового і вуглеводного обміну, вивчені досить добре. Що стосується особливостей жирового обміну при різних варіантах гастропластики, дані літератури нечисленні і суперечливі.

У даній роботі нами зроблений акцент на дослідженні особливостей засвоєння жирів у хворих після резекції шлунка в порівняльному аспекті при різних варіантах реконструкції, включаючи новий варіант гастропластики.

Метою нашого дослідження було вивчення особливостей засвоєння жирів у хворих на рак шлунка після резекції шлунка при різних варіантах гастропластики.

Було обстежено 152 хворих на рак шлунка, яким були виконані резекції шлунка з різними варіантами гастропластики, з них 89 (58,6%) чоловіків і 63 (41,4%) жінки. Середній вік хворих склав 59,1 ± 9,95 років (від 27 до 80 років). Всі хворі були розподілені на дві зіставні групи спостережень. Розподіл хворих на групи здійснювалося сліпим методом за допомогою конвертів, які включали в себе рекомендації щодо методики гастропластики при виконанні резекції шлунка. До основної групи увійшли 78 хворих на рак шлунка - 45 (57,7%) чоловіків і 33 (42,3%) жінки у віці 58,8 ± 9,96 років, яким в ході реконструктивного етапу при резекції шлунка був застосований новий варіант гастропластики, який передбачає формування в початковому відділі худої кишки резервуара для прийнятої їжі. До контрольної групи увійшли 74 хворих на рак шлунка - 44 (59,6%) чоловіки і 30 (40,5%) жінок у віці 59,7 ± 9,63 років, яким при резекції шлунка застосована традиційна методика петлевий гастропластики, що отримала найменування в літературі як спосіб Шлаттера (Schlatter).

Дослідження проводилися при надходженні хворих у стаціонар, напередодні хірургічного втручання, отримані дані розглядалися як вихідні, а також у віддалені періоди спостережень. Обстеження хворих в умовах стаціонару має неоціненні переваги, так як дозволяє провести комплекс лабораторних досліджень та виявити у всій повноті відхилення в травленні. Тому в різні терміни від 6 до 36 міс після операції ми госпіталізували наших пацієнтів для проведення комплексного обстеження. Динамічному функціональному обстеженню у віддалені терміни спостережень були піддані ті пацієнти, у яких після ультразвукових, рентгенологічних, ендоскопічних досліджень, а також даних комп'ютерної томографії не був діагностований віддалені метастази або рецидив пухлини.

Неодмінною умовою була однорідність в характері прийнятої їжі у всіх тимчасових періодах. Харчування пацієнтів обох груп було триразовим і передбачало змішаний тип, який містить в помірному, але достатній кількості всі необхідні харчові речовини, включаючи 110-120 г білка, 100-110 г жиру, 400-450 г вуглеводів при енергетичної ємності 3000-3200 калорій.

Існуючі методи дослідження жирового обміну (радіоізотопний метод визначення продуктів всмоктування і екскреції меченной радіоізотопом їжі, визначення ліпідів сироватки крові, підрахунок хиломикронов, визначення всмоктування вітаміну А) надзвичайно складні, трудомісткі, малодоступні в повсякденній практиці, а одержувані результати часом носять суперечливий характер. В основу дослідження характеру засвоєння жирів, що надходять з їжею, нами взято нескладний, але дуже показовий метод визначення засвоєння основних харчових інгредієнтів, що базується на копрологическом дослідженні. Із залишків продуктів жирового походження в калі в нормі зустрічаються в невеликій кількості тільки солі жирних кислот. Нейтральний жир, жирні кислоти в нормальному калі відсутні. Порушення засвоєння жиру - стеаторея - може бути пов'язано або з недостатністю ліполітичною активності ферментів підшлункової залози, або з порушенням надходження жовчі в кишечник, або з прискореним транзитом їжі по кишечнику. При порушенні зовнішньосекреторної діяльності підшлункової залози стеаторея буває вираженою і представлена виключно нейтральним жиром (так звана стеаторея I типу). При порушенні надходження жовчі в кишечник спостерігається уповільнена активація панкреатичної ліпази і порушується емульгування жиру, що в свою чергу ускладнює дію ферментів. Тому при нестачі або відсутності жовчі в кишечнику стеаторея проявляється великою кількістю жирних кислот і нейтральним жиром (так звана стеаторея II типу). На відміну від жирних кислот з коротким вуглецевим ланцюгом, які вільно всмоктуються в проксимальної частини тонкої кишки, минаючи будь-які перетворення в кишкової стінки, натрієві і калієві солі жирних кислот з довгим вуглецевим ланцюгом, так звані мила, утворюють стійкі у водному середовищі міцели, для всмоктування яких необхідний більш тривалий за часом процес міцілярной дифузії. Отже, присутність в калі великої кількості жирних кислот і мив свідчить про порушення всмоктування (так звана стеаторея III типу), що буває при прискореному просуванні харчових мас по тонкій кишці.

Кількісна оцінка структур проводилася за певними правилами і виражалася числом плюсів. Статистична обробка матеріалів досліджень виконувалася відповідно до сучасних міжнародних стандартів практики проведення клінічних досліджень.

При вивченні особливостей засвоєння жиру не можна не враховувати доопераційний вихідних показників. Саме показники напередодні операції, а не в ранньому післяопераційному періоді, коли харчування хворих не можна віднести до нормального, були вихідними. Напередодні хірургічного втручання нейтральний жир був виявлений у 9 (11,5%) з 78 хворих основної та у 9 (12,1%) з 74 хворих контрольної групи, жирні кислоти виявлені у 5 (6,4%) хворих основної та у 5 (6,7%) хворих контрольної групи, солі жирних кислот - у 8 (10,2%) і у 7 (9,4%) хворих відповідно. Так, напередодні лікування у 5 (6,4%) хворих основної та 5 (6,7%) хворих контрольної групи діагностовано порушення засвоєння жирів, викликані недостатністю ліполітичною активності ферментів підшлункової залози, у 6 (7,7%) хворих основної та 5 (6,7%) хворих контрольної групи ці порушення викликані порушеним надходженням жовчі в кишечник, що можна пояснити тим, що у 12,3-12,9% наших хворих спостерігаються порушення моторики жовчовивідних шляхів за гіпокінетичним типом. З урахуванням кількості діагностованих солей жирних кислот у 4 (5,1%) хворих основної та у 3 (4,1%) хворих контрольної групи ентеральний характер порушень засвоєння жиру напередодні операції був присутній в меншій мірі. В цілому, як видно з представлених показників, у 15 (19,2%) хворих основної та у 13 (17,5%) хворих контрольної групи напередодні хірургічного втручання були діагностовані порушення засвоєння жиру, що говорить про порівнянності досліджуваних груп спостережень.

Грунтуючись на представлених даних, можна відзначити, що після резекції шлунка погіршуються процеси перетравлення жирів. Через 6 місяців після операції нормальне засвоєння жирів діагностовано у 40 (64,5%) хворих основної та у 36 (61,1%) хворих контрольної групи, що істотно нижче в порівнянні з доопераційному даними (80,8% і 82,4% відповідно). Надалі, у міру збільшення часу, що пройшов після операції, частота порушень засвоєння жиру має чітко виражену залежність від виду застосованої гастропластики. Так, серед пацієнтів основної групи протягом 24 місяців після резекції шлунка кількість хворих з порушенням засвоєння жиру коливалося в межах 35,5-38,2%. До 36 міс спостережень число хворих з порушенням засвоєння жиру скоротилося до 33,3%, що говорить про деяку стабілізацію обміну жирів у хворих зі сформованим тонкокишковій резервуаром. У пацієнтів контрольної групи протягом 24 міс після операції відзначалося збільшення числа хворих з порушенням засвоєння жирів з 38,9% до 51,7%, що перевищувало аналогічні показники пацієнтів основної групи. До третього року після операції число пацієнтів з порушенням жирового обміну скоротилося, проте кількість хворих з порушенням засвоєння жирів в контрольній групі було більше в порівнянні з пацієнтами основної групи. У зв'язку з цим можна відзначити, що в перші два роки після резекції шлунка у пацієнтів із штучно сформованим тонкокишковій резервуаром процеси компенсації порушеного травлення, в першу чергу пов'язані з обміном жирів, протікають краще в порівнянні з хворими, яким застосований традиційний спосіб гастропластики.

На рис. 2 представлені дані копрологіческого дослідження, що відображають засвоєння основних продуктів жирового обміну у хворих обстежених груп як напередодні операції, так і у віддалені терміни після операції.

Напередодні хірургічного втручання у хворих обох груп зміст основних продуктів жирового обміну в калі було однаковим. Вже через 6 місяців після операції в основній групі число хворих, у яких був виявлений нейтральний жир у калі, збільшилася на 4,6%, серед пацієнтів контрольної групи - на 8,2%. Відбулося збільшення числа хворих, у яких були виявлені жирні кислоти, в основній групі - на 9,7%, в контрольній - на 11,9%. Кількість хворих, у яких діагностовано в калі солі жирних кислот, в основній групі збільшилася на 4,3%, в контрольній - на 12,6%. Надалі в міру збільшення часу, що пройшов після операції, ця різниця тільки зростала. Так, найбільша кількість хворих, у яких в калі був виявлений нейтральний жир, в основній групі зареєстровано на другий рік спостережень (20,5% хворих), в контрольній групі - через два роки після операції (31,0% хворих). Через два роки після операції було зареєстровано максимальне число хворих, у яких в калі виявлені жирні кислоти, як в основній (23,5% хворих), так і в конnрольной групі (34,5% хворих). У свою чергу, найбільше число хворих, у яких виявлено солі жирних кислот в калі, доводиться на 18-місячний період спостережень - 20,0% хворих основної та 26,3% хворих контрольної групи. Згідно з представленими даними можна зробити кілька висновків. По-перше, в контрольній групі в усі періоди віддаленого спостереження після операції виявлено більшу кількість хворих, у яких в калі виявлені продукти жирового обміну, які в нормі не повинні зустрічатися, що в свою чергу вказує на недостатність процесів засвоєння жирів. По-друге, через три роки після операції як серед пацієнтів основної, так і серед пацієнтів контрольної групи, спостерігається зниження основних показників, що характеризують недостатність жирового обміну, що може свідчити про деяку адаптації компенсаторних процесів.

У таблиці представлена частота і вид діагностується стеатореи серед пацієнтів обстежених груп в різні періоди спостережень.

Напередодні операції число хворих з різними видами порушень засвоєння жирів істотно не відрізнялося в обстежених групах (19,2% хворих основної та 17,5% хворих контрольної групи). Через 6 місяців після операції в основній групі відзначено збільшення числа хворих з липолитическим видом стеатореи на 6,5%, з холемічного видом стеатореи - на 5,2%, з ентеральної стеатореей - на 4,6%. Серед пацієнтів контрольної групи збільшення числа хворих з липолитическим видом стеатореи відзначено на 6,8%, з холемічного видом - на 8,5%, з ентеральної стеатореей - на 6,1%. Дані свідчать про те, що через 6 місяців після операції серед пацієнтів контрольної групи число хворих з різними видами порушень засвоєння жирів перевищує аналогічні показники хворих основної групи. У віддалені терміни спостережень ця різниця тільки зростала. Так, найбільша кількість хворих з липолитическим видом стеатореи було зареєстровано серед пацієнтів основної групи через 24 місяців після операції (14,7% хворих), серед пацієнтів контрольної групи - через 18 місяців після операції (15,8% хворих). Найбільше число хворих з холемічного видом стеатореи зареєстровано як серед хворих основної, так і серед хворих контрольної групи, через 18 міс після операції (15,5% і 15,8% хворих відповідно). Найбільше число хворих з ентеральним видом стеатореи серед хворих основної групи відзначено через 6 місяців після операції, а серед хворих контрольної групи - через 24 міс (9,7% і 20,7% хворих відповідно).

Що стосується співвідношення різних видів порушень засвоєння жирів серед пацієнтів обстежуваних груп, нам представляється важливим наступне спостереження. Серед пацієнтів основної групи на частку стеатореи, пов'язаної з недостатністю ліполітичною активності травних секретів або з порушенням надходження жовчі в кишечник, напередодні операції доводилося 33,3%, серед пацієнтів контрольної групи - 38,5%. Через 6 місяців після операції це співвідношення серед пацієнтів обох груп було приблизно рівним (36,4% і 34,8% відповідно). Протягом всього періоду спостережень воно змінювалося, переважали пацієнти основної групи, і з збільшенням часу після операції це співвідношення збільшувалася. При цьому на частку стеатореи, пов'язаної з порушеним всмоктуванням продуктів розщеплення жиру, у пацієнтів основної групи напередодні операції доводилося 66,7%, у пацієнтів контрольної групи - 61,5%. Протягом усього періоду спостереження це співвідношення також змінювалося. Так, через 6 міс число хворих з порушенням всмоктування жирів серед пацієнтів основної та контрольної групи становило 63,6% і 65,2% відповідно, через 12 міс після операції - 63,2% і 68,4%, через 18 міс - 64 , 7% і 66,7%, через 24 міс - 61,5% і 73% і через три роки - 60% і 75%, з переважанням хворих контрольної групи. З огляду на раніше проведені рентгенологічні і радіоізотопні дослідження, що демонструють прискорене просування рентгенконтрастною харчової суміші і меченной радіоізотопом природної їжі по кишечнику у пацієнтів контрольної групи, можна зробити висновок, що у хворих з традиційним способом гастропластики спостерігаються порушення засвоєння жиру, пов'язані з прискореним транзитом харчових речовин по шлунково кишковому тракту. Таким чином, на підставі представлених даних можна зробити наступні висновки. У хворих на рак шлунка спочатку спостерігаються ознаки порушеного засвоєння жирів, а гастректомія призводить до ще більшого погіршення жирового обміну, особливо в перші два роки після операції. Вибір способу гастропластики робить свій вплив на ступінь тяжкості порушення засвоєння жирів, що надходять з їжею. З огляду на, що у хворих на рак шлунка, яким в ході реконструктивного етапу резекції шлунка був сформований резервуар в початковому відділі худої кишки, число хворих з ентеральним характером порушень всмоктування продуктів розщеплення жиру було 60%, що істотно менше в порівнянні з кількістю хворих з традиційним способом гастропластики - 75%, це дає можливість зробити висновок, що передбачуваний варіант гастропластики сприяє поліпшенню обміну жирів у хворих на рак шлунка після резекції шлунка.

Проф. Ю. А. Винник, доц. В. В. Олексенко, доц. В. І. Проняков, канд. Мед. Наук Т. С. Єфетова, В. А. Захаров, Є. В. Строкова. Особливості засвоєння жирів у хворих на рак шлунка після резекції шлунка // Міжнародний медичний журнал - №3 - 2012

[1], [2], [3], [4]