Панариций

Панариций (лат. Panaritium) - гостре, гнійне запалення пальця кисті. Складають деякі локальні гнійні процеси, що мають самостійний етіопатогенез (інфіковані переломи і вивихи, чужорідні тіла, опіки та ін.).

На відміну від вітчизняної в англомовній літературі гнійне запалення підшкірної клітковини нігтьової фаланги пальця позначається «felon», а інших фаланг - «cellulitis». Флегмони кисті (грец. Phlegmone) - гнійне запалення клітковини, що розвивається безпосередньо на кисті або внаслідок поширення гнійного процесу з пальця.

Особливість патології визначається анатомічним, будовою пальців кисті. Від шкіри до фаланг пальців проходять сполучнотканинні перемички, які відмежовують гнійний процес при його виникненні; але в той же час є провідниками для поглиблення запалення. Основною причиною розвитку панаріциев є мікротравми.

Панариций - часта патологія і становить до 30%. Амбулаторних звернень. Більшою мірою захворюваність відзначається у чоловіків, зайнятих роботою з дратівливими речовинами і можливістю механічних пошкоджень пальців. Але гнійні рани пальців не відносяться до категорії панаріциев.

Епідеміологія

Панариций по частоті займає перше місце серед всіх гнійних процесів. Від усіх первинних хворих, які звертаються до хірурга, пацієнти з панарицій і флегмонами кисті становлять від 15 до 31%. Більш того, за останні роки спостерігається тенденція до зростання цієї патології. Нагноительной процес ускладнює понад 40% дрібних пошкоджень кисті, що виводить мікротравму в один з провідних чинників розвитку важкого гнійного процесу на пальцях і кисті.

Економічні втрати, пов'язані з тимчасовою непрацездатністю при гнійних захворюваннях цієї локалізації, у багато разів перевершують такі при запальних процесах іншої локалізації, так як вони частіше виникають у чоловіків працездатного віку (від 20 до 50 років) і вражають переважно праву кисть.

Труднощі лікування панарицію пов'язані з пізнім зверненням пацієнтів за медичною допомогою, зниженням ефективності антибактеріальної терапії, необгрунтовано тривалим консервативним лікуванням, неправильним або недостатньо радикальним первинним хірургічним втручанням, що зумовлює зростання числа хворих з запущеними і ускладненими формами захворювання. Майже в 60% випадків причиною ускладнень вважають нерадикального хірургічних втручань, виконаних в поліклініках. Повторні операції в 25% спостережень закінчуються каліцтвом пальців і кисті, що призводить до інвалідності 8,0% хворих. Найбільший відсоток незадовільних результатів відзначений при лікуванні кісткового, сухожильного, суглобового, кістково-суглобового панарицію і пандактиліту, а також поєднаних і комбінованих флегмон кисті. У 17-60% хворих на кістковий панарицием виконують ампутації фаланг. Незадовільні результати лікування пандактиліту також досягають 60%.

[1], [2], [3], [4], [5],

Що викликає панарицій?

За останні роки під потужним селективним впливом антибактеріальних препаратів відбулися значні зміни в структурі збудників, які викликають панаріцмй. На перше місце вийшли стафілококи і грамнегативні бактерії, що належать до сімейства Enterobacteriaceae або до великої групи так званих неферментуючих грамнегативнихбактерій. Золотистий стафілокок домінує в 69-90% випадків, рідше - в монокультурі, частіше - в асоціаціях, причому чутливість його до пеніцилінів відзначена не більше ніж в 10% випадків. Істотна роль також належить облігатним неспороутворюючих анаеробних бактерій і умовно мікрофлорі. Рідко висівають бета-гемолітичний стрептокок. Зросла частота змішаної грампозитивної і грамнегативної мікрофлори, а також аеробно-анаеробних асоціацій.

У частини хворих інфекційний процес на кисті прогресує в важку патологію - анаеробну неклостридиальную флегмону верхньої кінцівки. З усього різноманіття неклостридіальних анаеробів слід виділяти такі клінічно важливі групи: анаеробні неспорообразующие грамнегативні палички (Bacteroides та Fusobacterium), анаеробні коки (Peptococcus і Peptostreptococcus) і грампозитивні неспорообразующие палички (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Панариций в переважній більшості випадків є результатом травми. Порушення цілості шкірного покриву, навіть в результаті мікротравми, є необхідною передумовою для розвитку цієї патології. Однією з причин розвитку флегмон кисті з важким перебігом запального процесу слід вважати рани від укусів або ударів об зуби. Для них особливо характерна анаеробна і гнильна інфекція.

Симптоми

Ведучий симптом будь-якого панариция - біль. Інтенсивність болю варіює від ниючий до нестерпного; вона може мати пульсуючий характер, посилюватися в нічний час і позбавляти хворих сну. Через біль пацієнти практично завжди тримають хвору руку в піднесеному стані. Характерно, що при мимовільному прориві гною назовні больовий синдром значно стихає, що створює у хворих хибне враження про поліпшення стану пальця. Практично одночасно наростає набряк м'яких тканин, вираженість якого може варіювати від залучення тільки околоногтевого валика при паронихии до різкого потовщення всього пальця при тендовагініті або пандактіліт.

Гіперемія - досить частий симптом панариция, однак вона може бути виражена незначно або навіть сходити нанівець при глибоких формах захворювання. У той же час локальна гіпертермія шкіри ураженої пальця присутній практично постійно. По ходу розвитку захворювання стає очевидним порушення функцій пальця, особливо обмеження рухів в ньому. Найбільш яскраво це проявляється при глибоких формах панарицію з залученням в гнійний процес суглобів і сухожиль. Розвиток панариция досить часто супроводжується погіршенням загального стану пацієнтів, підвищенням температури тіла, слабкістю, нездужанням. Ці явища особливо виражені при лімфогенних ускладненнях місцевого запального процесу.

Шкірний панарицій являє собою скупчення гною між епідермісом і власне шкірою і проявляється характерним синдромом у вигляді «бульбашки» з скопившимся гнійним ексудатом, часто ускладненим лімфангоїтом.

Пароніхія - запалення околоногтевого валика. Часто виникає після манікюру або видалення задирок. Типові набряк, гіперемія шкіри і болючість в зоні околоногтевого валика. При уявній простоті лікування даної патології в ряді випадків захворювання може набувати хронічний перебіг. Відбувається розростання грануляцій в зоні підстави або краю нігтьової пластинки (так зване дике м'ясо) з тривалою серозно-гнійної ексудацією, що в подальшому може призвести до розвитку кісткової деструкції нігтьової фаланги.

При піднігтьове панариции відбувається скупчення гнійного ексудату під нігтьової платівкою. Як правило, виникає внаслідок прогресування гнійного процесу при паронихии або після уколу під вільний край нігтя.

Підшкірний панарицій - гнійно-деструктивний запалення в підшкірній клітковині. Розвивається після мікро- або макротравми шкірних покривів пальця. При цьому на долонній поверхні пальця за рахунок будови підшкірної клітковини по типу «сот» швидко наростає внутритканевое тиск і виникає некроз навіть без вільного гнійного ексудату.

Синонім сухожильного панарицію - гнійний тендовагініт. Характерний симптомокомплекс, обумовлений скупченням гнійного ексудату в вузькому просторі сухожильного піхви, виникає при первинній микротравме піхви сухожиль згиначів або як ускладнення підшкірного панарицію. Постановці точного діагнозу допомагає точкова пальпація тканин пальця пуговчатий зондом, при якій виявляють максимальну хворобливість по ходу ураженого сухожилля.

Розвиток деструктивних змін в кістковій основі пальця лежить в основі кісткового панарицію. Він виникає як ускладнення іншої форми панарицію або після великої травми з пошкодженням кістки. Клінічна картина варіює від колбовідних набряку тканин з флюктуацією, гіперемією і хворобливістю при гострому запаленні до практично безболісного ушкодження фаланги з наявністю гнійного свища. Складність в тому, що рентгенологічні ознаки кістковоїдеструкції «спізнюються» від реальних змін в кістковій тканині на 7-12 діб, що буває частою причиною пізньої діагностики.

Суглобової панарицій виникає внаслідок прогресування підшкірного і сухожильного панарицію або після травми з первинним ушкодженням міжфалангового суглоба. У клінічній картині переважають ознаки гострого запалення з характерним набряком в зоні ураженого суглоба, хворобливістю і гіперемією. Рухи в суглобі і осьова навантаження на нього різко болючі. На рентгенограмі досить часто виявляють характерне звуження суглобової щілини.

Кістково-суглобової панарицій, як правило, буває наслідком суглобового панарицію при неправильному лікуванні останнього. В діагностиці захворювання одним з важливих клінічних ознак служить поява патологічної бічної рухливості і крепітації в суглобі. Важливо також наявність характерних ознак на рентгенограмі (звуження суглобової щілини в поєднанні з вогнищами деструкції в сочленяющихся суглобових кінцях).

Пандактиліт - найбільш важка гнійна патологія пальця кисті. Характерно ушкодження всіх анатомічних структур пальця (шкіри, клітковини, сухожиль, кісток і суглобів). Виникає або внаслідок прогресування панариция, або після великої травми пальця з пошкодженням всіх анатомічних структур. Кардинальна відмінність від кістково-суглобового панарицію - протяжні деструктивні зміни хоча б в одному з сухожиль, що вимагають часткової або повної резекції останнього. Нерідко при пандактіліт збереження пальця неможливо, тому виробляють ампутацію фаланг або пальця в цілому.

Класифікація панариция

Залежно від локалізації гнійника, панарицій ділять на поверхневі і глибокі. Глибокий панарицій, як правило, є ускладненнями поверхневих при неправильному їх лікуванні, високої вірулентності мікрофлори, наявності супутньої патології, обтяжливою протягом гнійних процесів (цукровий діабет, авітаміноз, імунодефіцит, онкозахворювання) і знижує резистентність організму.

Поверхневі панариции

Спільними проявами для всіх форм поверхневих панаріциев є: біль у пальці розпирала або смикає характеру; набряк і гіперемія з розмитими краями, що поширюються на весь палець, але максимально виражені в області розташування гнійника; больова контрактура пальця, що порушує функцію всієї кисті. На цьому тлі визначаються характерні для кожного виду панариция ознаки, що дозволяють диференціювати його форму.

1. Шкірний панарицій. На тлі набряку і гіперемії пальця, формуються внутрішкірні бульбашки (один або кілька), заповнені гноєм. При виконанні операції, потрібно бути настороженим щодо «запонковідного» панариция, коли є глибокий гнійник, що розкрився свищом в шкіру.
2. Підшкірний панарицій. Локалізація гнійника у вигляді абсцесу в підшкірній клітковині. Переважно уражаються нігтьові фаланги. Набряк і гіперемія поширені, але над зоною гнійника частіше формується белесоватий ділянку. Локалізацію гнійника визначають зондом ( «палець пальцем не пальпується!») По максимальної болючості.
3. Біляньогтьовий панарицій (пароніхія). Найчастіше виникає після виконання манікюру, зриві шкірних задирок. Гнійник локалізується в біляньогтьовому завороту або по бічній поверхні нігтя. Мікрофлора може бути типово гнійною або грибковою, що буває найчастіше.
4. Подногтевой панарицій. Найчастіше розвивається при вже наявної паронихии, коли гній проникає з околоногтевого завороту під ніготь. Діагностика не становить труднощів, так як гній просвічує під нігтем.

Глибокі панариции

Первинно розвиваються дуже рідко і в більшості випадків є ускладненням або наслідком поверхневих панаріциев.

1. Сухожильний панарицій. Гнійне запалення самого сухожилля відзначається дуже рідко. Найчастіше це його перехідний, реактивне запалення, по типу ексудативного, з вираженим набряком і утиском в сухожильно піхву. Звідси зрозуміла екстреність надання допомоги, так як сухожилля може некротизироваться. Пацієнт з екстреної допомоги повинен бути направлений в стаціонар, причому машиною швидкої допомоги. Клініка виражена: палець встановиться напівзігнутих; спроби його розігнути викликають різку біль; пальпація сухожилля в Пирогівському просторі і черевця м'яза різко болюча.
2. Суглобової панарицій. Морфологічно визначається як деструктивний артрит з некрозом суглобових поверхонь, що має бути підтверджено рентгенограммой. Міжфаланговий суглоб набрякає, над ним з'являється гіперемія синюшного кольору, палець набуває «веретенообразную» форму.
3.  Кістковий панарицій. Найчастіше уражається нігтьова фаланга першого пальця. Він набуває «булавовидними» форму. На рентгенограмахвиявляється деструкція кістки у вигляді остеомиелитического процесу.
4. Пандактиліт - гнійне запалення всіх тканин пальця.

Ускладнення панаріциев

1. Поширення гнійного процесу в дистальні відділи з розвитком абсцесів або флегмон кисті і Пироговського простору. Протікають з типовою клінікою. Локалізація гнійників зпі- або субфасціальна, на тильній або долонній поверхні кисті.

2. Залучення до процесу лімфатичних судин (лімфангіт) і лімфовузлів (лімфаденіт) є одним з показників неадекватного місцевого лікування.

3. Залучення до процесу венозних судин з розвитком тромбофлебіту і періфлебіти відзначається рідко, але вимагає госпіталізації.

[6], [7]

Як розпізнати панарицій?

Постановка діагнозу панарицій для практикуючого лікаря за сукупністю анамнестичних і клінічних ознак зазвичай не представляє труднощів. Значно складніше і надзвичайно важливо на доопераційному етапі встановити вид панарицію, що в значній мірі визначає хірургічну тактику. У зв'язку з цим виправданий наступний діагностичний алгоритм при дослідженні кожного клінічного випадку:

• ретельний збір анамнезу (характер і давність первинної травми або мікротравми, проведене лікування, наявність супутньої патології);
• оцінка результатів об'єктивного огляду (вид ураженого пальця, зміна шкірного покриву, локалізація і вираженість хворобливості при точкової пальпації пуговчатий зондом, наявність патологічної рухливості в суглобі або кісткової крепітації і ін.);
• аналіз даних рентгенографії ураженого пальця.

[8]

Диференціальна діагностика

З огляду на велику активність і контактність кисті, на пальцях можуть формуватися фурункули, карбункули, сібіреязвенние карбункули, які не уявляють труднощі в диференціальної діагностики. Найчастіше панарицій доводиться диференціювати з еризипілоїд ( «свинячий пикою»), що викликається специфічною паличкою. Заражаються при обробленні сирого м'яса (частіше свинини) або риби.

Відмінною особливістю є синюшна гіперемія, з чітко окресленими кордонами.

[9], [10], [11], [12]

Як запобігти панарицій?

Зниження виробничого та побутового травматизму вважають найдієвішим методом профілактики панариция. Повноцінна санація дрібних шкірних пошкоджень, своєчасне виконання первинної хірургічної обробки ран дозволяють звести ризик розвитку гнійних ускладнень до мінімуму.

[13], [14]

Який прогноз має панарицій?

Своєчасне і повноцінне лікування панарицію дозволяє констатувати сприятливий прогноз для життя пацієнтів.