Лікування панарицію

Лікування панарицію переслідує мету повного та тривалого купірування запальних явищ з мінімізацією функціональних та естетичних негативних наслідків, а в деяких випадках і ризику летального результату.

Показання до госпіталізації

Амбулаторне лікування можливе лише при поверхневих формах панарицію. Усіх пацієнтів з глибокими формами панарицію та флегмоною кисті слід госпіталізувати. Хірургічне лікування (іноді повторне) та післяопераційний період, принаймні до стихання гострого запалення, слід проводити в умовах стаціонару.

Хірургічне лікування панарицію

Передопераційна підготовка включає миття ураженої руки теплою водою з милом. Заслуговує на увагу техніка внутрішньом'язового введення антибіотика широкого спектру дії за 30-40 хвилин до хірургічного лікування панарицію, що обмежує поширення інфекції та сприяє більш плавному перебігу післяопераційного періоду.

Лікування різних форм панарицію

Пароніхія

Околонігтьову складку мобілізують одним або двома (залежно від поширеності процесу) поздовжніми розрізами. Після некректомії та санації між складкою та нігтьовою пластиною слід ввести марлеву смужку з гідрофільною маззю, щоб шкірна складка була вивернута назад, а залишки ексудату могли вільно відходити. При правильному лікуванні панарицію запалення зазвичай стихає протягом 2-3 днів.

Піднігтьовий та шкірний панарицій

Показана резекція лише частини нігтьової пластини, що відшарувалася гноєм, оскільки ерозивна поверхня нігтьового ложа надзвичайно болюча під час перев'язок, коли ніготь повністю видалений. Всю нігтьову пластину видаляють лише тоді, коли вона повністю відшарована. Згодом поверхню, позбавлену нігтя, обробляють розчином перманганату калію до повної епітелізації.

При шкірному панариції січуть епідерміс, що відшаровувався з гноєм, що не потребує анестезії, та проводять ретельну ревізію ерозивної поверхні, оскільки можливе поширення некротичного процесу глибше, через вузький прохід, та формування підшкірного панарицію типу «запонки».

Підшкірний панарицій

Через особливості будови фаланг пальців недостатньо обмежити хірургічне лікування лише розрізом шкіри, оскільки це призводить до прогресування гнійного процесу в глибину тканин з розвитком кісткового або сухожильного панарицію. Тому лікування підшкірного панарицію обов'язково має включати некректомію - видалення всієї некротичної тканини. Якщо є впевненість у тому, що некректомія проведена адекватно, допустимо завершити лікування накладанням дренажно-іригаційної системи первинними швами. Якщо немає впевненості, бажано залишити рану відкритою, нещільно заповнивши її марлевою смужкою з водорозчинною маззю. Після очищення рани та купірування гострого запалення лікування панарицію полягає в закритті рани вторинними швами або вирівнюванні її країв смужками лейкопластиру.

Сухожильний панарицій

Панарицій потребує екстреного хірургічного лікування, оскільки здавлення сухожилля ексудатом швидко призводить до некрозу ніжних сухожильних волокон. Лікування сухожильного панарицію залежить від стану підшкірної клітковини, що прилягає до сухожильної піхви.

У разі збереження інтактної тканини (у разі розвитку тендовагініту після ін'єкції безпосередньо в сухожильну піхву) хірургічне лікування обмежується розрізами та розкриттям сухожильної піхви в дистальному (на середній фаланзі) та проксимальному (в проекції головки відповідної п'ясткової кістки) відділах. Після евакуації ексудату та промивання піхви антисептичними розчинами її порожнину дренують по всій довжині перфорованим мікроіригатором, а краї шкіри рани ушивають атравматичною ниткою 4/0-5/0.

У випадках, коли в гнійно-деструктивний процес втягнута також підшкірна клітковина, виконують поздовжній розріз по бічній поверхні пальця з дугоподібним продовженням на долоню в проекції «сліпого мішка» сухожильної піхви. Шкірно-підшкірний клапоть відсікають від піхви, яка зазвичай частково або повністю некротична, зберігаючи долонні судинно-нервові пучки та проводячи ретельну некректомію в підшкірній клітковині, висікаючи нежиттєздатні ділянки сухожильної піхви та некротичні сухожильні волокна. Сухожилля повністю висікають лише у разі явного некрозу, коли воно представлене безструктурною масою. Після застосування дренажно-промивної системи лікування панарицію полягає в заповненні рани марлевими смужками з водорозчинною маззю. Закриття рани тим чи іншим способом можливе лише після купірування гострого запалення та впевненості в життєздатності сухожиль.

Кістковий злочинець

Тактика лікування залежить від ступеня запалення в навколишніх тканинах. Якщо захворювання триває тривалий час, утворюються фістули, через які дренується гнійний ексудат, запалення в шкірі та підшкірній клітковині зазвичай не виражене. У цій ситуації проводиться радикальна некросеквестректомія, видаляються патологічні грануляції в м’яких тканинах та рана закривається первинними швами з дренажно-промивною системою або без неї (якщо порожнина невелика). Слід зазначити, що обширна резекція кістки не проводиться.

Уражену кісткову тканину обережно вискоблюють гострою кістковою ложкою, чого зазвичай достатньо для видалення аваскуляризованих некротичних ділянок. У разі секвестру фаланги видаляють лише вільно лежачі секвестри, зберігаючи основну кісткову масу.

Якщо над ураженою кісткою є підшкірна клітковина з вираженим гострим запаленням, то після секвестректомії рану бажано не зашивати, оскільки можливе подальше прогресування гнійного запалення в м’яких тканинах. Рану промивають антисептиками, нещільно заповнюють марлевою смужкою з водорозчинною маззю та залишають відкритою до купірування гострих запальних явищ.

[ 1 ]

Суглобовий та кістково-суглобовий панарицій

При хірургічному лікуванні суглобового або кістково-суглобового панарицію доступ зазвичай виконується з тильної поверхні пальця в проекції відповідного суглоба (Z-подібна). Виконується артротомія, ревізія порожнини суглоба та видалення гнійного ексудату. За відсутності вогнищ деструкції в кістковій тканині порожнину суглоба санується антисептичними розчинами. Порожнину суглоба дренують перфорованим мікроіригатором, а шкірну рану ушивають (за відсутності гострого запалення в м'яких тканинах). Якщо виявлено деструкцію кістки, уражені ділянки вискоблюють гострою кістковою ложкою, а порожнину суглоба дренують. Подальша декомпресія в суглобі вважається надзвичайно важливим моментом у лікуванні цієї патології, оскільки в іншому випадку можливе прогресування деструкції. Декомпресія проводиться різними способами: тракція модифікованим дротом Кіршнера за шовкову петлю, розміщену на нігтьовій пластині; розроблений пристрій для дистракції суглобів кисті; застосування дистракційного апарату. В результаті цього знижується внутрішньосуглобовий тиск, виникає діастаз між суглобовими кінцями, що сприяє зняттю запалення в суглобі та запобігає утворенню спайок у порожнині суглоба. Однак застосування дистракційного апарату можливе лише за відсутності запалення в м’яких тканинах суглобових фаланг, щоб уникнути розвитку ускладнень, пов’язаних з проходженням голок через запалені тканини.

Пандактиліт

Складність лікування цієї патології полягає в тому, що вона одночасно містить, в тій чи іншій мірі, ознаки всіх вищезгаданих захворювань. Водночас ризик втрати фаланги або пальця в цілому надзвичайно високий. Однак, при правильному підході до лікування цієї патології, зберегти палець цілком можливо.

Розріз роблять по латеральній поверхні пальця з дугоподібним продовженням до долонної поверхні кисті в проекції головки відповідної п'ясткової кістки. Долонний шкірно-підшкірний клапоть пресичають від сухожиль згиначів зі збереженням судинно-нервових пучків, тильний клапоть обробляють аналогічним чином. Обидва клапті розгортають, забезпечуючи хороший доступ до всіх структур пальця. Складнощі виникають лише під час ревізії ділянки тильно-латеральної поверхні основної фаланги пальця з боку, протилежного розрізу. Доступ до цієї ділянки, за необхідності, здійснюється з окремого дугоподібного розрізу на тилі кисті в проекції п'ястково-фалангового суглоба. Виконують ретельну некректомію (секвестректомію), рану санують антисептиками. Тактика завершення хірургічного лікування пандактиліту, як і при інших видах панарицію, залежить від тяжкості запальних явищ у м'яких тканинах. Хірургічне лікування може бути завершене застосуванням дренажно-ірражної системи та первинних швів лише за умови повної впевненості в адекватному виконанні некректомії, що, як правило, досяжно лише за умови підгострого гнійного запалення в підшкірній клітковині. В умовах гострого запалення рану заповнюють марлевими смужками з водорозчинною маззю та залишають відкритою. Згодом під час перев'язок контролюють стан тканин, і за необхідності проводять поетапну некректомію. Декомпресію в суглобі проводять за показаннями, найчастіше шляхом тракції нігтьової пластинки дротом Кіршнера. У міру стихання запалення та очищення рани лікування панарицію полягає в закритті рани вторинними швами або одним з видів шкірної пластики.