Панорамний знімок зубів

Якщо у людини болить зуб, він поспішає за допомогою до лікаря-стоматолога та наполягає на лікуванні, не видаляти ж таку цінність. Але стоматолог не Господь Бог, він не може бачити стан хворого зуба зсередини. Діяти навмання в цій справі не можна. Адже якщо вся проблема в оголених коренях, то лікування буде одним, але в разі гнійного запалення ясен, підхід до терапії буде вже зовсім іншим. І тут на допомогу лікаря приходить відомий всім рентген, який в стоматології називається ортопантомограмма або простіше панорамний знімок зубів. Саме ця процедура, вірніше інформація, отримана з її допомогою, дозволяє лікарю діяти цілеспрямовано і ефективно, бачачи перед собою весь фронт робіт в перспективі.

[1], [2], [3]

Показання

Ми звикли до того, що напрямок на рентгенівський знімок зубів лікарі дають, якщо карієс проник глибоко всередину зуба і торкнувся нерви, викликаючи сильні больові відчуття під час прікусиванія зуба або попадання в отвір їжі і кислот. Але ж подібні симптоми можуть спостерігатися і при запальному процесі в області кореня, який може супроводжуватися скупченням гною. Ця ситуація небезпечна тим, що в один далеко не прекрасний момент гній може вийти з ураженої порожнини в кровотік і разом з ним проникнути до головного мозку, викликаючи зараження крові і запальні процеси вже в самому мозку.

Виникає питання, чи є сенс видаляти нерв з зуба, під яким прогресує запалення, що представляє небезпеку для життя людини, або правильніше буде видалити хворий зуб, полегшуючи доступ до порожнини з гноєм для подальшого лікування ясен. Саме це важливе питання і допомагає вирішити лікаря рентгенограма зуба.

Але поки що ми розглядали лише окремий випадок стоматологічного рентгена, при якому на маленькому шматочку стрічки ми можемо спостерігати пару-трійку своїх зубів. Такий знімок потрібен саме тут і зараз для того, щоб вирішити вже існуючу проблему, що викликала больові відчуття, в той час як панорамний знімок зубів, що набуває все більшої популярності, дозволяє побачити навіть ті моменти, які пацієнтом ще не відчуваються з точки зору дискомфорту і болю . Вся справа в тому, що на ортопантомограмме видно не 2-3 зуба, як на звичайному знімку, а повністю 2 ряди ваших зубів, включаючи молочні.

Чого гріха таїти, далеко не всі поспішають до стоматолога навіть у міру виникнення проблем із зубами, хіба, що біль змусить звернутися за допомогою. Чи варто говорити про те, що профілактичний огляд вже давно не в моді серед пацієнтів стоматологічних кабінетів. І дуже даремно, адже варто зробити один панорамний знімок, щоб достовірно дізнатися інформацію про стан всіх своїх зубів і ясен одним махом.

Але ортопантограмма зубів - це не тільки профілактична процедура, що дозволяє зафіксувати проблему в самому її зародку. Це можливість серйозно підготуватися до різних видів стоматологічних операцій і маніпуляцій, які зачіпають відразу декілька зубів або ясен, на яких зуби кріпляться.

Показаннями до проведення процедури рентгена зубів на обох щелепах вважаються:

• будь-які хірургічні операції на щелепі, включаючи видалення проблемних зубів,
• проведення імплантації,
• процедура з вирівнювання зубів верхньої і нижньої щелепи, установка брекетів
• протезування зубів (оцінка стану зубів, ясен, кісткової тканини),
• визначення ступеня ураження ясен при пародонтозі, оцінка ефективності лікування,
• складні випадки розлитої зубного болю, які пов'язують із запаленням кісткової тканини,
• оцінка сформованості щелепи і росту постійних зубів у дітей,
• оцінка наслідків травматичного ураження щелепи,
• визначення ступеня розвитку зубів мудрості.

Зупинимося на деяких моментах докладніше. Деяким читачам може бути незрозумілий сенс панорамного знімка зубів при постановці брекетів. Насправді він має велике значення, адже такий знімок дозволяє оцінити ступінь розвитку зубів і щелепи, можливості установки брекетів і рекомендоване навантаження.

Зазвичай це дослідження проводиться в дитячому віці. Якщо це вік близько 12 років (рекомендований для ортодонтичного лікування, метою якого є вирівнювання зубного ряду), то тут вже проблем немає, так як зубо-щелепні структури вже повністю сформувалися. У дітей молодшого віку панорамний знімок зубів дозволяє робити прогнози про можливість зміни щелеп в майбутньому, про ступінь сформованості коренів, а також визначити, чи міцно зуби тримаються в лунках. Ці відомості впливають на рішення лікаря про своєчасність лікування з приводу вирівнювання зубів.

Панорамний знімок досить часто роблять, щоб оцінити стан третіх молярів, які ще називають зубами мудрості. Їх розташування таке, що робити звичайний прицільний знімок дуже складно, тому можливі сильні спотворення. Але цими зубами буває досить багато мороки: вони пізніше всіх прорізуються (зазвичай в дорослому віці), ріжуться і ростуть дуже повільно, болісно, і не завжди правильно (наприклад, під нахилом або боком). Іноді лікарям навіть доводиться втручатися в процес їх прорізування, якщо «мудрі» зубки не можу цього зробити самостійно, або ж видаляти, коли 3-и моляри передчасно руйнуються або викликають помітний дискомфорт.

Панорамний знімок зубів дозволяє оцінити стан кожного зуба мудрості і оцінити перспективи його зростання. Особливо корисний такий знімок, якщо один із зубів довгий час не показується, викликаючи періодичні нестерпний біль або ніяк себе не проявляючи.

Рентгенівський знімок надасть велику послугу стоматологам і пацієнтам при травмах щелепи. Зрозуміло, що перелом або ушиб щелепи знаходиться в компетенції травматолога. Однак така травма може стати причиною пошкодження зубів або їх коренів. Але якщо з переломом все зрозуміло, то забій до пори до часу може ніяк себе не проявляти, хоча таїть в собі велику небезпеку, пов'язану з певним ризиком утворення кісти на місці удару. Саме таку патологію і допоможе виявити панорамний знімок зубів.

[4], [5], [6]

Підготовка

Панорамний знімок зубів є однією з різновидів рентгенівського дослідження в стоматології. Як і звична нам флюорограма, яку людина зобов'язана проходити щорічно, процедура не вимагає особливої підготовки. Робити панорамний знімок можна як в лікувальних цілях, так і в профілактичних.

У багатьох читачів відразу виникає питання: а на скільки це безпечно? Їх хвилювання зрозуміло, адже будь-яке опромінення (в тому числі і рентгенівське) здатне завдати шкоди здоров'ю. Але в нашому випадку використовуються мізерні дози опромінення, які не завдадуть шкоди навіть дитині. Якщо порівняти дози опромінення при флюорограмме легких і ортопантомограмме, то в останньому випадку доза опромінення буде більше ніж в 10 разів меншою. Таку ж дозу опромінення можна отримати під час 2-годинного польоту на літаку.

Максимально допустима річна доза опромінення під час лікування пацієнта становить близько 15 мілізіверт, при профілактиці і того менше - 10 мілізіверт. Що ж стосується рентгенівського панорамного знімка, то при його проведенні використовується доза майже в 40 разів менше. Напевно, навіть при самому активному лікуванні зубів протягом року дуже важко отримати максимальну дозу радіації, хіба що робити знімки щотижня. А якщо ще врахувати, що опромінення піддається лише щелепу, а інші частини тіла захищені спеціальними пристосуваннями (захисний фартух), то шкода для організму при цьому мінімальний.

Варто також відзначити, що під час прицільного плівкового знімка зубів використовуються більш високі дози опромінення, ніж при цифровому панорамному знімку. Це ще один важливий плюс такого методу дослідження в стоматології.

Низькі дози опромінення, правда, не є приводом для самостійного призначення собі подібних досліджень. Дана процедура повинна проводитися після консультації з лікарем, який вирішує питання її доцільності. Під час цієї консультації потрібно обов'язково попередити лікаря про такі нюанси, як вагітність або грудне вигодовування. 

Як і фолюорограмма, панорамний знімок зубів не вимагає особливої підготовки. Єдине, про що може попросити лікар, це зняти металеві прикраси з голови і шиї, оскільки вони можуть вносити певні спотворення в інформацію, що отримується приймачем апарату для проведення аналізу стану щелеп і зубів.

[7], [8]

Апарат для проведення процедури

Апарати для рентгенографії зубів називають ортопантографамі. Вони можуть бути як плівковими, так і цифровими. При цьому цифровий панорамний знімок зубів вважається кращим, адже його виконання вимагає дози радіації більш ніж в 2 рази, ніж для виконання знімка на плівці. Це пов'язано з тим, що саме засвічування плівкового матеріалу для рентгенівських панорамних знімків зубів вимагає більш високих доз рентгена.

Моментами, що говорять на користь цифрових знімків є можливість більш тривалого зберігання якісних фото на різних носіях (дисках, флешці). Плюс до того ж на комп'ютері можна збільшувати окремі сегменти знімка і змінювати їх конрастность, щоб розглянути до найдрібніших подробиць підозрілі ділянки. Цифровий знімок можна швидко передати по емейлу як самому пацієнту, так і іншим лікарям для термінової консультації.

При просвічуванні щелеп рентгенівськими променями дентальним томографом є можливість отримати навіть не один знімок, а кілька, зроблених з різних проекцій. А в комп'ютерній обробці на моніторі можна побачити не плоске зображення, а тривимірну модель щелеп і зубів, тобто панорамний знімок зубів 3d.

Апарати, що дають панорамне зображення зубів і щелеп, розмірами і будовою відрізняється від звичного обладнання, що використовується для прицільного знімка зубів, зате пацієнтові не доводиться сидіти, до тремтіння в руках притискаючи до зуба плівку, яка так і норовить зрушити. А ось захисний свинцевий фартух доводиться надягати і в тому, і в іншому випадку.

Техніка панорамного знімка зубів

Апарат для панорамної рентгенології щелепи за своїми габаритами трохи поступається кабінці флюорографа, та й процедура проводиться знову ж в положенні стоячи. Пацієнта підводять до приладу і просять покласти підборіддя на спеціально призначене для цього пристосування. Таким чином голову легше зафіксувати в статичному положенні, що виключає небажану розмитість кадру. Шия під час процедури повинна залишатися випрямленою, щелепи потрібно зімкнути, а зубами прикусити спеціальний блок, який дозволить зубах щільно замикатися і накладатися один на одного.

Далі лікар включає апарат, і рентгенівська трубка починає обертання навколо голови пацієнта. Такий рух здійснюється протягом 10-15 хвилин. Приймач сигналу має зворотній напрямок руху. Це необхідно для отримання зображення в різних проекціях.

Повністю час процедури з підготовкою не перевищує 30 секунд. При цьому пацієнт не відчуває ніякого дискомфорту або болю.

Отримані сигнали передаються на комп'ютер, де вони обробляються і виводяться на монітор у вигляді цілісної картинки. Лікар-стоматолог розглядає зображення на екрані, робить його розшифровку і видає знімок на друк або залишає в цифровому вигляді, скидаючи на носії інформації.

Дорослим панорамний знімок зубів можна робити в будь-якому віці. Однак в деяких випадках іонізуюче випромінювання може становити певну небезпеку. Йдеться про вагітних жінок і годуючих матерів.

Незважаючи на те, що доза опромінення при ортопантомограмме дуже невелика, вона все ж може зробити негативний вплив на плід, що розвивається, викликавши різні мутації клітин. Особливо небезпечно опромінення в перші два семестри вагітності, коли йде активне формування і зростання організму. Рентгенографія зуба по гострим показаннями може проводитися лише починаючи з 7 місяця вагітності, і то лише в тому випадку, якщо термін встановлений точно.

Панорамний знімок зубів при лактації також може становити небезпеку для малюка, якщо не вживати всіх заходів обережності, адже грудне молоко з певною дозою радіації від матері при годуванні надходить в організм дитини. Правда, рентгенологічні кабінети, де і проводяться подібні дослідження, оснащені спеціальним захистом від випромінювання: свинцеві фартухи і коміри, що перешкоджають попаданню радіоактивних частинок в організм.

Але як би там не було рентген годуючим мамам, як і вагітним жінкам, роблять лише в разі крайньої необхідності. При цьому вживають усіх заходів, щоб знизити ступінь радіації: збільшують відстань від джерела, зменшують час експозиції, застосовують усі захисні засоби, віддають перевагу цифровим знімкам, при яких радіація не перевищує 0,02 мілізіверт.

Рентген зубів у дітей

У дитячому віці рентгенограму зубів дозволяють робити з 6-річного віку. Правда по гострим показаннями можливо її проведення і в більш ранньому віці. При цьому рентген здійснюється з режимом експонування, що дозволяє зменшити площу опромінення. Регулюється і траєкторія руху трубки за розміром дитячих щелеп і їх формі. Ну і, звичайно ж, застосовуються всілякі заходи захисту малюка від опромінення.

На питання, навіщо взагалі потрібно робити панорамний знімок зубів дитині з молочними зубами, якщо їх можна безболісно видалити при необхідності, можна відповісти прямо - дуже часто від такої діагностики залежить здоров'я постійних зубів, які поки ще перебувають у зародковому стані.

Помилково думати, що у молочних зубів коренів немає. Коріння є, просто в певному періоді розвитку вони починають розсмоктуватися, тому молочні зуби дуже легко видаляються навіть самостійно. Коріння молочних зубів широко розставлені і проникають в ясна між зачатками постійних зубів, розташованих під молочними.

Карієс може розвиватися і на молочних зубах, причому навіть частіше, ніж на постійних. Та й ховається він часто в найпотаємніших місцях, невидимих оку. При цьому несвоєчасне лікування каріозних зубів часто призводить до передчасного їх видалення. Видалення з коренем таких зубів призводить до того, що між постійними зубами утворюється порожнина, що дає можливість їм зрушуватися в ту або іншу сторону. Таким чином, якщо цього не передбачити, постійний зуб може прорізатися не там, де потрібно, порушуючи прикус.

ПО різними показаннями дитині можуть бути призначені: прицільний знімок зубів, панорамний знімок або 3D-томографія. Перший призначають, якщо є необхідність в лікуванні певного зуба. 3D-томографія має велику цінність при лікуванні зубних каналів, встановлення імплантатів та ортодонтичному лікуванні.

А ось панорамний знімок зубів дає повну картину стану зубів і ясен обох щелеп дитини, що корисно не тільки в лікувальних, але і в профілактичних цілях. Така діагностика корисна для того, щоб уникнути раннього видалення як молочних, так і постійних зубів, а значить дає можливість попередити порушення прикусу.

На панорамному знімку зубів видно як прорізалися постійні зуби, так і ті, які в силу якихось причин не можуть прорізатися. Цілком можливо, причиною стає неправильне його положення в щелепи, що можна досить виправити сучасними методами на цьому етапі, щоб в майбутньому не довелося вдаватися до видалення зуба, що заважає іншим, і складного ортодонтичного лікування. На цьому ж знімку можна побачити приховані до пори до часу аномалії кісткової тканини, запальні процеси, новоутворення.

Норма

Панорамний знімок зубів - це своєрідний паспорт зубощелепної системи людини, адже він має повну інформацію, яка нерозрізнена неозброєним оком. При цьому з точки зору стоматології інтерес можуть представляти не тільки зуби, але і кісткові структури.

Рентгенівський панорамний знімок зубів дорослої людини в ідеалі містить 32 зуба, які чітко видно на рентгенограмі у вигляді світло-сірих прямокутників неправильної форми з відгалуженнями (корінням). На знімку вони можуть бути позначені арабськими (постійні зуби) або римськими (тимчасові) цифрами, адже крім назви (різець, ікло, премоляр, моляр) зуби мають і свій номер.

Існує й інший вид нумерації, відповідно до якого останній зуб (нижній зуб мудрості з правого боку) має номер 48. Всесвітня класифікація зубів ділить зубний ряд на 4 рівні частини, яка повинна містити 8 зубів (у дорослого). Нумерація йде від різців до молярів. Зуби верхньої правого сегмента мають номери від 11 до 18, а верхнього лівого - від 21 до 28. Нижні сегменти: правий нумерується від 41 до 48, лівий - від 31 до 38.

Ортопантомограмма дитини містить більшу кількість зубів, ніж у дорослого, хоча при зовнішньому огляді картина зовсім інша. Причиною такої курйозної ситуації є те, що на рентгенівському знімку видно не тільки молочні зубки, а й непрорезавшійся постійні (20 молочних з нумерацією 51-55, 61-65, 71-75, 81-85 і 28 постійних за винятком зубів мудрості). Зачатки постійних зубів в залежності від віку пацієнта можуть мати різні розміри і форми, але в будь-якому випадку завжди видно їх кількість, тобто лікар заздалегідь знає, якщо число зубів відрізняється від норми.

Ортопантомограмма - являє собою дзеркальне відображення щелепи, що також потрібно враховувати при розшифровці. Дуже важливо приділяти увагу якості знімка. При цьому важлива не тільки різкість і контрастність зображення, а й ракурс, з якого проводилась рентгенограма.

Нормальні показники рентгенограми включають в себе такі моменти:

• якусь подобу посмішки на знімку (якщо куточки щелепи навпаки опущені, знімок зроблений невірно з спотвореннями),
• наявність нормального числа прорізалися зубів з загальноприйнятим числом кореневих відгалужень,
• зуби мають нормальну форму і розмір, їх контури чіткі і не містять нерівностей і затемнень,
• відсутні ділянки локалізованих затемнень зі світлою облямівкою або обмежених світлих ділянок (в області зуба такі елементи можуть вказувати на карієс і зубний камінь)
• в районі ясен немає обмежених ділянок, що відрізняються за кольором і вказують на запальні процеси і новоутворення,
• відсутні ознаки руйнування кісткової тканини щелеп, які також видно фахівця на панорамному знімку зубів (вони характеризуються чіткими контурами і рівною формою без переривань і потовщень).

[9], [10], [11]

Карієс на панорамному знімку зубів

Зупинимося докладніше на ситуації з карієсом, найбільш популярною патологією зубів, яка вражає і зубну емаль і дентин, доходячи до коренів зуба і прихованих в ній нервів, що провокує гострі болі. За допомогою панорамного знімка зубів можна визначити як явні його форми, так і приховані.

Наприклад, при нинішньому карієсі зовні можна не помітити ніяких змін в зубі, а рентгенівський знімок покаже освітлений демінералізований ділянку, який згодом піддасться руйнуванню. Прихованим чином може протікати і рецидивний карієс, коли руйнування зуба відбувається під пломбою, яка зверху може залишатися не порушеною. На знімку буде видно світла ділянка пломби і темний елемент каріозної порожнини.

Допомагає великий знімок і при явному карієсі, особливо в тому випадку, коли пацієнт не може вказати точну локалізацію болю. Ступінь ураження карієсом можна побачити і на прицільний знімку зуба, але визначити, який саме зуб став причиною болю до його розтину можна лише за допомогою прицільного знімка зубів. Іноді різниця між тим зубом, на який вказує пацієнт, і причиною болю досить відчутна (плюс-мінус 2 зуба).

У деяких випадках людині може навіть здаватися, що болить половина щелепи або навіть інша щелепу, що значно ускладнює діагностику. І знову ж таки на допомогу приходить панорамний знімок зубів. А деякі види карієсу на ранній стадії можна виявити лише за допомогою 3D-проекції. Плюс заодно побачити інші можливі відхилення.

Досить частим і небезпечним ускладненням карієсу вважається утворення кісти всередині ясна. Кіста - це новоутворення з щільними стінками і рідким гнійним вмістом. Спровокувати її утворення може відкрита каріозна порожнина або неякісна пломбування зуба, коли частина каналу залишається відкритою.

Потрібно відразу сказати, що карієс на поверхні або всередині зуба лікувати набагато легше, ніж боротися з гнійним запаленням глибоко в яснах. Але якщо все ж запобігти патологію не вдалося, потрібно вжити термінових заходів щодо її лікування, адже потрапляння гною в кров при розростанні кісти загрожує сумними наслідками (сепсис, флегмона та ін.).

Якщо кіста утворилася на місці зруйнованого або видаленого зуба і нагадує про себе болем, то можна обмежитися прицільним знімком. Але іноді причина болю залишається прихованою, як і в випадку з карієсом, тоді без панорамного знімка зубів просто не обійтися. До речі, досить часто кіста у вигляді обмеженого затемненого ділянки в області кореня зуба або на бічній його поверхні на панорамному знімку зубів виявляється випадково. Пацієнт може або не відчувати біль, або просто ігнорувати її. Таким чином, ортопантомограмма допомагає попередити розвиток небезпечного стану, яке самим негативним способом може відбитися на здоров'ї і житті пацієнта.

Виходячи з вищесказаного, панорамний знімок зубів можна вважати найбільш інформативною формою рентгенологічного дослідження. Адже він дає можливість не тільки точно діагностувати і лікувати наявні захворювання або здійснювати ефективну підготовку до ортодонтологіческому лікуванню, а й робити припущення щодо можливих патологій, що особливо актуально в дитячому віці. При цьому всього за одне обстеження можна отримати інформацію про стан всього зубного ряду, а також кістково-м'язової системи щелеп, що дозволяє виявити навіть приховані патології, які в майбутньому можуть обернутися великими неприємностями.

[12], [13], [14]