Патогенетичне лікування хронічного простатиту

Якщо проведений курс адекватної антибактеріальної терапії виявився безуспішним, не потрібно призначати інші антибіотики. В цьому випадку хороші результати можна отримати, якщо почати проводити патогенетичне лікування хронічного простатиту. Якщо у хворих є симптоми обструкції (клінічні або підтверджені Урофлоуметри), показано призначення а-адреноблокаторів. Нестеропдние протизапальні засоби призначають при яскраво вираженому запаленні, финастерид - при збільшенні простати, пентозану полісульфат (гемоклар) при переважанні болю в області сечового міхура і первинних іррітатівних порушеннях сечовипускання. Фітотерапія також виявляється корисною у ряду пацієнтів. В крайньому випадку, при наполегливому збереженні скарг, допустима трансуретральная мікрохвильова термотерапія. Хірургічні допомоги показані тільки при розвитку ускладнень, таких як стеноз шийки сечового міхура, стриктура сечівника.

Види терапії хронічного простатиту і синдрому хронічної тазової болі, які мають хоч якусь доказову базу або теоретичні передумови (розроблено 1PCN в порядку пріоритету)

Хворі на хронічний простатит категорії III В (синдром хронічної тазової болі), за класифікацією NIH, або дистрофічно-дегенеративний простатит (простатоз), з поступовим зниженням в цій книзі класифікації, вкрай важко піддаються терапії. Основна мета лікування - купірування симптомів, для чого застосовують анальгетики, а-адреноблокатори, м'язові релаксанти, трициклічніантидепресанти - одночасно або послідовно. Заняття з психотерапевтом, масаж органів малого таза та інші види підтримуючої консервативної терапії (дієта, зміна способу життя) нерідко полегшують страждання пацієнтів. Слід вважати перспективною фітотерапію, наприклад застосування ПростаНорм, Таденана. Досвід використання цих препаратів показав їх високу ефективність як в комплексній терапії хворих на хронічний простатит інфекційної природи, так і у вигляді монотерапії при неінфекційному простатиті.

Кожна таблетка Таденана містить 50 мг екстракту кори сливи африканської, який підтримує секреторну активність клітин простати, нормалізує сечовипускання, регулюючи чутливість м'язів сечового міхура до різних імпульсам, має протизапальну, противосклеротическим і протинабрякову дію. Ефективність препарату при хронічному простатиті оцінювалася на основі спостереження за 26 пацієнтами з неінфекційних на хронічний простатит.

Основні клінічні прояви (болі в промежині, над лоном, в паху, в мошонці; странгурия, ноктурія, поллакиурия, ослаблення струменя сечі, еректильна дисфункція) враховувалися за трибальною шкалою (0 - немає ознаки, 1 - помірно виражений, 2 - сильно виражений) . До лікування больовий синдром, дизурія і статева слабкість в середньому виявлялися з силою 1,2-2,4 бала, після лікування інтенсивність перших двох показників скоротилася до 0,4-0,5, однак середнє порушення еректильної функції залишалося відносно високим - 1, 1, хоча і зменшилась порівняно з вихідним більш ніж в 1,5 рази.

У лабораторних дослідженнях секрету простати важливі кількості лейкоцитів як ознака запалення і лецитинових зерен - як ознака функціональної активності залози. Лейкоцити підраховували в нативному препараті, грунтуючись на максимальній кількості клітин в полі зору. Лецитинові зерна враховували також за трибальною шкалою.

При надходженні в лікарню у пацієнтів в середньому виявлялося 56,8 × 10 ³ мкл лейкоцитів в секреті простати; кількість лецитинових зерен відповідало в середньому 0,7 балами. Після закінчення лікування в основній групі пацієнтів кількість лейкоцитів скоротилося майже в 3 рази (в середньому 12,4 клітини), насиченість мазка Лецитиновая зернами, навпаки, зросла більш ніж в 2 рази (в середньому 1,6).

Максимальна і середня швидкості потоку сечі також збільшилися після двомісячного курсу прийому Таденана. У всіх без винятку пацієнтів відзначено зниження балів за шкалою IPSS - в середньому з 16,4 до 6,8.

ТРУЗІ початково зафіксувала у всіх хворих порушення луна-структури передміхурової залози; повторні картини були ідентичні. Однак як ультразвукова, так і ЛДФ підтвердили благотворний вплив Таденана на мікроциркуляцію в простаті, відзначено зменшення ділянок застою.

Не відмічено будь-якого негативного впливу Таденана на якісні і кількісні характеристики еякуляту, що дозволяє з упевненістю рекомендувати його пацієнтам репродуктивного віку.

Певна ніша в патогенетичному лікуванні хворих на хронічний простатит належить Тиквеол. Він містить масло насіння гарбуза звичайного, випускається у вигляді капсул, масла для прийому всередину і у вигляді ректальних супозиторіїв. Діюча речовина - комплекс біологічно активних речовин з насіння гарбуза (каротиноїди, токофероли, фосфоліпіди, стерини, фосфатиди, флавоноїди, вітаміни В1, В2, С, РР, насичені, ненасичені та поліненасичені жирні кислоти). Препарат має виражену антиоксидантну дію, пригнічує ПОЛ в біологічних мембранах. Безпосередній ефект на структуру епітеліальних тканин забезпечує нормалізацію диференціювання і функцій епітелію, зменшує набряк і покращує мікроциркуляцію, стимулює обмінні процеси в тканинах, пригнічує проліферацію клітин простати при аденомі передміхурової залози, зменшує запалення, виявляє бактеріостатичну дію.

Препарат має гепатопротекторну, репаративну, протизапальну, антисептичну, метаболічний і антиатеросклеротическое дію. Гепатопротекторну дію обумовлено мембраностабілізуючівластивості і проявляється в уповільненні пошкодження мембран гепатоцитів і прискоренні їх відновлення. Нормалізує обмін речовин, зменшує запалення, уповільнює розвиток сполучної тканини і прискорює регенерацію паренхіми пошкодженої печінки. Усуває дизуричніявища при гіпертрофії простати, зменшує больовий синдром у хворих на простатит, підвищує потенцію, активує імунні системи організму.

Спосіб застосування та дози при аденомі простати і хронічний простатит: по 1-2 капсули 3 рази на добу або ректально по 1 супозиторію 1-2 рази на добу. Тривалість лікування від 10 діб до 3 місяців або короткі курси по 10-15 діб щомісяця протягом 6 міс.

Особливий практичний інтерес представляє простати екстракт (простатилен) - пептидний препарат, виділений методом кислотної екстракції з простати тварин. Лікарський засіб належить до нового класу біологічних регуляторів - Цітомедіни. До цього ж класу препаратів відноситься Сампрост - діюча речовина вітапроста - комплекс водорозчинних біологічно активних пептидів, виділених з передміхурової залоз у статевозрілих бичків. Застосування вітапроста в ректальних супозиторіях дозволяє доставити чинне патогенетичне речовина безпосередньо до хворого органу по лімфатичних шляхах. Він зменшує набряклість предстетельной залози і лейкоцитарну інфільтрацію інтерстиціальної тканини, крім того, сприяє зниженню тромбоутворення і володіє антиагрегационной активністю.

В.Н. Ткачук з співавт. (2006) спостерігали 98 хворих на хронічний простатит, які отримували монотерапію ректальними супозиторії вітапрост. Автори прийшли до висновку, що тривалість курсу лікування Вітапром при цьому захворюванні має бути не менше 25-30 діб, а не 5-10 діб, як було рекомендовано раніше. При тривалому лікуванні поліпшуються не тільки найближчі, а й віддалені результати. Найбільш виражений ефект вітапроста - поліпшення мікроциркуляції в простаті, що дозволяє зменшити набряк простати, знизити основні клінічні прояви захворювання (біль, розлади сечовипускання) і поліпшити функцію передміхурової залози. Це супроводжується поліпшенням біохімічних властивостей еякуляту і підвищенням рухливості сперматозоїдів. Витапрост коригує патологічні зрушення в системі гемокоагуляції та імунітету.

В даний час існує форма препарату вітапрост-плюс, що містить поряд з 100 мг основної діючої речовини 400 мг ломефлоксацина. Витапрост-плюс слід віддати перевагу у хворих на інфекційний простатит; ректальне введення антибіотика одночасно з супозиторіїв вітапрост дозволяє істотно підвищити його концентрацію в осередку ураження і тим самим забезпечити більш швидку і повну загибель збудника.

У вкрай рідкісних випадках, коли хворий не може використовувати супозиторії (синдром подразненого кишечнику, виражений геморой, стан після операції і т.п.), вітапрост призначається в таблетованій формі.

В даний час проблема гіповітамінозу набула нового значення. На пройдених етапах еволюції людина споживала різноманітну їжу і отримував велике фізичне навантаження. Сьогодні рафінована їжа в поєднанні з гіподинамією призводить часом до серйозних метаболічних порушень. В.Б. Спиричев (2000) вважає, що дефіцит вітамінів носить характер полигиповитаминоза, супроводжується недоліком мікроелементів і спостерігається не тільки взимку і навесні, але і в літньо-осінній період, тобто служить постійно діючим фактором.

Для нормальної роботи чоловічої статевої системи, крім іншого, абсолютно необхідні цинк, який у великій кількості повинен міститися в спермі і секреті простати, і селен - важливий компонент антиоксидантної системи.

Цинк вибірково накопичується в простаті, це специфічний компонент її секрету. Вважається, що саме сперматозоїди - носії запасу цинку, необхідного для нормального перебігу всіх фаз дроблення заплідненої яйцеклітини, аж до її фіксації в порожнині матки. Так званий цинк-пептидний комплекс служить антибактеріальним фактором простати. При хронічному простатиті і раку простати концентрація цинку в секреті передміхурової залози знижена. Відповідно, застосування препаратів цинку призводить до підвищення концентрації і рухливості сперматозоїдів, підвищує ефективність лікування хворих на хронічний простатит.

Роль селену більш різноманітна. Цей мікроелемент- компонент каталітичного центру основного ферменту антиоксидантної системи (глутатіонпероксидази), що забезпечує інактивацію вільних форм кисню. Селен має виражену захисну дію по відношенню до сперматозоїдів і забезпечує їх рухливість. Потреба дорослої людини в селені складає близько 65 мкг на добу. Дефіцит селену сприяє пошкодження клітинних мембран внаслідок активації ПОЛ.

Е.А. Єфремов і співавт. (2008 г.) вивчали ефективність препарату селцінк плюс, що містить селен, цинк, вітаміни E, С, бета-каротин, в комплексному лікуванні хворих на хронічний простатит. Автори виявили кращі клінічні результати в групі пацієнтів, що приймають селцінк. Крім того, за даними УЗД, відзначено поліпшення стану простати і сім'яних пухирців, зменшення їх обсягу як за рахунок зменшення

Вираженості іррітатівной симптоматики і поліпшення дренажної функції передміхурової залози, так і в результаті зменшення набряку залози і відновлення дренажної функції насінних бульбашок.

Хронічний простатит, особливо аутоімунного походження, супроводжується суттєвими змінами реологічних властивостей крові, тому в патогенетичному лікуванні хворих на хронічний простатит показані препарати, що покращують їх.

Було проведено дослідження на трьох групах пацієнтів. Хворі першої групи отримували класичне базове лікування, що включає в себе антибактеріальні препарати, вітамінотерапію, тканинну терапію, масаж простати, фізіолікування. У другій групі додатково призначалися препарати, що покращують реологічні властивості крові [декстран (реополіглюкін), пентоксифілін (трентал) і есцин (еськузан)]. Хворим третьої групи терапія проводилася нетрадиційними методами (голодування, гомеопатія, голкорефлексотерапія, фітотерапія) в поєднанні з базовою.

При аналізі клінічної симптоматики та лабораторних показників у 43 хворих першої групи встановлено, що до лікування дизуричніявища мали місце у 16 з них (37,2%). Болі локалізувалися в основному в низу живота і пахових областях у 14 осіб (32,6%). При пальцевому обстеженні простати збільшення її розмірів було діагностовано у 33 хворих (76,8%), заліза контуріровани чітко у більшості хворих (26 осіб; 60,5%). Консистенція її в основному була щільно-еластичної (28 хворих; 65,1%). Хворобливість при пальпації відзначали 24 людини (55,8%). В аналізі секрету простати число лейкоцитів було підвищено у 34 хворих (79%), лецитинові зерна в малій кількості виявлені у 32 пацієнтів (74,4%).

Всім хворим було проведено базове консервативне лікування хронічної простатиту: антибіотикотерапія з урахуванням результатів бактеріологічного обстеження протягом 7-10 діб; нестероїдні протизапальні препарати, вітамінотерапія, тканинна терапія; физиолечение апаратом «Луч-4», масаж простати (за показаннями) 5-6 разів, через добу.

Через 12-14 діб після початку лікування відзначені наступні зміни в клінічній симптоматиці і лабораторних показниках: дизуричніявища зменшилися в 1,2 рази, болі в крижово-поперекової області і промежини також зменшилися в 1,2 рази. Розміри залози нормалізувалися у 15 хворих (34,9%). Біль при пальпації знизилася в 2,4раза. В аналізі секрету простати кількість лейкоцитів зменшилася в 1,4 рази, кількість макрофагів, шаруватих тілець і лецитинових зерен збільшилася. Лікування було визнано ефективним у 63% хворих. Дослідження показників гемореології та гемостазу показало відсутність достовірного поліпшення реології крові, а показники тромбінеміі навіть збільшилися. В'язкість крові після лікування залишалася достовірно вище норми, в'язкість плазми також не змінювалася. Однак жорсткість еритроцитів, незначно зменшуючись, стала недостовірно вище контрольних цифр. На тлі лікування нормалізувалася стимульована агрегація еритроцитів, а їх спонтанна агрегація не змінилася достовірно. Рівень гематокриту зберігався високим і до, і після лікування.

Зміна гемостазу полягали в незначному збільшенні гіпокоагуляції по внутрішньому шляху згортання на тлі лікування хворих на хронічний простатит. Протромбіновий час і кількість фібриногену не змінилися і були в межах нормальних значень. Кількість РФМК достовірно зростала в 1,5 рази до закінчення лікування, а час ХП-залежного фібринолізу залишалося збільшеним в 2 рази. Зміни кількості антитромбіну III і тромбоцитів були несуттєвими.

Таким чином, класичне лікування, що включає антибактеріальні препарати, вітамінотерапію, тканинну терапію, фізіолікування і масаж, не призводить до нормалізації параметрів гемореологии у хворих на хронічний простатит, а параметри гемостазу до закінчення лікування навіть погіршуються.

У 23 з 68 хворих (33,8%) другої групи до лікування встановлено переважання скарг на різі і відчуття печіння при сечовипусканні. Біль локалізувалися в основному в низу живота і в пахових областях - 19 хворих (27,9%). Розміри простати, які визначаються пальпаторно, були збільшені у 45 хворих (66,2%), при цьому контури і борозенка чітко визначалися у половини пацієнтів (51,5%), консистенція була плотноеластічний також у половини хворих (57,3%) і в основному однорідної (89,7%). Хворобливість при пальпації відзначав 41 осіб (60,3%). В аналізі секрету простати збільшення числа лейкоцитів спостерігалося у 47 осіб (69,1%), зниження кількості лецитинових зерен - у майже такої ж кількості хворих (41, або 60,3%).

Всім хворим було проведено консервативне лікування, яке складалося з двох етапів. На першому етапі проводилося лікування препаратами, що поліпшують реологічні властивості крові [декстран (реополіглюкін), пентоксифілін (трентал А) і есцин (еськузан)]. За цей період проведено бактеріологічне дослідження секрету. З 6-х діб розпочато антибактеріальна терапія, яка проводилася відповідно до виявленої чутливості мікрофлори. Всім хворим призначалися нестероїдний протизапальний препарат індометацин вітаміни B1 і В6, вітамін Е, тканинна терапія, фізіолікування апаратом «Луч-4», масаж простати.

У 26 хворих (38,2%) відзначалося поліпшення самопочуття після першого курсу лікування, тобто після прийому реологічних препаратів. Пацієнти відзначали зменшення або зникнення болю, почуття тяжкості в промежині, поліпшення сечовипускання. Через 12-14 діб від початку захворювання виявлені зміни в клінічних симптомах, об'єктивний стан простати і лабораторних показниках. Сечовипускання нормалізувався у всіх хворих. Біль в промежині зникла, а в низу живота значно зменшилася (з 27,9 до 5,9%). Розміри передміхурової залози нормалізувалися у 58 хворих (85,3%) за рахунок купірування набряку і застійних явищ. Значно зменшилася болючість при пальпації залози. Кількість лейкоцитів в секреті простати знизилася. Патологічні зміни зберігалися лише у 8 осіб (11,8%). Лікування було визнано ефективним у 84% хворих.

У другій групі хворих в загальноприйняту схему лікування були введені препарати, що покращують реологічні властивості крові, і в кінці лікування v пацієнтів спостерігалися значні позитивні зрушення в гемореологических і гемостатичних показниках. Всі показники реології крові зменшилися і стали достовірно не відрізняються від контролю, крім стимульованої агрегації еритроцитів, що знизилася до 2,5 ± 0,79 у.о. (Контроль - 5,75 ± 0,41 у.о.) (/ К0,05). При непараметрическом перерахунку недостовірними виявилися позитивні зрушення показників в'язкості крові і стимульованої агрегації еритроцитів; інші групові зрушення були достовірними.

Дослідження гемостазу також показало позитивну динаміку показників. АЧТЧ скоротилося до норми. Протромбіновий час також нормалізувався. Кількість фібриногену знизилося, але його зміна не виходило за межі нормальних коливань. Показники ОФТ і ХП-залежного фібринолізу достовірно зменшилися в 1,5 рази, але залишилися вищими контрольних. Зміни рівня антитромбіну III і тромбоцитів були несуттєвими і не виходили за межі норми.

Таким чином, у другої групи хворих на хронічний простатит, яким в загальноприйняту схему лікування були введені препарати, що покращують реологічні властивості крові [декстран (реополіглюкін), пентоксифілін (трентал) і есцин (еськузан)], були отримані значні позитивні зрушення в гемореологических і гемостатичних показниках. В першу чергу нормалізувалася в'язкість крові за рахунок зменшення жорсткості еритроцитарних мембран, зниження рівня гематокриту і агрегації еритроцитів. Ці зрушення, ймовірно, призвели до зниження тромбінеміі і поліпшенню згортання і фібринолізу, не впливаючи на рівень антитромбіну III і кількість тромбоцитів.

При аналізі клінічної симптоматики та лабораторних показників у 19 хворих третьої групи до лікування встановлено різі при сечовипусканні і відчуття печіння в сечівнику у 6 осіб (31,6%), болі в низу живота і в пахових областях-також у 6 пацієнтів (31, 6%). При пальцевому обстеженні простати збільшення її розмірів зазначалося у 12 пацієнтів (63,1%), у 10 осіб (52,6%) контури залози і борозенка визначалися чітко, а у 7 (36,8%) були змащені. За консистенцією заліза у половини хворих була щільно-еластичної. Болі при пальпації відзначав 1 пацієнт (5,2%), помірну болючість - 7 осіб (36,8%). Збільшення числа лейкоцитів в секреті простати спостерігалося у 68,4% хворих, кількість лецитинових зерен було знижено у 57,8% пацієнтів.

В основу лікування хворих третьої групи був покладений метод розвантажувально-дієтичної терапії в поєднанні з рефлексотерапією, гомеопатією і фітотерапією і доповнений традиційним лікуванням. Голкорефлексотерапія включала корпоральное і аурікулярние вплив. Використовувалися біологічно активні точки загальної дії (розташовані в низу живота, попереково-крижової області, на гомілці і стопі, а також окремі точки акупунктури в шийному відділі хребта). Для фітотерапії застосовувалися настоянки півонії, календули, аралії, заманихи, стеркулии і женьшеню. Гомеопатичні засоби призначалися диференційовано.

Був застосований метод розвантажувально-дієтичної терапії - від 7 до 12 діб голоду. Попередньо проводилося розширене сліпе зондування жовчного міхура і печінки. Всі хворі відзначали погіршення стану на 5-6-е добу голоду, головний біль, слабкість, розбитість, субфебрильна температура тіла. В аналізі секрету простати зростала кількість лейкоцитів. Особливо різке збільшення числа лейкоцитів в секреті було відзначено у 9 хворих (47,3%). Це загострення захворювання пов'язане, ймовірно, з активацією вогнища хронічного запалення за рахунок підвищення місцевого тканинного імунітету. У цей період до лікування додавали антибактеріальну терапію згідно з індивідуальною бактеріограмме. Всім хворим призначали протизапальні препарати і вітаміни. З 7-9-х діб починалися курси голкорефлексотерапії, фітотерапії, гомеопатії, тканинної терапії, фізіолікування, масаж простати.

Через 12-14 діб після початку лікування дизурия зменшилася більш ніж у половини хворих, болі зникли у 74% пацієнтів, розміри залози нормалізувалися у 68,4%. Позитивний ефект від проведеного лікування був відзначений у 74% хворих. Показники гемореологии і гемостазу у хворих третьої групи до лікування не відрізнялись від норми, крім незначного, але достовірного зниження кількості тромбоцитів і подовження ХП-залежного фібринолізу. Це, ймовірно, було пов'язано з тим, що на нетрадиційні методи лікування погоджувалися хворі з більш легким перебігом хронічного простатиту. На тлі лікування гемореологічні показники незначно змінювалися: в'язкість крові кілька зменшувалася, в'язкість плазми і стимульована агрегація еритроцитів незначно зростали, жорсткість еритроцитів зменшувалася, спонтанна агрегація еритроцитів і гематокрит збільшувалися.

Зміни показників гемостазу при лікуванні традиційними методами характеризувалися незначним подовженням часу згортання крові. Збільшувалася кількість фібриногену. ОФТ ставав вище контрольних показників. ХП-залежний фібриноліз скорочувався в 1,5 рази. Рівень антитромбіну III не змінювався. На відміну від двох попередніх груп, на тлі лікування зростала кількість тромбоцитів.

Таким чином, у хворих на хронічний простатит, лікування яким проводилося традиційними методами, відбувалися різноспрямовані зміни гемореологии і гемостазу, які характеризувалися тромбогенним зрушеннями до закінчення лікування (підвищення гематокриту та кількості тромбоцитів, посилення спонтанної агрегації еритроцитів, наростання кількості фібриногену і результатів ОФТ). Лікування хронічного простатиту виявилося ефективним у 74% хворих.

Порівняння показників гемореології у трьох групах пацієнтів дозволило встановити, що найбільш виражений лікувальний ефект досягнутий у хворих другої групи на тлі використання реопротекторов. У них показники в'язкості крові, гематокриту, коефіцієнта жорсткості еритроцитів нормалізувалися. Менш виражені зміни відбувалися у хворих третьої групи, а в першій групі на тлі лікування зазначені показники майже не змінилися. В результаті у хворих другої і третьої груп отримано найкращий клінічний ефект.

Таким чином, класичне лікування, що включає в себе антибактеріальні препарати, вітамінотерапію, тканинну терапію, масаж простати і фізіопроцедури, не призводить до нормалізації параметрів гемореологии, а параметри гемостазу навіть погіршуються до закінчення лікування; загальна ефективність терапії - 63%.

У хворих другої групи, додатково отримували препарати, що покращують реологічні властивості крові [декстран (реополіглюкін), пентоксифілін (трентал) і есцин (еськузан], були отримані значні позитивні зрушення гемореологических і гемостатичних показників. Як наслідок, лікування було ефективним у 84% хворих.

Таким чином, для лікування хворих на хронічний простатит, лікування можна проводити препаратами, що поліпшують реологічні властивості крові. Застосування реопротекторов доцільно призначати на початку лікування, протягом 5-6 діб інтенсивно (внутрішньовенно), і продовжувати в підтримуючих дозах до 30-40 діб. Базисними препаратами можна вважати декстран (реополіглюкін), пентоксифілін (трентал) і есцин (еськузан). Декстран (реополіглюкін) при внутрішньовенному введенні циркулює в кровоносній руслі до 48 годин. Він розріджує кров, викликає дезагрегацию формених елементів, плавно знижує гиперкоагуляцию. Препарат вводиться з розрахунку 20 мг / кг на добу протягом 5-6 діб. Дія декстрану (реополіглюкіну) проявляється через 18-24 год після введення, при цьому коагуляционная активність і реологічні властивості крові нормалізуються до 5-6-м на добу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]