Печінкова енцефалопатія: діагностика

У клінічній практиці важливо відрізняти печінкову енцефалопатію, що розвивається при гострих і хронічних захворюваннях печінки. В цілому симптоматика подібна, але при гострих ураженнях печінки все прояви печінкової енцефалопатії прогресують значно швидше, ніж при хронічних.

Найбільш часто доводиться диференціювати печінкову енцефалопатію та печінкову кому від порушень мозкового кровообігу, уремічний, хлоропеніческой, алкогольної та інших ком. Зазвичай великих диференційно-діагностичних труднощів не виникає, так як у хворих з печінковою енцефалопатією, як правило, є жовтяниця, печінковий запах з рота, відповідні вказівки в анамнезі на захворювання печінки, токсичні гепатотропні впливу. Необхідно враховувати також і результати лабораторних досліджень.

При застосуванні дієти без солі, діуретиків та абдомінального парацентезу у хворих на цироз печінки може розвинутися гіпонатріємія. При цьому з'являються апатія, головний біль, нудота, артеріальна гіпотензія. Діагноз підтверджується при виявленні в сироватці крові низький рівень натрію і підвищення концентрації сечовини. Такий стан може поєднуватися з насувається печінкової комою.

Гострий алкогольний ексцес представляє особливо складну діагностичну проблему, так як може поєднуватися з печінкової енцефалопатією. Багато синдроми, властиві алкоголізму, можуть бути обумовлені портосистемной енцефалопатією. Алкогольний делірій (dellirium tremens) відрізняється від печінкової енцефалопатії тривалим руховим збудженням, підвищеною активністю вегетативної нервової системи, безсонням, страхітливими галюцинаціями і більш дрібним і швидким тремором. У хворих відзначаються гіперемія обличчя, ажитація, поверхневі і формальні відповіді на питання. Тремор, зникає під час відпочинку, стає грубим і нерегулярним в періоди активності. Часто спостерігаються виражена анорексія, нерідко супроводжується позивами на блювоту і блювотою.

Портосистемна енцефалопатія у хворих на алкоголізм має ті ж характерні ознаки, що і у решти хворих, однак у них рідко спостерігаються м'язова ригідність, гіперрефлексія, клонус стоп через супутнього периферичного невриту. У диференціальному діагнозі використовуються дані ЕЕГ і динаміка клінічних ознак при застосуванні безбілкової дієти, лактулози і неоміцину.

Енцефалопатія Верніке часто спостерігається при важкій недостатності харчування і алкоголізм.

Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вільсона) зустрічається у молодих хворих. Захворювання часто носить сімейний характер. При цій патології немає коливання вираженості симптомів, більш характерні хореоатетоїдні гіперкінези, ніж «грюкання» тремор, навколо рогівки визначається кільце Кайзера-Флейшера і, як правило, можна виявити порушення метаболізму міді.

Латентно протікають функціональні психози - депресія або параноя - часто виявляються на тлі насувається печінкової коми. Характер розвинулися психічних розладів залежить від попередніх особливостей особистості і пов'язаний з посиленням її характерних рис. Виразність серйозних порушень психіки у таких хворих часто призводить до їх госпіталізації в психіатричну лікарню. Хронічні психічні розлади можуть бути не пов'язані з порушенням функції печінки у хворих з діагностованим печінковим захворюванням. Для того щоб довести наявність хронічної печінкової енцефалопатії, проводять діагностичні дослідження: флебографию або КТ з внутрішньовенним введенням рентгеноконтрастної речовини, що дозволяють виявити виражене колатеральний кровообіг. Корисною може виявитися оцінка клінічних симптомів і змін ЕЕГ при збільшенні або зменшенні кількості білка в їжі.

Лабораторні дані

• Загальний аналіз крові: нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, анемія і тромбцітопенія (особливо виражена при розвитку геморагічного синдрому).
• Загальний аналіз сечі: протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, визначаються білірубін, уробіліну.
• Біохімічний аналіз крові: гіпербілірубінемія (при гострій печінковій енцефалопатії рівень білірубіну в крові може перевищувати норму в 5 разів і більше, досягаючи в деяких випадках 300 мкмоль / л і більше); різке зростання активності амінотрансфераз, особливо аланиновой, органоспецифічних ферментів (орнітілкарбомоілтрансферази, аргінази, фруктозо-1-фосфат-альдолази); падіння активності псевдохолінестерази; гипоальбуминемия; підвищення рівня у-глобулінів; гипопротромбинемия; гіпохолестеринемія (падіння вмісту холестерину нижче 2.6 ммоль / л вважається показником критичного порушення функції печінки); зниження сулемовой проби до 1.4-1.2 мл; підвищення рівня аміаку (при енцефалопатії на тлі цирозу печінки і рідше при гострих ураженнях печінки); підвищення вмісту креатиніну; зниження вмісту сечовини (проте, при супутньої ниркової недостатності - підвищення); тенденція до гіпоглікемії; високий рівень жовчних кислот; гіпокаліємія; гіпонатріємія. В термінальній стадії печінкової енцефалопатії можливий розвиток билирубино-ферментної дисоціації, тобто наростання рівня загального білірубіну і зниження раніше підвищеного вмісту амінотрансфераз і печінково-специфічних ферментів.

Дослідження спинномозкової рідини

Тиск спинномозкової рідини нормальний, прозорість її не порушена. У хворих в печінкової комі можна виявити збільшення концентрації білка, але кількість клітин не змінено. У деяких випадках спостерігається підвищення рівня глутамінової кислоти і глутаміну.

електроенцефалографія

При печінковій енцефалопатії на електроенцефалограмі (ЕЕГ) виявляється білатерально-синхронне зменшення частоти і підвищення амплітуди нормального а-ритму з частотою 8-13 в 1 с до 5-ритму з частотою менше 4 в 1 с. Ці дані можна найточніше оцінити, використовуючи частотний аналіз. Стимули, що викликають реакцію активації, наприклад відкривання очей, не впливають на основний ритм. Зміни з'являються в лобовій і тім'яній областях і поширюються до потиличних.

Цей метод допомагає при діагностиці печінкової енцефалопатії і оцінці результатів лікування.

При тривалому перебігу хронічного захворювання печінки з постійним пошкодженням нейронів коливання на ЕЕГ можуть бути уповільненими або прискорене і сплощеними (так звані плоскі ЕЕГ). Такі зміни можуть «зафіксуватися» і не зникати на тлі дієти.

Зміни на ЕЕГ виявляються дуже рано, ще до появи психічних або біохімічних порушень. Вони неспецифічні і можуть також виявлятися при таких станах, як уремія, гіперкапнія, недостатність вітаміну В12 або гіпоглікемія. У хворих, які страждають захворюваннями печінки і знаходяться в ясній свідомості, наявність на ЕЕГ таких змін - достовірний діагностичний ознака.

Метод викликаних потенціалів

Викликані потенціали є електричні потенціали, отримані при стимуляції кіркових і підкіркових нейронів зоровими або слуховими стимулами або при подразненні соматосенсорних нервів. Цей метод дозволяє оцінити провідність і функціональний стан аферентних шляхів між стимульований периферійними нервовими закінченнями в тканинах і корою головного мозку. У хворих з клінічно вираженою або субклінічній енцефалопатією виявляються зміни слухових викликаних потенціалів мозкового стовбура (СВПМС), зорових (ЗВП) і соматосенсорних (ССВП) викликаних потенціалів. Однак вони мають більше дослідне, ніж клінічне значення. Оскільки чутливість цих методів змінюється від одного дослідження до іншого, ЗВП і СВПМС займають незначне місце у визначенні субклінічної енцефалопатії, особливо в порівнянні з психометрическими тестами. Значення ССВП вимагає подальшого вивчення.

В даний час вивчається новий метод запису ендогенних потенціалів, пов'язаних з реакцією на будь-яку подію. Для його проведення необхідна взаємодія з хворим, тому застосування такого дослідження обмежується початковими стадіями енцефалопатії. Може виявитися, що такі зорові Р-300 викликані потенціали є більш чутливими при виявленні субклінічній печінкової енцефалопатії у хворих на цироз печінки, ніж психометричні тести.

Сканування головного мозку

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія (КТ і МРТ відповідно) дозволяє виявити атрофічні зміни в головному мозку навіть у хворих з добре компенсованим цирозом печінки. Ці зміни обумовлені серйозним порушенням функції печінки. Атрофія особливо виражена у хворих з тривало персистуючої хронічної енцефалопатією і посилюється при алкоголізмі. За допомогою КТ можна кількісно оцінити вираженість набряку головного мозку та атрофії кори, в тому числі у хворих з субклінічній портосистемной енцефалопатією. Посилення сигналу з базальних гангліїв на Т1-зважених зображеннях у хворих на цироз печінки, мабуть, не пов'язане з енцефалопатією, але корелює з концентрацією сироваткового білірубіну і марганцю в крові.

Морфологічне дослідження

Макроскопічно головний мозок може бути не змінений, однак приблизно в половині випадків виявляється набряк головного мозку. Це особливо характерно для молодих хворих, які померли після тривалої глибокої коми.

При мікроскопічному дослідженні у хворих, які страждали на цироз печінки і померлих від печінкової коми, виявляється більше характерних змін в астроцити, ніж в нейронах. Виявляється проліферація астроцитів зі збільшенням ядер, вибухаючої ядерця, маргінація хроматину і накопиченням глікогену. Подібні зміни характерні для астроцітозом 2-го типу при хворобі Альцгеймера. Вони виявляються головним чином в корі головного мозку і в базальних гангліях і пов'язані з гіперамоніємією. Пошкодження нейронів мінімальні. Ймовірно, на ранніх етапах зміни астроцитів оборотні.

При тривалому перебігу захворювання структурні зміни можуть стати незворотними і лікування виявляється неефективним, розвивається хронічна гепатоцеребральная дегенерація. Крім зміни астроцитів, спостерігається витончення кори головного мозку зі зменшенням числа нейронів в корі, базальних гангліях і мозочку.

Демієлінізація волокон пірамідного тракту супроводжується розвитком спастичної параплегії.

Експериментальна печінкова кома

При гострій печінковій недостатності спостерігається збільшення проникності гематоенцефалічного бар'єру зі специфічними ушкодженнями його транспортних систем. Однак у щурів з галактозамініндуцірованной печінковою недостатністю, які перебувають в прекоматозном стані, не відбувається генералізоване підвищення проникності бар'єру. З цим пов'язані очевидні труднощі створення моделі аналогічного стану у тварин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]