Печінкова енцефалопатія: лікування

Лікування печінкової енцефалопатії можна розділити на три основні пункти:

1. Встановлення та усунення факторів, що сприяють розвитку печінкової енцефалопатії.
2. Заходи, спрямовані на зниження утворення і абсорбції аміаку та інших токсинів, що утворюються в товстій кишці. Вони включають зменшення кількості і модифікацію харчових білків, зміна кишкової мікрофлори і внутрішньокишкового

Лікування печінкової прекоми і коми

Гостра печінкова енцефалопатія:

1. Виявляють чинники, що сприяють розвитку енцефалопатії.
2. Очищають кишечник від азотвмісних речовин:
   1. зупиняють гниття
   2. роблять фосфатную клізму
3. Призначають безбілкову дієту і в міру одужання повільно підвищують вміст білка в їжі
4. Призначають лактулозу або лактітол
5. Призначають неоміцин всередину по 1 г 4 рази на добу протягом 1 тижня
6. Підтримують калорійність їжі, кількість рідини і електролітний баланс
7. Скасовують діуретики, контролюють рівень електролітів в сироватці крові

Хронічна печінкова енцефалопатія:

1. Уникають застосування азотовмісних ліків
2. Обмежують вміст білка в їжі в межах переноситься - близько 50 г на добу, рекомендуючи споживати в основному рослинні білки
3. Забезпечують спорожнення кишечника щонайменше 2 рази на день
4. Призначають лактулозу або лактітол
5. При погіршенні стану переходять на лікування, що застосовується при гострій енцефалопатії середовища (антибіотики, лактулоза або лактітол), стимуляцію спорожнення товстої кишки (клізми, лактулоза або лактітол).
6. Призначення препаратів, що модифікують співвідношення нейромедіаторів прямим (бромокриптин, флумаземіл) або непрямим (амінокислоти з розгалуженою ланцюгом) шляхом. В даний час в клінічній практиці ці методи застосовуються мало.

Вибір методу лікування залежить від клінічної картини: субклінічній, гострій або персистуючої хронічної енцефалопатії

Дієта

При гострій печінковій енцефалопатії кількість харчових білків необхідно зменшити до 20 г на добу. Калорійність їжі підтримують на рівні 2000 ккал на добу або вище при прийомі всередину або парентеральному харчуванні.

Під час одужання вміст білка збільшують на 10 г через день. При виникненні рецидиву енцефалопатії повертаються до попереднього рівня білка в їжі. У хворих, що видужують після гострого епізоду коми, вміст білка в їжі незабаром доводять до норми. При хронічній енцефалопатії хворим необхідно постійно обмежувати кількість харчових білків, щоб уникнути розвитку психопатологічних симптомів. Звичайне вміст білка в їжі становить 40-60 г на добу.

Рослинні білки переносяться краще, ніж тварини. У них менший аммоніегенний ефект і вони містять мало метіоніну і ароматичних амінокислот. Крім того, рослинні білки надають більш виражене проносну дію, при їх застосуванні збільшується надходження харчових волокон; це веде до посилення зв'язування і виведення азоту, що міститься в бактеріях товстої кишки. Прийом рослинної їжі може бути утруднений через розвиток метеоризму, діареї і здуття живота.

У гострих випадках можна повністю виключити з їжі білки на термін від декількох днів до декількох тижнів - це не принесе шкоди хворому. Навіть при хронічній енцефалопатії у хворих, у яких споживання харчових білків обмежувалося протягом багатьох місяців, рідко зустрічаються клінічні ознаки білкової недостатності. Обмеження білка показано тільки хворим з ознаками енцефалопатії. В інших випадках при захворюваннях печінки можна успішно призначати високобілкову дієту; це досягається одночасним застосуванням лактулози або лактітола.

Антибіотики

Який призначається перорально неоміцин успішно зменшує утворення азотистих сполук в кишечнику. Незважаючи на те що тільки невелика кількість цього препарату всмоктується з кишечника, його можна виявити в крові хворих, тому тривале застосування неоміцину може призвести до зниження слуху або глухоти. Його слід призначати тільки в гострих випадках по 4-6 г / добу в декілька прийомів протягом 5-7 днів. При цьому поліпшення клінічного стану хворих складно пов'язати зі зміною фекальної мікрофлори.

Метронідазол в дозі 200 мг 4 рази на добу всередину, мабуть, діє так само ефективно, як і неоміцин. Його не слід застосовувати протягом тривалого часу через дозозависимого токсичного впливу на ЦНС. При гострій печінковій комі призначають лактулозу, а якщо її дія настає повільно або виявляється неповним, додають неоміцин. Ці два препарати є синергистами, ймовірно тому, що впливають на різні групи бактерій.

Лактулоза і лактітол

Слизова оболонка кишечника людини не містить ферменти, що розщеплюють ці синтетичні дисахариди. Прийнята перорально, лактулоза досягає сліпої кишки, в якій вона розщеплюється бактеріями з утворенням переважно молочної кислоти; рН калових мас знижується. Це сприяє зростанню бактерій, що розщеплюють лактозу; при цьому зростання аммоніегенних мікроорганізмів, таких як бактероїди, пригнічується. Лактулоза може «детоксіціровать» жирні кислоти з коротким ланцюгом, що утворюються при наявності крові та білків. У присутності лактулози і крові бактерії товстої кишки в основному розщеплюють лактулозу. Це має особливе значення при печінковій енцефалопатії, викликаної кровотечею. При застосуванні лактулози осмотичнийтиск в товстій кишці підвищується.

Механізм дії цього препарату точно не відомий. Кисла реакція калових мас може зменшити іонізацію і, отже, абсорбцію аміаку, а також амінів і інших токсичних азотовмісних сполук; при цьому вміст аміаку в калі не зростає. У товстій кишці лактулоза більш ніж в 2 рази збільшує утворення бактерій і розчинних сполук азоту. В результаті азот не абсорбується у вигляді аміаку і зменшується утворення сечовини.

При призначенні лактулози потрібно прагнути до утворення у хворого кислого калу без діареї. Препарат призначають в дозі 10-30 мл 3 рази на добу, що призводить до дворазової дефекації полужидким калом.

Ефективність лактітола в порівнянні з лактулозою

• Подібне дія в товстій кишці
• Настільки ж ефективний при печінковій енцефалопатії
• Діє швидше
• Більш зручний у використанні (порошкоподібний)
• менш солодкий
• У меншій мірі викликає діарею і метеоризм

Побічні ефекти включають в себе метеоризм, діарею і болі в кишечнику. Діарея може бути настільки сильною, що рівень натрію в сироватці крові перевищує 145 ммоль / л, рівень калію знижується і розвивається алкалоз. Обсяг циркулюючої крові зменшується, в результаті чого порушується функція нирок. Такі ускладнення розвиваються особливо часто, якщо добова доза препарату перевищує 100 мл. Деякі побічні ефекти можуть бути пов'язані з домішкою в сиропі лактулози інших Сахаров. Кристалічна лактулоза може виявитися менш токсичною.

Лактітол (бета-галактозідсорбітол) являє собою друге покоління дисахаридов. Його легко отримувати в хімічно чистої кристалічній формі, з якої можна приготувати порошок. Цей препарат не інактивується і не абсорбується в тонкій кишці, але розщеплюється бактеріями товстої кишки. Порошкоподібний лактітол більш зручний у використанні, ніж рідка лактулоза, і може бути використаний як цукрозамінник. Він приємніше на смак і менш нудотний. Добова доза становить приблизно 30 м

Лактітол так само ефективний при лікуванні хронічної і гострої портосистемной енцефалопатії, як і лактулоза. Лактітол діє швидше лактулози і в меншій мірі викликає діарею і метеоризм.

Лактулозу і лактітол використовують для лікування субклінічної форми печінкової енцефалопатії. При їх застосуванні поліпшуються результати психометричних тестів. У дозі 0,3-0,5 г / кг на добу лактітол добре переноситься хворими і досить ефективний.

Очищення кишечника за допомогою проносних засобів. Печінкова енцефалопатія розвивається на тлі запорів, а ремісії пов'язані з відновленням нормального дії кишечника. Тому у хворих з печінковою енцефалопатією необхідно звернути особливу увагу на роль клізм і очищення кишечника сульфатом магнію. Можна застосовувати клізми з лактулозою і лактозою, а після них - з чистою водою. Все клізми повинні бути нейтральними або кислими, щоб знизити абсорбцію аміаку. Клізми з сульфатом магнію можуть привести до небезпечної для хворого гіпермагніємії. Фосфатні клізми безпечні.

[1], [2], [3], [4], [5],