Портосистемна енцефалопатія: причини, симптоми, діагностика, лікування

Портосистемна енцефалопатія – це оборотний нейропсихіатричний синдром, що розвивається у пацієнтів із портосистемним шунтуванням. Симптоми портосистемної енцефалопатії є переважно нейропсихіатричними (наприклад, сплутаність свідомості, тремор, кома). Діагноз ґрунтується на клінічних ознаках. Лікування портосистемної енцефалопатії зазвичай включає усунення гострої причини, обмеження споживання білка та призначення пероральної лактулози.

Термін «портосистемна енцефалопатія» краще відображає патофізіологію стану, ніж печінкова енцефалопатія або печінкова кома, але всі три терміни використовуються як взаємозамінні.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини портосистемної енцефалопатії

Портосистемна енцефалопатія може виникати при фульмінантному гепатиті, спричиненому вірусною інфекцією, ліками або токсинами, але частіше зустрічається при цирозі або інших хронічних захворюваннях, при яких утворюються значні портосистемні колатералі внаслідок портальної гіпертензії. Енцефалопатія виникає після портосистемного шунтування, такого як анастомози між ворітною веною та порожнистою веною [портокавальний анастомоз або трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS)].

У пацієнтів із хронічним захворюванням печінки гострі епізоди енцефалопатії зазвичай спричинені причинами, які можна усунути. Найпоширенішими з них є метаболічний стрес (наприклад, інфекція; електролітний дисбаланс, особливо гіпокаліємія; зневоднення; застосування діуретиків), стани, що збільшують всмоктування білка в кишечнику (наприклад, шлунково-кишкова кровотеча, дієта з високим вмістом білка), та неспецифічні депресанти ЦНС (наприклад, алкоголь, седативні засоби, анальгетики).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патофізіологія портосистемної енцефалопатії

Портосистемне шунтування призводить до викиду метаболітів у системний кровотік, які мають виводитися печінкою та є токсичними для мозку, зокрема для кори. Точні речовини, що викликають токсичність мозку, невідомі. Аміак, продукт перетравлення білка, відіграє важливу роль, але інші фактори [наприклад, зміни бензодіазепінових рецепторів мозку та нейротрансмісії гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК)] також можуть сприяти цьому. Рівень ароматичних амінокислот у сироватці крові зазвичай високий, а амінокислот з розгалуженим ланцюгом – низький, але ці співвідношення навряд чи викликають енцефалопатію.

Симптоми портосистемної енцефалопатії

Симптоми та прояви енцефалопатії, як правило, розвиваються поступово. Доки не виникає помірне порушення функції мозку, ознаки енцефалопатії зазвичай ледь помітні. Конструкційна апраксія, при якій пацієнт не здатний відтворити простий візерунок (наприклад, зірку), розвивається рано. Збудження та манія можуть розвиватися або ні. Характерний «тремтливий» тремор (астериксис) виявляється, якщо пацієнт тримає руки витягнутими із зігнутими донизу зап'ястями. Неврологічний дефіцит зазвичай симетричний. Неврологічні прояви в комі зазвичай відображають двосторонню дифузну дисфункцію півкуль. Ознаки дисфункції стовбура мозку розвиваються лише в міру прогресування коми, часто за кілька годин або днів до смерті. Затхлий, солодкуватий запах з дихання (печінковий запах з рота) може спостерігатися незалежно від стадії енцефалопатії.

Діагностика портосистемної енцефалопатії

Діагноз зазвичай ставиться клінічно, але додаткові тести можуть допомогти. Психометричне тестування може виявити незначні нейропсихіатричні порушення, які можуть допомогти перевірити ранні ознаки енцефалопатії. Рівень аміаку зазвичай служить лабораторним маркером енцефалопатії, але не є ні специфічним, ні високочутливим і не вказує на тяжкість енцефалопатії. ЕЕГ зазвичай показує дифузну слабкохвильову активність навіть при легкій енцефалопатії та може бути достатньо чутливою, щоб бути специфічною для ранньої енцефалопатії. Дослідження спинномозкової рідини зазвичай не є необхідним; єдиною постійною аномалією є незначне підвищення рівня білка.

Диференціальна діагностика повинна виключати інші потенційні розлади, які можуть спричиняти подібні прояви (наприклад, інфекцію, субдуральну гематому, гіпоглікемію, інтоксикацію). Якщо портосистемна енцефалопатія підтверджена, слід з'ясувати причину її прогресування.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування портосистемної енцефалопатії

У легких випадках усунення причини зазвичай призводить до зворотного перебігу енцефалопатії. Другою метою терапії є виведення токсичних продуктів травлення з організму, що досягається кількома методами. Кишечник слід очистити за допомогою клізми або, частіше, перорального прийому лактулози, який можна використовувати для зондового годування у пацієнтів у комі. Цей синтетичний дисахарид є осмотичним очищувачем. Він також знижує pH у товстій кишці, зменшуючи утворення аміаку у калі. Початкову дозу (30-45 мл перорально тричі на день) слід скоригувати таким чином, щоб у пацієнта було два-три м’які випорожнення щодня. Також слід виключити харчовий білок (у випадках середньої тяжкості допускається 20-40 г на день), а нестачу калорій компенсувати пероральним або внутрішньовенним введенням вуглеводів.

Седація погіршує енцефалопатію, і її слід уникати, якщо це можливо. У разі коми, спричиненої фульмінантним гепатитом, ретельний догляд за хворими та дієтичний підхід, разом із профілактикою та лікуванням ускладнень, збільшують шанси на виживання. Високі дози глюкокортикоїдів, обмінні переливання та інші складні заходи, спрямовані на виведення циркулюючих токсинів, зазвичай не покращують результат. Клінічне погіршення відбувається через швидкий розвиток печінкової недостатності, і пацієнтів може врятувати лише трансплантація печінки.

Інші методи лікування, включаючи леводопу, бромокриптин, флумазеніл, бензоат натрію, переливання амінокислот з розгалуженим ланцюгом, кето-аналоги незамінних амінокислот та простагландини, виявилися неефективними. Результати, отримані за допомогою складних систем плазмової фільтрації (штучна печінка), є обнадійливими, але потребують подальшого вивчення.

Прогноз портосистемної енцефалопатії

При хронічному захворюванні печінки усунення причини енцефалопатії зазвичай призводить до її зворотного розвитку без стійких неврологічних наслідків. Деяким пацієнтам, особливо тим, хто має портокавальне шунтування або TIPS, потрібна постійна медикаментозна терапія; незворотні екстрапірамідні порушення або спастичний парапарез розвиваються рідко. Кома (енцефалопатія 4 стадії) при фульмінантному гепатиті призводить до летального результату у 80% пацієнтів, незважаючи на інтенсивну терапію; поєднання прогресуючої хронічної печінкової недостатності та портосистемної енцефалопатії також часто призводить до летального результату.

Клінічні стадії портосистемної енцефалопатії

Сцена	Когнітивна сфера та поведінка	Нейром'язова функція
0 (субклінічний)	Безсимптомна втрата когнітивних здібностей	Відсутній
1	Порушення сну; труднощі з концентрацією уваги; депресія; тривога або дратівливість	Монотонний голос; тремор; поганий почерк; конструкційна апраксія
2	Сонливість; дезорієнтація; погана короткочасна пам'ять; порушення поведінки	Атаксія; дизартрія; тремор, що тріпоче; автоматизм (позіхання, моргання, смоктання)
3	Сонливість; сплутаність свідомості; амнезія; гнів; параноя або інша дивна поведінка	Ністагм; м'язова ригідність; гіпер- або гіпорефлексія
4	Кома	Розширені зіниці; окулоцефальні або окуловестибулярні рефлекси; децеребраційна постава

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]