Портосистемна енцефалопатія: причини, симптоми, діагностика, лікування

Портосистемна енцефалопатія є оборотним психоневрологічних синдромом, який розвивається у пацієнтів з портосістемним шунтуванням. Симптоми портосистемной енцефалопатії є головним чином психоневрологічними (наприклад, сплутаність свідомості, «грюкання» тремор, кома). Діагноз грунтується на клінічних ознаках. Лікування портосистемной енцефалопатії зазвичай полягає в усуненні гострої причини, обмеження харчового білка і призначення прийому всередину лактулози.

Термін «портосистемная енцефалопатія» краще відображає патофизиологию стану, ніж печінкова енцефалопатія або печінкова кома, але все три терміни взаємозамінні.

[1], [2], [3], [4]

Причини портосистемной енцефалопатії

Портосистемна енцефалопатія може розвиватися при фульмінантному гепатиті, викликаному вірусною інфекцією, лікарськими препаратами або токсинами, але це більш характерно для цирозу печінки або інших хронічних захворювань, при яких утворюються значні портосистемного колатералі в результаті портальної гіпертензія зії. Енцефалопатія розвивається після портосистемного шунтування, наприклад після створення анастомозів між ворітної і порожнистої венами [портокавальний анастомоз або трансюгулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування (TIPS)].

У пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки гострі епізоди енцефалопатії зазвичай провокуються причинами, які можуть бути усунені. Найзагальнішими з них є метаболічний стрес (наприклад, інфекція; електролітний дисбаланс, особливо гіпокаліємія; зневоднення; застосування діуретиків), стану, при яких збільшується всмоктування білка з кишечника (наприклад, шлунково-кишкова кровотеча, багата на білки дієта) і неспецифічні агенти, які пригнічують ЦНС (наприклад, алкоголь, седативні засоби, анальгетики).

[5], [6], [7], [8]

Патофізіологія портосистемной енцефалопатії

Портосистемного шунтування призводить до надходженню до системного кровообігу метаболітів, які повинні знешкоджувати печінкою і токсичні для головного мозку, особливо кори. Які саме речовини надають токсичну дію на головний мозок, точно не відомо. Важливу роль відіграє аміак, який є продуктом перетравлення білка, але інші фактори [наприклад, зміни в бензодіазепінових рецепторах мозку і нейротрансмісію гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК)] можуть також вносити свій вклад. Рівень ароматичних амінокислот в сироватці зазвичай високий, а амінокислот з розгалуженим ланцюгом - низький, але ці співвідношення, найімовірніше, не викликають енцефалопатію.

Симптоми портосистемной енцефалопатії

Симптоми і прояви енцефалопатії мають тенденцію до прогресуючого розвитку. До тих пір, поки не настає помірного порушення функцій головного мозку, ознаки енцефалопатії зазвичай неявні. Конструктивна апраксія, при якій пацієнт не може відтворити простий малюнок (наприклад, зірку), розвивається рано. Можуть розвинутися збудження і маніакальний синдром, але необов'язково. Характерний «пурхають» тремор (астериксис) виявляється, якщо пацієнт тримає свої руки простягнутими з зап'ястями, зігнутими вниз. Неврологічні розлади, як правило, симетричні. Неврологічні прояви при комі зазвичай відображають білатеральну диффузную гемісферіческую дисфункцію. Ознаки дисфункції стовбура мозку розвиваються тільки при прогресуванні коми, часто за кілька годин або днів перед смертю. Затхлий, солодкуватий запах при диханні (печінковий запах з рота) може спостерігатися незалежно від стадії енцефалопатії.

Діагностика портосистемной енцефалопатії

Діагноз, як правило, ґрунтується на клінічних даних, але в його постановці допомагає додаткове обстеження. Психометричне дослідження може виявити невиражені нейропсихічного розлади, які допоможуть верифікувати ранні симптоми енцефалопатії. Рівень аміаку в цілому служить лабораторним маркером енцефалопатії, але цей аналіз не є ні специфічним, ні високочутливим і не характеризує ступінь тяжкості енцефалопатії. ЕЕГ зазвичай демонструє диффузную слабоволновую активність навіть при помірній енцефалопатії і може бути досить чутливим методом, але не є специфічним для ранніх стадій енцефалопатії. Дослідження спинномозкової рідини зазвичай не є обов'язковим; єдиним постійним патологічним зміною є помірне підвищення білка.

При диференціальної діагностики повинні бути виключені інші потенційно можливі порушення, які можуть викликати подібні прояви (наприклад, інфекція, субдуральна гематома, гіпоглікемія, сп'яніння). Якщо портосистемная енцефалопатія підтверджується, повинна уточнюватися причина її прогресування.

[9], [10], [11], [12], [13]

Лікування портосистемной енцефалопатії

У легких випадках усунення причини зазвичай призводить до зворотного розвитку енцефалопатії. Другим завданням терапії є виведення з організму токсичних продуктів травлення, воно досягається шляхом використання ряду методів. Кишечник повинен бути очищений за допомогою клізми або, найчастіше, прийомом всередину сиропу лактулози, який може бути використаний для харчування через зонд у коматозних хворих. Цей синтетичний дисахарид є осмотичним очисним засобом. Він також знижує рН в товстій кишці, зменшуючи утворення аміаку в фекальних масах. Початкова дозування (30-45 мл перорально 3 рази на добу) повинна бути відкоригована таким чином, щоб у пацієнта був два або три рази м'який стілець щодня. Також повинен бути виключений харчової білок (дозволено 20-40 г на добу при помірних проявах), а недолік калорій відшкодовується прийомом всередину або внутрішньовенно вуглеводів.

Седация посилює енцефалопатію, і, по можливості, її слід уникати. При комі, викликаної фульмінантний гепатитом, ретельний догляд і лікувальна дієта разом з профілактикою і лікуванням ускладнень збільшують шанс на виживання. Глюкортікоіди високих доз, обмінне переливання крові та комплекс інших складних заходів, спрямованих на елімінацію циркулюючих в крові токсинів, як правило, не поліпшують результат. Клінічне погіршення настає через швидкого розвитку печінкової недостатності, і пацієнти можуть бути врятовані лише трансплантацією печінки.

Інші методи лікування, які включають леводопу, бромокриптин, флумазенил, бензоат натрію, переливання амінокислот з розгалуженим ланцюгом, кетоаналог основних амінокислот і простагландини, виявилися неефективними. Обнадіюють результати використання складних систем фільтрування плазми крові (штучна печінка), але вони вимагають подальшого вивчення.

Прогноз портосистемной енцефалопатії

При хронічних захворюваннях печінки усунення причини енцефалопатії зазвичай призводить до її зворотному розвитку без стійких неврологічних наслідків. Деякі пацієнти, особливо з портокавальним шунтуванням або TIPS, потребують постійної лікарської терапії, незворотні екстрапірамідні порушення або спастичний парапарез розвиваються рідко. Кома (4-я стадія енцефалопатії) при фульмінантному перебігу гепатиту є фатальною у 80% пацієнтів, незважаючи на інтенсивну терапію; комбінація прогресуючої хронічної печінкової недостатності та портосистемной енцефалопатії також часто є фатальною.

Клінічні стадії портосистемной енцефалопатії

Стадія	Когнітивна сфера і поведінку	Нервово-м'язова функція
0 (субклінічна)	Безсимптомна втрата когнітивних здібностей	Відсутнє
1	Порушення сну; порушення концентрації; депресія; занепокоєння або дратівливість	Монотонний голос; тремор; поганий почерк; конструктивна апраксія
2	Сонливість; дезорієнтація; погана короткочасна пам'ять; порушення поведінки	Атаксія; дизартрія; «Пурхають» тремор; автоматизм (позіхання, миготіння, смоктання)
3	Сонливість; сплутаність свідомості; амнезія; гнів; параноя чи інше дивну поведінку	Ністагм; ригідність м'язів; гіпер- або гіпорефлексія
4	Кома	Розширені зіниці; окулоцефалического або окуловестибулярний рефлекси; децеребрационная поза

[14], [15], [16], [17], [18]