Передньоголовне, лобне і лицьове передлежання плода

Розгинальні передлежання - це переднє головне, лобове та лицьове передлежання, які зустрічаються загалом у 0,5-1% випадків.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини розгинального передлежання плода

Причини утворення криються в особливостях організмів вагітної жінки та плода, через які передлежача частина плода не може правильно розташуватися над входом у малий таз.

До материнських причин належать перерозтягнення матки внаслідок багатоводдя, багатоплідна вагітність, багатоплідні пологи, аномальна форма матки – сідлоподібна, дворога, наявність перегородки в порожнині, фіброміоми.

До причин, пов'язаних з плодом, належать малі або занадто великі розміри голівки плода (недоношеність, аненцефалія, мікроцефалія, гідроцефалія), наявність тератом шийки матки та пухлини щитоподібної залози.

Важливою причиною розгинального вставлення голівки є клінічна невідповідність розмірів голівки та тазу, зокрема при вузькому тазі, великих плодах та пухлинах м'яких та кісткових тканин малого тазу.

Біомеханізм пологів при всіх типах розгинального передлежання має спільні риси: при всіх варіантах розгинального передлежання пологи можливі лише за умови формування заднього виду, що особливо важливо для пологів у лицевому передлежанні.

[ 5 ], [ 6 ]

Головне передлежання

Переднє головне передлежання часто зустрічається при плоскому тазі, тобто зі зменшеними прямими розмірами тазових площин при нормальних поперечних. У таких випадках голівка тривалий час залишається над входом у малий таз із сагітальним швом у поперечному вимірі, обидва тім'ячка знаходяться на одному рівні. Якщо в результаті адаптивних рухів голівка плода випрямиться (перший момент біомеханізму пологів), то велике тім'ячко стане провідною точкою і першим опуститься в малий таз. Великий сегмент голівки в цьому випадку відповідатиме окружності в її прямому вимірі (12 см). Родова пухлина формується в області великого тім'ячка, голівка набуває баштоподібної конфігурації.

При переході з широкого у вузький відділ малого тазу голівка починає внутрішнє обертання (другий момент біомеханізму пологів), що завершується в площині виходу з малого тазу з формуванням заднього виду. Лініями розпізнавання на передлежачій частині будуть сагітальний шов та частина лобового шва.

Перша точка фіксації формується на передлежачій частині - між переніссям і нижнім краєм лобкової кістки. Потилична частина голівки під дією сил виштовхування, спрямованих вздовж осі хребта, продовжує свій рух вперед. Це визначає третій момент біомеханізму пологів - згинання голівки. Клінічно цей момент відповідає народженню великого тім'ячка та тім'яних горбків. Прорізування голівки прямими розмірами та окружністю 34 см часто супроводжується травмою голівки та м'яких тканин родових шляхів.

Після того, як голівка проходить площину виходу з малого тазу, перенісся вислизає з-під лобка, а потилична частина голівки фіксується на верхівці куприка або крижово-куприкового суглоба, утворюючи другу точку фіксації з підпотиличною ямкою. Починається четвертий момент біомеханізму пологів - розгинання голівки, що клінічно відповідає народженню личка плода з-під лобка. П'ятий момент біомеханізму пологів - внутрішнє обертання плечового пояса - не відрізняється від такого при потиличному передлежанні.

Перебіг пологів у разі головного передлежання, навіть за нормальних розмірів плода та тазу, є тривалим і вимагає значної конфігурації голівки та енергійних пологів.

Для діагностики переднього головного вставлення під час пологів методи зовнішнього акушерського обстеження малоінформативні, хоча ступінь розгинання голівки іноді визначають за допомогою 3-ї та 4-ї методик Леопольда.

При достатньому розкритті шийки матки та відсутності амніотичного міхура найбільшу діагностичну цінність має внутрішнє акушерське дослідження. Основою для діагностики переднього головного передлежання (прикріплення) є розташування великого тім'ячка на провідній осі таза та сагітального шва, який легко доступний для пальпації.

У жінок з нормальними розмірами плода та тазу, неускладненим акушерським анамнезом та регулярними пологами пологи в передньому головному передлежанні проводяться вичікувально через природні родові шляхи. У разі ускладненого акушерського анамнезу та найменших відхилень від нормального перебігу пологів показано кесарів розтин.

Фронтальне передлежання

Значну небезпеку під час пологів становить лобове передлежання. Воно формується як перехід від переднього головного до лицьового. Спонтанні пологи можливі вкрай рідко у недоношених дітей з низькою масою тіла або мертвого плода з аутолізом.

Причини фронтального вставки аналогічні тим, що й для інших видів розгинання. Великий сегмент відповідає великому косому розміру голови (13,5 см, 39-41 см в окружності).

Першим моментом біомеханізму пологів також є розгинання голівки. Провідною точкою є середина лобового шва, першою, що входить у площину входу в малий таз. На шві утворюється родова пухлина, і голівка набуває пірамідальної форми.

Другий момент біомеханізму пологів – внутрішній поворот голівки – також завершується на тазовому дні формуванням заднього передлежання. Перша точка фіксації утворюється між верхньою щелепою плода та нижнім краєм лобка. Виконується третій момент біомеханізму пологів – згинання голівки. Народження голівки аналогічне описаному при передньому неголовному передлежанні з аналогічною другою точкою фіксації та четвертим моментом біомеханізму пологів. Плечовий пояс народжується, як і при потиличному передлежанні®,

Своєчасна діагностика лобного передлежання має першорядне значення, оскільки навіть за нормальних розмірів таза народження плода живим через природні родові шляхи неможливе: великий косий розмір голівки, за допомогою якого відбувається вправлення, перевищує будь-який інший розмір у малому тазі. Тому, щоб уникнути травматизму матері у випадках лобного передлежання, необхідне екстрене розродження шляхом кесаревого розтину. У разі загибелі плода пологи завершують фетоцидною операцією.

Діагноз передлежання брів ставиться на основі даних зовнішнього та внутрішнього акушерського огляду, аускультації та ультразвукової фетоскопії.

Під час зовнішнього акушерського огляду 3-й та 4-й прийоми Леопольда дозволяють визначити підборіддя як гостру виступаючу частину на голівці, а з протилежного боку - заглиблення між спинкою плода та його потилицею. Серцебиття плода буде краще чути з боку грудної клітки.

Внутрішнє акушерське обстеження дозволяє пальпувати лобовий шов, надбрівні дуги, перенісся та перенісся плода.

Презентація обличчя

Найбільш сприятливим типом є лицеве передлежання, оскільки вертикальний розмір голови, що відповідає великому сегменту в лицевому передлежанні, пропорційний малому косому розміру голівки плода - 9,5 см. Провідною точкою є підборіддя. Таке передлежання розпізнається за вертикальною лінією обличчя, коли вона стає доступною для пальпації.

Біомеханізм пологів у лицевому передлежанні відображає біомеханізм потиличного передлежання. Перший момент – розгинання голівки – починається над входом у малий таз, досягає свого максимуму на тазовому дні, внаслідок чого провідною точкою стає підборіддя плода. Внутрішній поворот (другий момент) закінчується на тазовому дні формуванням заднього виду (уздовж спини).

У разі заднього повороту між нижнім краєм лобка та під'язиковою кісткою утворюється точка фіксації, навколо якої згинається головка – третій момент біомеханізму пологів. Необхідно враховувати високу частоту травм тканин промежини внаслідок прорізування головки розміром, близьким до великого косого. Четвертий момент біомеханізму пологів при лицевому передлежанні – внутрішній поворот плечей та зовнішній поворот голови – відбувається, як і при всіх передлежаннях голови.

Діагностика лицевого передлежання ґрунтується на даних зовнішнього та внутрішнього акушерських оглядів, а також даних ультразвукового дослідження. Рентгенологічне дослідження не втратило свого значення.

Диференціальна діагностика лицьового та чистого тазового передлежання є надзвичайно важливою. При лицьовому передлежанні висота дна матки відповідає гестаційному віку, при тазових передлежаннях вона дещо вища. На дні матки при лицьовому передлежанні виявляється велика, пухка частина, при тазових передлежаннях - кругла, щільна, балотуюча голівка. Над входом у малий таз при лицьовому передлежанні пальпуються підборіддя та потилиця плода. 

Під час внутрішнього акушерського огляду у разі лицевого передлежання визначається підборіддя та лінія обличчя. Пальпація щелеп та піднебіння доповнює діагноз. У разі тазового передлежання виявляють верхівку куприка та міжсідничну складку. Не рекомендується вводити палець у анальний отвір через високу ймовірність травмування промежини плода.

Природні пологи можливі лише за умови формування заднього погляду. Ведення пологів вичікувальне; при виникненні найменших ускладнень, наприклад, передчасного розриву плодового міхура, слабкості пологової діяльності, проводиться кесарів розтин. Формування переднього погляду неприпустиме, вимагає термінового розродження шляхом кесаревого розтину, оскільки при розгинання голівки на тазовому дні в передньому погляді подальше просування вперед та розгинання неможливі (головка вже максимально розгинається!) та загрожують загибеллю плода та розривом матки.

[ 7 ]