Переднеголовное, лобне і лицьове передлежання плода

Розгинальними називають переднеголовное, лобне і лицьове передлежання, що утворюються сумарно в 0,5-1% випадків.

[1], [2], [3], [4]

Причини разгибательного предлежания плода

Причини формування криються в особливостях організмів вагітної і плода, через які передлежачої частина плоду не може правильно розташуватися над входом в малий таз.

До материнських причин відносять перерозтягнення матки многоводием, багатоплідністю, багаторазовими пологами, неправильну форму матки - сідлоподібний, двурогость, наявність перегородки в порожнині, фіброміома.

Плодовими причинами вважають малі або занадто великі розміри голівки плоду (недоношеність, аненцефалія, мікроцефалія, гідроцефалія), наявність шийних тератом, пухлин щитовидної залози.

Важливою причиною разгибательного вставляння головки служить клінічне невідповідність розмірів головки і таза, зокрема при вузьких тазах, великих плодах, пухлинах м'яких і кісткових тканин малого таза.

Биомеханизм пологів при всіх видах розгинальних передлежання має загальні особливості: у першій-ліпшій нагоді разгибательного предлежания пологи можливі тільки за умови формування заднього виду, що особливо істотно для пологів в особовому передлежанні.

[5], [6]

Переднеголовное передлежання

Переднеголовное передлежання часто зустрічається при плоскому тазі, тобто зі зменшеними прямими розмірами тазових площин при нормальних поперечних. У таких випадках головка довго перебуває над входом в малий таз стрілоподібним швом в поперечному розмірі, обидва джерельця знаходяться на одному рівні. Якщо внаслідок пристосувальних рухів головка плода розігнеться (перший момент біомеханізма пологів), то велике тім'ячко стане провідною точкою і першим опуститься в малий таз. Великий сегмент голівки в такому випадку буде відповідати окружності по її прямим розміром (12 см). Родова пухлина утворюється в області великого джерельця, голівка набуває баштову конфігурацію.

При переході з широкої у вузьку частину малого таза головка починає внутрішній поворот (другий момент біомеханізма пологів), завершується в площині виходу з малого таза з утворенням заднього виду. Розпізнавальними лініями на передлежачої частини будуть стрілоподібний шов і частина лобового шва.

На перед частини утворюється перша точка фіксації - між переніссям і нижнім краєм лобкової кістки. Потилична частина голівки під дією сил, що виганяють, спрямованих уздовж осі хребта, продовжує поступальний рух. Цим обумовлений третій момент біомеханізма пологів - згинання голівки. Клінічно цей момент відповідає народженню великого джерельця і тім'яних: горбів. Прорізування головки прямим розміром з окружністю 34 см нерідко супроводжується травмуванням головки і м'яких тканин родового каналу.

Після проходження головкою площині виходу малого тазу перенісся вислизає з-під лона, а потилична частина голівки фіксується у верхівки куприка або крижово-куприкового зчленування, утворюючи другу точку фіксації з подзатилочной ямкою. Починається четвертий момент біомеханізма пологів - розгинання голівки, що клінічно відповідає народженню з-під лона личка плода. П'ятий момент біомеханізма пологів - внутрішній поворот плечового пояса - не відрізняється від такого при потиличному передлежанні.

Перебіг пологів при переднеголовном передлежанні навіть в разі нормальних розмірів плода і таза тривалий, вимагає значної конфігурації голівки і енергійної пологової діяльності.

Для діагностики переднеголовном вставляння в пологах прийоми зовнішнього акушерського дослідження малоінформативні, хоча за допомогою 3-го і 4-го прийомів Леопольда іноді визначають ступінь розгинання голівки.

При достатньому розкритті шийки матки і відсутньому плодовому міхурі найбільшу діагностичну цінність має внутрішнє акушерське дослідження. Підставою для діагностики переднеголовном предлежания (вставляння) є розташування на провідній осі таза великого джерельця і легко доступного для пальпації стреловидного шва.

У породіль з нормальними розмірами плода і таза, необтяжених акушерським анамнезом і регулярної родової діяльністю пологи в переднеголовном передлежанні ведуть вичікувально через природні родові шляхи. При обтяженому акушерському анамнезі і при найменших відхиленнях від нормального перебігу пологів показано розродження операцією кесарева розтину.

Лобове передлежання

Значну небезпеку під час пологів представляє лобне передлежання. Воно формується як перехідний від переднеголовном до особового. Мимовільні пологи можливі вкрай рідко недоношеним з низькою масою тіла або мертвим плодом з явищами аутолізу.

Причини лобного вставляння аналогічні причин інших розгинальних вставлений. Великий сегмент відповідає великому косому розміру головки (13,5 см, 39-41 см в окружності).

Першим моментом біомеханізма пологів також виявляється розгинання головки. Провідною точкою стає середина лобного шва, першої вступає в площину входу в малий таз. На шві утворюється родова пухлина, а головка набуває пірамідальну форму.

Другий момент біомеханізма пологів - внутрішній поворот голівки - також закінчується на тазовому дні формуванням заднього виду. Перша точка фіксації утворюється між верхньою щелепою плода і нижнім краєм лона. Виконується третій момент біомеханізма пологів - згинання голівки. Народження голівки схоже з описаним при перед неголовном передлежанні з аналогічними другою точкою фіксації і четвертим моментом біомеханізма пологів Плечовий пояс народжується як при потиличних предлежанія®,

Своєчасна діагностика лобного передлежання має надзвичайне значення, оскільки навіть при нормальних розмірах таза народження плода живим через природні родові шляхи неможливо: великий косий розмір головки, яким відбувається вставляння, перевищує будь-який інший розмір в малому тазу. Тому щоб уникнути материнського травматизму у випадках формування лобного передлежання необхідно екстрене розродження операцією кесарева розтину. У разі загибелі плоду пологи завершують плодоразрушающей операцією.

Діагноз лобного передлежання грунтується на даних зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження, аускультації і ультразвукової фетоскопіі.

При зовнішньому акушерському дослідженні 3-й і 4-й прийоми Леопольда дозволяють визначити підборіддя у вигляді гострої виступаючої частини на голівці, а з протилежного боку - западину між спинкою плода і його потилицею. Серцебиття плоду буде краще чути з боку грудки.

Внутрішнє акушерське дослідження дозволяє пальпувати лобовий шов, надбрівні дуги, перенісся і спинку носа плода.

Лицьове передлежання

Найбільш сприятливою різновидом виявляється лицьове передлежання, оскільки вертикальний розмір головки, соответст'уюгцій великому сегменту при особовому передлежанні, сумірний з малим косим розміром голівки плоду - 9,5 см. Провідною точкою стає підборіддя. Розпізнають це передлежання по вертикальній лінії лиця, коли вона стає доступною пальпації.

Биомеханизм пологів при особовому передлежанні дзеркально відображає биомеханизм потиличного передлежання. Перший момент - розгинання голівки - починається над входом в малий таз, досягає максимуму на тазовому дні, в результаті чого провідною точкою стає підборіддя плода. Внутрішній поворот (другий момент) завершується на тазовому дні з утворенням заднього виду (по спинці).

У разі повороту в задній вид утворюється точка фіксації між нижнім краєм лона і під'язикової кісткою, навколо якої виконується згинання головки - третій момент біомеханізма пологів. Слід врахувати високу частоту травм тканин промежини через прорізування головки розміром, близьким великого косого. Четвертий момент біомеханізма пологів при особовому передлежанні - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки - відбувається як при всіх головних.

Діагностика лицьового передлежання грунтується на даних зовнішнього і внутрішнього акушерського досліджень, на даних УЗД. Чи не втратило свого значення рентгенологічне дослідження.

Вкрай важлива диференційна діагностика лицьового і чисто сідничного передлежання. При особовому передлежанні висота стояння дна матки відповідає терміну вагітності, при тазових передлежання вона дещо більше, В дні матки при особовому передлежанні знаходять велику нещільний частина, при тазових - округлу щільну балотується головку. Над входом в малий таз при особовому передлежанні пальпаторно визначають підборіддя і потилицю плоду. 

При внутрішньому акушерському дослідженні в разі лицьового передлежання визначають підборіддя і лицьову лінію. Пальпація щелеп і піднебіння доповнює діагностику. При сідничному передлежанні знаходять верхівку куприка, межьягодічную складку. Вводити палець в анальний отвір не слід через високу ймовірність травми промежини плода.

Природне розродження можливо лише за умови утворення заднього виду. Ведення пологів вичікувальне, в разі приєднання найменших ускладнень, наприклад, передчасного розриву плодового міхура, слабкості родової діяльності, виконують кесарів розтин. Формування переднього виду неприпустимо, вимагає невідкладного розродження шляхом кесаревого розтину, оскільки при розігнути на тазовому дні голівці в передньому вигляді подальший поступальний рух і розгинання неможливі (головка вже разогнута максимально!) І загрожують загибеллю плоду і розривом матки.

[7]