Перелом нижньої щелепи: причини, симптоми, діагностика, лікування

У мирний час частота пошкоджень лиця становить 0.3 випадки на 1000 осіб, а питома вага щелепно-лицьової травми серед усіх травм з пошкодженням кісток у міського населення коливається від 3.2 до 8%. При цьому переломи кісток обличчя спостерігаються в 88,2%, травми м'яких тканин - в 9.9%, а опіки обличчя - в 1.9% випадків.

Кількість хворих з ушкодженнями обличчя в мирний час складає від 11 до 25% серед всіх госпіталізованих в щелепно-лицьову клініку, причому ушкодження кісток обличчя складають близько 15.2% всіх переломів кісток тіла.

Найбільш часто зустрічаються ізольовані переломи нижньої щелепи (79.7%), друге місце займають переломи верхньої щелепи (9.2%), за ними слідують переломи кісток носа (4.6%), потім - переломи виличні кісток і виличні дуг (4.1%), і лише в 2.4% випадків відзначаються переломи обох щелеп. Серед хворих з переломами щелеп 83.7% становили лиця з ізольованими ушкодженнями нижньої щелепи, 8% - верхньої щелепи, у 8.3% постраждалих спостерігалися пошкодження обох щелеп.

Що викликає перелом щелепи?

У мирний час причинами переломів щелеп найчастіше є удари і удари, отримані при падінні, здавлюванні (виробнича травма), бійках і ін. Нерідко переломи щелеп виникають при дорожньо-транспортних пригодах. У сільській місцевості переломи щелеп можуть виникнути в результаті удару копитом коня, ручкою «старого» трактора і т. Д.

Порівняно рідко спостерігаються вогнепальні переломи щелеп, є, як правило, результатом неправильного поводження зі зброєю (частіше мисливським), пустощі дітей і т. Д. В останні роки почастішали навмисні вогнепальні поранення обличчя зловмисниками.

Серед причин пошкоджень верхньої щелепи також переважає побутова травма, хоча і в дещо меншій мірі.

Іноді зустрічаються «лікарські» травми верхньої щелепи у вигляді перфорації дна верхньощелепних пазух, що виникають в процесі видалення зубів (зазвичай великих чи малих корінних).

Поєднані пошкодження верхньої і нижньої щелеп і інших областей тіла складають 14% загального числа поєднаних механічних пошкоджень. Найчастіше вони обумовлені дорожньо-транспортними пригодами (52%), падінням з висоти (25%), побутовими травмами (17%). Промислові травми становлять лише 4%, випадкові вогнепальні поранення - 1.3%, інші причини - 0.7% випадків.

Переважання травм щелепно-лицевої ділянки у чоловіків в порівнянні з жінками (8: 1, 9: 1) пояснюється більшою їх зайнятістю в промисловому і сільськогосподарському виробництві, на транспорті, а також зловживанням алкогольними напоями (13.6-27.3% випадків).

Пошкодження кісток обличчя найчастіше спостерігаються в літньо-осінні місяці, що збігаються з періодом відпусток, туризму, і рідше - в зимові.

Симптоми перелому нижньої щелепи

Симптоми перелому нижньої щелепи залежать від ступеня зміщення відламків, кількості переломів щелепи, наявності або відсутності струсу або забиття головного мозку, пошкодження м'яких тканин обличчя і порожнини рота, наявності пошкоджень інших кісток обличчя, основи черепа і т. Д.

Зауважимо, що в крові потерпілих наступають грубі біохімічні порушення відразу ж після травми; зміст АТФ, алюмінію, титану, трансферина, активність церулоплазмі-на, лужної фосфатази, загальною лактатдегід-рогенази збільшуються пропорційно тяжкості перелому і, отже, загального стану пацієнта (В. П. Коробов і співавт., 1989). Всіма цими та іншими обставинами (вік, фонові захворювання) пояснюється той факт, що у більшості хворих переломи нижньої щелепи характеризуються значною тяжкістю клінічного перебігу, особливо при порушенні цілісності кістки в двох, трьох і більше місцях, струсі головного мозку, розрив і размозжении білящелепних м'яких тканин. Тому необхідно дуже ретельно і детально зібрати анамнез (зі слів хворого або супроводжуючої лиця), використовуючи при цьому всі наявні документи: довідку, виписку з історії хвороби, направлення, акт про нещасний випадок на виробництві.

При одинарних переломах нижньої щелепи хворі скаржаться на відчуття болю, що з'явилося відразу ж при виникненні пошкодження, неможливість зімкнути зуби, утруднення при розмові, порушення акту жування, зникнення поверхневої чутливості шкіри обличчя і слизової оболонки порожнини рота. При більш важких ушкодженнях (подвійних, потрійних, множинних) приєднуються скарги на утруднення ковтання, особливо в положенні на спині, і навіть дихання.

Збираючи анамнез у потерпілого, який перебуває в стані алкогольного сп'яніння, потрібно враховувати можливі неточності (умисні або ненавмисні) щодо часу, обставин травми, тривалості втрати свідомості і т. Д. Слід пам'ятати, що для подальшої роботи представника слідчих органів в історії хвороби повинні бути зафіксовані такі відомості: точний час нанесення травми; прізвище, ім'я, по батькові завдав травму і свідків цього; де, коли, ким надана перша допомога та характер її; які медикаменти приймав потерпілий всередину, підшкірно або внутрішньом'язово і т. Д.

При надходженні в стаціонар хворого з ускладнилася травмою (остеомієліт, гайморит, нагноившаяся гематома, флегмона, пневмонія і т. Д.) Необхідно з'ясувати, коли виникло ускладнення, які заходи проти нього застосовувалися, де і ким; при цьому лікар повинен дотримуватися деонтологічну делікатність, особливо при обстеженні важкого хворого з високою температурою тіла, утрудненням дихання, мови і т. Д. Збирати анамнез слід по можливості швидко, щоб не допустити погіршення стану хворого і не упустити часу, необхідного для прийняття дієвих заходів проти ускладнень.

Симптоми перелому нижньої щелепи:

1. асиметрія лиця внаслідок набряку м'яких тканин або крововиливи в області передбачуваного перелому;
2. болючість при пальпації кістки;
3. як правило, в тій чи іншій мірі виражене зміщення і рухливість уламків (при обережному бимануальном обстеженні);
4. порушення прикусу;
5. підвищення електровозбудімості зубів.

Якщо у хворого є пошкодження не тільки щелеп і обличчя, а й інших органів, обстеження потрібно проводити спільно з необхідними фахівцями (отоларингологом, офтальмологом, невропатологом, терапевтом і т. Д.), Щоб максимально скоротити час обстеження до надання необхідної кваліфікованої допомоги. Огляд, пальпацію, зондування ран і ранових нориць слід проводити в перев'язочній, суворо дотримуючись вимог асептики і антисептики і намагаючись максимально щадити хворого.

Огляд дозволяє визначити:

1. характер асиметрії лиця - за рахунок пошкоджень кісток і м'яких тканин, гематоми, інфільтрату або набряку (межі яких, а також порушення прикусу слід чітко описати в історії хвороби);
2. наявність розривів слизової оболонки ясен, язика, дна порожнини рота;
3. скупчення згустків крові в області обличчя, в роті, в носових ходах;
4. витікання спинномозкової рідини з вух і носа.

За допомогою пальпації можна з'ясувати причину асиметрії лиця (набряк, зміщення уламків кістки, інфільтрат, флегмона, абсцес, емфізема). Виявити перелом нижньої щелепи дозволяє наступний пальпаторний прийом: великий палець правої руки лікаря повинен охоплювати праву половину тіла нижньої щелепи, а вказівний - ліву; при легкому натисканні на підборіддя виникає біль в області перелому тіла, кута або гілки нижньої щелепи. Ввівши вказівні пальці в зовнішні слухові проходи хворого (долонною поверхнею дистальних фаланг вперед) і попросивши хворого відкривати і закривати рот або зміщувати підборіддя вліво і вправо, лікар може визначити ступінь і симетричність рухливості головок нижньої щелепи. Якщо одна з них під пальцем не прощупується, це говорить про передньому вивиху нижньої щелепи або про переломо-вивиху виросткового відростка. При двосторонньому вивиху головки нижньої щелепи не промацуються з обох сторін.

Дані, отримані при об'єктивному обстеженні хворого (огляд, пальпація, тонометрія, термометрія, визначення частоти пульсу, аускультація, перкусія і т. Д.), Вносять в історію хвороби. Встановивши попередній діагноз, лікар призначає додаткові дослідження (якщо в них є необхідність) і лікування.

Так як переломи нижньої щелепи часто поєднуються зі струсом головного мозку або забоєм його важкої або легкого ступеня, кожного хворого з переломом нижньої щелепи потрібно проконсультувати у невропатолога.

При обстеженні хворого з травмою щелепно-лицевої ділянки слід звертати увагу на стан пульсу, величину артеріального тиску. Запідозрити черепно-мозкову травму в цих випадках дозволяє наявність таких симптомів, як порушення свідомості, амнезія, головний біль, запаморочення, нудота і блювота.

Крім того, у хворих з переломами нижньої щелепи часто спостерігається травматичний неврит гілок трійчастого нерва, який обумовлений дегенеративними змінами в нервових волокнах і характеризується парестезією, гіпер- або анестезією зубів, нижньої губи і т.д.

У віддалені терміни травматичний неврит нерідко призводить до деструкції кістки як в зоні перелому, так і у віддалених від нього ділянках. Тому своєчасне виявлення (неврологічними і електроодонто-діагностичними методами дослідження) і лікування неврологічних розладів мають велике значення.

Не менш важливим є визначення при відкритому переломі чутливості мікрофлори до антибіотиків, так як всі переломи нижньої щелепи в межах нижньої зубної дуги інфіковані патогенною мікрофлорою порожнини рота, переважно стафілококами і стрептококами, які у половини хворих стійкі до бактеріостатичним препаратів.

Класифікація переломів нижньої щелепи

Неогнестрельние переломи нижньої щелепи можуть бути відкритими назовні і в порожнину рота. Переломи, що локалізуються в межах зубної дуги, зазвичай відкриті в порожнину рота в результаті розриву ясна, щільно прилягає до альвеолярного відростка. Вони можуть бути і закритими, особливо якщо локалізуються в межах гілки нижньої щелепи.

Виділяють наступні види переломів: повні і неповні (тріщина); одинарні, подвійні і множинні; одно- і двосторонні; лінійні і осколкові; з наявністю зубів на уламка і при відсутності зубів. Неогнестрельние переломи майже ніколи не супроводжуються утворенням дефекту кісткової речовини.

За даними літератури і нашої клініки, переломи нижньої щелепи найчастіше виникають в області її кутів (57-65%), мищелкових відростків (21-24%), малих корінних зубів і іклів (16-18%), великих корінних зубів (14 -15%) і найбільш рідко - в області різців.

Практично перелом нижньої щелепи може виникнути в будь-якому її ділянці, тому схематичне уявлення про переважної локалізації переломів нижньої щелепи в області кута і підборіддя отворів, а також інших місцях «найменшого опору» потрібно визнати умовним.

Значну частоту переломів у області мищелкових відростків і кутів нижньої щелепи можна пояснити превалюванням в даний час побутової травми, при якій удар припадає головним чином в область підборіддя і кутів нижньої щелепи, т. Е. В передньо-задньому і бічному напрямках. Нижня щелепа є плоскою кісткою, однак говорити про наявність місць найменшого опору окремих її ділянок лише на підставі анатомічної структури, не враховуючи напрямки і робочі місця травміруюшей сили, не можна.

Нижня щелепа має форму дуги; в області кутів, великих корінних зубів, гілок і підстав мищелкових відростків поперечний переріз її дуже тонке, а в передньо-задньому напрямку перетин цих ділянок більше майже в 3 рази. Тому при ударах збоку перелом нижньої щелепи в зазначених місцях можливий і в результаті додатка порівняно невеликої сили, причому при бічних ударах в область кута зуб мудрості послаблює опірність цієї ділянки кістки, а при ударах, спрямованих спереду назад, навпаки, підвищує його міцність, «працюючи »на стиск.

Область ікла - місце найменшого опору нижньої щелепи лише при бічних ударах, оскільки через значну довжини кореня тут зменшена маса кісткової речовини, особливо з мовній і вестибулярної сторін.

При ударах спереду назад ікло, як і зуб мудрості, «працюючи» на стиск, підвищує міцність кістки і чинить опір механічної силою впливу.

Область верхнього відділу виросткового відростка, поперечний переріз якого ширше, ніж в передньо-задньої частини, є місцем слабкого опору ударам, спрямованим спереду назад. При бічних ударах переломи тут виникають дуже рідко; зазвичай вони локалізуються біля основи виросткового відростка і мають косе напрямок: зверху вниз і зсередини назовні, т. Е. Відповідають структурі і напрямку кортикальних шарів цієї ділянки.

Таким чином, до передньо-заднім ударам і ударам збоку найменш резистентні Мищелковий відростки (область підстави і шийки), кути нижньої щелепи і лунки 83 | 38 зубів.

При виробничій травмі травмує предмет рухається з набагато більшою швидкістю, ніж при побутової. Тому нижня щелепа ушкоджується безпосередньо в місці додатка діючої сили, а інші її ділянки в силу інерції не зазнають значних деформацій на злам, розрив або стиснення. В силу цього виробничі переломи зазвичай прямі після роздроблення ділянки щелепи. Якщо ж травмуючий дію порівняно повільне (стиснення щелепи), перелом відбувається як і при побутовій травмі, т. Е. Не тільки в місці прикладання сили, а й у віддалених ділянках, навіть на протилежному боці (відображені переломи).

Травматичний (побутової або іншої етіології) перелом нижньої щелепи іноді виникає і в ділянках зі зменшеною міцністю через деструкції кістки вищепереліченими патологічними процесами; переломи в зоні, наприклад, радикулярної кісти можуть бути як лінійними, так і осколкових.

Дуже важливо з'ясувати, чи є перелом нижньої щелепи одинарним або множинним, так як особливо важко піддаються лікуванню множинні (подвійні, потрійні і т. Д.) Переломи. Одинарні переломи зустрічаються у 46.7%, подвійні - у 45.6% (у переважній більшості - по одному перелому справа і зліва), потрійні - у 4.7%, множинні - у 2.1% постраждалих; ізольовані переломи альвеолярного відростка складають 0.9% випадків. Що ж стосується постраждалих з поєднаними пошкодженнями обличчя, щелеп і інших областей тіла, то серед них лиця з переломами нижньої щелепи складають лише 12.7%, верхніх щелеп - 10.3%, обох щелеп - 4.5%, виличні кісток - 12.4%, кісток носа - 4.8 %, а тільки м'яких тканин обличчя, зубів, мови - 55.3%.

Одинарні переломи нижньої щелепи зазвичай локалізуються між 7-м і 8-м зубами, в області кутів, мищелкових відростків, між 2-м і 3-м зубами.

Подвійні переломи найбільш часто зустрічаються в області ікла і виросткового відростка, ікла і кута нижньої щелепи, малих корінних зубів і кута нижньої щелепи.

Потрійні переломи частіше локалізуються в області обох мищелкових відростків і в області ікла або обох мищелкових відростків і між центральними різцями.

[1], [2]

Діагностика перелому нижньої щелепи

Діагностика грунтується на визначенні місця перелому і характеру зміщення відламків; зміщення залежить від ступеня порушення рівноваги тяги жувальних м'язів, напрямки щілини перелому, кількості зубів, що залишилися на уламка щелепи, і інших чинників.

Для уточнення діагнозу перелому нижньої щелепи необхідно провести рентгенографію в двох проекціях (передньо-задній і бічний) або ортопантомографія. Особливо велике значення таке обстеження має при переломах мищелкових відростків, гілок і кутів нижньої щелепи, так як переломи зазначеної локалізації зустрічаються у кожного другого-третього постраждалого і часто погано Контур-ються на рентгенограмах, нашаровуючись на шийні хребці, гілка нижньої щелепи і кістки основи черепа .

У багатьох випадках переломів виросткового відростка правильний діагноз встановлюють лише після рентгенографічного дослідження хворого; при цьому чим вище лінія перелому на відростку, тим більш показова послойная рентгенографія.

Для уточнення характеру перелому і захворювання виросткового відростка нижньої щелепи дуже корисно застосувати (Е. Н. Рябоконь, 1997) комп'ютерну томографію на апараті СРТ-100, здійснювати візуалізацію скронево-ниж-нечелюстного суглоба на магніторезонансному томографі «Образ-1» (виробник - НВО «Агрегат»).

При ізольованих пошкодженнях альвеолярного відростка зміщуються тільки обмежені ділянки зубної дуги, що добре виявляється за допомогою внутрішньоротової рентгенографії.

При встановленні діагнозу "перелом щелепи" необхідно точно визначити його локалізацію, характер (лінійний, осколковий), наявність або відсутність зміщення відламків кістки. Неприпустимо, наприклад, формулювати діагноз так: «перелом тіла нижньої щелепи справа», «центральний перелом нижньої щелепи», «перелом верхньої щелепи» і т. П. Діагноз завжди визначає і методику лікування. Одні під терміном «центральний перелом» розуміють перелом між центральними різцями, а інші - перелом в межах чотирьох різців. Де починається тіло щелепи і де воно закінчується? Згідно з даними анатомії, тіло щелепи - вся її горизонтальна частина від лівого до правого кута. А деякі автори вважають, що тіло щелепи починається від ікла і закінчується у зуба мудрості. Що ж стосується переломів в підборідному відділі тіла щелепи, то їх нерідко називають центральними переломами.

Залежно від локалізації слід виділяти такі види переломів.

1. серединний - проходить між центральними різцями;
2. різцевий - між першим і бічним різцем;
3. Кликова - проходить по лінії ікла;
4. ментальний - проходить на рівні підборіддя отвори;
5. тіла щелепи - найчастіше в межах лунок 5-го, 6-го, 7-го зубів і медіального краю лунки 8-го зуба;
6. кутовий, або Ангулярний, тобто проходить позаду або поблизу лунки нижнього 8-го зуба, т. Е. В межах нижньої третини гілки щелепи;
7. гілки щелепи - в межах її середньої і верхньої третини;
8. підстави мищелкового відростка;
9. цервікальний, або шийного, що проходить в області шийки виросткового відростка нижньої щелепи;
10. переломо-вивих - поєднання перелому виросткового відростка з вивихом головки нижньої щелепи;
11. коронарний - в області вінцевого відростка нижньої щелепи.

Назвавши перелом нижньої щелепи, в дужках необхідно уточнити його локалізацію умовним позначенням зуба, по лунці якого він проходить, або зубів, між якими локалізується щілину зламу.

[3], [4], [5], [6]