Перелом нижньої щелепи: причини, симптоми, діагностика, лікування

У мирний час частота травм обличчя становить 0,3 випадку на 1000 осіб, а частка щелепно-лицевої травми серед усіх травм з пошкодженням кісток у міського населення коливається від 3,2 до 8%. Водночас переломи кісток обличчя спостерігаються у 88,2%, травми м’яких тканин – у 9,9%, а опіки обличчя – у 1,9% випадків.

Кількість пацієнтів з травмами обличчя в мирний час коливається від 11 до 25% від усіх госпіталізованих у щелепно-лицевій клініці, причому травми кісток обличчя становлять приблизно 15,2% усіх переломів кісток тіла.

Найчастіше трапляються ізольовані переломи нижньої щелепи (79,7%), далі йдуть переломи верхньої щелепи (9,2%), далі йдуть переломи носових кісток (4,6%), потім переломи виличних кісток та виличних дуг (4,1%), і лише у 2,4% випадків спостерігаються переломи обох щелеп. Серед пацієнтів з переломами щелеп 83,7% становили особи з ізольованими травмами нижньої щелепи, 8% – верхньої щелепи, а 8,3% постраждалих мали травми обох щелеп.

Що викликає перелом щелепи?

У мирний час переломи щелепи найчастіше трапляються внаслідок ударів та забоїв від падінь, здавлення (виробничих травм), бійок тощо. Переломи щелепи часто трапляються під час дорожньо-транспортних пригод. У сільській місцевості переломи щелепи можуть виникати внаслідок удару копитом коня, ручкою «старого» трактора тощо.

Вогнепальні переломи щелеп трапляються відносно рідко і зазвичай є наслідком неправильного поводження зі зброєю (зазвичай мисливською), дитячих витівок тощо. В останні роки почастішали навмисні вогнепальні поранення обличчя злочинцями.

Серед причин пошкодження верхньої щелепи також переважає побутова травма, хоча й у дещо меншій мірі.

Іноді трапляються «медичні» травми верхньої щелепи у вигляді перфорації дна верхньощелепних пазух, які виникають під час процесу видалення зубів (зазвичай великих або малих молярів).

Поєднані травми верхньої та нижньої щелеп та інших ділянок тіла становлять 14% від загальної кількості поєднаних механічних травм. Найчастіше вони спричинені дорожньо-транспортними пригодами (52%), падіннями з висоти (25%) та побутовими травмами (17%). Виробничі травми становлять лише 4%, випадкові вогнепальні поранення – 1,3%, а інші причини – 0,7% випадків.

Поширеність травм щелепно-лицьової області у чоловіків порівняно з жінками (8:1, 9:1) пояснюється їх більшою зайнятістю в промисловому та сільськогосподарському виробництві, транспорті, а також зловживанням алкоголем (13,6-27,3% випадків).

Пошкодження кісток обличчя найчастіше спостерігається в літньо-осінні місяці, що збігаються з періодом відпусток і туризму, і рідше взимку.

Симптоми перелому нижньої щелепи

Симптоми перелому нижньої щелепи залежать від ступеня зміщення уламків, кількості переломів щелепи, наявності або відсутності струсу мозку або забою головного мозку, пошкодження м’яких тканин обличчя та ротової порожнини, наявності пошкоджень інших кісток обличчя, основи черепа тощо.

Слід зазначити, що у крові постраждалих одразу після травми виникають тяжкі біохімічні порушення; вміст АТФ, алюмінію, титану, трансферину, активність церулоплазміну, лужної фосфатази та загальної лактатдегідрогенази зростає пропорційно тяжкості перелому та, як наслідок, загальному стану пацієнта (В.П. Коробов та ін., 1989). Всі ці та інші обставини (вік, фонові захворювання) пояснюють той факт, що у більшості пацієнтів переломи нижньої щелепи характеризуються значною тяжкістю клінічного перебігу, особливо коли порушена цілісність кістки у двох, трьох і більше місцях, є струс мозку, або відбувається розрив і розтрощення м'яких тканин навколощелепної кістки. Тому необхідно дуже ретельно та детально збирати анамнез (у пацієнта або особи, яка його супроводжує), використовуючи всі наявні документи: довідку, виписку з історії хвороби, направлення, звіт про нещасний випадок на виробництві.

При одиничних переломах нижньої щелепи пацієнти скаржаться на відчуття болю, що з'являється одразу після травми, неможливість змикання зубів, утруднення мовлення, порушення акту жування, втрату поверхневої чутливості шкіри обличчя та слизової оболонки ротової порожнини. При більш важких травмах (подвійних, потрійних, множинних) додаються скарги на утруднення ковтання, особливо в положенні лежачи на спині, і навіть дихання.

Під час збору анамнезу у потерпілого, який перебуває у стані алкогольного сп'яніння, необхідно враховувати можливі неточності (навмисні чи ненавмисні) щодо часу, обставин травми, тривалості втрати свідомості тощо. Слід пам'ятати, що для подальшої роботи представника слідчих органів у історію хвороби необхідно зафіксувати такі відомості: точний час травми; прізвище, ім'я, по батькові особи, яка завдала травми, та свідків цього; де, коли, ким надавалася перша допомога та її характер; які ліки приймав потерпілий внутрішньо, підшкірно чи внутрішньом'язово тощо.

При госпіталізації пацієнта зі складною травмою (остеомієліт, синусит, нагноєна гематома, флегмона, пневмонія тощо) необхідно з'ясувати, коли виникло ускладнення, які заходи проти нього були вжиті, де і ким; водночас лікар повинен дотримуватися деонтологічної делікатності, особливо при огляді тяжкохворого пацієнта з високою температурою тіла, утрудненим диханням, мовленням тощо. Анамнез слід збирати якомога швидше, щоб запобігти погіршенню стану пацієнта та не втратити час, необхідний для вжиття ефективних заходів проти ускладнень.

Симптоми перелому нижньої щелепи:

1. асиметрія обличчя внаслідок набряку м’яких тканин або крововиливу в ділянці підозрюваного перелому;
2. біль при пальпації кістки;
3. як правило, в різному ступені спостерігається виражене зміщення та рухливість уламків (при ретельному бімануальному дослідженні);
4. неправильний прикус;
5. підвищення електричної збудливості зубів.

Якщо у пацієнта є травми не лише щелеп та обличчя, а й інших органів, огляд слід проводити спільно з необхідними спеціалістами (отоларинголог, офтальмолог, невролог, терапевт тощо), щоб мінімізувати час огляду перед наданням необхідної кваліфікованої допомоги. Огляд, пальпацію, зондування ран та раневих фістул слід проводити в перев'язочній, суворо дотримуючись вимог асептики та антисептики та намагаючись максимально щадити пацієнта.

Огляд дозволяє нам визначити:

1. характер асиметрії обличчя – внаслідок пошкодження кісток і м’яких тканин, гематоми, інфільтрату або набряку (межі яких, а також неправильний прикус, повинні бути чітко описані в історії хвороби);
2. наявність розривів слизової оболонки ясен, язика та дна рота;
3. скупчення кров'яних згустків в області обличчя, рота та носових ходів;
4. витік спинномозкової рідини з вух і носа.

За допомогою пальпації можна визначити причину асиметрії обличчя (набряк, зміщення кісткових уламків, інфільтрат, флегмона, абсцес, емфізема). Виявити перелом нижньої щелепи дозволяє наступний пальпаторний прийом: великий палець правої руки лікаря повинен охоплювати праву половину тіла нижньої щелепи, а вказівний – ліву; при легкому натисканні на підборіддя відчувається біль у ділянці перелому тіла, кута або гілки нижньої щелепи. Ввівши вказівні пальці в зовнішні слухові проходи пацієнта (долонною поверхнею дистальних фаланг вперед) та попросивши пацієнта відкрити та закрити рот або змістити підборіддя вліво та вправо, лікар може визначити ступінь та симетрію рухливості головок нижньої щелепи. Якщо одна з них не пальпується під пальцем, це свідчить про передній вивих нижньої щелепи або переломо-вивих мищелкового відростка. При двосторонньому вивиху головки нижньої щелепи не пальпуються з обох боків.

Дані, отримані під час об'єктивного обстеження пацієнта (огляд, пальпація, тонометрія, термометрія, визначення пульсу, аускультація, перкусія тощо), заносяться до історії хвороби. Встановивши попередній діагноз, лікар призначає додаткові дослідження (за необхідності) та лікування.

Оскільки переломи нижньої щелепи часто поєднуються зі струсом мозку або важким чи легким забоєм головного мозку, кожного пацієнта з переломом нижньої щелепи повинен проконсультувати невролог.

Під час обстеження пацієнта з щелепно-лицьовою травмою слід звертати увагу на пульс і артеріальний тиск. У цих випадках такі симптоми, як порушення свідомості, амнезія, головний біль, запаморочення, нудота та блювання, можуть бути використані для підозри на черепно-мозкову травму.

Крім того, у пацієнтів з переломами нижньої щелепи часто виникає травматичний неврит гілок трійчастого нерва, який зумовлений дегенеративними змінами нервових волокон і характеризується парестезією, гіпер- або анестезією зубів, нижньої губи тощо.

У довгостроковій перспективі травматичний неврит часто призводить до руйнування кістки як у зоні перелому, так і у віддалених від неї ділянках. Тому своєчасне виявлення (неврологічними та електроодонтодіагностичними методами обстеження) та лікування неврологічних розладів мають велике значення.

Не менш важливо визначити чутливість мікрофлори до антибіотиків у разі відкритого перелому, оскільки всі переломи нижньої щелепи в межах нижньої зубної дуги інфіковані патогенною мікрофлорою ротової порожнини, переважно стафілококами та стрептококами, які у половини пацієнтів стійкі до бактеріостатичних препаратів.

Класифікація переломів нижньої щелепи

Невогнепальні переломи нижньої щелепи можуть бути відкритими назовні та в ротову порожнину. Переломи, локалізовані в межах зубної дуги, зазвичай відкриті в ротову порожнину в результаті розриву ясен, щільно прилеглих до альвеолярного відростка. Вони також можуть бути закритими, особливо якщо локалізовані в межах гілки нижньої щелепи.

Розрізняють такі типи переломів: повні та неповні (тріщина); одинарні, подвійні та множинні; одно- та двосторонні; лінійні та осколкові; з наявністю зубів на уламках та за відсутності зубів. Невогнепальні переломи майже ніколи не супроводжуються утворенням дефекту кісткової речовини.

Згідно з літературними даними та нашою клінікою, переломи нижньої щелепи найчастіше трапляються в ділянці її кутів (57-65%), виросткових відростків (21-24%), премолярів та іклів (16-18%), великих молярів (14-15%) та найрідше в ділянці різців.

На практиці перелом нижньої щелепи може статися в будь-якій її частині, тому схематичне зображення переважної локалізації переломів нижньої щелепи в області кутового та підборідного отворів, а також інших місць «найменшого опору» необхідно визнати умовним.

Значну частоту переломів у ділянці виросткових відростків та кутів нижньої щелепи можна пояснити поширеністю на даний момент побутової травми, при якій удар припадає переважно на ділянку підборіддя та кутів нижньої щелепи, тобто в передньо-задньому та латеральному напрямках. Нижня щелепа є плоскою кісткою, але говорити про наявність місць найменшого опору її окремих відділів лише на підставі анатомічної будови, не враховуючи напрямок та місце прикладання травматичної сили, неможливо.

Нижня щелепа має форму дуги; в області кутів, великих молярів, гілок та основ виросткових відростків її поперечний переріз дуже тонкий, а в передньо-задньому напрямку поперечний переріз цих ділянок майже в 3 рази більший. Тому при ударах збоку можливий перелом нижньої щелепи у зазначених місцях навіть в результаті прикладання відносно невеликої сили, а при бічних ударах в область кута зуб мудрості послаблює опір цієї ділянки кістки, а при ударах, спрямованих спереду назад, навпаки, збільшує свою міцність, «працюючи» на стискання.

Іклова область є місцем найменшого опору нижньої щелепи лише під час бічних ударів, оскільки через значну довжину кореня маса кісткової речовини тут зменшена, особливо з язичної та вестибулярної сторін.

При ударі спереду назад ікло, як і зуб мудрості, «працює» на стискання, збільшуючи міцність кістки та чинячи опір механічній силі впливу.

Область верхньої частини виросткового відростка, поперечний переріз якої ширший, ніж у передньозадній частині, є місцем слабкого опору ударам, спрямованим спереду назад. При бічних ударах переломи тут трапляються дуже рідко; зазвичай вони локалізуються біля основи виросткового відростка та мають косий напрямок: зверху вниз та зсередини назовні, тобто відповідають будові та напрямку кортикальних шарів цієї ділянки.

Так, мищелкові відростки (ділянка основи та шийки), кути нижньої щелепи та лунки 83|38 зубів найменш стійкі до передньо-задніх ударів та ударів збоку.

При виробничій травмі травмуючий предмет рухається зі значно більшою швидкістю, ніж при побутовій. Тому нижня щелепа пошкоджується безпосередньо в місці прикладання діючої сили, а інші її частини, завдяки інерції, не зазнають значних деформацій на перелом, розрив або стиснення. Завдяки цьому виробничі переломи зазвичай є прямими з розтрощенням ділянки щелепи. Якщо травматична дія відносно повільна (стиснення щелепи), перелом виникає як при побутовій травмі, тобто не тільки в місці прикладання сили, але й у віддалених ділянках, навіть з протилежного боку (відбиті переломи).

Травматичний (побутової чи іншої етіології) перелом нижньої щелепи іноді виникає в ділянках зі зниженою міцністю внаслідок руйнування кістки вищезгаданими патологічними процесами; переломи в області, наприклад, радикулярної кісти можуть бути як лінійними, так і осколковими.

Дуже важливо з'ясувати, чи є перелом нижньої щелепи одинарним чи множинним, оскільки множинні (подвійні, потрійні тощо) переломи особливо важко лікувати. Одинарні переломи трапляються у 46,7%, подвійні – у 45,6% (у переважній більшості – один перелом праворуч і один ліворуч), потрійні – у 4,7%, множинні – у 2,1% постраждалих; ізольовані переломи альвеолярного відростка становлять 0,9% випадків. Що стосується постраждалих з поєднаними травмами обличчя, щелеп та інших ділянок тіла, то серед них особи з переломами нижньої щелепи становлять лише 12,7%, верхніх щелеп – 10,3%, обох щелеп – 4,5%, виличних кісток – 12,4%, носових кісток – 4,8%, і лише м'яких тканин обличчя, зубів, язика – 55,3%.

Поодинокі переломи нижньої щелепи зазвичай локалізуються між 7-м і 8-м зубами, в ділянці кутів, виросткових відростків, між 2-м і 3-м зубами.

Подвійні переломи найчастіше трапляються в ділянці ікла та виросткового відростка, ікла та кута нижньої щелепи, премолярів та кута нижньої щелепи.

Потрійні переломи найчастіше локалізуються в ділянці обох виросткових відростків та в ділянці ікла, або обох виросткових відростків та між центральними різцями.

[ 1 ], [ 2 ]

Діагностика перелому нижньої щелепи

Діагноз ставиться на основі визначення місця перелому та характеру зміщення уламків; зміщення залежить від ступеня порушення балансу тяги жувальних м'язів, напрямку щілини перелому, кількості зубів, що залишилися на уламках щелепи, та інших факторів.

Для уточнення діагнозу перелому нижньої щелепи необхідно виконати рентген у двох проекціях (передньо-задній та бічній) або ортопантомографію. Таке обстеження особливо важливе при переломах виросткових відростків, гілок та кутів нижньої щелепи, оскільки переломи такої локалізації трапляються у кожного другого-третього потерпілого та часто погано контуруються на рентгенівських знімках, перекриваючи шийні хребці, гілку нижньої щелепи та кістки основи черепа.

У багатьох випадках переломів виросткових відростків правильний діагноз встановлюється лише після рентгенологічного обстеження пацієнта; чим вище лінія перелому на відростку, тим показовіша пошарова рентгенографія.

Для уточнення характеру перелому та захворювання виросткового відростка нижньої щелепи дуже корисно використовувати (Е.Н. Рябоконь, 1997) комп'ютерну томографію на апараті SRT-100, а візуалізувати скронево-нижньощелепний суглоб на магнітно-резонансному томографі «Образ-1» (виробник - НВО «Агрегат»).

При ізольованому пошкодженні альвеолярного відростка зміщуються лише обмежені ділянки зубної дуги, що легко виявляється за допомогою внутрішньоротової рентгенографії.

При діагностиці «перелому щелепи» необхідно точно визначити його локалізацію, характер (лінійний, осколковий), наявність або відсутність зміщення кісткових уламків. Неприпустимо, наприклад, формулювати діагноз так: «перелом тіла нижньої щелепи праворуч», «центральний перелом нижньої щелепи», «перелом верхньої щелепи» тощо. Діагноз завжди визначає метод лікування. Одні розуміють під терміном «центральний перелом» перелом між центральними різцями, інші – перелом у межах чотирьох різців. Де починається і де закінчується тіло щелепи? Згідно з анатомією, тіло щелепи – це вся її горизонтальна частина від лівого до правого кута. А деякі автори вважають, що тіло щелепи починається від ікла і закінчується зубом мудрості. Що стосується переломів у підборідному відділі тіла щелепи, то їх часто називають центральними переломами.

Залежно від локалізації слід розрізняти такі види переломів.

1. серединний – проходить між центральними різцями;
2. різець – між першим і бічними різцями;
3. ікло – проходить по лінії ікла;
4. психічний – проходить на рівні підборіддя;
5. тіло щелепи – найчастіше в межах лунок 5-го, 6-го, 7-го зубів та медіального краю лунки 8-го зуба;
6. кутовий, тобто проходить позаду або поблизу лунки нижнього 8-го зуба, тобто в межах нижньої третини гілки щелепи;
7. гілки щелепи – в межах її середньої та верхньої третин;
8. основа виросткового відростка;
9. шийний, або шийний, що проходить в області шийки виросткового відростка нижньої щелепи;
10. перелом-вивих – поєднання перелому виросткового відростка з вивихом головки нижньої щелепи;
11. вінцевий – в ділянці вінцевого відростка нижньої щелепи.

Назвавши перелом нижньої щелепи, необхідно вказати його локалізацію в дужках, використовуючи умовне позначення зуба, вздовж лунки якого він проходить, або зубів, між якими локалізується щілина перелому.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]