Переломи плечової кістки в місці утворення ліктьового суглоба

Код МКХ-10

S42.4. Перелом нижнього кінця плечової кістки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Анатомія ліктьового суглоба

Ліктьовий суглоб утворений плечовою, ліктьовою та променевою кістками, які з'єднують три пари суглобових поверхонь: плечово-ліктьову - між блоком виростка плечової кістки та півмісяцевою вирізкою ліктьової кістки; плечопроменеву - між головкою виростка плечової кістки та головкою променевої кістки; променево-ліктьову - між головкою променевої кістки та променевою вирізкою ліктьової кістки.

Плечово-ліктьовий суглоб може згинатися та розгинатися, діапазон яких обмежений вінцевим відростком ліктьової кістки спереду та ліктьовим відростком ліктьової кістки ззаду. Плечово-променевий суглоб є більш рухливим. Окрім згинання та розгинання, він може обертатися назовні та всередину. У променеліктьовому суглобі можливі лише обертальні рухи.

Усі три суглоби розташовані в одній замкнутій порожнині, обмеженій ліктьовою капсулою. Капсула потовщена з боків колатеральними ліктьовою та променевою зв'язками, які прикріплюють виростки плечової кістки до кісток передпліччя. З інших потужних зв'язок ліктьового суглоба слід згадати кільцеподібну зв'язку променевої кістки, яка охоплює його шийку та головку, не зростаючись з ними. Вона прикріплюється обома кінцями до ліктьової кістки та утримує променеліктьовий суглоб, як комір.

Плечова вена та артерія проходять вздовж передньої поверхні ліктьового суглоба, який на рівні шийки променевої кістки поділяється на променеву та ліктьову артерії. Тут же, в області згину ліктя, розташований серединний нерв. Ліктьовий нерв проходить вздовж задньомедіальної поверхні ліктьового суглоба, огинаючи внутрішній надмищелок.

Кровопостачання ліктьового суглоба забезпечується мережею, утвореною розгалуженням плечової артерії. Суглобова капсула іннервується серединним, променевим та ліктьовим нервами.

[ 4 ], [ 5 ]

Переломи виростків плечової кістки

Можливе пошкодження наступних відділів, що складають виросток плечової кістки: внутрішнього та зовнішнього надвиростків плечової кістки, головки виростка плечової кістки, блоку та самого виростка у вигляді лінійних Т- та Y-подібних переломів.

Переломи надвиростків плечової кістки

Переломи надвиростків плечової кістки класифікуються як позасуглобові травми та найчастіше трапляються у дітей та підлітків.

Механізм травми непрямий – надмірне відхилення передпліччя всередину або назовні (авьюзійні переломи), але може бути і прямим – удар по ліктьовому суглобу або падіння на нього. Найчастіше уражається внутрішній надмищелок плечової кістки.

Симптоми та діагностика перелому надвиростків плечової кістки

Анамнез, огляд та фізикальне обстеження. Пацієнта турбує біль у місці травми. Тут також видно набряк та синці. Пальпація виявляє біль, іноді рухомий кістковий фрагмент, крепітацію. Зовнішні орієнтири суглоба порушені. У нормі виступаючі точки надмищелків та ліктьового відростка при згинанні передпліччя утворюють рівнобедрений трикутник, а при розгинанні ліктьового суглоба точки розходяться, утворюючи пряму лінію - трикутник та лінію Гютера. Зміщення надмищелків призводить до деформації цих умовних фігур. Рухи в ліктьовому суглобі помірно обмежені через біль. З тієї ж причини, але більш виражено, спостерігається обмеження обертальних рухів передпліччя та згинання кисті при переломі внутрішнього надмищелків та розгинання кисті при травмі зовнішнього надмищелків плечової кістки.

Лабораторні та інструментальні дослідження. Діагноз узагальнюється за допомогою рентгенографії ліктьового суглоба в прямій та бічній проекціях.

Лікування перелому надвиростка плечової кістки

У разі переломів без зміщення або у випадках, коли уламок розташований вище суглобової щілини, застосовується консервативне лікування.

Після новокаїнової блокади зони перелому кінцівку іммобілізують гіпсовою пов'язкою від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток з положенням передпліччя між супінацією та пронацією. Згинання ліктя 90°, зап'ястя розгинають під кутом 30°. Термін іммобілізації становить 3 тижні. Потім призначається реабілітаційне лікування.

Якщо виявлено значне зміщення фрагмента, проводиться закрита ручна репозиція. Після анестезії передпліччя відхиляють у бік зламаного надвиростка та притискають фрагмент пальцями до пологового ложа. Передпліччя згинають під прямим кутом. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток на 3 тижні, потім пов'язку роблять знімною на 1-2 тижні. Призначають відновлювальне лікування.

Хірургічне лікування. Іноді при вивиху передпліччя відбувається відрив медіального надмищелка та його защемлення в суглобовій западині. Саме тому після вправлення передпліччя функції ліктьового суглоба не відновлюються («блок») суглоба та больовий синдром зберігається. На рентгенограмі видно защемлення надмищелка плечової кістки. Показано термінове хірургічне втручання. Ліктьовий суглоб розкривають зсередини, оголюючи ділянку відірваного надмищелка. Суглобову щілину розкривають, нахиляючи передпліччя назовні. Защемлений кістковий фрагмент з прикріпленими до нього м'язами видаляють однозубим гачком. Цю маніпуляцію слід проводити дуже обережно, оскільки надмищелок може бути защемлений ліктьовим нервом. Відірваний кістковий фрагмент фіксують до пологового ложа штифтом, гвинтом, а у дітей надмищелок зшивають черезкістковими кетгутовими швами. Терміни іммобілізації такі ж, як і при консервативному лікуванні.

Приблизний термін непрацездатності. При переломах без зміщення працездатність відновлюється через 5-6 тижнів. В інших випадках повернення до роботи після перелому латерального надмищелка плечової кістки дозволяється через 5-6 тижнів, а внутрішнього надмищелка – через 6-8 тижнів.

Переломи головки виростка та блоку плечової кістки

Переломи головки виростка та блоку плечової кістки, як окремі нозологічні форми травми, зустрічаються дуже рідко.

Симптоми та діагностика перелому головки виростка та блоку плечової кістки

Анамнез, огляд та фізикальне обстеження. Переломи внутрішньосуглобові, що визначає їх клінічну картину: біль та обмеження функцій ліктьового суглоба, гемартроз та значний набряк суглоба, позитивний симптом осьового навантаження.

Лабораторні та інструментальні дослідження. Діагноз підтверджується рентгенографією.

Лікування перелому головки виростка та блоку плечової кістки

Консервативне лікування. При переломах без зміщення проводять пункцію ліктьового суглоба, усувають гемартроз та вводять 10 мл 1% розчину новокаїну. Кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою у функціонально вигідному положенні від верхньої третини плеча до п'ястно-фалангових суглобів на 2-3 тижні. Потім починають розвивати рухи, а іммобілізацію використовують як знімну ще 4 тижні. Відновлювальне лікування триває після зняття гіпсової пов'язки.

При переломах зі зміщенням проводиться закрита ручна репозиція. Після анестезії руку вигинають у ліктьовому суглобі, створюють тракцію вздовж поздовжньої осі за передпліччя та гіперекстензують, намагаючись максимально розширити щілину ліктьового суглоба. Відірваний фрагмент, зазвичай розташований на передній поверхні, хірург вправляє за допомогою тиску великих пальців. Кінцівку згинають до кута 90° із пронацією передпліччя та фіксують гіпсовою пов'язкою на 3-5 тижнів. Призначають активну лікувальну гімнастику, іммобілізацію підтримують ще протягом місяця.

Хірургічне лігування. Якщо закрите зміщення відламків неможливе, проводиться відкрита репозиція та фіксація відламків дротами Кіршнера. Необхідно вставити щонайменше два дроти, щоб виключити можливу ротацію відламка. Кінцівку іммобілізують гіпсовою пов'язкою. Дроти знімають через 3 тижні. З цього часу іммобілізацію переводять на знімну та зберігають ще 4 тижні. При багатоуламкових переломах хороші функціональні результати отримують після резекції розтрощеної головки виростка плечової кістки.

Приблизний термін непрацездатності. При переломах без зміщення працездатність відновлюється через 8-12 тижнів. При переломах зі зміщенням з подальшим консервативним лікуванням термін непрацездатності становить 12-16 тижнів. Після хірургічного лікування працездатність відновлюється через 10-12 тижнів.

Лінійні (крайові), Т- та Y-подібні переломи виростка плечової кістки

Такі переломи є складними внутрішньосуглобовими травмами, які можуть призвести до обмеження або втрати функції ліктьового суглоба.

Механізм травми може бути прямим або непрямим.

Симптоми та діагностика

Симптоми характеризуються болем, втратою функції кінцівки, значним набряком та деформацією ліктьового суглоба. Трикутник та лінія Гютера, симптом Маркса порушені та в деяких випадках не визначаються. Діагноз уточнюється за допомогою рентгенографії.

Лікування

Консервативне лікування. У разі переломів без зміщення відламків лікування полягає в усуненні гемартрозу та знеболенні суглоба. Кінцівку фіксують жолобоподібною гіпсовою шиною від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток. Передпліччя згинають до кута 90-100° та надають йому середнє положення між супінацією та пронацією. Через 4-6 тижнів іммобілізацію переводять на знімну на 2-3 тижні. Призначають комплексне лікування. Відновлення роботи дозволяється через 8-10 тижнів.

Лікування переломів зі зміщенням уламків зводиться до закритої репозиції. Вона може бути як одномоментною ручною, так і поступовою з використанням скелетного витягування за ліктьовий відросток або апарату зовнішньої фіксації. Головне, щоб відновлення анатомічних співвідношень кісткових уламків було максимально точним, оскільки неточне суміщення та надлишок кісткової мозолі грубо порушують функції ліктьового суглоба. Методика репозиції нестандартна, її етапи підбираються індивідуально для кожного конкретного випадку. Її принцип полягає в витягуванні за зігнуте під прямим кутом передпліччя з метою розслаблення м'язів, відхиленні передпліччя назовні або всередину для усунення кутового зміщення, моделюванні (усунення зміщення в ширину). Передпліччя розміщується в середньому положенні між супінацією та пронацією.

Краще використовувати загальний наркоз. Успішне зміщення відламків, підтверджене рентгенологічним контролем, завершується накладанням гіпсової шини від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток зі згинанням у ліктьовому суглобі до 90-100°. В область згину ліктя укладають грудочку нещільно покладеної вати. Туге бинтування, перетяжки в області суглоба слід виключити, інакше наростаючий набряк призведе до здавлення та розвитку ішемічної контрактури. Термін постійної іммобілізації становить 5-6 тижнів, знімної - ще 3-4 тижні.

Хірургічне лікування застосовується, коли консервативні спроби вирівнювання невдалі. Відкриту репозицію виконують максимально щадною технікою. Суглобова капсула та м’язи не повинні бути відокремлені від кісткових фрагментів. Це призведе до порушень живлення та асептичного некрозу ділянок кісток. Вирівняні фрагменти фіксують одним із способів.

Після зашивання рани кінцівку фіксують гіпсовою шинкою, такою ж, як і при консервативному лікуванні. Термін постійної іммобілізації становить 3 тижні, знімної – 4 тижні.

Приблизний термін непрацездатності. При сприятливому результаті працездатність відновлюється протягом 10-12 тижнів з моменту травми.