Переломи тіла кісток передпліччя: причини, симптоми, діагностика, лікування

Код МКХ-10

• 552.2. Перелом тіла [діафіза] ліктьової кістки.
• 552.3. Перелом тіла [діафіза] променевої кістки.
• 552.4. Комбінований перелом діафізів ліктьової та променевої кісток.

Анатомія передпліччя

Передпліччя складається з двох кісток: променевої та ліктьової. Кожна з них має тіло, проксимальний та дистальний кінці. Проксимальні кінці кісток передпліччя беруть участь в утворенні ліктьового суглоба. Тіло поділяється на верхню, середню та нижню третини. Дистальний кінець ліктьової кістки закінчується головкою ліктьової кістки, на якій з внутрішнього боку та дещо позаду розташований шилоподібний відросток. Дистальний кінець променевої кістки розширений і утворює суглобову поверхню для зчленування з кістками зап'ястя. Зовнішній край дистального кінця променевої кістки дещо виступає вперед і називається шилоподібним відростком.

Кістки передпліччя покриті м'язами, які поділяються на три групи: передні, латеральні та задні.

• Передня група м'язів має чотири шари.
• Перший шар складається з круглого пронатора, променевого згинача зап'ястя, довгого долонного м'яза та ліктьового згинача зап'ястя.
• Другий шар представлений поверхневим згиначем пальців.
• Третій шар включає глибокий згинач пальців і довгий згинач великого пальця.
• Четвертий шар – це квадратний пронатор.
• Латеральна група м'язів складається з плечопроменевого м'яза та довгого та короткого розгиначів зап'ястя.
• Задня група м'язів має два шари.
• Поверхневий шар складається з ліктьового розгинача зап'ястя, загального розгинача пальців та малого розгинача пальців.
• Глибокий шар представлений супінатором — довгим м’язом, що відводить великий палець, коротким і довгим розгиначами великого пальця, а також розгиначем вказівного пальця.

[ 1 ]

Класифікація переломів передпліччя

Діафізарні переломи передпліччя включають переломи обох кісток або ізольовані пошкодження ліктьової та променевої кісток. За рівнем порушення цілісності розрізняють переломи верхньої, середньої та нижньої третин кісток передпліччя.

[ 2 ], [ 3 ]

Переломи обох кісток передпліччя

Код МКХ-10

S52.4 Комбінований перелом діафіза ліктьової та променевої кісток.

Причини та симптоми перелому обох кісток передпліччя

Зміщення можуть бути поздовжніми, латеральними, кутовими та обертальними. Латеральне зміщення відбувається внаслідок механізму травми, латеральне зміщення відбувається внаслідок натягу всієї м'язової піхви передпліччя, а кутове зміщення відбувається в результаті механізму травми та скорочення переважаючих згиначів та променевої групи м'язів, які сильніші за своїх антагоністів. Осьові зміщення здаються найскладнішими. Ступінь обертання залежить від рівня перелому обох кісток або променевої кістки та впливу груп м'язів-антагоністів на фрагменти. Якщо перелом відбувається у верхній третині передпліччя, нижче місця прикріплення супінаторів, але вище місця прикріплення круглого пронатора, центральний фрагмент буде максимально супінований, а периферичний - максимально пронований. Ротаційне зміщення фрагментів перевищує 180°. Інший рівень перелому - це коли лінія перелому проходить нижче місця прикріплення круглого пронатора. У цьому випадку центральний фрагмент займає проміжне положення між супінацією та пронацією, оскільки сила м'язів, що обертають передпліччя до долонної та тильної сторін, збалансована. Периферичний фрагмент пронується під дією квадратного пронатора.

Лікування перелому обох кісток передпліччя

Показання до госпіталізації

Пацієнти з діафізарними переломами кісток передпліччя госпіталізуються.

Консервативне лікування перелому обох кісток передпліччя

За відсутності зміщення відламків лікування полягає в анестезії місця перелому 1% розчином прокаїну в кількості 20-30 мл та фіксації кінцівки циркулярною гіпсовою пов'язкою від середньої третини плеча до головок п'ясткових кісток. Положення кінцівки: при високих переломах передпліччя супіновано, при переломах на межі середньої та нижньої третин передпліччю надають середнє положення між супінацією та пронацією. Згинання в ліктьовому суглобі 90°, в променезап'ястному - тильне розгинання до кута 30°, пальці в положенні захоплення тенісного м'яча. Тривалість постійної іммобілізації становить 8-10 тижнів, знімної - 1-2 тижні.

При переломах кісток передпліччя зі зміщенням уламків проводиться закрита репозиція. Вона може бути як ручною, так і апаратною. Для полегшення суміщення уламків використовуються апарати Соколовського, Іванова, Каплана та Н. І. Мілешина.

Під місцевою анестезією, після розтягування та ротації уламків (залежно від рівня перелому), хірург вручну вирівнює кінці пошкоджених кісток. Не послаблюючи тяги, накладають жолобоподібну шину від середньої третини плеча до головок п'ясткових кісток у положенні, досягнутому репозицією. Робиться контрольний рентгенівський знімок. Якщо репозиція успішна, пов'язку перетворюють на циркулярну. При масивному набряку шину можна залишити на 10-12 днів до його спаду, а потім накласти циркулярну гіпсову пов'язку. Рентгенівський контроль обов'язковий! Його завжди проводять після спаду набряку (незалежно від того, чи буде замінена пов'язка чи ні), щоб не пропустити вторинне зміщення уламків. Термін постійної іммобілізації становить 10-12 тижнів, знімної - 24 тижні.

Хірургічне лікування перелому обох кісток передпліччя

Хірургічне лікування передбачає відкриту репозицію кісток передпліччя, яка виконується за допомогою двох окремих розрізів над місцем перелому променевої та ліктьової кісток. Фрагменти оголюються та фіксуються обраним способом. Внутрішньокісткова фіксація найчастіше виконується за допомогою штифтів Богданова. Один стрижень вводиться в кістковомозковий канал центрального фрагмента ліктьової кістки до його виходу під шкіру в ділянці ліктьового відростка. Шкіра розсікається. Фрагменти вирівнюються, і штифт ретроградно вводиться в периферичний фрагмент. На тильній поверхні дистального кінця променевої кістки, після невеликого додаткового розрізу шкіри, просвердлюється канал, через який вводиться стрижень до його виходу з кінця периферичного фрагмента. Виконується репозиція та остеосинтез, поглиблюючи штифт у центральний фрагмент. Для позакісткової фіксації найчастіше використовуються різні пластини.

Після хірургічного лікування будь-яким методом необхідна зовнішня іммобілізація. Накладається гіпсова лонгета, через 10-12 днів вона трансформується в циркулярну гіпсову пов'язку. Термін постійної іммобілізації становить 10-12 тижнів, знімної - 1-2 тижні.

Представлена схема хірургічного лікування вважалася класичною до останнього десятиліття. Не дуже хороші результати лікування змусили травматологів глибше вивчати біомеханіку імплантів, техніку їх введення, недоліки залежності від іммобілізації та багато іншого. Наука зробила великі кроки вперед. Однак не всі відійшли від традиційних методів лікування. Одні – через погане оснащення периферійних медичних закладів, інші, очевидно, намагаються «переоцінити цінності».

Так, Холменшлагер Ф. та ін. (1995) провели серію операцій остеосинтезу кісток передпліччя з використанням пучків штифтів, по три в кожній кістці (зі штифтами різної довжини), та отримали хороші результати.

Однак, інтрамедулярний блокований остеосинтез штифтами та (особливо) екстрамедулярний остеосинтез пластинами LCP та PC-Fix стають методом вибору в лікуванні діафізарних переломів передпліччя. Пластини з блокованим гвинтом та кутовою стабільністю фіксуються 6 гвинтами (3 вище та 3 нижче перелому). Остеосинтез починають з променевої кістки. Після завершення операції фасцію не вшивають і навіть розсікають поздовжньо, щоб уникнути розвитку ішемічної контрактури Фолькмана. Дренаж встановлюють через контротвір на 2 дні. Зовнішня іммобілізація не потрібна.

При багатофрагментарних відкритих переломах кісток передпліччя доцільно використовувати стрижневі апарати зовнішньої фіксації.

Приблизний термін непрацездатності

Після переломів без зміщення роботу можна відновити через 10-12 тижнів після травми. В інших випадках працездатність відновлюється через 12-16 тижнів.