Переломи виличної кістки і виличної дуги: причини, симптоми, діагностика, лікування

Вилична дуга (arcus zygomaticus) являє собою комплекс, утворений скроневим відростком виличної кістки і виличні відростком скроневої кістки.

Досить часто спостерігаються переломи власне виличної дуги, що не поширюються по на тіло виличної кістки і інші її відростки.

[1], [2]

Що викликає перелом виличної кістки і виличної дуги?

За даними літератури, хворі з переломами виличної кістки і дуги складають від 6.5 до 19.4% загального числа хворих з ушкодженнями кісток обличчя. Вони складають лише 8.5%, так як в клініки надходять не тільки хворі в порядку надання невідкладної допомоги, а й значне число планових хворих, які потребують складних реконструктивно-відновних операціях після травми інших кісток обличчя. Причиною їх часто бувають побутова (падіння, удар кулаком або твердим предметом), виробнича, транспортна або спортивна травми.

За найбільш поширеною класифікацією, розробленою в клініці ЦНДІЗ, переломи виличної кістки і виличної дуги ділять на наступні групи:

1. свіжі закриті або відкриті ізольовані переломи без зміщення або з незначним зміщенням уламків;
2. свіжі закриті або відкриті переломи зі значним зміщенням уламків;
3. свіжі закриті або відкриті поєднані переломи без зміщення або зі зміщенням уламків;
4. свіжі закриті або відкриті поєднані переломи з одночасним ушкодженням інших кісток обличчя;
5. застарілі переломи і травматичні дефекти виличної кістки і дуги з деформацією лиця і порушенням рухів нижньої щелепи.

Приблизно так само класифікує такі переломи Ю. Є. Брагін.

У деяких випадках замість терміна «вилична кістка» вживають термін «передній відділ виличної дуги», а замість «виличної дуги» - «задній відділ виличної дуги».

Неогнестрельние пошкодження виличної кістки і дуги можна розділити на три групи:

1. скуло-щелепні переломи (закриті або відкриті, зі зміщенням уламків або без зміщення);
2. переломи виличної дуги (закриті або відкриті, зі зміщенням уламків або без зміщення);
3. неправильно зрощені скуло-щелепні переломи або переломи виличної дуги (з деформацією лиця, стійкою контрактурою нижньої щелепи або явищами хронічного запалення верхньощелепної пазухи).

З огляду на дані літератури та досвід нашої клініки, всі пошкодження виличної кістки і дуги, в залежності від часу, що пройшов з моменту пошкодження, можна розділити на три групи:

1. свіжі переломи - до 10 діб після травми;
2. застарілі переломи - 11-30 діб;
3. неправильно зрощені і незрощені - понад 30 діб.

Безпосередній контакт кісток обличчя між собою в цілому і з виличної кісткою - зокрема, а також складність і різноманіття знаходяться тут судинних і нервових сплетінь обумовлює! Виникнення при травмі цій галузі різноманітних пошкоджень, об'єднаних під назвою «синдром Пурчера», або синдром травматичної ретинопатії і ангіопатії. Цей синдром включає зниження гостроти зору через 1-2 діб після травми, рубцеві зміни в сітківці ока, пігментацію і атрофію зорового нерва різного ступеня, аж до відшарування сітківки через кілька місяців з моменту пошкодження.

Симптоми перелому виличної кістки і виличної дуги

Переломи виличні кісток зазвичай поєднуються із закритою черепно-мозковою травмою: найчастіше за все зі струсом головного мозку, рідше - з забоєм середнього або важкого ступеня.

У більшості випадків при переломі вилична кістка зміщується вниз, всередину і назад; рідше змішання направлено вгору, всередину і назад, а ще рідше - назовні і назад або вперед. При будь-якому зсуві виличної кістки відбувається пошкодження подглазничного нерва або його задніх верхніх альвеолярних гілок, що проявляється у вигляді порушення чутливості шкіри подглазничной області, верхньої губи, крила носа, а також порушення електровозбудімості зубів верхньої щелепи. Ізольовані переломи виличної кістки, як правило, не зустрічаються. Часто спостерігається впровадження виличної кістки в верхньощелепну пазуху призводить до наповнення її кров'ю в результаті пошкодження кісткових стінок і слизової оболонки пазухи, що, в свою чергу, сприяє розвитку травматичного гаймориту. Розміри верхньощелепної пазухи при цьому зменшуються, проте на рентгенограмі це залишається непоміченим через різке зниження пневматизации пазухи. Завуалированность контурів пазухи може бути також викликана проникненням в неї жирової клітковини з очниці.

Застарілі переломи виличної кістки. Косметичні та функціональні порушення при застарілих переломах залежать від локалізації перелому, ступеня зміщення відламків кістки, зменшення кісткової речовини, давності травми, характеру застосовувався лікування, обсягом рубцевих утворень, наявності хронічного гаймориту або остеомієліту виличної кістки, верхньої щелепи, наявності слинного свища.

Діагностика перелому виличної кістки і виличної дуги

Діагностика переломів виличної кістки і дуги базується на даних анамнезу, зовнішнього огляду, пальпації області пошкодження, обстеженні стану прикусу, передній риноскопії, рентгенографії в аксіальній і сагітальній (носо-підборіддя) проекціях. У табл. 4 представлені суб'єктивні і об'єктивні симптоми перелому виличної кістки і виличної дуги.

У перші години після пошкодження до появи набряку, інфільтрату або гематоми пальпаторно можна отримати настільки багато цінних об'єктивних даних, що в ряді випадків необхідність в рентгенографічному обстеженні відпадає.

Зсув уламків може бути різного ступеня, причому асиметрія лиця і западання очного яблука, будучи косметичним дефектом. Можуть супроводжуватися функціональними порушеннями у вигляді диплопії, обмеження відкривання рота. Тому при кожному з 8 перерахованих класів свіжих переломів виличної кістки відзначається поєднання ряду в тій чи іншій мірі виражених симптомів косметичних і функціональних порушень.

[3], [4], [5]

Лікування переломів виличної кістки і дуги

Лікування переломів виличної кістки і дуги залежить від давності і локалізації перелому, напрямки і ступеня зміщення відламків, наявності супутніх загальних порушень (струс, забій головного мозку) і пошкоджень оточуючих м'яких тканин.

При комоціо-контузіонние синдромі вживають заходів, необхідних в такому випадку. Місцеві втручання визначаються насамперед давністю перелому, ступенем і напрямком зміщення уламків, наявністю або відсутністю пошкодження прилеглих м'яких тканин і кісток.

Лікування переломів виличні кісток і дуг може бути консервативним і хірургічним. Останнє, в свою чергу, поділяють на безкровне (неоперативне) і криваве (оперативне).

Всі хірургічні методи лікування ділять також на внутріротова і позаротові.

Неоперативне хірургічне лікування перелому виличної кістки і виличної дуги показано при легко вправімих свіжих закритих переломах з тим або іншим ступенем зміщення виличної кістки, дуги або уламків. Можливі два варіанти такого лікування:

1. хірург вводить вказівний або великий палець руки в задній відділ верхнього склепіння передодня рота і репоніруют скуловую кістка, контролюючи пальцями іншої руки правильність і достатність репозиції;
2. обгорнутий марлею шпатель або лопатку Буяльського вводять в цю ж ділянку і піднімають їм скуловую кістка, дугу або їх уламки. При цьому бажано не спиратися шпателем на вилиці-альвеолярний гребінь. Безкровний метод може виявитися ефективним при свіжих переломах (у перші три доби). При його безуспішності застосовують один з оперативних методів.

Консервативне лікування перелому виличної кістки і виличної дуги

Консервативне лікування показано при свіжих переломах виличної дуги або кістки без істотного зсуву уламків.

Внутрішньоротовий метод Keen

Цей метод показаний при переломах третього класу і полягає в тому, що в верхньо-задньому відділі склепіння передодня рота роблять розріз позаду скуло-альвеолярного гребеня, через який вводять короткий і міцний елеватор, просувають його під зміщену кістка і енергійним рухом вгору і назовні репоніруют її в правильне положення.

Метод Wielage

Метод є модифікацією методу Keen з тією лише різницею, що він застосовується для вправляння як виличної кістки, так і виличної дуги.

З цією метою можна також використовувати ретрактор А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глукіной, який тупо проводять через рану в область перехідної складки на рівні проекції верхівок коренів зубів, досягаючи поверхні бугра верхньої щелепи (при вправленні виличної кістки) або лускатим частини скроневої кістки (при вправленні виличної дуги). Натискання кисті руки на бранши ретрактора сприяє зсуву фрагментів кістки і встановлення їх в правильне положення; вільною рукою лікар контролює рух уламків. Лікувальний ефект визначають за результатами клінічного та рентгенологічного обстеження хворого в післяопераційному періоді.

Метод М. Д. Дубова

Зазначений метод полягає в подовженні розрізу Keen-Wielage до першого різця для одночасної ревізії передньо-бічної стінки верхньої щелепи і верхньощелепної пазухи. Він показаний при лікуванні переломів виличної кістки, що поєднуються з мелкооскольчатим пошкодженням верхньощелепної пазухи. У цих випадках отслаивают слизисто-окісний клапоть, звільняють ущемлені між уламками м'які тканини, вправляють (за допомогою шпателя або ложки Буяльського) відламки кістки, видаляють обривки слизової оболонки і згустки крові. Потім піднімають пальцем відламки нижньої стінки очниці і йодоформну-марлевим тампоном, просоченим вазеліном, щільно заповнюють порожнину (для утримання відламків в правильному положенні). Кінець тампона виводять назовні через який формується (хірургом) сполучення з нижнім носовим ходом. Напередодні рота рану зашивають наглухо. Тампон витягують через 14 днів.

Метод Duchange

Спеціальними щипцями Дюшанжа, забезпеченими щічками з гострими зубцями, захоплюють скуловую кістка і вправляють її. Таким же чином здійснюють репозицію виличної кістки щипцями Ш. К. Чхоларія.

Метод А. А. Лімберга

Метод застосовують при порівняно невеликій давності перелому (до 10 діб). Зміщену скуловую дугу або кістка захоплюють зовні (через прокол шкіри) спеціальним однозубим гачком з поперечно розташованої ручкою і витягають в правильне положення. Однак у деяких хворих при V-образному переломі виличної дуги однозубий гачок А. А. Лімберга не забезпечує однакового рівня виведення відламків, так як його можна підвести лише під один уламок, а інший або залишається на місці, або зміщується (вправляється) з відставанням від першого. Щоб усунути цей недолік, Ю. Є. Брагін запропонував двозубий гачок, який має більш зручну ручку, виконану з урахуванням анатомічних особливостей кисті хірурга, і отвір на кожному зубці. Через ці отвори проводять лігатури під уламки виличної дуги для фіксації їх до зовнішньої шині.

Метод П. В. Ходорович і В. І. Барінової

Даний метод передбачає застосування вдосконалених щипців, що дозволяють при необхідності зміщувати відламки кістки не тільки назовні, але і у всіх інших напрямках.

Метод Ю. Є. Брагіна

Метод можна застосовувати навіть при дуже застарілих переломах (давністю більше 3 тижнів) завдяки тому, що апарат побудований за принципом гвинта, що дозволяє при мінімальних зусиллях хірурга поступово нарощувати зміщується (репоніруют) силу впливу на скуловую кістка, розподіляючи і передаючи її на кістки черепа через дві опорні майданчики. Важливо також те, що накістковий гачки апарату накладаються на краю уламка виличної кістки без попереднього розсічення м'яких тканин.

Метод В. А. Маланчука і П. В. Ходорович

Зазначений метод можна використовувати як при свіжих, так і при застарілих переломах. Перевага методу полягає в тому, що для встановлення апарату потрібно лише одна опора (в області тім'яної кістки). Застосування апарату В. А. Маланчука і П. В. Ходорович дозволяє майже повністю виключити більш складні хірургічні методи вправляння виличної кістки і дуги з накладенням кісткових швів. Завдяки застосуванню цього методу в нашій клініці при лікуванні свіжих переломів виличної комплексу хороші результати отримані в 95.2% випадків, задовільні - в 4.8%, при лікуванні застарілих (11-30 діб) переломів - відповідно 90,9% і 9.1%, при лікуванні неправильно зрощених переломів (понад 30 діб) - 57.2% і 35.7%, а незадовільні результати - в 7.1% випадків. При більшій давності травми показана відкрита остеотомія і остеосинтез відламків.

Контурна пластика обличчя при переломах виличної комплексу показана при нормальній функції нижньої щелепи і косметичних дефектах давністю понад 1-2 років. Паліативні операції - резекція вінцевого відростка нижньої щелепи або остеотомія і репозиція виличної дуги - показані при порушенні функції нижньої щелепи.

Якщо хірург не має одним з описаних вище апаратів для вправляння застарілих переломів зі зміщенням уламків, що відбулися 10 і більше днів тому, вправляти відламки безкровними і оперативними засобами найчастіше недоцільно. У таких випадках здійснюють одномоментну рефрактуру, репозицію і фіксацію уламків виличної кістки або повільну репозицію уламків шляхом їх еластичного (гумового або пружинного) витягнення.

Якщо перераховані способи виявилися неефективними, для здійснення одномоментної оперативної репозиції і фіксації виличної кістки, дуги або їх уламків можна використовувати різні доступи: внутрішньоротової (підвиличним і транссінусний), скроневий, підскроневої, орбітальний, вилиці-арочний.

Скроневий метод Gillis, Kilner, Stone (1927)

Волосся в області скроні збривають і виробляють розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною близько 2 см, кілька відступивши назад від кордону волосяного покриву. У розріз вводять довгий широкий елеватор, просувають його під скуловую дугу. Контролюючи зовні пальцями іншої руки, репоніруют за допомогою елеватора зміщену кістка.

Виправлено виличної кістки і нижньої стінки очниці через Кликова ямку і верхньощелепну пазуху по Kazanjian-Converse

Зробивши внутрішньоротової розріз по перехідній складці в межах Кликова ямки, оголюють її, піднявши вгору слизисто-окісний клапоть, який утримують зігнутим гачком. У передньо стінці внутрічелюстной пазухи роблять вікно, через яке з неї видаляють кров'яні згустки. Пальцем обстежують стінку верхньощелепної пазухи, виявляють місце перелому нижньої стінки очниці і уточнюють ступінь вдавлення виличної кістки в верхньощелепну пазуху. Кісткові стінки пазухи і скуловую кістка репоніруют за допомогою тампонади порожнини пазухи м'якою гумовою трубкою, заповненою марлевими смужками (попередньо просоченими маслом і розчином антибіотиків). Кінець гумової трубки вводять в порожнину носа (як при гайморотомії по Caldwell-Luc). Рану по перехідній складці вшивають наглухо; тампон витягують через 2 тижні.

Для спрощення цього методу можна робити розріз слизової оболонки по всій довжині перехідної складки на стороні ушкодження, що дозволяє підняти вгору широко відшарування м'які тканини і оглянути передню і задню поверхні верхньої щелепи, зону скуло-щелепного шва і нижні відділи виличної кістки. Після розтину верхньощелепної пазухи оглядають і пальпують задню і нижню стінки очниці. При цьому з'ясовують наявність впровадження виличної кістки в верхньощелепну пазуху, перелому нижньому стінки очниці, пролабирования жирової клітковини орбіти або щоки в верхньощелепну пазуху, попадання в неї дрібних кісткових осколків і згустків крові. Потім за допомогою вузького распатором вправляють скуловую кістка і стінки верхньощелепної пазухи, а потім туго тампонують її йодоформной марлею, як це рекомендують Bonnet, А. І. Косачов, А. В. Клементов, Б. Я. Кельман і ін. Тампон, кінець якого виводять в нижній носовий хід, витягають через 12-20 днів (в залежності від давності перелому і ступеня складності вправляння уламків кістки через формування фіброзних спайок). Тривала тампонада пазухи дає хороший ефект і не викликає ускладнень, серед яких особливо тяжким для хворих є розвиток диплопії. Деякі автори рекомендують замість йодоформной марлі застосовувати надувні гумові балони.

Накладення шва на кістку

Gill запропонував після репозиції виличної кістки распатором через скроневий або внутрішньоротової розріз виробляти два додаткових розрізу в області вилиці-лобного і вилиці-верхньощелепного швів, а потім по обидва боки від місця перелому робити бором по одному отвору. У них вводять сталевий дріт (в нашій клініці використовують полиамидную нитка) діаметром 0.4-0.6 мм. Стягнувши і зв'язавши кінці протягнутої дроту або поліамідної нитки, досягають зближення уламків і щільного їх контакту.

Підвішування і витягування виличної кістки

Підвішування і витягування виличної кістки виробляють в тих випадках, коли її не вдається вправити за методом Wielage через внутрішньоротової доступ. В разі монтажу за методом Kazanjian за допомогою розрізу у нижнього краю нижньої повіки оголюють скуловую частина подглазничного краю. У кістки просвердлюють отвір, через яке проводять тонкий дріт з нержавіючої сталі. Кінець її виводять назовні і загинають у вигляді гачка або петлі, за допомогою яких здійснюють еластичне витягнення до штатива-стрижня, вмонтованому в гіпсову шапочку. Підійти до кістки можна також через внутрішньоротової розріз Caldwell-Luc.

Витягування виличної кістки

Витягування виличної кістки (зазвичай назовні і вперед) здійснюють за допомогою поліамідної нитки, протягнутої через отвір в ній. Скуловую кістка оголюють за допомогою зовнішнього розрізу в місці її найбільшого западання. Досвід показує, що поліамідна нитка менше ніж дріт дратує м'які тканини і легко витягається після закінчення витягнення, яке здійснюється через стрижень, вмонтований збоку в гіпсову шапочку.

Підвішування виличної кістки разом з верхньою щелепою можна здійснити або Назубних-позаротовим апаратом Я. М. Збаржа, або індивідуально виготовленою пластмасовою верхньощелепної шиною з позаротовими стрижнями, або оперативними методами Adams, Federspil або Adams-T. В. Чернятин.

Н. А. Шінбірев запропонував фіксувати скуловую кістка однозубим гачком А. А. Лімберга (яким він її вправляв) до головного гіпсовій пов'язці.

[6], [7]

Методи лікування хворих з ізольованими переломами виличної дуги

У цих випадках зазвичай є два уламка, вільно лежать і увігнуті своїми апроксимальних кінцями всередину. Їх вправляють різними методами.

Метод Лімберга-Брагіна

Однозубий гачок А. А. Лімберга або двозубий гачок Ю. Є. Брагіна вводять через розріз-прокол довжиною 0.3-0.5 см в області проекції нижнього краю виличної дуги. Рухом назовні вправляють відламки, підбиваючи гачок під їх зміщені всередину кінці. Якщо відламки в правильному положенні не зміщуються, рану зашивають.

Накладення шва на кістку

При цьому прийомі розріз по нижньому краю виличної кістки кілька збільшують (до 1.5-2 см). Це необхідно в тих випадках, коли після вправляння уламків дуги вони знову займають неправильне положення з утворенням діастаза між кінцями відламків. Якщо дуга досить широка, в ній роблять отвори маленьким фіссурним бором, проводять в них тонкий хромований кетгут або полиамидную нитка, стягують кінці і тим самим надають кістковим фрагментам правильне положення.

Виправлено дротяною петлею за способом Matas-Berini

За допомогою великої зігнутої голки Бассини проводять тонкий дріт в товщу сухожилля скроневої м'язи, утворюючи петлю-захоплення. Підтягуючи дротяну петлю, фіксують відламки в правильному положенні.

Вибір методу репозиції та фіксації уламків при переломах виличної кістки і дуги

Так як утворення кісткової тканини при переломах виличної кістки відбувається метапластичних шляхом і закінчується в середньому через два тижні, для вибору лікувальної тактики доцільно розділити їх на свіжі (до 10 днів від моменту травмування) і застарілі (більше 10 днів). За таким же принципом можна розділити всі методи вправляння уламків виличної кістки.

У період до 10 днів після травми лікування може бути або консервативним (неоперативним), або хірургічним (радикально-оперативним), а після 10 днів - тільки оперативним. При цьому характер хірургічного втручання визначається особливостями функціональних і косметичних порушень, обумовлених рубцевої фіксацією відламків кістки в неправильному положенні, а також досвідом хірурга, наявністю необхідного інструментарію, апаратури і т. Д. Не менше значення має відношення самого хворого до виник у нього косметичного дефекту і пропозицією піддатися хірургічному втручанню.

Вибір методу хірургічного лікування свіжих переломів виличної кістки або дуги залежить перш за все від виду (локалізації) перелому, числа уламків, ступеня їх зміщення і наявності дефекту тканини.

При застарілих переломах (понад 10 днів) вправити відламки кістки найбільш простими способами (пальцевим методом, через розріз по Keen-Wielage, за допомогою застосування однозубого гачка А. А. Лімберга або двозубого гачка Ю. Є. Брагіна) зазвичай не вдається. У таких випадках доводиться вдаватися до більш грубим хірургічних втручань: або застосовувати вправлення апаратами В. А. Маланчука і П. В. Ходорович, Ю. Є. Брагіна, або, оголивши місце перелому за допомогою внутрішньо-або позаротового доступу, розірвати утворилися рубцеві спайки , скріпити репоніровать відламки швом або міні-платівкою. Одним з методів фіксації виличної кістки і нижньої стінки очниці після вправляння є метод тугий тампонади верхньощелепної пазухи йодоформну-марлевим тампоном по В. М. Гневшевой, а О. Д. Немсадзе і Л. І. Хірселі (1989) в якості опори для репоніровать виличної кістки використовують стрижень з консервованої аллокості відповідного розміру, що вводиться в пазуху: один кінець його впирається в скуловую кістка з внутрішньої її сторони, інший - в латеральну стінку носа.

Результати перелому виличної кістки і виличної дуги

У випадках своєчасної і правильної репозиції і фіксації відламків при свіжих переломах виличні кісток і дуг ускладнень не спостерігається.

Якщо вправлення не проведено, можуть виникати такі ускладнення, як деформація лиця, стійка контрактура нижньої щелепи, порушення зору, хронічний гайморит, хронічний остеомієліт виличної кістки і верхньої щелепи, порушення чутливості, психічні розлади і т. Д.

Деформація лиця обумовлена значним змішанням або дефектом виличної кістки (дуги), не усунутими при лікуванні потерпілого.

О. Д. Немсадзе, М. Н. Ківіладзе, А. А. Брегадзе (1993) пропонують після встановлення ступеня зміщення виличної кістки в латеральної зоні (при застарілому або неправильно зрощених переломі виличної кістки) з метою репозиції кісткових уламків (після рефрактури фрагментів) резеціювати в області латеральної стінки очниці (в зоні скуло-лобного шва) новостворену кістка відповідного розміру.

Контрактура нижньої щелепи може бути викликана двома причинами:

1. зміщенням виличної кістки всередину і назад з наступним зрощенням її уламків в неправильному положенні;
2. грубим рубцевим переродженням м'яких тканин, що оточують вінцевий відросток нижньої щелепи.

Особливо часто контрактура розвивається при пошкодженнях 1, 3, 5-8 класів.

Хронічний травматичний гайморит зустрічається досить часто: наприклад, при так званих «скуло-щелепних переломах» він спостерігається у 15.6% постраждалих (В. М. Гневшева, 1968).

Всі перераховані ускладнення, а особливо хронічний травматичний остеомієліт, виникають в результаті відкритих інфікованих переломів виличної кістки, при відсутності своєчасної та правильної хірургічної обробки, репозиції та фіксації. У зв'язку з цим інфекція може поширюватися на верхньощелепної кістка, слизову оболонку верхньощелепної пазухи, кон'юнктиву, клітковину очі, м'які тканини обличчя.