Переломи виростків стегна і гомілки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Переломи виростків стегнової та великогомілкової кісток класифікуються як внутрішньосуглобові травми колінного суглоба.

Код МКХ-10

• S82.1 Перелом проксимального відділу великогомілкової кістки.
• S72.4. Перелом нижнього кінця стегнової кістки.

Що викликає переломи виростків стегнової та великогомілкової кісток?

Механізм травми переважно непрямий. Це надмірне відхилення великогомілкової або стегнової кістки назовні або всередину, надмірне навантаження вздовж осі, а частіше поєднання факторів. Так, при надмірному відведенні великогомілкової кістки може статися перелом зовнішнього виростка стегнової або великогомілкової кістки, при надмірному приведенні великогомілкової кістки — перелом внутрішніх виростків цих же сегментів.

Симптоми перелому виростків стегнової кістки та великогомілкової кістки

Мене турбує біль у колінному суглобі, порушення функції суглоба та опорної здатності кінцівки.

Класифікація переломів виростків стегнової та великогомілкової кісток

Розрізняють переломи зовнішнього та внутрішнього виростків стегнової та великогомілкової кісток, а також переломи обох виростків. Останні можуть бути V-подібними та Т-подібними.

[ 1 ]

Діагностика переломів виростків стегнової та великогомілкової кісток

Анамнез

Характерна травма в анамнезі.

Огляд та медичний огляд

Під час огляду можна виявити варусну або вальгусну деформацію колінного суглоба. Він збільшений в об'ємі, контури згладжені. Пальпація виявляє біль у місці пошкодження, іноді крепітацію та наявність випоту (гемартрозу) в колінному суглобі, що характеризується флуктуацією та балотуванням надколінка. Позитивний симптом осьового навантаження. Пасивні рухи в колінному суглобі болючі та можуть супроводжуватися хрускотом.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Рентгенографія у двох проекціях уточнює діагноз.

[ 2 ]

Лікування переломів виростків стегнової та великогомілкової кісток

Консервативне лікування переломів виростків стегнової та великогомілкової кісток

При переломах без зміщення відламків проводять пункцію колінного суглоба, ліквідують гемартроз та вводять 20 мл 2% розчину прокаїну. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від верхньої третини стегна до кінчиків пальців на кінцівку, розігнуту в колінному суглобі до кута 5°. Якщо зламаний один виросток стегнової або великогомілкової кістки, проводять фіксацію кінцівки з додаванням гіперкорекції – відхилення великогомілкової кістки назовні при зламаному внутрішньому виростку та навпаки, тобто у здоровий бік.

Переломи одного виростка стегнової або великогомілкової кістки зі зміщенням лікують консервативно. Гемартроз усувають. У порожнину суглоба вводять 2% розчин новокаїну (20 мл) та проводять репозицію, максимально відхиляючи великогомілкову кістку в бік, протилежний зламаному виростку. Пальцями намагаються притиснути уламок до материнського ложа. Маніпуляцію проводять на витягнутій кінцівці. Досягнуте положення фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою від пахової складки до кінчиків пальців у функціонально вигідному положенні.

Термін постійної іммобілізації при переломах одного виростка стегнової кістки становить 4-6 тижнів. Потім шину перетворюють на знімну та починають реабілітаційне лікування, але навантаження на ногу забороняється. Через 8-10 тижнів іммобілізацію знімають і після рентгенологічного контролю пацієнту дозволяють обережно наступати на ногу милицями, поступово збільшуючи навантаження. Вільна ходьба можлива не раніше ніж через 4-5 місяців. Працездатність відновлюється через 18-20 тижнів.

Тактика при переломах виростків великогомілкової кістки однакова. Терміни постійної іммобілізації становлять 4-6 тижнів, знімної - 8 тижнів. Робота дозволяється після 14-20 тижнів.

При переломах двох виростків зі зміщенням уламків вирівнювання досягається шляхом тракції вздовж осі кінцівки та стискання виростків з боків руками або спеціальними пристроями (лещатами). Кінцівку фіксують циркулярною пов'язкою. Якщо репозиція не вдається, застосовують скелетне витягування за п'яткову кістку з вантажем 7-9 кг. Рентгенологічний контроль проводять через 1-2 дні. Протягом цього періоду відбувається вирівнювання уламків вздовж довжини, але іноді залишається зміщення вздовж ширини. Його усувають бічним стисканням уламків і, не припиняючи тракції, накладають гіпсовий репетитор від верхньої третини стегна до стопи. Кінцівку накладають на шину та продовжують скелетне витягування. Слід зазначити, що тракцію, репозицію, гіпсову іммобілізацію проводять на кінцівці, витягнутій до кута 175°. Навантаження поступово зменшують до 4-5 кг. Тракцію та постійну іммобілізацію усувають через 8 тижнів, потім починають реабілітаційне лікування. Знімна шина показана на 8-10 тижнів при переломі виростків стегнової кістки, на 6 тижнів - при переломі виростків великогомілкової кістки. Працездатність відновлюється у пацієнтів з переломами обох виростків стегнової кістки або великогомілкової кістки через 18-20 тижнів.

Хірургічне лікування переломів виростків стегнової та великогомілкової кісток

Хірургічне лікування полягає в максимально точному зіставленні уламків та їх щільному скріпленні. Цього можна досягти різними способами. Одним з них є компресійний остеосинтез, розроблений у нашій країні І. Р. Вороновичем та Ф. С. Юсуповим. Його суть полягає в тому, що через уламки, що розійшлися по ширині, пропускають дві спиці з упорними накладками. Кінець спиці, навпроти упорної накладки, фіксують у дужці. Його розсувають, створюючи компресію кісткових уламків. Подібну компресію уламків можна проводити в апаратах зовнішньої фіксації з використанням додатково пропущених спиць з упорами. Метод досить ефективний, але вимагає суворого дотримання асептики, оскільки спиці створюють канал, що сполучає порожнину суглоба із зовнішнім середовищем через лінію перелому.

Інші види жорсткої фіксації фрагментів передбачають з'єднання їх за допомогою гвинтів, болтів, пластин та комбінацій цих пристроїв.

З усіх сучасних фіксаторів, що використовуються для лікування пацієнтів з переломами виростків стегнової кістки, конструкцію ДКС слід вважати оптимальною. Вона стабільно утримує фрагменти разом, що дозволяє уникнути зовнішньої іммобілізації кінцівки та рано розпочати рухи в колінному суглобі.

Переломи виростків великогомілкової кістки лікуються аналогічно до переломів виростків стегнової кістки. Слід ще раз нагадати, що це внутрішньосуглобові переломи, тому необхідно прагнути до ідеального зближення уламків. На жаль, навіть відкрита репозиція часто представляє значні труднощі, особливо якщо її не виконати протягом перших 3-4 днів після травми.

Зіставлення фрагментів досягається натягом колатеральних зв'язок шляхом відхилення великогомілкової кістки всередину та назовні, використанням різних елеваторів, широких остеотомів тощо. Контроль за репозицією здійснюється пальпацією з боку суглобової поверхні та за допомогою рентгенологічного дослідження.

Якщо репозиція пройшла успішно, фрагменти слід зафіксувати 2-3 спицями Кіршнера і лише потім переходити до остаточного методу остеосинтезу, щоб уникнути повторного зміщення фрагментів під час маніпуляції.