Переломи зуба аксіса і зміщення в ділянці атланто-аксіального зчленування

Нормальне співвідношення між атлантом та аксісом у «шарнірному» суглобі може бути порушено, якщо:

• в результаті насильства станеться перелом осьового зуба, і головка, атлант та зламаний осьовий зуб змістяться вперед або назад як єдиний блок;
• в результаті насильства поперечна зв'язка атланта буде розірвана, а голова та атлант зміщатимуться вперед;
• Осьовий зуб під дією сили вислизне з-під поперечної зв'язки атланта та зміститься назад.

Відомо, що межа між довгастим мозком і спинним мозком розташована в площині, що проходить через середину передньої дуги атланта та верхній край його задньої дуги. На цьому рівні сагітальний діаметр хребетного каналу становить 25-30 мм, а передньо-задній діаметр шийки бульбарного відділу хребта — 10-12 мм. Однак наявність досить масивного та складного зв'язкового апарату в цій ділянці значно зменшує вільний простір між мозком та кістковими стінками хребетного каналу, тому зміщення атланта відносно осі на 10 мм достатньо для виникнення пошкодження мозку. Ці дані вичерпно характеризують небезпеку вищезазначених травм.

Кінбок розрізняє трансдентальні, транслігаментарні та перидентальні вивихи атланта. Трансдентальні вивихи атланта, за Кінбоком, насправді є переломно-вивихами, оскільки зміщення головки, атланта та зубоподібної осі відбувається внаслідок перелому зубоподібного відростка. Транслігаментарні та перидентальні вивихи атланта, за Кінбоком, є справжніми вивихами, оскільки вони виникають в результаті розриву поперечної зв'язки атланта або зісковзування зубоподібної осі під нерозірваною поперечною зв'язкою.

За останнє десятиліття спостерігається збільшення кількості пацієнтів з переломами зубоподібного відростка. Це пов'язано зі збільшенням випадків важкої транспортної травми та вдосконаленням рентгенологічної діагностики. За даними ряду авторів (Нахамсон; Яхна; Рамад'є; Бомбарт; Гомес-Гонсалес, Касасбуенас), переломи зубоподібного відростка становлять 10-15% усіх травм шийного відділу хребта та 1-2% усіх травм хребта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини перелому та зміщення осьового зуба в області атлантоаксіального суглоба

Травматичне зміщення атланта внаслідок перелому зубоподібної осі може відбуватися як вперед, так і назад. Передні зміщення зустрічаються набагато частіше. Тяжкість цієї травми залежить від ступеня зміщення першого шийного хребця і, отже, від характеру травми спинного мозку. Травма виникає при непрямому механізмі насильства, найчастіше внаслідок падіння на голову. При згинальному механізмі травми відбувається переднє зміщення атланта, при розгинальному механізмі - заднє. Перелом зубоподібної осі зі зміщенням атланта може також виникати при неадекватному насильстві у випадках недостатньої міцності та підвищеної крихкості зуба, які спостерігаються при частковому збереженні базальної хрящової пластинки зуба.

Симптоми перелому та зміщення осьового зуба в області атлантоаксіального суглоба

Симптоми перелому зубоподібного відростка та зміщення в ділянці атлантоаксіального зчленування досить варіабельні та можуть варіюватися від легкого болю під час рухів шиї та голови, болю під час ковтання (переднє зміщення) до миттєвої смерті на місці нещасного випадку. Зрештою, це залежить від ступеня зміщення атланта вище аксіального відростка. Слід розрізняти три ступені переднього зміщення атланта, які зумовлюють різні клінічні перебіги цієї травми.

Перший ступінь зміщення. Перелом аксіального зуба не супроводжується жодним його зміщенням, а отже, зміщення атланта та голови відносно аксіального зуба не відбувається. За відсутності вираженого струсу мозку потерпілий не втрачає свідомості. Легкий біль при рухах головою та шиєю, відчуття дискомфорту в області шиї швидко минають. Потерпілий не розуміє нещастя, що сталося, і лікар може недооцінити характер травми. Це видиме благополуччя дуже відносне. Зрощення кісток в області перелому часто взагалі не відбувається або відбувається надзвичайно повільно. Подальша мінімальна травма може призвести до непоправної катастрофи. За образним висловом Нгуєн Куок Аня, така людина «ходить поруч зі смертю».

Другий ступінь зміщення. При середньому значенні травматичної сили, що призводить до перелому аксіального зуба, атлант, який зміщений вперед, разом зі зламаним аксіальним зубом та головкою утримується на нижній частині суглобового скоса другого шийного хребця, тобто відбувається підвивих. Клінічно це проявляється непритомним станом різної тривалості, іноді втратою свідомості. При поверненні свідомості потерпілий скаржиться на біль при спробі випрямити шию, біль у потилиці, у верхній шийній ділянці. Неврологічні розлади виявляються у вигляді болю в зоні іннервації великого потиличного нерва, по ходу нижчих шийних корінців, моноплегії, диплегії, гемплегії, спастичності. При спробі підняти голову виникає синдром компресії довгастого мозку, який виникає внаслідок тиску задньої дуги атланту на стовбур мозку.

Результуюча вертикальна сила тяжіння, представлена вагою голови, розкладається на дві складові сили: одна з них проходить через площину перелому та спрямована вниз і назад, надаючи шийному відділу хребта положення розгинання, друга спрямована вперед і вниз і прагне підняти потилицю, а разом з нею і задню дугу атланта. Це призводить до того, що як тільки потерпілий намагається підняти голову, бульбомедулярна частина мозку піддається стиску, що призводить до виникнення згаданого вище синдрому.

Третій ступінь зміщення. У разі сильного насильства та виникнення перелому осьового зуба, головка та атлант разом зі зламаним зубом ковзають по передньому скосу суглобових поверхонь другого шийного хребця - відбувається повний вивих. Задня дуга атланта, рухаючись вперед, здавлює та пошкоджує головний мозок на межі між довгастим мозком та спинним мозком. Смерть настає від миттєвого «обезголовлення» людини.

Якщо при другому та третьому ступені переломо-вивиху I-II шийних хребців, що виникли внаслідок перелому зубоподібного відростка, достатньо яскрава та виражена клінічна картина дозволяє запідозрити цю травму, то переломи зубоподібного відростка без зміщення, через незначну клінічну вираженість та видиме благополуччя, можуть ввести лікаря в оману та залишитися нерозпізнаними вчасно. Недостатнє або неправильне лікування цих постраждалих приховує серйозні, часом непоправні наслідки.

Діагностика перелому та зміщення осьового зуба в ділянці атлантоаксіального суглоба

Рентгенологічне дослідження є безцінним для уточнення характеру та ступеня зміщення атланту. Воно дозволяє правильно оцінити характер травми, особливості зміщення хребців, наявність або відсутність супутнього ротаційного підвивиху атланту, який може виникати при цих травмах. Рентгенологічний метод має вирішальне значення в діагностиці перелому аксіального зуба без зміщення. Правильно виконаний профільний рентген дозволяє виявити всі зміни, що виникли внаслідок травми; в деяких випадках томографія корисна для більшої деталізації наявних змін. Трансоральний знімок дозволяє уточнити стан задньої дуги атланту, наявність або відсутність його ротаційного підвивиху. Чим вираженіший ступінь зміщення зламаного зуба, тим більш укороченим він виглядає на задньому трансоральному рентгені.

Підтвердити або спростити наявність перелому зуба без зміщення не завжди легко та просто, особливо в нещодавніх випадках. Якщо встановити точний діагноз неможливо, потерпілого слід лікувати як пацієнта з переломом, а через 2-3 тижні рентгенологічне дослідження повторити. Поява вузької лінії просвітлення, особливо якщо вона підкреслена сусідніми ділянками нерівномірного склерозу, робить передбачуваний діагноз достовірним.

[ 8 ], [ 9 ]

Лікування перелому та зміщення осьового зуба в області атлантоаксіального суглоба

Огляд та транспортування потерпілого необхідно проводити з особливою обережністю та обережністю. У процесі необережного огляду та транспортування зламаного аксіального зуба без зміщення може статися вторинне зміщення атланта та голови, що спричинить здавлення або пошкодження мозку. Симптоматичне медикаментозне лікування проводиться за показаннями. Потерпілого укладають у ліжко в положенні лежачи на спині. За відсутності зміщення та супутніх важких травм накладають краніоторакальний гіпсовий бандаж, який через 6-8-10 місяців замінюють знімним корсетом. Зовнішню іммобілізацію припиняють лише за наявності впевненості в настанні зрощення кісток. В іншому випадку пацієнт змушений або постійно користуватися ортопедичним корсетом, або проходити окципітоспондилодез (окципітоцервікальний артродез).

Якщо сталося зміщення зламаного зуба, необхідно усунути наявний підвивих або вивих (!) та вирівняти фрагменти зламаного зуба. Це досягається або ручною репозицією, що допустимо лише в досвідчених руках, або репозицією за допомогою тракції (скелетна тракція за кістки склепіння черепа, петлю Гліссона). В обох випадках від лікаря вимагається чітке уявлення про характер пошкодження та зміщення фрагментів, здатність візуалізувати взаємне положення зміщених хребців та їх співвідношення зі спинним мозком.

Анестезія не застосовується. Маніпуляції під час репозиції залежать від характеру зміщення: при передніх підвивихах виконують поздовжнє розтягування та розгинання голови, при задніх зміщеннях - поздовжнє розтягування та згинання. Всі маніпуляції виконуються під рентгенологічним контролем. Мануальна репозиція вимагає від лікаря певних навичок. Після досягнення репозиції вручну або шляхом тракції накладається краніоторакальна гіпсова пов'язка та подальше лікування проводиться так само, як і при переломах без зміщення, якщо немає показань до більш активного втручання (ревізія, декомпресія) з боку спинного мозку.

Оципітоспондилодез – це операція, яка передбачає створення заднього кісткового блоку між потиличною кісткою та верхнім шийним відділом хребта за допомогою кісткової пластики.

Перше повідомлення про операцію окципітоспондилодезу в доступній нам літературі належить Форстеру (1927), який використав кістковий штифт з малогомілкової кістки для стабілізації верхнього шийного відділу хребта при прогресуючому атлантоаксіальному вивиху після перелому зубоподібного відростка 2 шийного хребця.

Ювара та Дімітріу (1928) спробували провести цю операцію на пацієнті з тетраплегією; пацієнт помер. Кан та Іглессія (1935) були першими, хто використав трансплантат з гребеня крила клубової кістки для стабілізації хребта у пацієнта з атлантоаксіальним підвивихом після перелому зубоподібного відростка та невдалого консервативного лікування. Ренд (1944) виконав цю операцію пацієнту зі спонтанним підвивихом атланта. Спіллейн, Палліса та Джонс (1957) повідомили про 27 подібних операцій, виконаних за різними показаннями. Про операцію, виконану як тотальний шийний спондилодез, повідомили в 1959 році Перрі та Нісел, які виконали її на пацієнті з важким паралічем шийно-мозкових м'язів внаслідок поліомієліту. Ми виконали цю операцію у власній модифікації на пацієнті з переломом корінців дуг другого шийного хребця (Я. Л. Цівян, 1963). Хамблен (1967) опублікував 7 своїх спостережень. І. М. Іргер (1968) описав свій метод артродезу потилично-шийного відділу хребта, виконаний 3 пацієнтам.

Слід наголосити, що переломи та переломо-вивихи осьового зуба належать до травм шийного відділу хребта, які є небезпечними для потерпілого та важко піддаються лікуванню. Небезпека цих травм пов'язана з можливістю пошкодження стовбура мозку та верхніх відділів спинного мозку, важкими струсами мозку та забоями головного мозку. Навіть при первинно неускладнених травмах легко може виникнути вторинне пошкодження головного мозку:

Незалежно від того, чи має місце ускладнене чи неускладнене пошкодження двох верхніх шийних хребців, результатом проведеного хірургічного втручання має бути надійна внутрішня фіксація пошкодженої ділянки. Якщо, виходячи з клінічних даних або під час хірургічного втручання, немає потреби в ревізії вмісту хребетного каналу, завданням хірургічного втручання є репозиція зміщених фрагментів та їх надійна іммобілізація. Якщо, виходячи з клінічних даних або під час хірургічного втручання, є потреба в ревізії вмісту хребетного каналу, то вищезазначені завдання доповнюються додатковою необхідністю хірургічного лікування пошкоджених елементів спинного мозку та усунення його компресії. Надійна внутрішня фіксація у разі пошкодження двох верхніх шийних хребців може бути досягнута за допомогою оципітоспондилодезу.

Показання: нещодавні травми двох верхніх шийних хребців, що супроводжуються нестабільністю цієї частини хребта; прогресуючі атлантоаксіальні підвивихи після невдалого консервативного лікування; деякі вроджені аномалії верхніх шийних хребців, що призводять до нестабільності хребта; наслідки ламінектомії та інших втручань на верхніх шийних хребцях, що викликають нестабільність хребта; як метод запобігання нестабільності у верхньому шийному відділі при деяких пухлинних та деструктивних процесах у верхніх шийних хребцях; тяжкий параліч шийних м'язів.

Передопераційна підготовка. У разі свіжих травм – якомога швидше та ретельніше клінічне, неврологічне та радіологічне обстеження. За показаннями – відповідне медикаментозне лікування. Необхідно обережно лікувати пошкоджений шийний відділ хребта, надійно його іммобілізувати; уникати зайвого переміщення та зміщення потерпілого. Голова потерпілого повинна бути чисто поголена.

Потерпілого укладають на спину. Голову асистента тягнуть вздовж довгої осі хребта руками. Голову фіксують руками асистента безперервно з моменту прибуття потерпілого до накладання скелетного витягування на кістки склепіння черепа. Після інтубації та настання наркозного сну, при продовженні скелетного витягування вздовж осі хребта з додатковою іммобілізацією голови, асистент перевертає потерпілого на живіт. Під верхню частину грудної клітки та лоб потерпілого підкладають клейончасті плоскі подушки.

Анестезія – ендотрахеальний наркоз з контрольованим диханням.

Техніка оципітоспондилодезу. М'які тканини розсікаються пошарово серединним лінійним розрізом від потиличного бугра до остистого відростка V-VI шийних хребців строго по середній лінії. Якщо розріз зроблено не строго по середній лінії, а відхиляється вбік від потиличної зв'язки, можлива значна кровотеча з м'язів шиї. Потиличну кістку скелетують субперіостально від потиличного бугра до заднього краю великого потиличного отвору та в сторони від нього. Суворо субперіостально, з максимальною обережністю, скелетують задню дугу атланта, остисті відростки та дуги необхідної кількості нижчих шийних хребців. При скелетуванні задньої дуги атланта слід дотримуватися особливої обережності, щоб не пошкодити хребетну артерію. Обережність потрібна також тому, що може виникнути вроджене недорозвинення задньої дуги атланта або її пошкодження. Якщо втручання проводиться через перелом корінців осьових дуг або є супутні травми задніх відділів інших хребців, то слід бути подвійно обережним при скелетуванні нижче розташованих хребців. Загалом, дуги шийних хребців рухливі, тонкі та потребують делікатних маніпуляцій. Орієнтація в задніх паравертебральних тканинах може бути утруднена через їх просочування старою кров'ю, що вилилася. При пізніх втручаннях відділення м'яких тканин від дуг утруднене через утворену рубцеву тканину. Рясна кровотеча зупиняється тампонадою рани марлевими серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином. Оглядається область пошкодження. Залежно від наявності або відсутності показань проводиться ревізія вмісту хребетного каналу з попередньою ламінектомією або видаленням зламаної дуги. У хронічних випадках може знадобитися резекція заднього краю великого потиличного отвору та препарування твердої мозкової оболонки.

Власне, оціпітоспондилодез може бути виконаний у двох варіантах. Перший варіант обмежується накладанням дротяного шва та показаний лише при свіжих травмах. Другий варіант поєднує накладання дротяного шва та кісткову пластику.

Варіант 1. На 1 см ліворуч і праворуч від середини потиличної кісткового потовщення, утвореного нижньою потиличною лінією, у товщі потиличної кістки вертикально просвердлюють два паралельні канали довжиною 1-1,5 см свердлом діаметром 2 мм. Ці канали проходять у товщі губчастої кістки між зовнішньою компактною пластинкою та склоподібною пластинкою потиличної кістки. Крапельницю такого ж діаметра просвердлюють поперечно через основу остистого відростка другого або третього шийного хребця. Дріт з нержавіючої сталі діаметром 1,5-2 мм проводять через канали в потиличній кістці у вигляді U-подібного шва. Один кінець проведеного дроту довший за інший. Довгий кінець дротяного шва проводять через поперечний канал біля основи остистого відростка другого або третього шийного хребця. Необхідне позиціонування голови виконують під візуальним контролем. Дротяний шов затягують і міцно зав'язують у вигляді вісімки. Виконують гемостаз. Рани зашиваються пошарово. Вводяться антибіотики. Накладається асептична пов'язка. Зовнішня іммобілізація проводиться скелетним витягуванням на 6-8 днів з подальшим накладанням краніоторакальної пов'язки. Накладений дротяний шов виключає можливість підняття потилиці та тим самим захищає спинний мозок від вторинної компресії.

Цей варіант окципітоспондилодезу дозволяє швидко завершити хірургічне втручання. Він забезпечує достатньо надійну стабільність у ділянці пошкодженої ділянки хребта. Його використовують, коли хірургічне втручання не можна відкладати через обставини, що виникли, коли вкрай небажано завдавати пацієнту додаткової хірургічної травми, коли характер травми дозволяє обмежитися такою фіксацією. До недоліків цього варіанту операції можна віднести можливість розриву дроту та невдалого з'єднання швів. При виведенні потерпілого з загрозливого стану, за наявності відповідних показань, можливе доповнення втручання кістковопластичною фіксацією на другому етапі.

Другий варіант, крім накладання дротяного шва, одразу передбачає додаткову остеопластичну фіксацію потиличної кістки та пошкодженої ділянки хребта. Залежно від показань, за якими проводиться втручання, крім маніпуляцій, що виконуються в першому варіанті, додатково скелетують остисті відростки та дуги нижчележачих шийних хребців. Компактну кістку обережно видаляють з остистих відростків та півдуг до оголення нижчележачої губчастої кістки. На оголену губчасту кістку півдуг по обидва боки від основ остистих відростків розміщують два компактно-губчастих кісткових трансплантати, взяті з великогомілкової кістки або гребеня клубового крила. Діаметр кісткових трансплантатів становить 0,75-1 см, їх довжина повинна відповідати довжині сегмента хребта, що фіксується, від зовнішньої поверхні потиличної кістки плюс 0,75-1 см. Можуть використовуватися як ауто-, так і гомографти, які слід розміщувати таким чином, щоб їхня губчаста поверхня прилягала до оголеної губчастої поверхні півдуг та остистих відростків. Проксимальні кінці кісткових трансплантатів впираються в потиличну кістку поблизу заднього краю великого потиличного отвору. У місцях контакту трансплантатів з потиличною кісткою за допомогою фрези або невеликих напівкруглих різців формують пази, що проникають у товщу губчастого шару потиличної кістки. Проксимальні кінці кісткових трансплантатів вводяться в пази потиличної кістки, а решта, більш дистальна частина трансплантатів фіксується до дуг шийних хребців за допомогою нейлонових або тонких дротяних швів. Формується своєрідний кістковий місток, який перекидається з потиличної кістки на шийні хребці. Кісткову рану додатково заповнюють кістковою стружкою. Якщо була проведена ламінектомія, кісткова стружка не розміщується на ділянці, позбавленій дуг. Рану зашивають пошарово. Призначають антибіотики. Накладається асептична пов'язка.

Дріт, який використовується для шва, повинен бути виготовлений з достатньо еластичних марок нержавіючої сталі. Як уже зазначалося, кісткові трансплантати беруться або з великогомілкової кістки, або з гребеня клубового крила. Перевагу слід надавати аутотрансплантатам, але можна використовувати і холодноконсервовані гомографти. Втручання супроводжується внутрішньовенним переливанням крові. Крововтрату слід негайно та повністю поповнювати, а також підтримувати адекватне дихання.

Передчасна екстубація пацієнта небезпечна. Тільки за повної впевненості у відновленні самостійного дихання трубку можна видалити з трахеї. У післяопераційній палаті повинні бути готові до негайного використання: комплект інтубаційних трубок, апарат штучної вентиляції легень, комплект трахеостомічних інструментів та система для внутрішньоартеріального впливу на кров.

Після операції потерпілого укладають у ліжко з дерев'яною дошкою. Під область шиї підкладають м'яку еластичну подушку, щоб голова потерпілого зберігала задане положення. Трос від кронштейна витягування склепіння черепа перекидають через блок, закріплений на головному кінці ліжка. Підвішують вантаж масою 4-6 кг.

Застосовується симптоматичне медикаментозне лікування перелому та зміщення аксіального зуба в ділянці атлантоаксіального суглоба. Призначаються антибіотики. За показаннями – курс дегідратаційної терапії. На 6-8-й день знімають шви, видаляють тягучу скобу. Накладають краніоторакальний бандаж на 4-6 місяців, потім його знімають. На основі рентгенологічного дослідження приймається рішення про необхідність продовження зовнішньої іммобілізації. Питання працездатності вирішується залежно від характеру наслідків попередньої травми та професії потерпілого.

Артродез потилично-шийного відділу хребта за І. М. Іргером. Основна відмінність методу артродезу потилично-шийного відділу хребта за І. М. Іргером полягає в техніці накладання шва, що прополює. На основі наведених розрахунків автор методу вважає цей метод більш надійним та стабільним. Суть методу полягає в наступному.

Потерпілого укладають на бік, вводять загальну анестезію. Серединним розрізом розсікають тканини та скелетують ділянку луски потиличної кістки, задню дугу атланта, остистих відростків та дуг другого та третього шийних хребців. При передніх підвивихах атланта автор рекомендує резекцію задньої дуги атланта. Особливо ретельно скелетують ділянку заднього краю великого потиличного отвору, для чого розсікають атланто-потиличну мембрану. За допомогою дриля свердлять два наскрізні отвори, розташовані на відстані 1,5 см від середньої лінії та вище заднього краю великого потиличного отвору. Через ці отвори вводять дротяний шов, що проходить спереду назад по передній поверхні луски потиличної кістки. Кінці введеного шва пропускають через отвір в остистому відростку другого або третього шийних хребців та надійно зав'язують. Розміщення та фіксацію кісткових трансплантатів здійснюють так само, як описано нами. І. М. Іргер наголошує на труднощах проведення дротяного шва.