Переваги вакуум-екстракції плода

Протягом ряду років точаться дискусії щодо переваг операції накладання акушерських щипців або вакуум-екстракції плода. Плауше дійшов висновку, що при технічно правильному та показаному в кожному окремому випадку використанні вакуум-екстрактора він є ефективним та менш травматичним порівняно з іншими інструментальними методами розродження. Аналізуючи сучасні дані про операцію накладання акушерських щипців та вакуум-екстракції, можна сказати, що вакуум-екстракція менш травматична та особливо необхідна, коли внутрішній поворот голівки не відбувся, а сагітальний шов знаходиться в поперечному діаметрі тазу. Більше того, порівнюючи ефект вакуум-екстракції та кесаревого розтину, деякі автори доходять висновку, що вакуум-екстракція є менш травматичною операцією як для матері, так і для плода. Слід зазначити, що водночас ряд авторів удосконалюють як сам апарат, так і саму операцію вакуум-екстракції плода.

Наразі опубліковано велику кількість досліджень, присвячених операції вакуум-екстракції плода. Водночас, на думку більшості вітчизняних та зарубіжних клініцистів, остання є найбільш кращою у випадках стійкої слабкості пологової діяльності, затяжного другого періоду пологів та ендометриту. Слід зазначити, що в цих ситуаціях часто виникає внутрішньоутробна асфіксія плода. Так, за даними досліджень, у 55% випадків основними причинами, що змушують акушерів-гінекологів проводити вакуум-екстракцію плода з повним та неповним розкриттям шийки матки, було порушення стану внутрішньоутробного плода на тлі стійкої слабкості пологової діяльності, яка не реагує на медикаментозне лікування.

Важливо зазначити, що для успішної вакуум-екстракції плода необхідно виконати операцію точно зі знанням біомеханіки пологів. Необхідно відповідно підготувати пристрій, перевіривши його герметичність, підготувати породіллю до операції, як і при інших вагінальних пологах, та забезпечити адекватне знеболення з урахуванням стану породіллі та плода. Вибір вакуум-екстрактора є надзвичайно важливим. Рекомендується використовувати найбільший розмір вакуум-екстрактора (№ 6 або № 7), звичайно, якщо ступінь розкриття маткового зіву це дозволяє.

Водночас більшість акушерів-гінекологів не вдаються до вакуум-екстракції плода, доки шийка матки повністю не розкриється. Однак є повідомлення про використання вакуум-екстракції плода при неповному розкритті шийки матки. У вітчизняній літературі використання вакуум-екстрактора для розродження при неповному розкритті шийки матки називається вакуум-стимуляцією пологів, при повній вакуум-екстракції плода. Як відомо, при застосуванні щипців тяга залежить від сили оператора. Математичні розрахунки показали, що під час операції накладання акушерських щипців сила в 20 разів більша, ніж під час вакуум-екстракції плода. Більше того, було показано, що вакуум-екстракція вимагає лише менше 40% сили тяги, що використовується при застосуванні акушерських щипців. Також було показано, що вакуум-екстракція безпечніша порівняно з операцією накладання акушерських щипців, особливо вихідних щипців. Однак, коли потрібен час для повороту голівки або при опусканні високої голівки, загальний рівень компресії та тяги дорівнює або навіть перевищує рівень при застосуванні акушерських щипців. Особливо важливо виконувати тягу синхронно зі скороченням або поштовхом; вони повинні припинятися одночасно зі скороченням. Тракції повинні бути перпендикулярними до площини чаші, оскільки так звані «косі» тракції призводять до перерозподілу сил тиску на різних полюсах чаші та вона тиснутиме всередину на поверхню шкіри голівки плода. У цьому випадку, якщо немає прогресу в просуванні передлежачої частини, необхідно після 3 або 4 тракцій вибрати інший спосіб розродження, оскільки при відриві вакуумної чаші плід може отримати травму. Якщо виявлено садна або пошкодження поверхні шкіри голівки плода, повторне застосування вакуумної чаші-екстрактора небезпечне. За відсутності пошкоджень вакуумну чашу-екстрактор можна застосовувати повторно. Таким чином, загальне правило таке: якщо чаша відділяється від голівки плода 3 або більше разів, або загальна тривалість вакуум-екстракції перевищує 30 хвилин, операцію вакуум-екстракції слід припинити.

Істотною перевагою вакуум-екстракції є відсутність потреби в додатковому збільшенні об'єму передлежачої частини, як це спостерігається під час операції накладання акушерських щипців. При асфіксії плода вакуум-екстракцію використовують у 2,5-44,5% випадків. Вважається, що при повному розкритті шийки матки та голівці, розташованій у порожнині малого тазу або на тазовому дні, гостра асфіксія внутрішньоутробного плода є показанням до накладання акушерських щипців. Однак, за даними авторів, у 24,4% вакуум-екстракцію проводили лише у зв'язку з початком внутрішньоутробної асфіксії плода: на початкових стадіях асфіксії, високому положенні голівки або, навпаки, при вставній голівці та недостатньо активних потугах, анатомічно звуженому тазі тощо. Слід зазначити, що при асфіксії плода рекомендується використовувати вихідний вакуум-екстрактор. Для цього лікарі пропонують використовувати велику чашку (діаметром 60 мм) з миттєвим збільшенням вакууму до 0,8 кг/см2 ^. Цього часто достатньо для проведення негайного вилучення плода без утворення так званої «штучної родової пухлини» всередині чашки через тканини голівки плода. Ускладнення для матері та плода зазвичай мінімальні. Використання модифікованої вакуумної чашки-екстрактора та електричних насосів для створення вакууму кардинально змінило технічні проблеми, тим самим значно покращивши безпосередні та віддалені результати цієї операції.

Одним із найповніших досліджень є дослідження сучасних авторів Вакки та ін., у якому порівнювали акушерські щипці та вакуум-екстракцію плода за ідентичних умов. Було показано, що материнська травма, крововтрата під час пологів та застосування знеболювальних препаратів були значно нижчими в групі з використанням вакуум-екстрактора. Однак останній, на думку авторів, може спричиняти збільшення кількості помірної жовтяниці у новонароджених. Водночас вакуум-екстракція зменшила материнську травму в 2 рази – з 25% до 12,5%. У дітей, народжених із застосуванням акушерських щипців, стан був важчим, ніж із застосуванням вакуум-екстракції плода. Важливо зазначити, що середній час інтервалу між накладанням вакуумної чашки або щипців та подальшими пологами був однаковим для обох груп – 26 хвилин, із середньою тривалістю другого етапу 92 хвилини. У дітей підшкірні гематоми частіше виникали при операції накладання акушерських щипців, але в більшості випадків вони були невеликими – менше 2,5 см у діаметрі. Водночас, кефалогематома частіше зустрічалася при операції вакуум-екстракції плода, але різниця була значною лише за наявності невеликих кефалогематом діаметром менше 2,5 см. Великі кефалогематоми були по одній у кожній з двох груп. Ці дані свідчать про те, що після невдалого застосування акушерських щипців зазвичай переходять до абдомінального розродження. Водночас, після невдалої вакуум-екстракції плода зазвичай намагаються (іноді безуспішно) застосувати акушерські щипці, перш ніж вдаватися до кесаревого розтину. Різниця у професійній майстерності призводить до схильності застосовувати вакуум-екстрактор більшістю молодих акушерів-гінекологів, на що вказує ряд авторів. Більшість операторів з досвідом використання щипців їх використовують, тому їх частіше використовували акушери-гінекологи з більшим досвідом.

Таким чином, вакуум-екстракція плода розширює можливості оперативного розродження через природні родові шляхи. Водночас ряд сучасних акушерів-гінекологів вважає, що акушерські щипці та вакуум-екстракція плода можуть бути використані за тими ж показаннями. Інші автори вважають, що вакуум-екстракція плода показана переважно в станах, коли вилучення плода акушерськими щипцями неможливе. Сучасні методи оперативного розродження через природні родові шляхи, незважаючи на великі досягнення в практичному акушерстві, все ще залишаються досить недосконалими. Їх використання повинно проводитися за суворими показаннями та висококваліфікованими лікарями, але спроба замінити їх методом кесаревого розтину в інтересах плода не може бути прийнята вітчизняними акушерами-гінекологами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]