Вакуум-гіпотермії-екстракція плода

Небезпека травмування плода при оперативному розродженні через природні родові шляхи існує постійно, але ця небезпека різко зростає на тлі гіпоксії (асфіксії) плода. Крім того, самі акушерські операції викликають рефлекторні зміни серцевої діяльності плода, виражені в різному ступені і нагадують такі при асфіксії. Дані літератури і акушерська практика показують, що оперативні втручання в пологах часто поєднуються з асфіксією плода. У багатьох випадках операції застосовують з приводу загрозливої або почалася асфіксії внутрішньоутробного плода, а також при таких станах матері (пізні токсикози, кровотечі та ін.), Які самі по собі загрожують плоду асфіксією.

Тривалий час багато акушерів основною причиною родової травми з наслідками у вигляді асфіксії, крововиливу в мозок або неврологічних симптомів у новонароджених вважали механічну травму, що виникає при виробництві акушерських операцій.

В даний час з'являється все більше повідомлень про те, що основною причиною ураження ЦНС плода є що виникає внаслідок різних причин внутрішньоутробна асфіксія, яка може призвести до тяжких циркуляторних розладів, аж до появи мозкових крововиливів і надривів мозочкового намету.

За останні роки для лікування асфіксії плода з успіхом застосовують розроблений метод краніо-церебральної гіпотермії плода під час пологів.

У сучасній біології та медицині для підвищення резистентності мозкової тканини (яка, як відомо, в першу чергу страждає при гіпоксії організму) до кисневої недостатності, попередження розвитку гіпоксії і усунення її патологічних наслідків, надійним способом вважається зниження температури мозку - «гіпотермія», що дозволяє тимчасово і можна зупинити перевести організм на знижений рівень життєдіяльності. Численними дослідженнями доведено, що в умовах помірного зниження температури мозку споживання кисню його тканинами знижується на 40-75%.

У процесі охолодження людини споживання кисню організмом зменшується на 5% при зниженні температури на кожен градус. Під впливом гіпотермії збільшується зв'язок кисню з гемоглобіном, підвищується розчинність вуглекислоти в крові.

Краніо-церебральна гіпотермія, в порівнянні із загальною, дозволяє зменшити небезпеку ускладнень з боку дихальної та серцево-судинної систем при такому ж або навіть більш глибокому охолодженні головного мозку, так як досягається значний градієнт між температурою мозку і тіла. Ще досліди Parkins et al. (1954) показали, що на тлі гіпотермії головного мозку (32 °) тварини безболісно переносять 30-хвилинне вимикання серця з кровообігу. Аналогічні результати були отримані також Allen et al. (1955). За даними Дуан-Хао-Шен (1960), при охолодженні голови (30 °) у експериментальних тварин, припинення припливу до мозку по шийно-мозковим артеріях на 40-60 хв не приводило до незворотних змін. При температурі мозку 30,1-27,1 ° С (відповідно в прямій кишці 33-34 ° С) кровонаповнення знижувалося на 40-50%, при глибокій гіпотермії воно зменшувалося на 65-70%.

Дослідження вказують на зменшення швидкості кровотоку по мозковим судинах при краніо-церебральної гіпотермії. У процесі її поступово з'являються повільні потенціали на електроенцефалограмі, біоелектрична активність мозку пригнічується. За даними автора, при помірній гіпотермії, т. Е. Пониженні температури головного мозку до 28 "З, інтенсивність кровотоку в магістральних судинах знижувалася вдвічі. Кількість крові, яка надходить у головний мозок, зменшувалася тим швидше, чим швидше знижувалася його температура. Найважливішим результатом дії краніо -церебральной гіпотермії є її здатність значно подовжувати час використання запасів кисню і зберігати функціональну активність в умовах його недостатності. Умови, створювані краніо-церебральної гіпотермії й, слід вважати щадними, переключающими діяльність життєво важливих функцій організму на новий більш економний рівень.

Проведення краніо-церебральної гіпотермії при гіпоксичних станах в умовах клініки переслідує кілька цілей:

• зниження потреби організму і, зокрема, головного мозку в кисні;
• попередження або усунення набряку речовини мозку внаслідок відновлення кровотоку і мікроциркуляції в мозкових судинах;
• відновлення рівноваги між утворенням і видаленням Н ⁺ -іонів.

Гіпотермія, викликаючи зменшення споживання кисню мозковою тканиною, що не знижує її здатність поглинати кисень. Позитивною якістю краніо-церебральної гіпотермії слід вважати можливість швидкого, ефективного переохолодження протягом відносно нетривалого часу.

Підставою для розробки і впровадження в клінічну практику методу краніо-церебральної гіпотермії плода та новонародженого при гіпоксичних станах з'явилися спостереження великого числа авторів, які довели нешкідливість охолодження плода при гіпотермії організму матері, через який відбувалося зниження температури плода. Гіпотермію вагітним жінкам проводили при показаннях до операції з огляду на важких захворювань серцево-судинної системи і головного мозку. Безпека охолодження організму матері для плода була показана ще в експериментальних роботах, яка показала, що припинення кровообігу у матері і падіння температури нижче 0 ° сумісні з нормальним розвитком плоду, за винятком тієї стадії вагітності, коли утворюється гемохоріальная плацента. Тварини, які зазнали охолодженню під час внутрішньоутробного розвитку, згодом мали нормальне потомство. В експериментах на собаках показали, що зменшення маточного кровообігу при загальній гіпотермії не погіршує стану плода. Автори приходять до висновку, що гіпотермія підвищує стійкість плоду до гіпоксії, так як через зниження температури метаболічна активність і споживання кисню різко зменшується.

Новонароджені тварини набагато більш витривалі до охолодження. Це було показано в дослідах Фейрфілд (1948), знижує температуру тіла новонароджених щурят до + 2,5 ", при цьому в деяких спостереженнях у них протягом години були відсутні скорочення серця і не спостерігалося споживання кисню, тварини при цьому виживали. За даними Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe et al. (1967), при інтракраніальних операціях у вагітних жінок під загальною гіпотермією, вагітність і пологи протікали без ускладнень. Після проведених операцій не спостерігалося негативних впливів на плід і його подальше розвиток. Hess, Davis (1964) проводили епреривную реєстрацію ЕКГ матері і плоду при операції у вагітної жінки під загальною гіпотермією. Спостереження тривало протягом 16 год - від початку гіпотермії до відновлення нормальної температури. У міру зниження температури відбувалося зниження артеріального тиску і уповільнення пульсу матері, зменшення частоти серцебиття плода. Після початку зігрівання вихідні параметри поступово поверталися до початкового рівня. Через 1 міс після операції наступили термінові пологи. Дитина при народженні був оцінений за шкалою Апгар на 7 балів. Barter et al. (1958) описали 10 випадків застосування гіпотермії при кесаревому розтині з приводу еклампсії, з успішним результатом для матері і плоду. Herhe, Davey (1967) у дитини 4 років, мати якого при терміні вагітності 36 тижнів перенесла інтракраніальную операцію під загальною гіпотермією, при спеціальному психологічному обстеженні не виявили жодних відхилень в психомоторному розвитку дитини. Застосування методу краніо-церебральної гіпотермії плода під час пологів, розпочате в акушерстві вперше К. В. Чачава, П. Я. Кінтрая і співавт. (1971) дало можливість вести криотерапию плода при його гіпоксії, коли інші методи впливу на плід з метою поліпшення його функціонального стану виявлялися неефективними. За даними П. Я. Кінтрая і співавт. (1971), використання цього методу при ускладнених пологах дозволило знизити перинатальну смертність на 24,3%. А. А. Ломінадзе (1972) прийшов до висновку, що при проведенні краніо-церебральної гіпотермії плода під час пологів функціональний стан його серцево-судинної системи поліпшується, відбувається нормалізація опору і тонусу мозкових судин, знижується внутрішньочерепний тиск, поліпшується мозковий кровообіг. Клініко-неврологічне та електрофізіологічне (ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ) обстеження дітей, які перенесли внутрішньоутробну асфіксію на тлі краніо-церебральної гіпотермії, підтвердило, що застосування цього методу попереджає розвиток незворотних змін в головному мозку плода, сприяючи прискоренню відновних процесів в ЦНС новонародженого. При цьому в періоді новонародженості відбувалося поступове підвищення температури тіла після гіпотермії (протягом 48 годин). Зазначене можна розцінити позитивно, оскільки нормалізація обмінних процесів в тканинах ЦНС після асфіксії відбувається порівняно повільніше. Більш низька температура мозку, таким чином, зменшує потреби тканин в кисні не тільки під час асфіксії, а й в наступному періоді відновлення порушених функцій.

При виникла під час пологів асфіксії плода та необхідності оперативного розродження через природні родові шляхи, в сучасному акушерстві застосовують накладення акушерських щипців або вакуум-екстракцію плода. Інструментальне витягання плоду - це крайня акушерська міра. Як писав К. В. Чачава (1969), за інструменти акушер береться в тих випадках, коли здоров'я, життя матері і плоду виявляються під загрозою. Якщо мова йде про свідчення для операції, обумовлених загрозливим станом плоду, то це перш за все асфіксія, розлад кровообігу. Щипці і вакуум-екстрактор сконструйовані таким чином, щоб надійно фіксувати голівку для наступних тракцій. І така фіксація аж ніяк не проходить безслідно для новонародженого і сама по собі може послужити причиною асфіксії і розладів мозкового кровообігу.

При оперативному розродженні, в порівнянні зі спонтанними пологами, природно зростає частота перинатальної захворюваності та смертності. Так, за даними Friedbeig (1977), результати аналізу 14 000 пологів показали, що при пологах за допомогою кесаревого розтину при доношеною вагітності частіше народжуються діти з низькою оцінкою за шкалою Апгар (21,5%). Кесарів розтин не тільки негативно впливає на адаптацію дитини до позаутробного існування в перші хвилини життя, а й на протягом усього раннього неонатального періоду. Так, частота перинатальної смертності у жінок, розроджених за допомогою кесаревого розтину, склала 3,8%, при самостійних пологах - 0,06%.

Особливо небезпечні для плода акушерські операції, вироблені для родоразрвшенія через природні родові шляхи. З методів оперативного родоразрвшенія через природні родові шляхи на сьогоднішній день одним із часто вживаних є метод вакуум-екстракції плода. Слід зазначити, що в ряді випадків з метою отримання живої дитини вакуум-екстракція є єдино можливою родоразрешающей операцією. За даними Altaian et al. (1975) частота перинатальної смертності при застосуванні акушерських щипців склала 2,18%, а при вакуум-екстракції - 0,95%. Частота важкого травматизму у матері - 16,4% при застосуванні акушерських щипців та 1,9% при використанні вакуум-екстрактора. За даними М. А. Мчедлішвілі (1969) найбільша смертність виявилася в групі дітей, витягнутих за допомогою акушерських щипців (7,4%), потім в групі витягнутих при операції кесаревого розтину (6,3%) і найнижча - при застосуванні вакуум -екстрактора (4,4%). Ідентична закономірність виявлена і в роботі В. Н. Аристової (1957,1962). За даними Г. С. Мучіеваі О. Г. Фролової (1979), показник перинатальної смертності у жінок, у яких пологи закінчилися накладанням щипців, склав 87,8%, а при операції вакуум-екстракції плода - 61% ». За даними Plauche (1979), при застосуванні вакуум-екстрактора субапоневротіческіе гематоми зустрічаються в 14,3% спостережень, садна та пошкодження черепа - в 12,6%, кефалогематоми - в 6,6%, внутрішньочерепні крововиливи - в 0,35% спостережень . При оцінці частоти ранніх і пізніх неврологічних порушень у дітей відзначена лише незначна різниця між пологами із застосуванням вакуум-екстрактора і спонтанними пологами. Зроблено висновок, що при технічно правильному і показаному в кожному окремому випадку застосування вакуум-екстрактора, він є ефективним і менш травматичним порівняно з іншими родоразрешающей інструментальними методами.

Вакуум-екстрактор виявився ефективним інструментом при дотриманні показань і з меншими несприятливими наслідками в порівнянні з акушерськими щипцями. Дітей обстежили за шкалою неонатального поведінки Бразельтона і стандартним нефрологічним досліджень на 1-й і 5-й день після народження. Діти, витягнуті вакуум-екстрактором, в 1-й день слабкіше реагували на зовнішні стимули по тестах поведінки і давали менше оптимальних реакцій по неврологічному обстеженню, ніж в контролі. Ці відмінності між групами зникали на 5-й день. Виявлено, що найменша перинатальна смертність (1,5%) і захворюваність (1,6-2,1%) дітей відзначалася в тих випадках, коли при відсутності явищ внутрішньоутробної асфіксії плоду показаннями для накладення щипців служили захворювання серця у матері або слабкість родової діяльності . Коли ж щипці накладалися з приводу пізнього токсикозу вагітних, або загрозливою внутрішньоутробної асфіксії, або при поєднанні цих показань, перинатальна смертність і захворюваність дітей збільшувалися в 3-4 рази. Остання зростала і при збільшенні тривалості внутрішньоутробної асфіксії. Перинатальна смертність зростала також у міру збільшення тривалості пологів і безводного періоду, проте такого зв'язку для захворюваності дітей при подальшому їх розвитку встановити не вдалося.

На думку К. В. Чачава (1962), вперше застосував вакуум-екстракцію в країнах СНД, при клініко-неврологічному і електрофізіологічне обстеження дітей, витягнутих з допомогою акушерських щипців та вакуум-екстрактора, акушерські щипці є більш грубе втручання і разом з неврологічними ускладненнями часто викликають значні зрушення в електричної активності головного мозку, а при застосуванні вакуум-екстрактора, який значно знижує можливість травмування головного мозку, електроенцефалограма в біль шинстве випадків характеризується нормальною картиною. Обстежуючи новонароджених, витягнутих акушерськими щипцями і вакуум-екстрактором, вчені прийшли до висновку, що їх клініко-неврологічний статус, електрофізіологічні показники (ЕКГ, ЕЕГ) вказують на більшу шкідливу дію акушерських щипців в порівнянні з вакуум-екстрактором. При вивченні кислотно-лужного стану крові матері і плоду при вакуум-екстракції виявили при самостійних і оперативних пологах наявність ацидозу крові матері і плоду, причому вакуум-екстракція не робить негативного впливу на показники кислотно-лужного стану крові у матері і плоду. Ряд дослідників відзначили при операції вакуум-екстракції плода у порівнянні зі спонтанними пологами збільшення числа новонароджених з крововиливами в сітківку очей. Так, за даними досліджень, крововиливи в сітківку очей виявлені у 31% новонароджених після спонтанних пологів і у 48,9% після вакуум-екстракції. Вважають, що поява крововиливів в сітківку очей пов'язано не стільки з самою операцією вакуум-екстракції, скільки з акушерської ситуацією, яка вимагала цього втручання. Вакуум-екстракція плода в даний час найбільш поширена серед родоразрешающих операцій.

Слід зауважити, що багато авторів, порівнюючи віддалені наслідки операції накладення щипців і вакуум-екстракції, не враховують положення головки в малому тазу, тому в ряді робіт проводиться порівняння операції вакуум-екстракції плода при голівці, притиснутою до входу в малий таз в порівнянні з порожнинними або акушерськими щипцями. При порівнянні ж операцій, проведених за однаковими показниками і умовами, багато дослідників приходять до висновку, що операція вакуум-екстракції плода є більш щадить операцією для дітей, ніж накладення акушерських щипців, а більшу частину несприятливих наслідків при її застосуванні пояснюють порушенням правил проведення операції ( швидке утворення вакууму, безперервні тракції, відхилення їх від провідної осі тазу і відрив чашечки апарату).

Для оцінки найбільш тонких відхилень в психіці дітей дошкільного та шкільного віку проводять їх психологічне обстеження. З цією метою використовують різноманітні тести, що дозволяють виявити рівень розумового розвитку дитини, тип переживання особистості, фантазію дитини. Залежність між коефіцієнтом розумового розвитку і способами розродження була відсутня. Була відсутня залежність і між коефіцієнтом розумового розвитку і частотою розвитку при вагітності пізнього токсикозу, затяжних пологів, оцінкою стану дитини за шкалою Апгар. Однаковим був рівень психічного (56% дітей почали говорити в середньому в 18,4 міс життя) і фізичного розвитку (65% дітей почали ходити в 12,8 міс життя) дітей.

На закінчення необхідно відзначити, що вакуум-екстракція і операція накладення акушерських щипців - це не замінюють одне одного операції, як вказують деякі сучасні автори, а кожна з них має свої умови, показання та протипоказання.

Як відомо, безпечних для плоду та матері родоразрешающих операцій не існує. Якщо плід не піддається повреждающему впливу гіпоксії, короткочасно вироблені родоразрешающей операції вакуум-екстракції або щипцями, як правило, не завдають пошкоджень плоду при сприятливих умовах для розродження (нормальні розміри таза і голівки, положення головки в порожнині малого таза). У разі асфіксії плода збільшується можливість ушкоджень при будь-якому методі оперативного втручання, ступінь яких перебуває в прямій залежності як від тривалості і тяжкості асфіксії, так і тривалості операції. Сучасні методи оперативного розродження через природні родові шляхи, незважаючи на великі досягнення в практичному акушерстві, залишаються ще в достатній мірі недосконалими. Тому важливим є винахід і впровадження в акушерську практику нових родоразрешающих інструментів, що дозволяють виробляти найбільш дбайливе, атравматичного витяг плода.

Аналіз даних літератури і власні дослідження показують, що краніо-церебральна гіпотермія плода під час пологів є новим, ефективним методом боротьби з гіпоксією, що дозволяє охоронити ЦНС плода від внутрішньочерепної родової травми, небезпека виникнення якої особливо зростає при інструментальному пологах. Крім того, більшість авторів приходять до висновку, що при гіпоксії плода, в поєднанні з іншими показаннями до оперативного розродження, які, як відомо, часто поєднуються, вакуум-екстракція є більш щадить і в ряді випадків єдино можливою операцією.

У зв'язку з тим, що у вітчизняній літературі відсутні роботи монографічного характеру щодо застосування методу гіпотермії плода при родоразрешающих акушерських операціях і немає даних порівняльної оцінки операції кесаревого розтину, акушерських щипців та вакуум-гіпотермії-екстрактора в перинатальної охорони плоду, ми докладно наводимо опис апарату вакуум -гіпотерм-екстрактора, а також техніку операції, показання та протипоказання до цієї операції.