Первинна закритокутова глаукома: причини, симптоми, діагностика, лікування

Закритокутова глаукома, що розвивається при схильних до цього захворювання формах райдужної оболонки, називається первинною закритокутовою. Патологія може бути з гострим, підгострим та вторинним хронічним закриттям кута із зіничним блоком або плоскою райдужкою. При всіх формах закриття кута основою є механічна блокада відтоку водянистої вологи через трабекулярну сітку периферичною частиною райдужки. При первинному гострому, підгострому та хронічному закритті кута відносно високий тиск позаду райдужки виштовхує її вперед. При плоскій формі райдужка виштовхується вперед ротованими війковими відростками.

Термін «первинна» є оманливим, оскільки він передбачає невідомий механізм, хоча насправді механізм розвитку захворювання зрозумілий. Однак це визначення продовжує використовуватися, воно відрізняє первинну глаукому від вторинної закритокутової глаукоми, такої як неоваскулярна, неопластична та інші форми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія первинної закритокутової глаукоми

Серед пацієнтів білої раси поширеність вузькокутової глаукоми сягає 2%, а частота гострої закритокутової глаукоми – 0,1%. У ескімосів частота цього захворювання в 40 разів вища. Гостра закритокутова глаукома рідше зустрічається серед чорношкірого населення; у них частіше розвивається хронічна закритокутова глаукома. У людей азіатської раси частота гострої закритокутової глаукоми вища, ніж у білої раси, але нижча, ніж у ескімосів. Співвідношення гострої закритокутової глаукоми у жінок і чоловіків становить три до чотирьох. Найвища поширеність захворювання за віком – 55-65 років. Факторами ризику є гіперметропія та мала передня камера.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патофізіологія первинної закритокутової глаукоми

Стиснення сфінктера райдужної оболонки навколо передньої капсули кришталика викликає підвищення тиску за райдужною оболонкою, що у схильних до цього осіб призводить до її вигину вперед та закриття трабекулярної сітки. В результаті підвищується внутрішньоочний тиск. Контакт зіниці з кришталиком та підвищення тиску за райдужною оболонкою називається відносним зіничним блоком. Якщо відносний зіничний блок досить великий, а кут дуже вузький, трабекулярна сітка повністю блокується, внутрішньоочний тиск різко зростає, і розвивається гостра закритокутова глаукома. Якщо відносний зіничний блок слабкий, кут вузький, але не закритий, а трабекулярна сітка блокується лише на невеликій ділянці, то внутрішньоочний тиск зростає дуже повільно, часто протягом багатьох років. Цей процес називається хронічним первинним закритокутом. Підгостра закритокутова глаукома знаходиться між гострою та хронічною за часом розвитку, залежно від часу, необхідного для підвищення внутрішньоочного тиску.

Симптоми первинної закритокутової глаукоми

Гостре закриття кута

Симптоми варіюються від легкого одностороннього затуманення зору та болю до сильного болю, нудоти, блювоти та пітливості. Ці симптоми зазвичай посилюються ввечері. Напади можуть бути спровоковані втомою, поганим освітленням, стресом та тривалою роботою на близькій відстані.

Підгостре закриття кута

Симптоми підгострого закриття кута включають періодичні больові напади та погіршення зору. Симптоми розвиваються при слабкому освітленні, стресі, втомі та роботі близько до очей. Сон може перервати початок нападу. Цей стан можна сплутати з мігренню.

Хронічне закриття кута

Типовою є відсутність симптомів. При повному закритті кута тиск різко зростає, і пацієнт може скаржитися на біль.

Діагностика первинної закритокутової глаукоми

Біомікроскопія та гоніоскопія

Гостре закриття кута

При огляді ураженого ока визначається дещо розширена зіниця, виражена мез'юнктивальна ін'єкція, набряк рогівки та поверхнева передня камера. Райдужка часто знаходиться в положенні класичного бомбардування. Внутрішньоочний тиск може досягати 80 мм рт. ст. Часто видно легке та чітке суспензійне звисання та опалесценцію. Гоніоскопія часто утруднена через набряк рогівки. Якщо можливо, то видно райдужку, яка покриває трабекулярну сітку.

Необхідно ретельно оглянути друге око, оскільки воно майже завжди також має неглибоку передню камеру з вузьким кутом.

Підгостре закриття кута

Уражене око може бути спокійним або мати незначну ін'єкцію кон'юнктиви, клітинну суспензію та опалесценцію, якщо напад був нещодавнім. Передня камера може бути дещо поверхневою, можлива легка форма бомбардування райдужної оболонки. Гоніоскопія виявляє вузький, але не закритий кут.

Хронічне закриття кута

Око зазвичай спокійне, кут дещо звужений. Гоніоскопія показує вузький кут з широкими ділянками периферичних передніх синехій. У легших випадках трабекулярна сітка видно на невеликих ділянках кута.

Задній полюс

Гостре закриття кута

На початку підвищеного внутрішньоочного тиску диск зорового нерва набряклий та гіперемований. Тривалий напад призводить до появи блідості диска з дефектами поля зору, непропорційними екскавації диска зорового нерва (ДЗН).

Коли внутрішньоочний тиск вищий за діастолічний, у дискі зорового нерва виявляється артеріальна пульсація. Якщо внутрішньоочний тиск перевищує перфузійний тиск центральної артерії сітківки, розвивається ішемія сітківки.

Підгостре закриття кута

При частих нападах протягом тривалого періоду часу екскавація диска зорового нерва розширюється.

Хронічне закриття кута

Типові зміни, пов'язані з тривалим підвищенням внутрішньоочного тиску, спостерігаються на диску зорового нерва.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування первинної закритокутової глаукоми

Гостре закриття кута

Для зупинки нападів гострої закритокутової глаукоми необхідно усунути відносний зіничний блок. Обов'язковим лікуванням є периферична іридектомія, яка запобігає подальшим нападам підвищення тиску.

Під час компресії (гоніоскопії з компресією) центральної ділянки рогівки за допомогою лінзи Zeiss кут періодично відкривається, що призводить до тимчасового підвищення тиску в передній камері та механічного відкриття кута.

Атаку можна перервати фармакологічно, впливаючи на сфінктер або дилататор райдужної оболонки. У цьому випадку сфінктер райдужної оболонки віддаляється від поверхні кришталика до критичної зони 4-5 мм, але цей метод не завжди успішний і може погіршити ситуацію подальшим посиленням відносного зіничного блоку. Крім того, атаку переривають за допомогою препаратів, що пригнічують вироблення водянистої вологи, та осмотичних агентів, що знижує внутрішньоочний тиск і зневоднює склоподібне тіло, дозволяючи райдужно-кришталиковій діафрагмі зміститися назад. В результаті змінюється гідродинаміка, яка призвела до розвитку відносного зіничного блоку.

Найпоширенішим методом лікування є початкове зниження тиску за допомогою осмотичних препаратів та засобів, що зменшують вироблення внутрішньоочної рідини. Після зникнення набряку рогівки проводиться периферична лазерна іридотомія.

Підгостре закриття кута

Основним методом лікування є лазерна периферична іридотомія.

Хронічне закриття кута

Лікування включає лазерну периферичну іридотомію для запобігання подальшому закриттю кута. Можливо, вже відбулося пошкодження трабекулярної сітки, і, незважаючи на функціонуючу іридотомію, внутрішньоочний тиск залишається високим, що вимагає подальшого застосування препаратів, що знижують внутрішньоочний тиск.