Перикардектомія

Хвороби серцево-судинної системи займають одне з перших місць у загальній структурі патологій. Тому кардіологія вважається провідним напрямком медицини в будь-якій країні світу. Відомо багато кардіологічних захворювань, до яких піддаються люди майже всі віки, і одна така патологія - перикардит, який впливає на перикардіальний мішок або зовнішню оболонку серця. У випадку хронічного перикардиту або гнійної форми захворювання, одним із варіантів лікування може бути перикардектомія, хірургічна корекція, досить складна операція, проведена серцево-судинним хірургом. [1]

Перикард - це сумка, в якій розміщується серце. Мета цієї сумки - захистити та забезпечити нормальну серцеву функцію. Порушення в цій області негативно впливають на кровопостачання органу, можуть спричинити розвиток гнійних ускладнень, утворення спайок фіброзу. Щоб запобігти розвитку небезпечних для життя умов, призначається перикардектомія - хірургічне втручання, під час якого перикард видаляється - частково або повністю. [2]

Показання

Уражені частини перикарда видаляються лише в крайніх випадках, коли існує небезпека та загроза для життя пацієнта. Якщо вказано, всю сумку можна видалити - цю операцію називають субтотальною перикардектомією. Коли висічення лише уражених частин операції проводиться Rena-Delorme. До речі, перший тип операції, що передбачає повне видалення перикарда, практикується частіше, оскільки це дозволяє запобігти подальшим обструктивним змінам. Обидва варіанти втручання досить складні, пацієнт ретельно підготовлений до них, і після операції встановлюється тривале спостереження.

Основні вказівки на перикардектомію - це ексудативні та обмежувальні форми перикардиту. Це патологічні стани, що супроводжуються накопиченням ексудату, крові або рідини в перикардіальному просторі. Це призводить до порушення серцевого кровопостачання, утворення спайок, збільшення ризику смерті пацієнта внаслідок інфаркту міокарда або серцевої недостатності. Ознаки перикардиту такі: зміна показників артеріального тиску в тому чи іншому напрямку, сильна задишка, аритмія, біль і важкість за грудиною.

У свою чергу, причинами перикардиту можуть бути вірусні або інші інфекції, травма грудної клітки, метаболічні розлади, ниркова недостатність, захворювання сполучної тканини, хвороба Крона тощо. [3]

Підготовка

Оскільки операція з перикардектомією дуже складна і передбачає велику кількість ризиків, пацієнту заздалегідь призначають ряд діагностичних заходів. Слід зазначити, що перикардектомія завжди повинна бути чітко обумовлена, і лікар повинен переконатися, що у пацієнта немає протипоказань.

Якщо в області перикарда відбудеться накопичення ексудативної рідини, хірург може спочатку виконати прокол. Це необхідно для уточнення походження рідини та для її витоку. За деякий час до перикардектомії пацієнту призначають діуретики та ліки для поліпшення серцево-судинної функції.

Під час вступу до відділення для хірургічного лікування пацієнта просять пройти ряд досліджень. Зазвичай це рентгенографія грудної клітки, електрокардіографія, ехокардіографія (якщо це необхідно, використовується перетворювач стравоходу) та певні клінічні та біохімічні лабораторні тести.

Усі жінки віком 45 років та чоловіки з 40 років піддаються катетеризації серця, коронарної ангіографії, а в деяких випадках аортографія та вентрикулографія. Якщо діагноз виявляє ураження коронарних артерій (звуження або закупорення), хірург внесе коригування в режимі хірургічного лікування та здійснить додатковий обхід аортокоронарних аортокорронів із створенням обхідних кровоносних шляхів.

За тиждень до перикардектомії пацієнту заборонено пити алкогольні напої. Настійно рекомендується усунути куріння або принаймні мінімізувати кількість копчених сигарет.

Важливим етапом підготовки до перикардектомії є харчування. Лікарі радять перед операцією не завантажувати травний тракт, уникати переїдання та сильної (жирної, м'ясної) їжі.

За день до втручання пацієнт не повинен нічого їсти і не пити. Вранці пацієнт приймає душ і голить волосся на грудях (якщо потрібно). [4]

Техніка перикардектомії

Перикардіоліс, або рена-делелорма, є варіантом часткової перикардіектомії, яка складається з часткового висічення перикарда, з розділенням серцевих перикардіальних переходів. У цій ситуації перикард видаляється лише в певних районах.

У субтотальній перикардектомії вирізається майже весь перикард. Це втручання найчастіше практикується: після операції залишається лише невелика частина перикарда, локалізована на задній серцевій поверхні.

Перикардектомія проводиться за допомогою загальної анестезії, і пацієнт готується до неї заздалегідь. У день операції пацієнт приймає душ, змінює стерильну нижню білизну і йде до передопераційної кімнати, де проводяться всі необхідні процедури.

Пацієнт занурюється в ендотрахеальну анестезію, підключену до штучного апарату вентиляції легенів, пристрій для моніторингу серцевих скорочень та індикаторів артеріального тиску. Тоді хірург проходить безпосередньо до операції перикардектомії шляхом доступу через грудину або черезшкірну плевр з поперечним перетинанням грудини:

• Зробіть невеликий розріз (до 2 см) над лівим шлуночком, щоб відкрити епікард;
• Хірург знаходить шар, що відокремлює перикард від епікарда, а потім сприймає перикардіальні краї інструментом і розривається, розділяючи два шари;
• Якщо в міокарді знайдені глибокі кальцифіковані ділянки, лікар проходить по периметру і залишає їх;
• Загін перикарда проводиться з лівого шлуночка до лівого передсердя, легеневого стовбура та аортальних отворів, правого шлуночка та атріуму, а також відкриття порожнистих вен;
• Після розсічення перикарда залишкові краї притискаються до міжреберних м’язів зліва та до стернального краю праворуч;
• Площа рани прискіпливий шар по шару, а стоки розміщують 2 дні, щоб стікати рідину.

Деякі великі клінічні центри практикують відеооракоскопію замість традиційної перикардектомії - доступ порожнини з відкриттям грудини. У такій ситуації спайки відокремлюються за допомогою лазера.

Протипоказання до проведення

Перикардектомія - це складна і багато в чому ризикована операція, яка потребує спеціальної кваліфікації лікаря та ретельної попередньої діагностики. Лікар повинен бути на 100% впевнений, що пацієнт не має протипоказань до операції.

Хірургія перикардектомії не показана в цих ситуаціях:

• При фіброзі міокарда, що значно збільшує ймовірність ускладнень і навіть смерті;
• В вапняному накопиченні в перикардіальному просторі, які утворюються найчастіше на тлі слизової або випотової форми перикардиту;
• Для легкого обмежувального перикардиту.

Відносні протипоказання до перикардектомії включають:

• Гостра ниркова недостатність, а також хронічна форма захворювання;
• Існуючі шлунково-кишкові кровотечі;
• Лихоманка незрозумілого походження (можливо, інфекційне);
• Активна фаза процесу інфекційно-взапального процесу;
• Гострий інсульт;
• Важка анемія;
• Злоякісна неконтрольована артеріальна гіпертензія;
• Сильні розлади метаболізму електролітів;
• Сильні супутні захворювання, які можуть спричинити подальші ускладнення;
• Сильна сп’яніння;
• Застійна серцева недостатність у декомпенсації, набряк легенів;
• Складна коагулопатія.

Слід враховувати, що відносні протипоказання зазвичай є тимчасовими або оборотними. Тому перикардектомія відкладається до тих пір, поки основні проблеми, які можуть призвести до ускладнень, не будуть вирішені.

Перед хірургічним втручанням лікар оцінює стан пацієнта та вирішує, чи можна проводити операцію. Якщо протипоказання все ще існують, а перикардектомія не може бути виконана, лікарі шукатимуть інші варіанти покращення стану пацієнта. [5]

Наслідки після процедури

Ранні післяопераційні наслідки перикардектомії можуть включати кровотечу в плевральну порожнину, підвищену недостатність серцево-судинної функції. Пізніше можливі гнійні процеси в хірургічній рани та розвиток гнійного середостіння. [6]

Загалом, перикардектомія має сприятливий прогноз. У більшості випадків, через місяць після втручання, добробут пацієнта значно покращується, і протягом 3-4 місяців серцева активність стабілізується.

Субтотальна перикардектомія характеризується рівнем смертності 6-7%.

Наявність раніше недіагностованого фіброзу міокарда вважається головним фактором смертності під час хірургічного втручання.

Основними несприятливими наслідками можуть бути:

• Кровотеча в плевральний простір;
• Аритмія;
• Гнізування в районі хірургічного рани;
• Інфаркт;
• Гнійний середостініт;
• Інсульт;
• Синдром низького рівня серцевого викиду;
• Пневмонія.

Появу певних наслідків перикардектомії можна відзначити залежно від віку пацієнта, загального здоров’я організму та причини утворення перикардиту. Крім того, на розвиток ускладнень впливає анатомічна особливість серця, кількість та структура рідини в порожнині серця. [7]

Ускладнення після процедури

Незважаючи на відносно низький рівень ускладнень, перикардектомія є інвазивною процедурою, і її ефективність пов'язана з певними ризиками. [8]

Основні ускладнення, що виникають під час перикардектомії, безпосередньо пов'язані з серцево-судинною системою. Фактори, що збільшують ризик ускладнень, - це вік, супутні патології (цукровий діабет, хронічна недостатня функція нирок, хронічна серцева недостатність) та багатофакторні ураження коронарного кровообігу.

Багато пацієнтів протягом декількох днів або тижнів після перикардектомії скаржаться на поганий сон, неспокійні та навіть кошмарні мрії, порушення пам’яті, дратівливість та сльози та порушення концентрації. Лікарі стверджують, що це нормальні післяопераційні реакції, які зникають самостійно протягом перших кількох тижнів.

Навіть після перикардектомії пацієнт може не відчувати полегшення негайно, але біль, безумовно, зникне після закінчення періоду реабілітації. Біль у грудях може бути наслідком процесу адаптації серця до нових умов. Період адаптації різний для кожного пацієнта.

Шанси на покращення здоров'я та якості життя після операції слід зафіксувати за допомогою комплексу фізичної терапії, лікарської терапії, а також дотримання призначеної дієти та нормалізації роботи та відпочинку. [9]

Догляд після процедури

Після перикардектомії пацієнт буде госпіталізований близько 7 днів. Пацієнт вимагає спеціального нагляду лікаря протягом 4-5 днів після операції. Протягом перших 1-2 днів спостерігається суворий постійний режим, потім активність розширюється, залежно від добробуту пацієнта. [10]

Період реабілітації або відновлення передбачає дотримання таких рекомендацій лікарів:

• Протягом декількох днів пацієнт повинен спостерігати за ліжковим режимом, щоб уникнути погіршення стану;
• Протягом 1,5-2 тижнів після перикардектомії будь-яка фізична активність протипоказана;
• До моменту повного загоєння ран, не дозволяється приймати ванну (дозволено лише зливи);
• Не керувати транспортними засобами протягом перших 8 тижнів після втручання;
• Після виписки пацієнт повинен регулярно відвідувати відвідувача лікаря, проводити контрольну діагностику серцево-судинної системи та загальний стан організму;
• Обов’язково практикувати фізичну терапію близько 30 хвилин щодня, щоб стабілізувати серце;
• Важливо систематично приймати ліки, призначені лікарем, уникати стресу та нервової напруги.

Крім того, важливим моментом для відновлення після перикардектомії є дотримання спеціальних принципів харчування в харчуванні. Така дієта передбачає обмеження тваринних жирів, солі та цукру, виключення алкогольних напоїв, кави, шоколаду. Основою дієти слід легко перетравити їжу: фрукти та овочі, худорляве м'ясо, риба та крупи. Напої - це найкорисніший зелений чай, інфузія стегна троянди та перші курси - овочеві бульйони. Необхідно їсти близько шести разів на день, невеликими порціями. [11]

Відгук пацієнта та ключові питання

• Яка основна небезпека перикардектомії?

Середній рівень оперативної смертності пацієнтів, які перенесли перикардектомію, коливається між 6-18%. Чим вища кваліфікація клініки, тим більш втішною є статистика, що можна пояснити об'єктивно. Основною причиною смертельного результату під час перикардектомії вважається незахищення фіброзу міокарда перед операцією - патологією, в якій хірургічне лікування протипоказане. Ось чому дуже важливо пройти кваліфіковану діагностику, що дозволяє мінімізувати ризики як під час операції, так і після нього.

• Коли найкраще відмовитися від перикардектомії?

Перикардектомія супроводжується багатьма хірургічними ризиками, але лікарі здатні мінімізувати ці ризики в більшості випадків. Тим не менш, операція небажана для пацієнтів із легкими варіантами звуження, фіброзу міокарда та вираженою кальцифікацією перикарда. Такі фактори, як вік пацієнта та ниркова недостатність, підвищують хірургічні ризики.

• Як довго пацієнту доведеться залишатися в лікарні після перикардектомії?

Період реабілітації варіюється від пацієнта до пацієнта. Найчастіше, протягом перших кількох годин після втручання пацієнт перебуває у відділенні інтенсивної терапії, а потім його або вона переводить у відділення інтенсивної терапії. Якщо все добре, пацієнта поміщають у звичайну клінічну палату, де він залишається кілька днів, до виписки.

Огляди перикардектомії в більшості випадків сприятливі. Пацієнти помічають чіткі поліпшення вже через місяць після операції. У повній серцевій активності нормалізується протягом 3-4 місяців. Важливо зазначити, що сприятливість прогнозу багато в чому залежить від досвіду та кваліфікації лікарів та всього медичного персоналу вибраної клініки.

Після резекції перикарда пацієнт повинен регулярно відвідувати лікаря для звичайних оглядів з кардіологом на місці проживання, а також чітко дотримуватися рекомендованих профілактичних заходів.

Загалом, перикардектомія - це ефективна хірургічна операція, яка забезпечує нормальну функцію серця в умовах порушення кровопостачання. Головне-визначити розлад у часі та провести лікування, що усуне небезпечне для життя стан пацієнта.