Перикардектомія

Захворювання серцево-судинної системи посідають одне з перших місць у загальній структурі патологій. Тому кардіологія вважається провідним напрямком медицини в будь-якій країні світу. Відомо багато кардіологічних захворювань, яким схильні люди практично будь-якого віку, і однією з таких патологій є перикардит, який вражає навколосерцеву сумку, або зовнішню оболонку серця. При хронічному перикардиті або гнійній формі захворювання одним із варіантів лікування може бути перикардектомія, хірургічна корекція, досить складна операція, яку проводить серцево-судинний хірург.[1]

Перикард — це мішечок, у якому знаходиться серце. Призначення цієї сумки – захистити та забезпечити нормальну роботу серця. Порушення в цій області негативно позначаються на кровопостачанні органу, можуть стати причиною розвитку гнійних ускладнень, утворення фіброзних спайок. Для попередження розвитку загрозливих для життя станів призначають перикардектомію - оперативне втручання, під час якого видаляють перикард - частково або повністю.[2]

Показання

Уражені ділянки перикарда видаляють тільки в крайніх випадках, коли є небезпека і загроза життю пацієнта. За показаннями можна видалити весь мішок - ця операція називається субтотальна перикардектомія. При висіченні тільки уражених частин виконується операція Rena-Delorme. До речі, перший вид операції, що передбачає повне видалення перикарда, практикується частіше, оскільки дозволяє запобігти подальші обструктивні зміни. Обидва варіанти втручання досить складні, пацієнта до них ретельно готують, а після операції встановлюють тривале спостереження.

Основними показаннями до перикардектомії є ексудативна і констриктивна форми перикардиту. Це патологічні стани, що супроводжуються накопиченням ексудату, крові або рідини в навколосерцевому просторі. Це призводить до порушення серцевого кровопостачання, утворення спайок, підвищення ризику смерті хворого в результаті інфаркту міокарда або серцевої недостатності. Ознаками перикардиту є зміна показників артеріального тиску в ту чи іншу сторону, сильна задишка, аритмія, біль і тяжкість за грудиною.

У свою чергу, причинами перикардиту можуть бути вірусні та інші інфекції, травми грудної клітини, порушення обміну речовин, ниркова недостатність, захворювання сполучної тканини, хвороба Крона та ін.[3]

Підготовка

Оскільки операція з видалення перикарда дуже складна і пов'язана з великою кількістю ризиків, пацієнту попередньо призначають ряд діагностичних заходів. Слід зазначити, що перикардектомія завжди повинна бути чітко обумовлена, і лікар повинен переконатися у відсутності у пацієнта протипоказань.

При скупченні ексудативної рідини в області перикарда хірург може спочатку провести пункцію. Це необхідно для уточнення походження рідини та її зливу. За деякий час до перикардектомії хворому призначають діуретики та препарати для поліпшення роботи серцево-судинної системи.

При надходженні у відділення для хірургічного лікування хворому призначають ряд досліджень. Зазвичай це рентгенографія органів грудної клітини, електрокардіографія, ехокардіографія (при необхідності використовується стравохідний датчик), а також деякі клініко-біохімічні лабораторні дослідження.

Всім жінкам від 45 років і чоловікам від 40 років проводять катетеризацію серця, коронарографію, в окремих випадках аортографію і вентрикулографію. Якщо при діагностиці виявлено ураження коронарних артерій (звуження або закупорка), хірург вносить корективи в схему хірургічного лікування та виконує додаткове аортокоронарне шунтування зі створенням обхідних шляхів кровообігу.

За тиждень до перикардектомії хворому заборонено вживати алкогольні напої. Настійно рекомендується відмовитися від куріння або хоча б мінімізувати кількість викурених сигарет.

Важливим етапом підготовки до перикардектомії є харчування. Лікарі радять перед операцією не навантажувати травний тракт, уникати переїдання і важкої (жирної, м'ясної) їжі.

За добу до втручання пацієнт не повинен нічого їсти і пити. Вранці пацієнт приймає душ і збриває волосся на грудях (при необхідності).[4]

Техніка перикардектомії

Перикардіоліз, або Рена-Делорме, є різновидом часткової перикардіектомії, який полягає в частковому висіченні перикарда з роз'єднанням серцево-перикардіальних з'єднань. У такій ситуації перикард видаляється тільки на певних ділянках.

При субтотальній перикардектомії січуть майже весь перикард. Таке втручання практикується найчастіше: після операції залишається лише невелика частина перикарда, локалізована на задній поверхні серця.

Перикардектомія проводиться під загальним наркозом, пацієнта до неї готують заздалегідь. У день операції пацієнт приймає душ, переодягається в стерильну білизну і йде в передопераційну, де проводяться всі необхідні процедури.

Пацієнта занурюють в ендотрахеальний наркоз, підключають до апарату штучної вентиляції легенів, приєднують прилад для контролю показників ЧСС і артеріального тиску. Потім хірург переходить безпосередньо до операції перикардектомії шляхом доступу через грудину або черезшкірну плевру з поперечним стернальним перетином:

• зробити невеликий розріз (до 2 см) над лівим шлуночком, щоб відкрити епікард;
• Хірург знаходить шар, що відокремлює перикард від епікарда, потім захоплює краї перикарда інструментом і розтягує, розділяючи два шари;
• якщо в міокарді виявлені глибокі кальциновані ділянки, лікар обходить периметр і залишає їх;
• відшарування перикарда здійснюється від лівого шлуночка до лівого передсердя, легеневого стовбура і отворів аорти, правого шлуночка і передсердя, а також отворів порожнистої вени;
• Після розтину перикарда залишкові краї підшивають до міжреберних м'язів зліва і до краю грудини справа;
• Ділянку рани пошарово зашивають, на 2 доби ставлять дренажі для відтоку рідини.

Деякі великі клінічні центри практикують відеоторакоскопію замість традиційної перикардектомії - порожнинного доступу з розкриттям грудини. У такій ситуації спайки розділяються за допомогою лазера.

Протипоказання до проведення

Перикардектомія – складна і багато в чому ризикована операція, що вимагає особливої ​​кваліфікації оперуючого лікаря та ретельної попередньої діагностики. Лікар повинен бути на 100% впевнений, що у пацієнта немає протипоказань до операції.

Операція перикардектомії не показана в таких ситуаціях:

• при фіброзі міокарда, що значно підвищує ймовірність розвитку ускладнень і навіть летального результату;
• при вапняних скупченнях в навколосерцевому просторі, які утворюються найчастіше на тлі слизової або випотної форми перикардиту;
• при легкому констриктивному перикардиті.

До відносних протипоказань до перикардектомії відносяться:

• гостра ниркова недостатність, а також хронічна форма захворювання;
• наявна шлунково-кишкова кровотеча;
• лихоманка неясного походження (можливо інфекційна);
• активна фаза інфекційно-запального процесу;
• гострий інсульт;
• важка анемія;
• Злоякісна неконтрольована артеріальна гіпертензія;
• важкі порушення електролітного обміну;
• важкі супутні захворювання, які можуть викликати подальші ускладнення;
• сильна інтоксикація;
• застійна серцева недостатність у стадії декомпенсації, набряк легенів;
• комплексна коагулопатія.

Слід враховувати, що відносні протипоказання, як правило, тимчасові або оборотні. Тому перикардектомію відкладають до усунення основних проблем, які можуть призвести до ускладнень.

Перед оперативним втручанням лікар оцінює стан пацієнта і приймає рішення про можливість проведення операції. Якщо протипоказання все ж існують і перикардектомія не може бути проведена, лікарі будуть шукати інші способи поліпшення стану пацієнта.[5]

Наслідки після процедури

Ранніми післяопераційними наслідками перикардектомії можуть бути кровотеча в плевральну порожнину, посилення серцево-судинної недостатності. У подальшому можливі гнійні процеси в операційній рані та розвиток гнійного медіастиніту.[6]

В цілому перикардектомія має сприятливий прогноз. У більшості випадків через місяць після втручання самопочуття пацієнта значно поліпшується, а протягом 3-4 місяців стабілізується серцева діяльність.

Субтотальна перикардектомія характеризується летальністю 6-7%.

Наявність раніше недіагностованого фіброзу міокарда вважається основним фактором смертності під час хірургічного втручання.

Основними побічними ефектами можуть бути:

• кровотеча в плевральну порожнину;
• аритмії;
• нагноєння в області операційної рани;
• інфаркт;
• гнійний медіастиніт;
• інсульт;
• синдром низького серцевого викиду;
• пневмонія.

Поява тих чи інших наслідків перикардектомії може відзначатися в залежності від віку пацієнта, загального стану організму і причини утворення перикардиту. Крім того, на розвиток ускладнень впливають анатомічні особливості серця, кількість і структура рідини в порожнині серця.[7]

Ускладнення після процедури

Незважаючи на відносно низьку частоту ускладнень, перикардектомія є інвазивною процедурою і її виконання пов’язане з певними ризиками.[8]

Основні ускладнення, які виникають при перикардектомії, безпосередньо пов’язані з серцево-судинною системою. Факторами, що підвищують ризик розвитку ускладнень, є вік, супутні патології (цукровий діабет, хронічна недостатність функції нирок, хронічна серцева недостатність), мультифакторні ураження коронарного кровообігу.

Багато пацієнтів протягом декількох днів або тижнів після перикардектомії скаржаться на поганий сон, неспокійні і навіть кошмарні сни, погіршення пам'яті, дратівливість і плаксивість, порушення концентрації. Лікарі стверджують, що це нормальні післяопераційні реакції, які зникають самостійно протягом перших кількох тижнів.

Навіть після перикардектомії пацієнт може не відразу відчути полегшення, але після реабілітаційного періоду біль обов’язково пройде. Біль у грудях може бути наслідком процесу адаптації серця до нових умов. Період адаптації у кожного пацієнта різний.

Шанси на поліпшення здоров'я і якості життя після операції повинні бути закріплені за допомогою комплексу лікувальної фізкультури, медикаментозної терапії, а також дотриманням призначеної дієти і нормалізацією режиму праці та відпочинку.[9]

Догляд після процедури

Після перикардектомії пацієнт перебуває в лікарні близько 7 днів. Пацієнт потребує особливого спостереження лікаря протягом 4-5 днів після операції. Перші 1-2 доби дотримуються суворого постільного режиму, потім діяльність розширюють залежно від самопочуття хворого.[10]

Реабілітаційний або відновний період передбачає дотримання таких рекомендацій лікарів:

• Протягом декількох днів пацієнт повинен дотримуватися постільного режиму, щоб уникнути погіршення стану;
• протягом 1,5-2 тижнів після перикардектомії протипоказані будь-які фізичні навантаження;
• До моменту повного загоєння рани не можна приймати ванну (дозволяється тільки душ);
• Не керуйте транспортними засобами протягом перших 8 тижнів після втручання;
• Після виписки хворий повинен регулярно відвідувати лікаря, проводити контрольну діагностику серцево-судинної системи та загального стану організму;
• Для стабілізації роботи серця в обов’язковому порядку щодня потрібно проводити лікувальну фізкультуру близько 30 хвилин;
• важливо систематично приймати призначені лікарем препарати, уникати стресів і нервових перенапружень.

Крім того, важливим моментом для відновлення після перикардектомії є дотримання особливих принципів дієтичного харчування. Така дієта передбачає обмеження тваринних жирів, солі і цукру, виключення алкогольних напоїв, кави, шоколаду. Основу раціону повинні складати легкозасвоювані продукти: фрукти і овочі, нежирне м'ясо, риба і каші. З напоїв найбільш корисні зелений чай, настій шипшини, а з перших страв - овочеві відвари. Їсти необхідно близько шести разів на день, невеликими порціями.[11]

Відгуки пацієнтів та основні запитання

• У чому головна небезпека перикардектомії?

Середня операційна летальність пацієнтів, які перенесли перикардектомію, коливається в межах 6-18%. Чим вища кваліфікація клініки, тим втішніша статистика, яку можна об’єктивно пояснити. Основною причиною летального результату при перикардектомії вважають невиявлення до операції фіброзу міокарда – патології, при якій хірургічне лікування протипоказано. Тому дуже важливо пройти кваліфіковану діагностику, яка дозволяє мінімізувати ризики як під час операції, так і після неї.

• Коли краще відмовитися від перикардектомії?

Перикардектомія супроводжується багатьма хірургічними ризиками, але лікарям у більшості випадків вдається мінімізувати ці ризики. Проте операція небажана пацієнтам з легкими варіантами констрикції, фіброзом міокарда і вираженою кальцифікацією перикарда. Такі фактори, як вік пацієнта та ниркова недостатність, підвищують ризик хірургічного втручання.

• Як довго пацієнту доведеться перебувати в лікарні після перикардектомії?

Реабілітаційний період залежить від пацієнта. Найчастіше перші кілька годин після втручання пацієнт знаходиться в реанімаційному відділенні, а потім його переводять в палату інтенсивної терапії. Якщо все добре, пацієнта поміщають у звичайну клінічну палату, де він перебуває кілька днів, аж до виписки.

Відгуки про перикардектомії в більшості випадків позитивні. Пацієнти помічають явні поліпшення вже через місяць після операції. У повному обсязі серцева діяльність нормалізується протягом 3-4 місяців. Важливо відзначити, що сприятливість прогнозу багато в чому залежить від досвіду і кваліфікації лікарів і всього медичного персоналу обраної клініки.

Після резекції перикарда пацієнт повинен регулярно відвідувати лікаря для планових оглядів у кардіолога за місцем проживання, а також чітко дотримуватися рекомендованих профілактичних заходів.

В цілому перикардектомія є ефективною хірургічною операцією, що забезпечує нормальну роботу серця в умовах порушення кровопостачання. Головне, вчасно виявити порушення і провести лікування, яке дозволить усунути загрозливий для життя стан пацієнта.