Перитоніт - Лікування

Що стосується дифузного перитоніту, то як тільки цей діагноз поставлено, слід негайно розпочати підготовку до операції. Необхідна термінова форсована підготовка, яку слід провести протягом 1,5-2 годин. Підготовка включає пункцію та катетеризацію підключичної вени, а також повну трансфузійну терапію під контролем центрального венозного тиску та діурезу.

Початкову терапію для відновлення ОЦК проводять колоїдами (переважно розчинами гідроксиетилкрохмалю - плазмастерил, 6 та 10% HAES-стерил, а також розчинами плазми та альбуміну); кристалоїди вводити недоцільно, оскільки для збільшення ОЦК вони потрібні в обсязі, в 3 рази більшому, ніж колоїди.

Загалом пацієнт з перитонітом повинен отримати щонайменше 1200 мл рідини протягом передопераційного періоду, включаючи 400 мл колоїдів, 400 мл свіжозамороженої плазми або альбуміну та 400 мл комплексного фізіологічного розчину. Трансфузійну терапію слід продовжувати під час анестезії та інтенсивної терапії в післяопераційному періоді.

Технічні особливості проведення операцій у хворих на перитоніт.

1. Методом вибору є нижньо-серединна лапаротомія, яка забезпечує не тільки адекватний доступ для ревізії та хірургічного втручання, але й можливість вільного продовження розрізу за необхідності.
2. Аспірація патологічного випоту з черевної порожнини.
3. Відновлення нормальних анатомічних співвідношень між органами черевної порожнини та тазу при гострому розриві спайок.
4. Обов'язкова ревізія органів черевної порожнини, включаючи апендикс, петлі кишечника, підпечінковий та піддіафрагмальний простори, навіть при явному «гінекологічному» (матка, придатки) вогнищі для виявлення та усунення вторинних змін. За відсутності гнійно-деструктивного вогнища в черевній порожнині показано розтин сальникової сумки та ревізію підшлункової залози для виключення деструктивного панкреатиту.
5. Виконання «гінекологічного» етапу або об’ємного – екстирпації матки або видалення придатків. Основним принципом є обов’язкове повне видалення деструктивного вогнища.
6. Проведення «кишкового» етапу:
   • Розділення спайок між петлями тонкої кишки (гостро), ретельна ревізія стінок порожнини абсцесу, тобто визначення ступеня деструктивних змін стінки кишки та її брижі та їх усунення (невеликі дефекти серозного та м’язового шару кишки усуваються шляхом накладання збіжних серозно-серозних або серозно-м’язових швів у поперечному напрямку вікрилом № 000 на атравматичній кишковій голці). Для запобігання кишковій непрохідності, покращення умов евакуації та репарації, а також у разі розширеного спайкового процесу між петлями тонкої кишки, після завершення операції слід провести трансназальну інтубацію тонкої кишки зондом.
   • Проведення апендектомії за наявності вторинних гнійно-інфільтративних змін у відростку.
7. Ретельна санація черевної порожнини фізіологічним розчином (5 л) з додаванням розчину діоксидину (10 мл 10% розчину на 400 мл фізіологічного розчину). В останні роки для цієї мети широко використовуються озоновані розчини: після промивання черевної порожнини в останню на 10-15 хвилин вводять 3 л озонованого ізотонічного розчину (концентрація озону 6 мг/л), охолодженого до температури 10-12°C. Після санації показано повне видалення (аспірація) будь-якого саніруючого розчину. Якщо з якихось причин тривала епідуральна анестезія не застосовується або не планується, доцільно ввести в брижу тонкої кишки 0,5% розчин новокаїну (200 мл).
8. Черевний дренаж має бути достатнім для забезпечення повного видалення патологічного субстрату з черевної порожнини протягом усього періоду вирішення запального процесу. При перитоніті доцільно використовувати лише активне аспіраційно-промивне дренування. Середня тривалість дренування у пацієнтів з перитонітом становить 4 дні. Критеріями припинення дренування є покращення стану пацієнта, відновлення функції кишечника та купірування запального процесу в черевній порожнині. Правильно виконане аспіраційно-промивне дренування (розташування трубок, ретельний контроль за їх функціонуванням), тобто повне видалення патологічного ексудату з усіх відділів черевної порожнини протягом 4 днів, звільняє нас від використання програмованих лапаротомій у післяопераційному періоді. Часто використовуються такі методи введення дренажних трубок:
   • основні дренажі завжди вводяться трансвагінально (через відкритий вагінальний купол після екстирпації матки або за допомогою задньої кольпотомії зі збереженням матки) – доцільно використовувати два дренажі діаметром 11 мм;
   • Окрім трансвагінального, трансабдомінально через контр-отвори в мезогастральній та епігастральній ділянках, у місця найбільшого руйнування вводять 2-3 додаткові дренажі діаметром 8 мм (оптимальний вакуумний режим в апараті для дренування черевної порожнини – 30-40 см H2O).
9. Для надійної профілактики післяопераційних евентрацій та післяопераційних гриж доцільно ушивати передню черевну стінку окремими швами з нейлону або капроагу через усі шари у двох рівнях (очеревина - апоневроз та підшкірна клітковина - шкіра).
10. Для профілактики бактеріально-токсичного шоку під час операції та післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (ранева інфекція, септичний тромбофлебіт, сепсис) усім пацієнтам показано одномоментне введення антибіотиків під час розрізу шкіри, які діють на основні збудники, з продовженням антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді. Ми використовуємо такі антибіотики:

• комбінації пеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз, наприклад, тикарцилін/клавуланова кислота (тиментин) 3,1 г;

Або

• цефалоспорини третього покоління, наприклад, цефотаксим (клафоран) 2 г або цефтазидим (фортум) 2 г у поєднанні з нітроімідазолами (кліон, метрогіл) 0,5 г;

Або

• меропенем (меронем) у дозі 1 г або тієнам у дозі 1 г. Особливості післяопераційного ведення пацієнтів з перитонітом.

1. Використання адекватного знеболення в післяопераційному періоді. Часто використовують тривалу епідуральну анестезію у всіх пацієнтів, які не мають абсолютних протипоказань до цього методу знеболення. Відомо, що епідуральна блокада – це не тільки метод анестезії, а й терапевтичний метод. Епідуральна блокада дозволяє підтримувати самостійне дихання в післяопераційному періоді в повному обсязі. Завдяки відсутності болю в рані та черевній порожнині пацієнти активно повертаються в ліжку, рано встають, глибоко дихають, активно відкашлюють мокротиння, тоді як введення наркотичних анальгетиків, особливо з інтервалом 3-4 години, у ослаблених пацієнтів може викликати пригнічення дихання та ускладнення у вигляді гіпостатичної або аспіраційної пневмонії:
   • проводиться з мінімальним лікарським впливом;
   • зменшує спазм периферичних судин;
   • покращує кровотік у нирках, стимулює діурез;
   • значно покращує моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту;
   • має антиаритмічну дію;
   • покращує психоемоційний стан;
   • вибірково впливаючи на кровообіг, тривала епідуральна анестезія, при використанні протягом кількох днів після великих операцій, є профілактичним заходом проти тромбозу судин тазу та нижніх кінцівок і тромбоемболічних ускладнень у післяопераційному періоді;
   • економічно вигідно, що важливо в сучасних умовах.

За наявності протипоказань до застосування методу тривалої епідуральної анестезії знеболювання слід проводити наркотичними анальгетиками протягом перших трьох днів, вводячи їх через різні проміжки часу (4-6-8-12 годин). Для потенціювання ефекту та зменшення потреби в наркотичних засобах їх слід поєднувати з антигістамінними та седативними препаратами. Слід враховувати, що спільне призначення наркотичних та ненаркотичних анальгетиків є недоцільним. Встановленим фактом є те, що знеболювальний ефект наркотичних засобів на тлі застосування анальгіну та його похідних різко знижується через протилежні механізми дії.

2. Антибактеріальна терапія відіграє провідну роль у результаті захворювання. Якщо збудник захворювання відомий, то проводиться цілеспрямована терапія. Однак у переважній більшості випадків емпірично застосовуються антибіотики широкого спектру дії, що діють на основних збудників (анаероби, грамнегативні ентеробактерії та грампозитивні мікроорганізми). Лікування проводиться максимальними разовими та добовими дозами, тривалість лікування становить 7-8 днів.

У клінічній практиці для лікування перитоніту успішно використовуються такі препарати або їх комбінації:

• монотерапія бета-лактамними антибіотиками з інгібіторами бета-лактамаз – ТІК/КК (тіметин) у разовій дозі 3,1, добовій дозі – 12,4 г;
• цефалоспорини третього покоління в комбінації з нітроімідазолами, наприклад, цефотаксим (клафоран) + метронідазол або цефтазидим (Фортум) + метронідазол (цефотаксим в разовій дозі 2 г, добова – 6 г, курс – 48 г; цефтазидим в разовій дозі 2 г, добова – 6 г, курс – 48 г; метронідазол в разовій дозі 0,5 г, добова – 1,5 г, курс – 4,5 г);
• комбінації лінкозамінів та аміноглікозидів, наприклад, лінкоміцин + гентаміцин (нетроміцин) або кліндаміцин + гентаміцин (нетроміцин) (лінкоміцин в разовій дозі 0,9 г, добова – 2,7 г, курс – 18,9 г; кліндаміцин в разовій дозі 0,9 г, добова – 2,7 г, курс – 18,9 г; гентаміцин в добовій дозі 0,24 г, курс – 1,68 г; нетроміцин в добовій дозі 0,4 г, курс – 2 г внутрішньовенно);
• монотерапія меронемом, наприклад: меронем в разовій дозі 1 г, добово – 3 г, курс – 21 г; тієнам в разовій дозі 1 г, добово – 3 г, курс – 21 г.

3. Інфузійна терапія.

Об’єм інфузій індивідуальний і визначається характером центрального венозного тиску та величиною діурезу. Дані власних досліджень свідчать про те, що кількість введеної рідини, за умови збереження функції нирок, повинна становити 35-40 мл/кг маси тіла на добу. Якщо температура тіла підвищується на 1 градус, кількість введеної рідини на добу слід збільшити на 5 мл/кг маси тіла. Таким чином, загальна кількість введеної рідини на добу при нормальному сечовипусканні не менше 50 мл/год становить у середньому 2,5-3 літри.

Для корекції поліорганних дисфункцій у післяопераційному періоді важливі як об'єм інфузій, так і якість інфузійних середовищ.

Показано введення колоїдів (400-1000 мл/добу) – переважно розчинів оксіетилкрохмалю-плазмастерилу, 6 та 10% HAES-стерилу, білкових препаратів (розчинів свіжозамороженої плазми та альбуміну) з розрахунку 1-1,5 г нативного білка на 1 кг маси тіла (у важких випадках процесу дозу білка можна збільшити до 150-200 г/суху); решту об’єму заміщують кристалоїдами. Свіжу (не більше 2 днів зберігання) еритроцитну масу використовують при тяжкій анемії (Hb 80-70 г/л і нижче).

У важких випадках захворювання кількість введеної рідини можна збільшити до 4-6 літрів (режим гіперволемії) з регуляцією сечовипускання (форсований діурез). Останній проводиться за методикою В. К. Гостіщевої та ін. (1992): вводимо 1000 мл кристалоїдів, 500 мл 3% розчину бікарбонату натрію та 400 мл реополіглюкіну, потім 40-60-80 мг лазиксу, далі 1000-1500 мл білкових препаратів (альбумін, плазма, розчини амінокислот) з погодинним контролем діурезу.

Дані щодо основних інфузійних середовищ представлені в таблиці 9 цієї монографії.

4. Стимуляція кишечника.

Якщо достатнього ефекту немає, показано застосування інших засобів, що посилюють моторику (прозерин, калімін, убретид).

У лікуванні парезу кишечника важливу роль відіграє також корекція гіпокаліємії. Особливу увагу хочемо звернути на дотримання наступних правил при призначенні препаратів калію:

• Препарати калію можна вводити лише під контролем його вмісту в сироватці крові;
• Препарати калію не можна використовувати нерозведеними через ризик розвитку фібриляції шлуночків та зупинки серця (принцип розведення: до 500 мл основного розчину необхідно додавати не більше 1,5-2 г калію, причому безпосередньо перед використанням);
• застосовувати препарати калію з особливою обережністю пацієнтам з порушенням функції нирок, оскільки препарат не виводиться пошкодженими нирками;
• враховувати вміст калію в інших калійвмісних препаратах (наприклад, свіжозаморожена плазма, гемодез тощо).

Зазвичай, у першу годину ми вводимо 0,8-1 г калію, потім поступово в дозі 0,4 г/год. Середня добова доза препаратів калію у хворих на перитоніт, за нашими даними, становить 6-8 г.

5. Застосування інгібіторів протеаз, які суттєво змінюють протеолітичну активність крові, усувають порушення гемокоагуляції та посилюють дію антибіотиків. Добові дози Гордоксу становлять 300 000-500 000 ОД, Контрикалу – 800 000-1 500 000 ОД, а Трасілолу 125 000-200 000 ОД.
6. Гепаринотерапія застосовується у всіх пацієнтів за відсутності протипоказань. Середня добова доза гепарину становить 10 тис. одиниць на добу (2,5 тис. одиниць >4 рази підшкірно) з поступовим зниженням та відміною препарату при покращенні стану пацієнта та показників коагулограми та агрегограми. Більш ефективним є призначення пролонгованої низькомолекулярної аналогової дії гепарину – фраксипарину по 0,4 мл один раз на добу або клексану в дозі 20 мг (0,2 мл) один раз на добу.
7. Лікування глюкокортикоїдами. Наразі існують полярні думки щодо необхідності застосування гормонів. Клінічний досвід показує, що призначення преднізолону в добовій дозі 90-120 мг з поступовим зниженням та відміною препарату через 5-7 днів значно покращує перебіг післяопераційного періоду.
8. Для нормалізації агрегації, мікроциркуляції та прискорення репаративних процесів усім пацієнтам також показано застосування дезагрегантів (антиагрегантів). До складу інфузійної терапії включають реополіглюкін, а також використовують курантил (трентал). Останній включають до складу інфузійних середовищ в середньому 100-200 мг/добу, а за необхідності (неможливість застосування прямих антикоагулянтів) дозу можна збільшити до 500 мг/добу з поступовим введенням препарату.
9. Ми використовуємо терапію при печінкових (Ессенціале, Карсил, спазмолітики) та серцевих (серцеві глікозиди; препарати, що покращують трофіку міокарда) порушеннях. Для покращення функції мозку використовується Ноотропіл або Церебролізин.
10. Симптоматична терапія включає прийом вітамінів, препаратів, що покращують обмінні процеси в клітинах і тканинах та регулюють окислювально-відновні процеси.
11. Методи екстракорпоральної детоксикації застосовуються за показаннями.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]