Перитоніт - Симптоми

Симптоми дифузного перитоніту у гінекологічних хворих досить виразні. За наявності гострого або хронічного гнійного вогнища в черевній порожнині з'являється або посилюється біль у животі, що супроводжується блюванням та почастішанням серцебиття. Біль посилюється при рухах, кашлі, зміні положення тіла. У важких випадках спостерігаються ціаноз, похолодання кінцівок, а іноді озноб і колапс. При огляді пацієнтів відзначається блідість або навіть сіруватий відтінок шкіри, живіт перестає брати участь в акті дихання, язик сухий і обкладений. Пульс стає частішим і слабким. Пальпація болісна майже у всіх відділах живота, причому у верхніх відділах вона більш чутлива, ніж у нижніх. Живіт завжди напружений. Напруга м'язів передньої черевної стінки визначається навіть при поверхневій пальпації. Глибока пальпація неможлива.

Симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Менделя) позитивні, як правило, на початку захворювання. Однак у міру його прогресування та наростання інтоксикації ці симптоми стають менш чіткими, а в деяких, хоч і рідкісних, випадках можуть взагалі не визначатися. У токсичній стадії місцеві прояви згладжуються, тоді як загальні симптоми інтоксикації та особливо парезу кишечника посилюються. Так, лікарі неодноразово спостерігали хворих з перфорацією гнійних утворень придатків та дифузним перитонітом, у яких симптоми подразнення очеревини були негативними, хоча під час операції у вільній черевній порожнині визначалося до 1-1,5 літрів рідкого гною.

Кардинальним симптомом прогресуючого перитоніту є прогресуючий парез кишечника, який завжди виявляється за допомогою аускультації, ультразвукового та рентгенологічного досліджень. У токсичній стадії перитоніту спостерігаються виражене здуття живота, блювання та затримка стільця. Кишкові шуми можуть визначатися спочатку як окремі сплески, а потім повністю зникають (симптом «мертвої» тиші). Чується пульсація черевної аорти. Перкусія дозволяє визначити вільну рідину (гній) у черевній порожнині.

Термінальна стадія характеризується адинамією, іноді сплутаністю свідомості. Зовнішній вигляд хворого характерний – так зване обличчя Гіппократа (facies Hyppocratica) – надзвичайно виснажений вигляд хворого, загострені риси обличчя, «запалі» очі, бліде, ціанотичне обличчя, вкрите великими краплями поту. Спостерігається рясне блювання застійним вмістом з характерним «каловим» запахом, запор змінюється виснажливою діареєю. Прогресує поліорганна недостатність, клінічно проявляється задишкою, олігурією, жовтяницею шкіри та слизових оболонок, вираженою тахікардією, що змінює брадикардію.

Перитоніт, спричинений анаеробною мікрофлорою, має низку клінічних та мікробіологічних ознак: неприємний специфічний запах ранового виділення, чорний або зелений колір ексудату, наявність бульбашок газу в тканинах, некроз у вогнищах запалення, септичний тромбофлебіт.

Диференціальна діагностика перитоніту

Найчастіше перитоніт необхідно диференціювати від гострого тазового перитоніту.

Характеристики післяопераційного акушерського перитоніту (перитоніту після кесаревого розтину) такі:

1. Відсутність чіткої стадії захворювання (перш за все, «розмиття» реактивної фази), пов'язана із застосуванням знеболювальних препаратів, стимуляцією кишечника та інтенсивним лікуванням, включаючи антибактеріальне, що проводиться при перших клінічних ознаках інфекції, а іноді й «профілактично».
2. Первинне виражене погіршення «локальних» симптомів під час спостереження, тобто відсутність позитивної динаміки при адекватному лікуванні ендометриту:
   • при огляді матка значно перевищує розміри, що відповідають часу нормальної післяпологової інволюції, вона погано або взагалі не контурується, а її пальпація надзвичайно болісна;
   • виділення зі статевих шляхів набувають гнійного або гнильного характеру (запах – від легкого до різко неприємного);
   • з'являється нависання склепінь, що свідчить про появу патологічного випоту (ексудату) в черевній порожнині; під час ректального дослідження наявність патологічного випоту підтверджується нависанням та болючістю передньої стінки прямої кишки.
3. Поява симптомів, що вказують на генералізацію інфекції:
   • погіршення загального стану та поява болю в животі;
   • поява або різке посилення симптомів інтоксикації, включаючи симптоми ураження центральної нервової системи (збудження або пригнічення);
   • поява, посилення або відновлення симптомів парезу кишечника, наявність стійкого парезу кишечника, незважаючи на енергійні методи його лікування;
   • поява симптомів поліорганної недостатності: ниркової, печінкової, дихальної, серцевої.

У практичному плані найскладнішим і найвідповідальнішим завданням є встановлення моменту початку розвитку перитоніту у пацієнток з ендометритом. Правильна інтерпретація сукупності симптомів дозволить провести диференціальну діагностику ендометриту та перитоніту після кесаревого розтину.