Підбір донора та операція трансплантація печінки

Процес відбору донорів для трансплантації печінки стандартизований. Однак критерії «хорошою» чи «поганий» печінки в різних клініках різні. Зростаюча потреба в проведенні трансплантації печінки привела до використання донорських органів, які раніше могли бути визнані непридатними. При цьому істотного прискорення випадків невдач, пов'язаних з поганою функцією трансплантата, не відбулося.

Інформована згода дається родичами донора. Вік донора може бути від 2 місяців до 55 років. Донором печінки є людина, яка отримала черепно-мозкову травму, в результаті якої наступила смерть мозку.

Підтримують адекватну діяльність серцево-судинної системи, для здійснення функції дихання виробляють штучну вентиляцію легенів. Трансплантація печінки та інших життєво важливих органів від донорів з скорочується серцем зводить до мінімуму ішемію, яка з'являється при нормальній температурі тіла і в значній мірі впливає на результат трансплантації.

У донора не повинне бути інших захворювань, в тому числі цукрового діабету і ожиріння. Гістологічне дослідження повинно виключити жирові зміни в печінці. У донора не повинне бути періодів тривалої гіпотензії, гіпоксії або зупинки серця.

Трансплантація печінки без урахування групи крові за системою АВ0 може закінчитися важкої реакцією відторгнення. Таку печінку можна використовувати в разі крайньої необхідності в невідкладних ситуаціях.

Більш важким є підбір донора за системою HLA. Доведено, що несумісність по окремих антигенів HLA II класу дає переваги, особливо в запобіганні розвитку синдрому зникнення жовчних проток.

Донора досліджують на маркери вірусного гепатиту В і С, антитіла до CMV і ВІЛ.

Деталі операції у донора і реципієнта обговорюються в багатьох роботах. Після виділення печінки її охолоджують введенням через селезінкової вену розчину Рінгера і додатково через аорту і комірну вену: 1000 мл розчину Вісконсинського університету. Введена в дистальний кінець нижньої порожнистої вени канюля забезпечує венозний відтік. Після видалення охолоджену печінку додатково промивають через печінкову артерію і ворітну вену: 1000 мл розчину Вісконсинського університету і зберігають в цьому розчині в пластиковому пакеті на льоду в переносному холодильнику. Ця стандартна процедура дозволила збільшити час зберігання донорської печінки до 11-20 год, зробила операцію у реципієнта «полуплановой» і здійсненним в більш зручний час. Один і той же хірург може зробити операції у донора і реципієнта. Подальше вдосконалення консервації органів включає використання автоматичного пристрою для перфузії після доставки печінки в центр трансплантації. Життєздатність трансплантата можна досліджувати з використанням ядерного магнітного резонансу.

При підборі донорської печінки необхідно, щоб вона по можливості відповідала за розмірами і формою анатомічним особливостям реципієнта. Розміри донорської печінки не повинні бути більше і по можливості не повинні бути менше таких у реципієнта. Іноді печінку маленьких розмірів імплантують великому реципієнту. Донорська печінка збільшується в об'ємі зі швидкістю приблизно 70 мл в день аж до досягнення розмірів, відповідних масі тіла, віком і статтю реципієнта.

Операція у реципієнта

Середня тривалість операції трансплантації печінки становить 7,6 год (4-15 год). В середньому переливають 17 (2-220) доз еритроцитної маси. Використовуваний апарат, який повертає еритроцити, дозволяє зберегти приблизно третину обсягу крові, що виливається в черевну порожнину. При цьому кров аспирируют і еритроцити після багаторазового відмивання і ресуспендування вводять хворому.

Виділяють анатомічні структури воріт печінки, порожнисту вену вище і нижче печінки. Виділені судини перетискають, перетинають, після чого видаляють печінку.

Під час імплантації донорської печінки доводиться переривати кровотік в системах селезінкової і порожнистої вен. У беспечёночном періоді віно-венозний шунтування за допомогою насоса запобігає депонування крові в нижній половині тіла і набряк органів черевної порожнини. Канюлі встановлюють в нижню порожнисту (через стегнову вену) і воротную вени, відтік крові здійснюється в підключичну вену.

Веновенозний шунтування дозволяє зменшити кровоточивість, збільшити допустимий час операції і полегшити її виконання.

Накладення всіх судинних анастомозів завершують до відновлення кровотоку в імплантованою печінки. Необхідно виключити тромбоз ворітної вени. Часто зустрічаються аномалії печінкової артерії, і для її реконструкції слід використовувати донорські судинні трансплантати.

Анастомози зазвичай накладають в наступному порядку: надпечёночний відділ порожнистої вени, подпечёночний відділ порожнистої вени, воротная вена, печінкова артерія, жовчні протоки. Билиарную реконструкцію зазвичай виконують накладенням холедохохоледохоанастомоза на Т-образному дренажі. Якщо у реципієнта вражений або відсутній жовчний протік, виконують холедохоеюностоміі кінець в бік з виключеною по Ру петлею тонкої кишки. Перед ушиванням черевної порожнини хірург зазвичай вичікує приблизно 1 ч для виявлення і усунення решти джерел кровотечі.

Трансплантація частин печінки (зменшеною або розділеної печінки)

Через труднощі в отриманні донорських органів малих розмірів для трансплантації дітям стали використовувати частину печінки дорослого донора. Цей метод забезпечує отримання двох життєздатних трансплантатів з одного донорського органу, хоча зазвичай використовують лише ліву частку або лівий латеральний сегмент. Співвідношення маси тіла реципієнта і донора має становити приблизно 3: 4. У 75% випадків трансплантації печінки у дітей використовують зменшений донорський орган дорослої людини.

Результати не настільки задовільні, як при пересадці всього органу (річна виживаність становить відповідно 75 і 85%. Спостерігається велике число ускладнень, включаючи збільшення крововтрати під час операції і неадекватне кровопостачання трансплантата внаслідок гіпоплазії ворітної вени. Втрата трансплантата і біліарний ускладнення у дітей спостерігаються частіше, ніж у дорослих.

Трансплантація печінки від живого родинного донора

При особливих обставинах, зазвичай у дітей, можна використовувати в якості трансплантата лівий латеральний сегмент печінки від живого родинного донора. Живими донорами є кровні родичі хворого, які повинні дати добровільну інформовану згоду на операцію. Це дозволяє отримати трансплантат при відсутності трупного донорського органу. Таку операцію роблять у реципієнтів з термінальною стадією захворювання печінки або в країнах, де заборонена трансплантація трупних органів. При високому рівні хірургічної техніки і анестезіологічної допомоги, а також інтенсивної терапії ризик для донора становить менше 1%. Період госпіталізації триває в середньому 11 днів, а крововтрата становить лише 200-300 мл. Зрідка у донора можуть розвинутися ускладнення під час операції і після неї, наприклад пошкодження жовчних проток і селезінки або абсцедирование.

Цю операцію в основному виконують у дітей. Її застосовували при первинному біліарному цирозі, а також при ФПН, коли була відсутня можливість терміново отримати трупний печінку. Недоліком операції є також відсутність часу для передопераційної підготовки донора, в тому числі психологічної, і заготовки аутологічної крові.

Гетеротопічна трансплантація додаткової печінки

При гетеротопічною трансплантації здорову тканину донорської печінки пересаджують реципієнту, залишаючи його власну печінку. Ця операція може проводитися при ФПН, коли є надія на регенерацію власної печінки, а також для лікування деяких метаболічних дефектів.

Зазвичай використовують зменшений трансплантат. Ліву частку донорської печінки видаляють, а судини правої частки анастомозируют з ворітної веною і аортою реципієнта. Донорська печінка гіпертрофується, а власна печінка реципієнта піддається атрофії.

Після відновлення функції печінки хворого імунодепресивні терапію припиняють. До цього часу додаткова печінку атрофується і може бути видалена.

Ксенотрансплантація

Трансплантація печінки бабуїна була здійснена у HBV- і ВІЛ-позитивного хворого з термінальною стадією цирозу. Ранні результати виявилися хорошими, проте через 70 днів хворий помер від поєднаної бактеріальної, вірусної та грибкової інфекцій. Подібні операції в подальшому не виконувалися, що пояснюється невирішеністю ряду питань, в тому числі пов'язаних з етичної стороною проблеми і з захистом прав тварин.

Трансплантація печінки в педіатричній практиці

Середній вік хворих дітей становить приблизно 3 роки; трансплантація була з успіхом виконана і у дитини у віці до 1 року. Основна складність полягає в підборі донора для дітей, що обумовлює необхідність використання фрагментів трансплантата, отриманих в результаті зменшення або поділу дорослої донорської печінки.

Зростання дітей і якість життя після трансплантації печінки не страждають.

Маленькі розміри судин і жовчних проток викликають труднощі технічного характеру. Перед операцією необхідно досліджувати анатомічні особливості хворого за допомогою КТ або, що краще, магнітно-резонансної томографії. Тромбоз печінкової артерії спостерігається принаймні в 17% випадків. Часто необхідні ретрансплантаціі. Висока також частота біліарних ускладнень.

У дітей у віці до 3 років річна виживаність становить 75,5%. Функція нирок може погіршитися після трансплантації, що обумовлено не тільки застосуванням циклоспорину. Часто розвиваються інфекційні ускладнення, особливо вітряна віспа, а також захворювання викликані вірусом EBV, мікобактеріями, грибами роду Candida та CMV.

Імунодепресія

Зазвичай проводиться багатокомпонентна терапія, вибір протоколу визначається конкретним трансплантаційний центром. У більшості клінік використовують поєднання циклоспорину і кортикостероїдів.

Циклоспорин можна призначати в передопераційному періоді перорально. При неможливості прийому препарату всередину його вводять внутрішньовенно. Призначення циклоспорину поєднують з внутрішньовенним введенням метилпреднізолону.

Після трансплантації циклоспорин призначають внутрішньовенно дробовими дозами, якщо пероральний прийом препарату виявиться недостатнім. Паралельно внутрішньовенно вводять метилпреднізолон, знижуючи його дозу до 0,3 мг / кг на добу до кінця 1-го тижня. Якщо можливо, терапію продовжують, призначаючи препарат перорально. В інших трансплантаційних центрів не застосовують циклоспорин до трансплантації, але разом з метилпреднізолоном призначають азатіоприн; циклоспорин починають вводити, переконавшись в адекватності функції нирок. Тривалу підтримуючу терапію зазвичай проводять циклоспорином в дозі 5-10 мг / кг на добу.

До побічних ефектів циклоспорину відноситься нефротоксичність, однак клубочкова фільтрація через кілька місяців зазвичай стабілізується. Нефротоксичность посилюється при призначенні таких препаратів, як аміноглікозиди. Електролітні порушення включають гіперкаліємію, гіперурикемію і зниження рівня магнію в сироватці. Можливі також артеріальна гіпертензія, зменшення маси тіла, гірсутизм, гіпертрофія ясен і цукровий діабет. У віддалені терміни можуть спостерігатися лімфопроліферативні захворювання. Можливий розвиток холестазу. Нейротоксичність проявляється порушеннями психіки, судомами, тремором і головним болем.

Концентрація циклоспорину і такролімусу в крові може змінюватися при одночасному прийомі інших лікарських препаратів.

Циклоспорин - дорогий препарат; через малу широти терапевтичної дії необхідний ретельний контроль за лікуванням. Слід визначати його справжню концентрацію в крові, спочатку часто, а потім регулярно через певні інтервали часу. Вибір дози ґрунтується на нефротоксичности препарату. Побічні ефекти можуть потребувати зниження дози аж до заміни циклоспорину азатіопрі-ном.

Такролімус (FK506) - антибіотик з групи макролідів, кілька подібний за структурою з еритроміцином. Цей препарат викликає більш сильне, ніж циклоспорин, пригнічення синтезу інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) та експресії рецептора ІЛ-2. Препарат використовувався для порятунку хворих з повторними кризами відторгнення трансплантованою печінки. За своїм впливом на виживаність реципієнтів і життєздатність трансплантатів який можна порівняти з циклоспорином. Такролімус рідше викликає епізоди гострого і рефрактерного до лікування відторгнення і необхідність в проведенні кортикостероїдної терапії. Однак число побічних ефектів, що вимагають припинення лікування, більше, ніж при терапії циклоспорином. До них відносять нефротоксичність, цукровий діабет, діарея, нудота і блювання. Неврологічні ускладнення (тремор і головний біль) при лікуванні такролімусом зустрічаються частіше, ніж при використанні циклоспорину. Основним показанням до призначення такролімусу залишається РЕФРАКТЕРНИХ відторгнення.

Взаємодія між циклоспорином (і такролімусом) і іншими препаратами

Підвищують концентрацію циклоспорину

• еритроміцин
• Кетоконазол
• кортикостероїди
• Метоклопрамід
• Верапаміл
• Дільтіазем
• Такролімус

Знижують концентрацію циклоспорину

• Октретид
• Фенобарбітал
• Фенітоїн
• Рифампіцин
• Септичний
• Омепразол

Побічні ефекти азатіоприну - пригнічення кісткового мозку, холестаз, пеліоз, перісінусоідальним фіброз і веноокклюзіонная хвороба.

Міграція клітин і хімерізм

У реципієнтів донорської печінки виявлені донорські клітини. Цей хімерізм може впливати на імунну систему хазяїна, викликаючи розвиток толерантності до тканин донора. Через 5 років імунодепресивні терапію можна припинити, не побоюючись розвитку відторгнення трансплантата. На жаль, повне припинення можливе лише приблизно в 20% випадків, а значне зниження дози препаратів - у 55% реципієнтів. У хворих, у яких трансплантація печінки була виконана в зв'язку з аутоімунним гепатитом, при зниженні дози імунодепресантів може розвинутися рецидив захворювання.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]