Підгострий і хронічний менінгіт: причини, симптоми, діагностика, лікування

Запалення мозкових оболонок, що триває більше 2 тижнів (підгострий менінгіт) або більше 1 міс (хронічний менінгіт) інфекційної або неінфекційної природи (наприклад, при раку).

Діагноз ставлять на підставі результатів дослідження ЦСР, зазвичай після попередніх КТ або МРТ. Лікування спрямоване на першопричину захворювання.

[1], [2], [3],

Що викликає підгострий і хронічний менінгіт?

Підгострий або хронічний менінгіт може мати інфекційну або неінфекційну природу і може бути асептичним менінгітом. Серед інфекційних причин найбільш вірогідні грибкові інфекції (перш за все - Cryptococcus neoformans), туберкульоз, Лаймская хвороба, СНІД, актіноміцетоз і сифіліс; неінфекційні причини розвитку підгострого або хронічного менінгіту включають безліч захворювань, в тому числі саркоїдоз, васкуліт, хвороба Бехчета, злоякісні пухлини, такі як лімфоми, лейкемії, меланоми, деякі види карцином і гліом (зокрема, гліобластоми епендимома і медуллобластома). Як неінфекційних причин фігурують також хімічні реакції на Ендолюмбально введення деяких препаратів.

Широке застосування імунодепресантів і епідемія СНІДу привели до зростання захворюваності на грибковий менінгіт. Найбільш імовірним збудником захворювання у хворих на СНІД, лімфомою Ходжкіна або лімфосаркома, а також у осіб, які тривалий час отримують високі дози глюкокортикоїдів, будуть представники Cryptococcus spp., В той час як представники пологів Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma і Aspergillus виявляються значно рідше.

Симптоми підгострого і хронічного менінгіту

У більшості випадків клінічні прояви ті ж, що і при гострому менінгіті, але перебіг захворювання більш повільне з поступовим розвитком симптомів протягом декількох тижнів. Лихоманка може бути мінімальною, при цьому практично завжди присутні головний біль, біль в спині, симптоми ураження черепних нервів і периферичних нервів. Ускладнення у вигляді сполученої гідроцефалії загрожує розвитком деменції. Підвищений внутрішньочерепний тиск індукує персистирующую головний біль, блювоту і знижує працездатність в проміжку від декількох днів до декількох тижнів. Без лікування можливий як летальний результат через кілька тижнів або місяців (наприклад, при туберкульозі або пухлини), так і хронізації симптомів на довгі роки (наприклад, при Лаймской хвороби).

Діагноз і лікування підгострого і хронічного менінгіту

Наявність у хворого гострого або хронічного менінгіту слід запідозрити при затяжному (> 2 тижнів) розвитку симптомів захворювання, включаючи менінгеальні, а також осередкові неврологічні симптоми (не обов'язково), особливо якщо у хворого є захворювання, що можуть стати потенційною причиною розвитку менінгіту (наприклад, активна форма туберкульозу, рак). Для підтвердження діагнозу досліджують ЦСР. КТ або МРТ необхідні для виключення об'ємного утворення, відповідального за осередкові неврологічні симптоми (тобто пухлини, абсцесу, субдурального випоту) і для підтвердження безпеки люмбальної пункції. Тиск ЦСР часто підвищений, але може бути нормальним, характерний плеоцитоз з переважанням лімфоцитів, концентрація глюкози незначно знижена, рівень білка високий.

Потреба в додатковому дослідженні ліквору (специфічному фарбуванні, посіві на селективні поживні середовища для грибкових культур і кислотостійких бацил) визначається виходячи з клініко-анамнестичних даних та наявних факторів ризику. Зокрема, у осіб, що зловживають алкоголем, ВІЛ-інфікованих або з ендемічних по туберкульозу регіонів є підстави запідозрити туберкульоз. Для бактеріоскопічної ідентифікації збудника потрібне спеціальне фарбування на кислотоустойчивость або використання імунофлуоресцентний барвників, а також більш трудомістка і ретельна бактериоскопия 30-50 мл ліквору, що вимагає проведення 3-5 люмбальних пункцій. Золотим стандартом діагностики є отримання культури з наступною ідентифікацією, що вимагає додатково 30-50 мл ліквору, а також від 2 до 6 тижнів часу. Одним із специфічних методів діагностики туберкульозної інфекції є детекція тубулостеаріновой кислоти в лікворі методом газорідинної хроматографії, проте в силу технічної складності цей метод має обмежене застосування. ПЛР є найбільш перспективним методом швидкої діагностики туберкульозу, але може дати хибнопозитивний або помилково-негативний результат, почасти через відмінності в діючих в лабораторіях стандартів.

Бактеріоскопічну діагностику грибів Cryptococcus проводять у вологому препараті або після фарбування тушшю. У посівах ЦСР культури Cryptococcus і Candida виростають протягом декількох днів, культури інших, менш поширених збудників грибкових інфекцій, ростуть протягом декількох тижнів. Високочутливим і специфічним методом діагностики криптококової інфекції є визначення криптококового антигену в ЦСР. Для виявлення неіросіфіліса проводять нетрепонемних реакцію з ЦСР (тест VDRL - дослідних лабораторій венеріческіхзаболеваній). Виявлення антитіл до Borrelia burgdorferi в лікворі підтверджує діагноз Лаймской хвороби.

Для верифікації неопластического менінгіту пухлинні клітини повинні бути виявлені в ЦСР. Ймовірність виявлення залежить від наявного в розпорядженні кількості ЦСР, частоти забору ліквору (злоякісні клітини можуть потрапляти в ліквороціркуля-цію епізодично, тому повторні пункції підвищують ймовірність їх виявлення), місця забору ліквору (в лікворі з цистерн ймовірність виявлення вище), а також невідкладної фіксації зразка для збереження морфології клітин. 95% чутливість аналізу забезпечується парканом ЦСР в кількості від 30 до 50 мл (для чого потрібно 5 люмбальних пункцій) з негайною доставкою в лабораторію. При підозрі на нейросаркоідозе визначають рівень АПФ в лікворі, зазвичай він підвищений у половини обстежуваних. Для діагностики і моніторингу активності деяких видів пухлин використовують пухлинні маркери (наприклад, розчинний CD27 при лімфоїдних пухлинах - гострий лімфобластний лейкоз і неходжкінської лімфоми). Однак діагноз хвороби Бехчета ставиться тільки на підставі клінічних симптомів і не підтверджується специфічними змінами ліквору.

Лікування спрямоване на основне захворювання, що викликало підгострий або хронічний менінгіт.

[4]