Підгострий і хронічний менінгіт: причини, симптоми, діагностика, лікування

Запалення мозкових оболонок, що триває більше 2 тижнів (підгострий менінгіт) або більше 1 місяця (хронічний менінгіт) інфекційного або неінфекційного походження (наприклад, при раку).

Діагноз ставиться на основі дослідження спинномозкової рідини, зазвичай після попередньої КТ або МРТ. Лікування спрямоване на усунення основної причини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає підгострий та хронічний менінгіт?

Підгострий або хронічний менінгіт може мати інфекційне або неінфекційне походження та може бути асептичним менінгітом. Найімовірнішими інфекційними причинами є грибкові інфекції (переважно Cryptococcus neoformans), туберкульоз, хвороба Лайма, СНІД, актиноміцетоз та сифіліс; неінфекційні причини підгострого або хронічного менінгіту включають багато захворювань, включаючи саркоїдоз, васкуліт, хворобу Бехчета, злоякісні новоутворення, такі як лімфоми, лейкемії, меланоми, деякі типи карцином та гліоми (особливо гліобластома, епендимома та медулобластома). Хімічні реакції на ендолюмбальне введення певних препаратів також вважаються неінфекційними причинами.

Широке застосування імуносупресантів та епідемія СНІДу призвели до зростання захворюваності на грибковий менінгіт. Найбільш імовірним збудником у пацієнтів зі СНІДом, лімфомою Ходжкіна або лімфосаркомою, а також у осіб, які тривалий час отримують високі дози глюкокортикоїдів, будуть представники Cryptococcus spp., тоді як представники родів Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma та Aspergillus виявляються значно рідше.

Симптоми підгострого та хронічного менінгіту

У більшості випадків клінічні прояви такі ж, як і при гострому менінгіті, але перебіг захворювання повільніший з поступовим розвитком симптомів протягом кількох тижнів. Лихоманка може бути мінімальною, тоді як головний біль, біль у спині, симптоми ураження черепних та периферичних нервів майже завжди присутні. Ускладнення у вигляді сполученої гідроцефалії загрожують розвитком деменції. Підвищений внутрішньочерепний тиск викликає постійний головний біль, блювоту та знижує працездатність протягом періоду від кількох днів до кількох тижнів. Без лікування можливий або летальний результат через кілька тижнів або місяців (наприклад, при туберкульозі або пухлині), або хронічні симптоми протягом багатьох років (наприклад, при хворобі Лайма).

Діагностика та лікування підгострого та хронічного менінгіту

Гострий або хронічний менінгіт слід підозрювати у пацієнтів із тривалими (>2 тижнів) симптомами, включаючи менінгеальні симптоми та вогнищеві неврологічні симптоми (необов'язково), особливо якщо у пацієнта є інші захворювання, які потенційно можуть спричинити менінгіт (наприклад, активний туберкульоз, рак). Для підтвердження діагнозу досліджується спинномозкова рідина. КТ або МРТ необхідні для виключення масового ураження, що відповідає за вогнищеві неврологічні симптоми (тобто пухлина, абсцес, субдуральний випіт), та для підтвердження безпеки люмбальної пункції. Тиск у спинномозковій рідині часто підвищений, але може бути нормальним, характерний плеоцитоз з переважанням лімфоцитів, концентрація глюкози дещо знижена, а рівень білка високий.

Необхідність додаткового дослідження спинномозкової рідини (специфічне забарвлення, посів на селективні поживні середовища для грибкових культур та кислотостійких паличок) визначається на основі клінічних та анамнестичних даних та наявних факторів ризику. Зокрема, у осіб, які зловживають алкоголем, ВІЛ-інфіковані або походять з регіонів, ендемічних щодо туберкульозу, є підстави підозрювати туберкульоз. Бактеріологічна ідентифікація збудника вимагає спеціального забарвлення на кислотостійкість або використання імунофлуоресцентних барвників, а також більш трудомісткої та ретельної бактеріоскопії 30-50 мл спинномозкової рідини, для чого потрібно 3-5 люмбальних пункцій. Золотим стандартом діагностики є отримання посіву з подальшою ідентифікацією, що вимагає додаткових 30-50 мл спинномозкової рідини, а також від 2 до 6 тижнів часу. Одним із специфічних методів діагностики туберкульозної інфекції є виявлення тубулостеаринової кислоти в спинномозковій рідині за допомогою газорідинної хроматографії, але через технічну складність цей метод має обмежене застосування. ПЛР є найперспективнішим методом швидкої діагностики туберкульозу, але він може давати хибнопозитивний або хибнонегативний результат, частково через відмінності у стандартах, що діють у лабораторіях.

Бактеріоскопічна діагностика грибів Cryptococcus проводиться у вологому препараті або після фарбування тушшю. У культурах спинномозкової рідини Cryptococcus та Candida ростуть протягом кількох днів, тоді як культури інших, менш поширених грибкових збудників – протягом кількох тижнів. Високочутливим та специфічним методом діагностики криптококової інфекції є визначення криптококового антигену в спинномозковій рідині. Для виявлення нейросифілісу проводять нетрепонемну реакцію зі спинномозковою рідиною (VDRL-тест – дослідницькі лабораторії венеричних захворювань). Виявлення антитіл до Borrelia burgdorferi у спинномозковій рідині підтверджує діагноз хвороби Лайма.

Для верифікації неопластичного менінгіту необхідно виявити пухлинні клітини в спинномозковій рідині. Ймовірність виявлення залежить від кількості доступної спинномозкової рідини, частоти забору спинномозкової рідини (злоякісні клітини можуть епізодично потрапляти в кровообіг спинномозкової рідини, тому повторні пункції збільшують ймовірність їх виявлення), місця забору спинномозкової рідини (ймовірність виявлення вища в спинномозковій рідині з цистерн) та негайної фіксації зразка для збереження морфології клітин. 95% чутливість аналізу забезпечується шляхом збору спинномозкової рідини в кількості від 30 до 50 мл (що вимагає 5 люмбальних пункцій) з негайною доставкою до лабораторії. При підозрі на нейросаркоїдоз визначається рівень АПФ у спинномозковій рідині; зазвичай він підвищений у половини обстежених. Для діагностики та моніторингу активності деяких видів пухлин використовуються онкомаркери (наприклад, розчинний CD27 у лімфоїдних пухлинах - гострий лімфобластний лейкоз та неходжкінська лімфома). Однак діагноз хвороби Бехчета ставиться лише на основі клінічних симптомів і не підтверджується специфічними змінами спинномозкової рідини.

Лікування спрямоване на основне захворювання, яке спричинило підгострий або хронічний менінгіт.

[ 4 ]