Підготовка до ендоскопії при шлунково-кишковій кровотечі

Підготовка до фіброендоскопії у разі шлунково-кишкової кровотечі проводиться під час реанімації. Анестезію слід проводити залежно від стану пацієнта. Найчастіше використовується місцева анестезія, але також застосовується загальна анестезія (ендотрахеальна та внутрішньовенна). У пацієнтів зі схильністю до неконтрольованого блювання доцільно проводити обстеження під ендотрахеальним наркозом – для запобігання зригуванню. У пацієнтів з патологічним страхом перед обстеженням та епілептиків, психічних хворих обстеження проводиться під внутрішньовенним наркозом.

Огляд слід проводити на функціональному столі. Пацієнт під час огляду знаходиться на лівому боці. Питання промивання шлунка перед ендоскопією є дискусійним. Промивання шлунка не завжди необхідне: по-перше, малу кривизну та антральний відділ можна оглянути навіть при достатній кількості крові; по-друге, приблизно у 10% пацієнтів з кровоточивою виразкою дванадцятипалої кишки крові в шлунку немає, оскільки за відсутності епізодів свіжої кровотечі кров досить швидко переходить зі шлунка в кишечник; по-третє, промивання шлунка не завжди ефективне, оскільки великі згустки крові важко роздавити, вони не проходять через зонд і закупорюють його. Більше того, під час промивання у шлунку може накопичуватися вода, що ускладнює його огляд, а зонд для промивання може травмувати слизову оболонку, що ускладнює пошук основного джерела кровотечі. Необхідність промивання шлунка повинна визначатися під час ендоскопії та виникає:

1. якщо неможливо виконати ревізію шлунка через велику кількість рідкої крові та її згустків;
2. якщо обстеження було безрезультатним через наявність великої кількості дрібних згустків та червоної крові на стінках органу;
3. коли виявлено одне поверхневе джерело кровотечі (гостра виразка або ерозія) та велика кількість крові в органі не дозволяє детально оглянути стінки шлунка та дванадцятипалої кишки та виключити наявність інших джерел кровотечі;
4. при найменшому сумніві щодо якості первинного обстеження.

Коли джерело кровотечі локалізується в стравоході, кров потрапляє в шлунок і мало перешкоджає його дослідженню. Якщо половина об'єму шлунка заповнена кров'ю або рідиною, важко провести якісне дослідження всієї слизової оболонки. У цих випадках шлунок необхідно спорожнити.

Якщо рідка кров і великі згустки крові займають менше половини об'єму розправленого шлунка, можна провести детальний огляд, змінивши положення пацієнта. При піднятті ножного кінця столу вміст, що накопичився в області дна та великої кривизни, не заважає огляду інших відділів шлунка, а при піднятті головного кінця столу проксимальні відділи шлунка звільняються для огляду. Дрібні згустки крові на поверхні слизової оболонки легко змиваються струменем води з катетера.

Згустки крові роблять дослідження дванадцятипалої кишки особливо складним через її малий розмір. Якщо згусток крові перемістився в дванадцятипалу кишку зі шлунка, його можна легко змити зі слизової оболонки струменем води або змістити біопсійними щипцями. Якщо хоча б край виразкового дефекту виявлено покритим згустком, діагноз ясний і немає потреби у зміщенні згустку.

Промивати шлунок краще крижаною водою (+4-6 градусів). Взимку до водопровідної води додають 1/3 колотого льоду, влітку – 2/3 або 3/4 колотого льоду. Вода буде готова через 10 хвилин. Це дає гіпотермічний ефект на кровоточиві судини. Бажано додавати речовини, що посилюють гемостаз.

250-300 мл слід вводити одноразово. Вводити слід повільно за допомогою шприца Жане. Евакуацію слід проводити самопливом через 1-1,5 хвилини після затримки води в просвіті шлунка. Активна евакуація без затримки води в просвіті шлунка сприяє посиленню кровотечі та недостатньому гіпотермічному ефекту. Використовується лише товстий шлунковий зонд, через який можна вивести дрібні згустки. Час промивання шлунка повинен узгоджуватися зі зміною кольорової активності промивної води. Якщо протягом 10-15 хвилин немає тенденції до посвітлішення, промивання припиняють – потрібна більш радикальна допомога. Якщо є тенденція до посвітлішення, промивання продовжують до 30-40 хвилин. Кількість води – до 10 літрів. Будь-яке промивання при триваючій кровотечі слід поєднувати із загальною гемостатичною терапією.

Необхідно враховувати, що під час кровотечі ендоскопічна картина слизової оболонки органів змінюється. Це пов'язано, з одного боку, з наявністю на стінках тонкого шару крові та фібрину, що поглинають значну кількість світлових променів, а з іншого боку, з блідістю слизової оболонки внаслідок розвиненої постгеморагічної анемії. За відсутності анемії на піку кровотечі тонкий шар крові, що покриває слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки, надає їй рожевого кольору та маскує дефекти. При помірній та тяжкій анемії слизова оболонка, навпаки, стає блідою, матовою, млявою, запальна гіперемія навколо джерела кровотечі зменшується та повністю зникає. Зменшення та зникнення контрасту між «хворими» та «здоровими» тканинами зумовлюють однорідне забарвлення слизової оболонки, що ускладнює пошук джерела кровотечі та спотворює ендоскопічну картину. Це може призвести до діагностичних помилок: або джерело кровотечі не може бути виявлено (частіше при поверхневих виразках - ерозіях, гострих виразках), або воно неправильно інтерпретується (при доброякісних та злоякісних виразках).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Варикозне розширення вен стравоходу

У більшості випадків пацієнти з варикозно розширеними венами стравоходу ніколи не кровоточать з них. Однак, якщо кровотеча все ж таки трапляється, вона зазвичай сильніша, ніж кровотеча з інших джерел у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту.

Ендоскопічно діагноз не викликає сумнівів, якщо під час обстеження виявлено кровоточиві варикозні вени стравоходу. Передбачуваний діагноз кровотечі з таких вен можна поставити у випадках, коли варикозні вени виявлені у стравоході, а інших можливих джерел кровотечі не виявлено ні у шлунку, ні у дванадцятипалій кишці. Сліди свіжих розривів (пігментні плями на поверхні варикозних вен) є додатковим доказом нещодавньої кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.

При триваючій кровотечі під час ендоскопічного дослідження в стравоході виявляється велика кількість рідкої крові. Щоб не сприяти травмуванню слизової оболонки, дослідження проводять з мінімальним вдуванням повітря, а через біопсійний канал вводять катетер або для промивання використовують шприц-промивку. Езофагоскопія показує струменевий або крапельний потік крові з поверхні варикозного стовбура, що ускладнює обстеження. Дефект слизової оболонки зазвичай не видно. Варикозний стовбур може мати вигляд одного поздовжнього стовбура, що йде від середини грудної клітки до кардії, або вигляд 2, 3 або 4 стовбурів. Окремі варикозні вузли, як правило, не призводять до рясної кровотечі. Після зупинки кровотечі вени можуть спадатися та бути погано диференційованими (виділення крові).

Коли на слизовій оболонці стравоходу немає дефектів, а при обстеженні шлунка та дванадцятипалої кишки патології не виявлено та є підозра на варикозне розширення вен стравоходу, можна провести тест на наповнення вен стравоходу: у шлунок вводять ендоскоп, його кінець згинають до кардії та утримують протягом 1,5-2,0 хвилин, потім кінець випрямляють, ендоскоп виводять до нижньої частини грудного відділу стравоходу та вен стравоходу, спостерігають наповнення вен стравоходу (лише за відсутності дефектів на слизовій оболонці стравоходу). Про величину кровотечі можна судити за накладанням фібрину на верхівки венозних стовбурів; у зоні дефекту до периферії можуть бути внутрішньослизові гематоми.

Кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу найкраще зупинити за допомогою ендоскопічної склеротерапії або ендоскопічного лігування кровоточивих варикозно розширених вен. Для склеротерапії використовують 5% розчин варикоциду, 1% або 3% розчини тромбовару або 1% розчин тетрадецилсульфату натрію. Вену проколюють під візуальним контролем нижче джерела кровотечі та вводять у неї 2-3 мл склерозуючого агента. Потім вену проколюють вище місця кровотечі та вводять у неї таку ж кількість агента.

Після цього ділянку вени між точками проколу деякий час притискають дистальним кінцем ендоскопа, тим самим запобігаючи поширенню препарату по судинних анастомозах у верхню порожнисту вену. Під час ендоскопічного дослідження не повинно бути тромбовано більше двох-трьох варикозно розширених вен, оскільки повне припинення відтоку по венах стравоходу сприяє значному підвищенню венозного тиску в кардіальному відділі шлунка, що може призвести до рясної кровотечі з варикозно розширених вен у цій ділянці. Повторну склеротерапію решти варикозно розширених вен стравоходу проводять через 2-3 дні, а курс лікування включає 3-4 сеанси. Контроль ефективності лікування проводять через 10-12 днів за допомогою рентгенологічних та ендоскопічних досліджень.

При проведенні склеротерапії приблизно у 20% випадків виникають різні ускладнення, такі як виразка, розвиток стриктури, рухові порушення стравоходу та медіастиніт.

Ендоскопічне лігування кровоточивих варикозно розширених вен стравоходу також є досить ефективним, а частота ускладнень значно нижча. Обидві маніпуляції, якщо їх повторити 5 і більше разів протягом 1-2 тижнів, призводять до облітерації варикозно розширених вен та зменшують ймовірність повторної кровотечі.

Для зупинки кровотечі також використовується балонна тампонада кровоточивих варикозно розширених вен стравоходу. Для цієї мети використовуються езофагогастральні зонди Сенгстакена-Блейкмора або шлункові зонди Міннесоти-Лінтона. Правильно встановлені зонди дозволяють зупинити кровотечу в більшості випадків. Однак, після зняття манжет вона часто рецидивує. Через високу частоту можливих ускладнень, ці зонди повинні використовувати лише лікарі, які мають достатній досвід в їх встановленні.

Синдром Меллорі-Вайса

Синдром Меллорі-Вайса найчастіше виникає у людей, які зловживають алкоголем, з блювотними рухами в результаті некоординованих скорочень стінок шлунка. Кровотеча розвивається з тріщин слизової оболонки, розташованих глибоко в борознах між поздовжніми складками. Вони завжди розташовуються вздовж задньої стінки стравоходу та кардіоезофагеального переходу, оскільки викликані взаємозв'язком слизової оболонки з підслизовим шаром. Розриви слизової оболонки виглядають як поздовжні рвані рани довжиною до 2-3 і навіть 4-5 см і шириною до 1-5 мм, червонуватого кольору, лінійної форми. Найчастіше розриви поодинокі, але можуть бути множинними. Дно розривів заповнене згустками крові, з-під яких просочується свіжа кров. Слизова оболонка по краях ран просякнута кров'ю.

Цілеспрямоване промивання видаляє кров і оголює дефект слизової оболонки. Розриви можуть стосуватися слизової оболонки, підслизового та м'язового шарів, іноді спостерігаються повні розриви стінки. Нашарування країв розриву легко визначається помірним постійним введенням повітря в шлунок, хоча використання цієї методики несе ризик посилення або відновлення кровотечі.

Краї рани розходяться, а її стінки оголюються. У глибині рани можна побачити окремі м’язові волокна з пошкодженими та збереженими структурами, які перекинуті у вигляді вузьких смужок між стінками.

Кровотеча рідко буває інтенсивною. Під час ендоскопічного дослідження її зазвичай вдається надійно зупинити за допомогою склеротерапії, електро- або фотокоагуляції. Якщо з моменту кровотечі минуло достатньо багато часу (4-7 днів), то під час ендоскопії виявляються поздовжні жовтувато-білі смуги - рани слизової оболонки, покриті фібрином. Вони мають вигляд борозенок з низькими краями. При накачуванні повітря їх поверхня не збільшується. Глибокі розриви стінки шлунка гояться протягом 10-14 днів, часто з утворенням поздовжнього жовтуватого рубця, а поверхневі - протягом 7-10 днів, не залишаючи слідів.

Розриви слизової оболонки можуть виникати не тільки при синдромі Меллорі-Вайса, але й травматичного походження.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Кровотеча з пухлини

Кровотеча з пухлини може бути масивною, але рідко буває тривалою, оскільки в пухлині відсутні магістральні судини. Зовнішній вигляд пухлин не викликає труднощів, але іноді вони можуть бути повністю покриті згустками крові вздовж великої кривизни і не видно. Слизова оболонка рухома над доброякісними пухлинами. Не завжди доцільно брати біопсію, але якщо брати, то з тих ділянок, де немає розпаду.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Кровотеча з виразки

Ефективність ендоскопічної діагностики гострих виразок тим вища, чим менше часу минуло від початку кровотечі та чим менш виражена постгеморагічна анемія. Зниження діагностичної цінності ендоскопії з часом пояснюється швидким загоєнням поверхневих виразок, зникненням запальної гіперемії навколо дефекту та відсутністю ознак кровотечі на момент огляду. Гострі ерозії можуть епітелізуватися протягом 2-5 днів. Діагностика хронічних виразок як причин гастродуоденальної кровотечі в більшості випадків не становить труднощів завдяки їх типовим ендоскопічним ознакам. Особливу увагу слід приділяти виявленню тромбованих судин на дні дефектів, що дозволяє визначити ризик рецидивної кровотечі. Особливістю ендоскопічної картини хронічних виразок з кровотечею з них є те, що глибина виразок та висота країв зменшуються, рубці погано помітні. Ці зміни є причиною діагностичних помилок: хронічні виразки оцінюються як гострі. Виразка, що кровоточить, може бути покрита пухким кров'яним згустком або гемолізованою кров'ю, що ускладнює її розпізнавання. Коли видно хоча б край виразки, діагноз не викликає сумнівів. При кровотечі з виразки цибулини дванадцятипалої кишки кров відтікає з цибулини через воротар у шлунок, чого не відбувається при кровотечі з виразки шлунка. При рясній кровотечі виразка не видно.

Для визначення тактики лікування кровоточивих хронічних виразок, ендоскопічних виразок шлунка, прояви кровотеч поділяються на типи за Форрестом:

• ІА - струменева артеріальна кровотеча з виразки,
• ІБ - крововилив з виразкового дефекту,
• ІЦ - кров виходить з-під щільно закріпленого згустку,
• IIA - виразка з тромбованою судиною на дні,
• IIB - наявність фіксованого тромбу,
• IIC - дрібні тромбовані судини у виразці,
• III – ознак кровотечі немає (дефект під фібрином).

У разі ендоскопічної картини Форреста ІА показане екстрене хірургічне втручання. У разі ІБ можливі спроби ендоскопічної зупинки кровотечі (електрокоагуляція, ін'єкції), проте, якщо спроби невдалі, ендоскопіст повинен вчасно поступитися місцем хірургу для хірургічної зупинки кровотечі.

Слід зазначити, що цей підхід дещо спрощений, оскільки про можливий розвиток рецидивної кровотечі та вибір відповідної тактики лікування можна судити за зовнішнім виглядом самої хронічної виразки під час ендоскопічного дослідження. За наявності виразки з чистою білястою основою ймовірність рецидивної кровотечі становить менше 5%, а якщо кратер виразки має плоскі пігментовані краї – приблизно 10%. За наявності фіксованого тромбу, який неможливо змити з основи виразки, ризик рецидивної кровотечі становить 20%, а якщо виявлено великий тромб над чітко видимою судиною, ймовірність рецидивної кровотечі зростає до 40%.

Якщо під час ендоскопії виявлено триваючу артеріальну кровотечу та загальний стан пацієнта залишається стабільним, то у випадках, коли ендоскопічний гемостаз не проводиться, ймовірність продовження або рецидиву кровотечі становить 80%. У цьому випадку ризик подальших рецидивів кровотечі за наявності кожної з перерахованих вище ендоскопічних ознак зростає приблизно в 2 рази. Таким чином, описані ендоскопічні характеристики хронічної виразки є дуже зручними морфологічними ознаками для оцінки ймовірності рецидиву кровотечі.

Пацієнти з виразковою хворобою, які мають хронічну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки з прозорою білястою основою або з плоскими пігментованими краями кратера, не потребують спеціального лікування. Багато досліджень показали високу ефективність ендоскопічних методів лікування для пацієнтів з видимою судиною в дні виразки або тривалою кровотечею. Найпоширенішими ендоскопічними методами лікування є ін'єкції адреналіну, розведеного 1:10 000, в краї виразки з подальшою електротермокоагуляцією моно- або біполярним електродом. У цьому випадку тканина (дно та край виразки), розташована поблизу судини, повинна бути коагулявана. У цьому випадку зона термічного некрозу поширюється на судину, викликаючи утворення в ній тромбу та зупиняючи кровотечу. Безпосередньо коагуляти судину неможливо, оскільки утворений струп «приварюється» до електротермозонда та разом з ним відривається від судини, що призводить до кровотечі. Після такого лікування рецидивні кровотечі виникають приблизно у 20% пацієнтів. Електротермокоагуляцію також можна використовувати при виявленні тромбованої судини для збільшення довжини тромбу та зменшення ризику повторної кровотечі. У цьому випадку також необхідно коагуляти тканину навколо судини.

У разі рецидиву кровотечі у пацієнтів з високим ризиком хірургічного лікування може бути зроблена друга спроба ендоскопічного гемостазу. Решті пацієнтів показано хірургічне лікування.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Кровотеча з ерозій

Він може бути масивним, якщо ерозії розташовані над великими судинами. Ерозії виглядають як поверхневі дефекти слизової оболонки круглої або овальної форми. Інфільтрації слизової оболонки, як при виразках, не спостерігається.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Геморагічний гастрит

Найчастіше розвивається в проксимальних відділах шлунка. Слизова оболонка вкрита кров’ю, яка легко змивається водою, але одразу з’являються «росинки» крові, які повністю покривають слизову оболонку. Дефектів на слизовій оболонці немає. Після попередньої кровотечі видно точкові внутрішньослизові крововиливи, які іноді, зливаючись у поля, утворюють внутрішньослизові гематоми, але на їх фоні видно точкові геморагічні включення.

Кровотеча при мезентеріальному тромбозі

На відміну від виразки, при мезентеріальному тромбозі в шлунку немає згустків крові, хоча кровотік є. Вона виглядає як «м’ясні помиї» та легко відсмоктується. Зазвичай дефектів слизової оболонки дванадцятипалої кишки немає. Ендоскоп слід ввести в низхідну частину дванадцятипалої кишки, відсмоктати кров і спостерігати, звідки вона надходить: якщо з дистальних відділів – кровотеча внаслідок мезентеріального тромбозу.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Хвороба Рендю-Вебера-Ослера

У період зупиненої кровотечі видно внутрішньослизові гематоми найхимернішої форми або геморагічні промені, що тягнуться від периферії до основної зони. Розміри від 2-3 до 5-6 мм. Внутрішньослизові гематоми локалізуються не тільки на слизовій оболонці шлунка, але й на слизовій оболонці дванадцятипалої кишки, стравоходу та ротової порожнини.

Кровотеча з печінки

У формі гемобілії, рідко супроводжується рефлюксом крові в шлунок, зазвичай у дванадцятипалу кишку. Клінічні прояви у вигляді мелени. За відсутності видимих причин кровотечі, особливо у пацієнтів з травмами, доцільно ретельно оглянути слизову оболонку дванадцятипалої кишки та спробувати спровокувати виділення з неї крові (попросити пацієнта активно кашлянути – підвищується внутрішньочеревний тиск). Обстеження проводять ендоскопом з латеральною оптикою. При гемобілії кров та геморагічні згустки спостерігаються на рівні дванадцятипалої кишки.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]