Плодоразрушающие операції

Плодоразрушающие операції (ембріотомію) проводяться з метою зменшення обсягу плода, що робить можливим його вилучення через природні родові шляхи з мінімальним травматизмом для матері.

Все плодоразрушающие операції діляться на три групи: 

1. операції, які зменшують обсяг плода: краніотомія, евентеранія: 
2. операції розчленування плода на частини і вилучення його по частинах декапитация, спонділотомія, екзартікуляція; 
3. операції, які зменшують обсяг тіла плода за рахунок максимального збільшення рухливості між окремими його частинами: клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок.

Краніотомія, декапитация і клейдотомія виконуються частіше і тому відносяться до типових ембріотомію.

Спонділотомія і евісцерація, або евентерацію, - атипові ембріотомію. Основним показанням для проведення плодоразрушающіх операцій в сучасному акушерстві є наявність мертвого плоду. У виняткових ситуаціях ембріотомію проводять і при живому плоді (важкі, несумісні з життям вади розвитку плода). Крім того, ембріотомію виконують в екстремальних умовах, що загрожують життю породіллі, при відсутності умов для розродження іншими способами.

Краніотомія

Поняття «краніотомія» включає такі послідовні втручання:

• перфорації голівки (perforatio capitis);
• ексіеребрацію головки (excerebratio capitis) - руйнування мозку і видалення мозкової речовини;
• краніоклазія (cranioclazia) - стиснення перфорованої головки з подальшим виведенням через родові шляхи.

Показання до краніотомії: всі випадки загибелі плоду з очікуваною масою тіла понад 2500 г, профілактика гравм родового каналу, невідповідність між розмірами тазу матері і голівки плоду, неправильне вставлення та передлежання голівки (передній вид лицьового передлежання, лобне передлежання, заднетеменное вставляння), відсутність можливості і залягти подальшу головку плода при тазовому передлежанні.

Передумови для здійснення краніотомії:

• відсутність абсолютно вузького таза (с. Vеrа> 6 см);
• розкриття шийки матки при перфорації і ексцеребраціі головки повинна перевищувати 6 см, а при краніоклазія - бути повним дня розмірів витягується плода;
• головка плода повинна бути фіксована помічником при всіх трьох моментах операції краніотомії;
• краніотомії проводять під наркозом, це забезпечує обезболіваююій ефект, захищає психіку породіллі, полегшує фіксацію голівки плоду помічником через черевну стінку;
• операція повинна виконуватися під контролем зору, навіть в тих випадках, якщо головка плода добре фіксована в порожнині малого таза при повному відкритті шийки матки.

Для проведення операції краніотомії необхідні наступні спеціальні інструменти:

• перфоратор Феноменова, або перфоратор Бло, або ножніцеподобний перфоратор Смелли;
• ложка-катетер (ексцеребратор Агафонова), або велика тупа ложка, або тупа кюретка;
• краніокласт Брауна;
• вагінальні дзеркала і підйомник;
• двозубі або кульові щипці;
• скальпель;
• ножиці Феноменова або Зибольда.

[1]

Перфорація голівки плоду

За допомогою широких плоских вагінальних дзеркал відкривають доступ до шийки матки і нижнього полюса голівки плоду. При нестійкому положенні голівки плоду потрібно звернути особливу увагу на повноцінність її фіксації помічником. Щоб гарантувати кращу фіксацію, на шкіру головки, бажано в центрі, накладають дві пари потужних щипців-двозубця (або кульових щипців), після чого скальпелем або ножицями розкривають шкіру до кістки черепа плода на 2-3 см, бажано перпендикулярно до стрілоподібним шву. Потім пальцем через отвір отслаивают шкіру від кісток черепа. Перфоратор по відношенню до оголеної кістки підводять перпендикулярно (вертикально), але не косо, так як в противному випадку можливе зісковзування і травмування родових шляхів. Перфоратором Бло легко перфорируют шви і тім'ячко, значно важче - кістки черепа. Висвердлювання кістки проводиться дуже обережно, поки найширша частина перфоратора не зрівняється з діаметром перфораційного отвори. Після цього в перфораційні отвір вводять списоподібний кінець перфоратора з розсувними пластинками і енергійно обертають в одну і іншу сторони (приблизно на 90 °), домагаючись розширення перфораційного отвори в черепі до 3-4 см в діаметрі.

Перфоратор HH Феноменoва нагадує свердло. На одному кінці інструменту рукоятка оснащена поперечиною, а на іншому - буравоподобним конусоподібним наконечником. Інструмент складається з запобіжника у вигляді гільзи, яку надягають на перфоратор. Краї перфорационного отвори, одержувані при перфорації пepфopaтopoм Бло, бувають гострими і можуть завдати травму родових шляхах. Краї отвору в черепі після перфорації, проведеної перфоратором Феноменова, мають відносно гладку поверхню і тому менш небезпечні при добуванні через родові шляхи.

Перфорацію проводять в ділянці головки, який розташовується по провідній осі малого таза. При сінклітіческое вставлянні головки і потиличній передлежанні перфорації доступні стрілоподібний шов або маленький джерельце. При асінктітіческом вставлянні головку перфорируют через кістку. При переднеголовном передлежанні місцем перфорації є велике тім'ячко, при лобному передлежанні - лобова кістка або лобовий шов, при особовому передлежанні - очне отвір або тверде небо, при передлежанні інших частин головки - подзатилочная ямка або подчелюстная область.

Ексцеребрація

У перфораційні отвір вводять велику тупу ложку (ложка Феноменова) або велику кюретку, якими руйнують і евакуюють мозок плоду. Можна використовувати вакуум-аспіратор.

При вираженій гідроцефалії досить зробити пункцію головки і евакуювати рідину. Після цього розміри головки зменшуються, і в подальшому можливе самовільне народження плода.

З метою вилучення перфорованої головки можна накласти шкірно-головні щипці або кілька многозубчатих затискачів типу алігатор. При задовільному стані породіллі і хорошою родової діяльності пологи можуть закінчитися мимовільно. 

Якщо є показання для негайного завершення пологів, то під наркозом виконують краніоклазія. З цією метою використовують краніокласт Брауна.

Краніокласт сконструйований на зразок шіпнов і складається з двох гілок - зовнішньої і внутрішньої. Подібно акушерексім щипцам, краніокласт складається з гілок, замку, рукоятки з пристосованим гвинто-гайковим пристроєм. Ложки краніокласта мають тазову кривизну. Внутрішня ложка - масивна, суцільна, на внутрішній поверхні є поперечні борозни. Зовнішня ложка - закінчать, вона ширша, ніж внутрішня.

У перфораційні отвір під контролем пальців лівої руки першої завжди вводять внутрішню ложку. Після цього рукоятку введеної ложки передають помічникові. Зовнішню ложку вводять також під контролем лівої руки, щоб не травмувати стінки піхви, і накладають на зовнішню поверхню черепа з таким розрахунком, щоб вона відповідала положенням внутрішньої гілки. Зовнішню гілка накладають з великою обережністю і стежать за її напрямком, щоб не зробити помилку і не захопити м'які тканини біля маточного зіва. Переконавшись в правильному накладення гілок краніокласта, накладають гвинто-гайковий механізм і шляхом загвинчування його замикають. Обставини змушують накладати краніокласт на ту частину черепа, яка найбільш доступна, але якщо з'являється можливість вибору, то краще за все краніокласт накладати на лицьову або потиличну частину черепа.

Перед початком тракцій акушер ще раз перевіряє правильність накладення гілок краніокласта. Уже перша, пробна тракція зазвичай показує, наскільки вірно накладено краніокласт, чи має місце податливість головки. Напрямок та характер тракцій повинні бути такими, як при накладенні акушерських щипців: при високому стоянні голівки - донизу, при голівці на тазовому дні - горизонтально; при появі подзатилочной ямки - догори. Ложки краніокласта знімають, як тільки головку виводять з статевої щілини.

[2], [3], [4], [5],

Декапітація

Після відділення головки від тулуба виробляють почергове витяг тулуба і відсіченою головки. Після закінчення операції обов'язково виконують ручне обстеження матки і огляд родових шляхів. У зв'язку з можливою травматизацією родових шляхів матері в деяких випадках, незважаючи на загибель плода, перевагу віддають кесаревого розтину.

[6], [7], [8]

Показання до декапитации

Запущене поперечне положення плода.

Передумови для її проведення:

• повне відкриття маткового зіва;
• доступність шиї плода для обстеження і маніпуляцій;
• достатні розміри таза (с. Vеrа> 6 см).

Інструментарій - гачок Брауна і ножиці Зибольда.

Техніка операції декапитации

Випала ручку плода фіксують марлевою петлею і передають помічникові, який відводить її вниз і в бік тазового кінця плода. 

Потім вводять руку в піхву, далі - в матку, а також, якщо ручка не випала, відшукують шию плода і захоплюють її, встановивши перший палець попереду, а інші чотири - на шиї ззаду. Ковзаючи по руці, в матку вводять декапітаційний гачок (ґудзиком вниз) і насаджують його на шию плода. Після цього рукоятку гачка Брауна сильно підтягують вниз і роблять обертальні рухи. При переломі хребта чути характерний хрускіт. Видаливши гачок під контролем внутрішньої руки, ножицями перерізають м'які тканини шиї плода. При перетині м'яких тканин дуже важливим моментом є захоплення одним або двома довгими інструментами (зажимами) м'яких тканин головки або прошивання їх товстою довгою лигатурой, щоб після вилучення тулуба була можливість наблизити її до шийки матки.

Як правило, витяг тулуба відбувається без труднощів в разі потягування за випала ручку. Проте, іноді при виведенні плічок виникають труднощі. У таких випадках перетинають ключиці (проводять клейдотомію). Витяг головки пов'язане зі значними труднощами Головку з порожнини матки витягають рукою. Для зручності і надійності в рот плода вводять палець внутрішньої руки. Якщо спроби витягти голівку виявляться невдалими, роблять краніотомії, потім - ексцеребраціі і головку витягають інструментом, краще всією двозуб щипцями.

Завершивши операцію, обов'язково проводять ручну ревізію стінок матки з попереднім видаленням посліду, щоб переконатися в цілості стінок матки. Це правило є обов'язковим для всіх видів плодоразрушающіх операцій.

Перетин ключиці

Клейдотомія проводиться для зменшення обсягу плечового пояса шляхом розсічення ключиць. Операцію виконують, коли внаслідок великих розмірів плічок вони затримуються в родових шляхах і народження плода припиняється. Це ускладнення найчастіше спостерігається при газовому передлежанні, але зустрічається і при головному (дистоция плічок).

Показання: утруднення при виведенні плічок плоду.

Окружність плечового пояса при односторонній клейдотомія зменшується на 2,5-3 см, при двосторонньої - на 5-6 см. Помічник відтягує народилася головку плода донизу. Оператор вводить два пальці лівої руки в піхву, пальпує передню ключицю, правою рукою бере міцні тупокінцевими ножиці (Феноменова або Зибольда), досягає ними ключиці і розсікає її. Пальцями лівої руки оператор досягає задньої ключиці, яку розтинає таким же способом. Операцію найчастіше виконують після краніотомії.

[9], [10], [11], [12], [13]

Евісцерація і спонділотомія

Звісцерацію (видалення внутрішніх органів з черевної або грудної порожнини) і спонділотомію (розсічення хребта) проводять в тих випадках, коли шия плода недоступна йди важкодоступна.

Далеко не завжди при запущеному поперечному положенні плода можливо досягти шиї плода. Вона може бути розташована дуже високо, і декапігапія стає неможливою. В цьому випадку необхідно зменшити обсяг тулуба плода шляхом видалення органів черевної або грудної порожнини і витягти плід в складеному або здвоєному вигляді.

У виняткових випадках є необхідність після евісцераціі зробити розтин хребта на будь-якому рівні - спонділотомію.

Техніка операції

• введення лівої руки в піхву і пошук місця для перфорації стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини);
• введення перфоратора під контролем внутрішньої руки; 
• перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвори. При необхідності розсікають одне або два ребра;
• через утворене в тулуб отвір абортцангом або щипцями поступово витягають зруйновані органи черевної або грудної порожнини. Розріз хребта проводять ножицями феномен нова або Зибольда. Евісцерація показана також при зрослої двійні або наявності інших явних каліцтв. При цьому, в залежності від ситуації, проводиться декапитация додаткової головки, ексцеребрапія додаткової головки або евісцераіія додаткової грудної або черевної порожнини і т. П.

Спонділотомію проводять ножицями, введеними в перфораційні отвір. Порушення цілості хребта можливо також за допомогою декапітаціонного гачка, після чого під контролем зору розтинають ножицями грудну (черевну) стінку і по черзі витягають головний і ножний кінці плода.

Після будь-якої плодоразрушающей операції необхідно ретельно перевірити цілість родових шляхів, виконати ручне обстеження стінок матки, перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.