Плодоруйнівні операції

Плодоруйнівні операції (ембріотомії) проводяться для зменшення розмірів плода, що дає можливість витягти його через природні родові шляхи з мінімальною травмою для матері.

Усі операції зі знищення плодів поділяються на три групи:

1. операції, що зменшують об'єм плода: краніотомія, евентеранія:
2. операції з розчленування плода на частини та вилучення його по частинах: декапітація, спондилотомія, екзартикуляція;
3. операції, що зменшують об'єм тіла плода шляхом максимального збільшення рухливості між його окремими частинами: клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок.

Краніотомія, декапітація та клейдотомія виконуються частіше і тому вважаються типовими ембріотоміями.

Спондилотомія та евісцерація, або евентрація, є атиповими ембріотоміями. Основним показанням до проведення операцій, що руйнують плод, у сучасному акушерстві є наявність мертвого плода. У виняткових ситуаціях ембріотомії проводяться також на живому плоді (важкі вади розвитку плода, несумісні з життям). Крім того, ембріотомію проводять в екстремальних умовах, що загрожують життю породіллі, за відсутності умов для розродження іншими методами.

Краніотомія

Термін «краніотомія» включає такі послідовні втручання:

• перфорація голови (perforatio capitis);
• ексцеребрація голови (excerebratio capitis) – руйнування мозку та видалення мозкової речовини;
• краніоклазія – здавлення перфорованої головки з подальшим видаленням через родові шляхи.

Показання до краніотомії: усі випадки загибелі плода з очікуваною масою тіла понад 2500 г, запобігання травмам родових шляхів, невідповідність розмірів тазу матері та голівки плода, неправильне вставлення та передлежання голівки (переднє лицьове передлежання, надбровне передлежання, заднє тім'яне вставлення), відсутність можливості укладання наступної голівки плода в тазовому передлежанні.

Необхідні умови для проведення краніотомії:

• відсутність абсолютно вузького тазу (c. vera > 6 см);
• розкриття шийки матки під час перфорації та ексцеребрації головки повинно перевищувати 6 см, а при краніоклазмі - дорівнювати розміру плода, що витягується;
• голівка плода повинна бути фіксована асистентом у всі три моменти операції краніотомії;
• краніотомія проводиться під загальним наркозом, що забезпечує знеболювальний ефект, захищає психіку породіллі та сприяє фіксації голівки плода асистентом через черевну стінку;
• Операцію необхідно проводити під візуальним контролем, навіть у випадках, коли голівка плода добре зафіксована в порожнині малого тазу при повністю відкритій шийці матки.

Для проведення краніотомії потрібні такі спеціальні інструменти:

• Ударний дриль Феноменова, або ударний дриль Бло, або ножиціподібний ударний дриль Смеллі;
• ложкоподібний катетер (ексцербатор Агафонова), або велика тупа ложка, або тупа кюретка;
• краніокласт Брауна;
• вагінальні дзеркала та підтяжка;
• двозубі або кульові щипці;
• скальпель;
• Ножиці Феноменова або Зібольда.

[ 1 ]

Перфорація голівки плода

За допомогою широких плоских вагінальних дзеркал відкривається доступ до шийки матки та нижнього полюса голівки плода. Якщо голівка плода знаходиться в нестабільному положенні, слід звернути особливу увагу на повноту її фіксації асистентом. Для забезпечення кращої фіксації на шкіру голівки накладають дві пари потужних двозубих щипців (або кульових щипців), бажано по центру, після чого скальпелем або ножицями розкривають шкіру до кістки черепа плода на 2-3 см, бажано перпендикулярно сагітальному шву. Потім пальцем через отвір відшаровують шкіру від кісток черепа. Перфоратор підводять перпендикулярно (вертикально) до оголеної кістки, але не навскіс, оскільки інакше він може зісковзнути та пошкодити родові шляхи. Перфоратор Бло легко перфорує шви та тім'я, але набагато складніше перфорувати кістки черепа. Кістку свердлять дуже обережно, доки найширша частина перфоратора не дорівнює діаметру перфораційного отвору. Після цього списоподібний кінець перфоратора з розсувними пластинами вводять у перфораційний отвір та енергійно обертають в один та інший бік (приблизно на 90°), домагаючись розширення перфораційного отвору в черепі до 3-4 см у діаметрі.

Перфоратор Г.Г. Феноменова нагадує дриль. На одному кінці інструменту ручка оснащена поперечиною, а на іншому - конусоподібним наконечником, схожим на свердло. Інструмент складається з запобіжника у вигляді гільзи, яка одягається на перфоратор. Краї перфораційного отвору, отриманого під час перфорації перфоратором Бло, гострі та можуть спричинити травму родових шляхів. Краї отвору в черепі після перфорації, виконаної перфоратором Феноменова, мають відносно гладку поверхню і тому менш небезпечні при видаленні через родові шляхи.

Перфорацію виконують у ділянці головки, що розташована вздовж провідної осі малого тазу. При синклітичному прикріпленні головки та потиличному передлежанні для перфорації доступні сагітальний шов або мале тім'ячко. При асинктичному прикріпленні головка перфорується наскрізь кістку. При передньому головному передлежанні місцем перфорації є велике тім'ячко, при надбрівному передлежанні - лобова кістка або лобовий шов, при лицевому передлежанні - очний отвір або тверде піднебіння, при передлежанні інших частин голови - підпотилична ямка або підщелепна область.

Ексцеребрація

У перфораційний отвір вводять велику тупу ложку (ложку Феноменова) або велику кюретку, за допомогою якої руйнують та евакуюють мозок плода. Можна використовувати вакуум-аспіратор.

При тяжкій гідроцефалії достатньо проколу голівки та евакуації рідини. Після цього розміри голівки зменшуються, і в майбутньому можливе спонтанне народження плода.

Для вилучення перфорованої головки можна застосувати щипці для шкірної головки або кілька багатозубих затискачів типу «крокодил». Якщо стан матері задовільний і пологи проходять добре, пологи можуть завершитися спонтанно. 

Якщо є показання до негайного завершення пологів, то краніоклазія проводиться під наркозом. Для цього використовується краніокласт Брауна.

Краніокласт побудований подібно до краніокласту та складається з двох гілок - зовнішньої та внутрішньої. Як і акушерські щипці, краніокласт складається з гілок, замка, ручки з гвинтово-гайковим пристроєм. Ложки краніокластів мають тазовий вигин. Внутрішня ложка масивна, суцільна, на внутрішній поверхні є поперечні борозни. Зовнішня ложка фенестрована, вона ширша за внутрішню.

Внутрішню ложку завжди вводять у перфораційний отвір спочатку під контролем пальців лівої руки. Після цього ручку введеної ложки передають асистенту. Зовнішню ложку також вводять під контролем лівої руки, щоб не поранити стінки піхви, і прикладають до зовнішньої поверхні черепа так, щоб вона відповідала положенню внутрішньої гілки. Зовнішню гілку прикладають з великою обережністю та стежать за її напрямком, щоб не помилитися та не захопити м’які тканини поблизу шийного з’єднання. Переконавшись у правильності прикладення гілок краніокласту, застосовують гвинтово-гайковий механізм та закривають його загвинчуванням. Обставини змушують прикладати краніокласт до тієї частини черепа, яка є найбільш доступною, але якщо є вибір, найкраще прикладати краніокласт до лицьової або потиличної частини черепа.

Перед початком тракції акушер-гінез ще раз перевіряє правильність накладання краніокластичних гілок. Перша, пробна тракція зазвичай показує, наскільки правильно накладено краніокласт, чи є головка податливою. Напрямок і характер тракції повинні бути такими ж, як і при накладенні акушерських щипців: якщо головка високо - вниз, якщо головка на тазовому дні - горизонтально; коли з'являється підпотилична ямка - вгору. Ложки краніокластів видаляють, як тільки головку виводять із статевої щілини.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Обезголовлення

Після відділення голови від тіла, тіло та відрубану голову витягують по черзі. Після операції обов'язковим є ручний огляд матки та огляд родових шляхів. Через можливу травму родових шляхів матері, в деяких випадках, незважаючи на загибель плода, перевага надається кесаревому розтину.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Показання до обезголовлення

Випереджене поперечне положення плода.

Передумови для його реалізації:

• повне відкриття шийного зіву;
• доступність шийки плода для огляду та маніпуляцій;
• достатні розміри тазу (s. vera > 6 см).

Інструменти - Коричневий гачок та ножиці Зібольда.

Техніка операції декапітації

Випала рука плода закріплюється марлевою петлею та передається асистенту, який переміщує її вниз і до тазового кінця плода. 

Потім введіть руку в піхву, потім у матку, і якщо ручка не випала, знайдіть шийку плода та обхопіть її, розмістивши перший палець спереду, а інші чотири на шийці ззаду. Ковзаючи вздовж руки, введіть декапітаційний гачок (ґудзиком вниз) у матку та накладіть його на шийку плода. Після цього сильно потягніть ручку гачка Брауна вниз та здійсніть обертальні рухи. При переломі хребта чути характерний хрускіт. Витягнувши гачок під контролем внутрішньої руки, ножицями розріжте м’які тканини шиї плода. При розрізі м’яких тканин дуже важливо захопити м’які тканини голівки одним або двома довгими інструментами (затискачами) або зашити їх товстою довгою лігатурою так, щоб після вилучення тіла можна було наблизити його до шийки матки.

Як правило, тіло легко видаляється, потягнувши за опалу ручку. Однак іноді виникають труднощі при видаленні плічок. У таких випадках розсікають ключиці (проводять клейдотомію). Видалення голівки пов'язане зі значними труднощами. Голівку видаляють з порожнини матки вручну. Для зручності та надійності палець внутрішньої руки вводять у рот плода. Якщо спроби видалити голівку невдалі, проводять краніотомію, потім ексцербацію та видаляють голівку інструментом, бажано двозубим щипцем.

Після завершення операції обов'язкова ручна ревізія стінок матки з попереднім видаленням плаценти, щоб забезпечити цілісність стінок матки. Це правило обов'язкове для всіх видів операцій, що руйнують плод.

Перетин ключиці

Клейдотомія проводиться для зменшення об'єму плечового пояса шляхом розсічення ключиць. Операцію проводять, коли через великі розміри плечей вони затримуються в родових шляхах і народження плода призупиняється. Це ускладнення найчастіше спостерігається при газовому передлежанні, але трапляється і при головному передлежанні (дистоція плечей).

Показання: труднощі з виведенням плічок плода.

Окружність плечового пояса при односторонній клейдотомії зменшується на 2,5-3 см, при двосторонній - на 5-6 см. Асистент відтягує народжену голівку плода донизу. Оператор вводить два пальці лівої руки в піхву, пальпує передню ключицю, правою рукою бере міцні ножиці з тупим кінцем (Феноменова або Зібольда), дотягується ними до ключиці та препарує її. Пальцями лівої руки оператор дотягується до задньої ключиці, яку препарує таким же чином. Операцію найчастіше виконують після краніотомії.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Евісцерація та спондилотомія

Ексцизія (видалення внутрішніх органів з черевної або грудної порожнини) та спондилотомія (розщеплення хребта) проводяться у випадках, коли шийка плода недоступна або важкодоступна.

Не завжди можливо дістатися до шийки плода в передньому поперечному положенні. Вона може бути розташована дуже високо, і декапігапія стає неможливою. У цьому випадку необхідно зменшити об'єм тіла плода, видаливши органи черевної або грудної порожнини, та витягти плід у складеному або подвоєному вигляді.

У виняткових випадках, після евісцерації, необхідно виконати дисекцію хребта на будь-якому рівні – спондилотомію.

Техніка операції

• введення лівої руки у піхву та пошук місця для перфорації стінки тіла (грудної або черевної порожнини);
• введення перфоратора під контролем внутрішньої руки; 
• перфорація стовбура в міжреберному проміжку та поступове розширення перфораційного отвору. За необхідності препарують одне або два ребра;
• Через утворений у тілі отвір поступово видаляють зруйновані органи черевної або грудної порожнини за допомогою абортивних щипців або плоскогубців. Хребет розсікають ножицями Феноменова або Зібольда. Евісцерація також показана у випадках зрощених близнюків або інших очевидних деформацій. У цьому випадку, залежно від ситуації, проводиться декапітація додаткової голівки, ексцеретерапія додаткової голівки або евісцерація додаткової грудної або черевної порожнини тощо.

Спондилотомію виконують ножицями, що вводяться в перфораційний отвір. Цілісність хребта також може бути порушена за допомогою декапітаційного гачка, після чого під візуальним контролем ножицями розсікають грудну (черевну) стінку та по черзі витягують головний та ножний кінці плода.

Після будь-якої фетодеструктивної операції необхідно ретельно перевірити цілісність родових шляхів, провести ручний огляд стінок матки та перевірити сечовий міхур за допомогою катетеризації.