Побічні ефекти контрастних речовин

Використання рентгеноконтрастних речовин становить найбільшу небезпеку для пацієнтів через високу частоту та тяжкість ускладнень. Шкідливий вплив водорозчинних рентгеноконтрастних речовин (РКВ), що використовуються для екскреторної урографії, КТ нирок, АГ та КТ-ангіографії, а також інших досліджень нирок та сечовивідних шляхів, пов'язаний з хемотаксичною дією йоду, карбоксильних груп на клітини; з осмотичною токсичністю та локальним іонним дисбалансом, що виникає в просвіті судини при болюсному введенні іонних рентгеноконтрастних речовин. Явище осмотичної токсичності полягає у багаторазовому підвищенні осмотичного тиску в місці введення препарату, що викликає зневоднення та пошкодження ендотеліальних клітин та клітин крові. В результаті еритроцити втрачають еластичність та здатність змінювати форму при русі по капілярах, спостерігається дисбаланс між утворенням ендотеліну, ендотеліального релаксуючого фактора (NO), активується продукція інших біологічно активних молекул, порушується регуляція судинного тонусу та мікроциркуляції, виникає тромбоз.

Токсичність рентгеноконтрастних речовин визначається структурою їхньої молекули та її здатністю дисоціювати на іони у водному розчині. Донедавна використовувалися лише іонні або дисоціюючі рентгеноконтрастні речовини (урографін, верографін тощо), що складаються з солей, що дисоціюють на катіони та аніони. Вони характеризуються високою осмолярністю (у 5 разів вища, ніж у плазми крові), тому їх також називають високоосмолярними контрастними речовинами та можуть викликати локальний іонний дисбаланс. При їх використанні часто розвиваються побічні ефекти, в тому числі найважчі. Неіонні або недисоціюючі, низькоосмолярні рентгеноконтрастні речовини (іогексол, йопромід, йодиксанол) є безпечнішими. Вони не дисоціюють на іони, характеризуються вищим співвідношенням кількості атомів йоду до кількості частинок препарату в одиниці об'єму розчину (тобто хороший контраст забезпечується при нижчому осмотичному тиску), атоми йоду захищені гідроксильними групами, що знижує хемотоксичність. Водночас вартість низькоосмолярних рентгеноконтрастних речовин у кілька разів вища, ніж високоосмолярних. Крім того, рентгеноконтрастні речовини за своєю структурою поділяються на мономерні та димерні, залежно від кількості бензольних кілець із вбудованими атомами йоду. При використанні димерних препаратів, що містять шість замість трьох атомів йоду в одній молекулі, потрібна менша доза препарату, завдяки чому зменшується осмотоксичність. За механізмом розвитку побічні ефекти поділяються на:

• анафілактоїдний, або непередбачуваний (анафілактичний шок, набряк Квінке, кропив'янка, бронхоспазм, гіпотензія);
• пряма токсична дія (нефротоксичність, нейротоксичність, кардіотоксичність тощо);
• місцеві (флебіт, некроз м’яких тканин у місці ін’єкції).

Анафілактоїдні, або непередбачувані, реакції на йодовані контрастні речовини називаються так тому, що причина та точний механізм їх розвитку невідомі, хоча певні стани підвищують їх ризик. Немає чіткого зв'язку між їхньою тяжкістю та дозою введеного препарату. Певну роль відіграє активація секреції серотоніну та гістаміну. Різниця між анафілактоїдними реакціями та справжньою анафілаксією на практиці не є суттєвою, оскільки симптоми та заходи лікування при них однакові.

За ступенем тяжкості побічні ефекти поділяються на легкі (не потребують втручання), помірні (вимагають лікування, але не загрожують життю) та тяжкі (загрожують життю або призводять до інвалідності).

До легких побічних ефектів належать відчуття жару, сухість у роті, нудота, задишка, головний біль та легке запаморочення. Вони не потребують лікування, але можуть бути передвісниками більш серйозних наслідків. Якщо вони виникають до введення контрастної речовини, його необхідно припинити. Не виймаючи голку з вени, продовжуйте спостерігати за пацієнтом та готуйте ліки на випадок більш серйозних ускладнень.

При розвитку помірних побічних ефектів (сильна нудота, блювання, рінокон'юнктивіт, озноб, свербіж, кропив'янка, набряк Квінке) вводять антидот - тіосульфат натрію (10-30 мл 30% розчину внутрішньовенно), адреналін (0,5-1,0 мл 0,1% розчину підшкірно), антигістамінні препарати - дифенгідрамін (1-5,0 мл 1% розчину внутрішньом'язово), хлоропірамін (1-2,0 мл 2% розчину внутрішньом'язово), преднізолон (30-90 мг внутрішньовенно на розчині глюкози). При тахікардії, падінні артеріального тиску та появі блідості додатково вводять адреналін (0,5-1,0 мл внутрішньовенно), а також починають інгаляцію кисню об'ємом 2-6 л/хв. При появі ознак бронхоспазму призначають бронходилататори у вигляді інгаляцій.

Якщо розвивається тяжка анафілактоїдна реакція або справжній анафілактичний шок (блідість, різке падіння артеріального тиску, колапс, тахікардія, астматичний статус, судоми), необхідно викликати реаніматора, налаштувати систему для внутрішньовенного введення та розпочати інгаляцію кисню 2-6 л/хв. Внутрішньовенно вводять тіосульфат натрію (10-30 мл 30% розчину), адреналін 0,5-1,0 мл 0,1% розчину, хлоропірамін 1-2,0 мл 2% розчину або дифенгідрамін 1-2,0 мл 1% розчину, гідрокортизон 250 мг в ізотонічному розчині натрію хлориду. За необхідності реаніматор проводить інтубацію та штучну вентиляцію легень.

Розвиток такого важкого ускладнення, як гостра серцева недостатність, може бути спричинений порушенням регуляції серця (гіперактивація парасимпатичного впливу, що призводить до вираженої брадикардії та зниження серцевого викиду), ураженням міокарда внаслідок його ішемії та прямої токсичної дії контрастної речовини з розвитком аритмії та падінням насосної функції серця, різким збільшенням постнавантаження у великому та малому колах кровообігу внаслідок вазоконстрикції та порушень мікроциркуляції. При гіпотензії, що виникла внаслідок вагусної судинної реакції та пов'язаної, на відміну від анафілактоїдної гіпотензії, з вираженою брадикардією, крім внутрішньовенного введення ізотонічного розчину натрію хлориду, застосовують атропін (0,5-1,0 мг внутрішньовенно). При гострій лівошлуночковій недостатності внутрішньовенно вводять інотропні засоби (дофамін, 5-20 мкг/кг/хв). При нормальному або високому артеріальному тиску для зменшення постнавантаження використовуються нітрогліцерин (0,4 мг сублінгвально кожні 5 хвилин або 10-100 мкг/хв) та нітропрусид натрію (0,1-5 мкг/кг/хв).

Примітка! Наявність в анамнезі побічних реакцій на контрастні речовини є абсолютним протипоказанням для їх повторного застосування.

Фактори ризику ускладнень при використанні йодовмісних контрастних речовин:

• попередні алергічні реакції на ліки;
• алергії в анамнезі;
• бронхіальна астма;
• важкі захворювання серця та легень;
• зневоднення;
• хронічна ниркова недостатність;
• старечий та похилий вік.

Профілактика ускладнень передбачає ретельний збір анамнезу та обстеження перед дослідженням лікарем з метою виявлення факторів ризику. За наявності хоча б одного з них і особливо за їх поєднання необхідна ретельна та сувора оцінка потенційного співвідношення користі/ризику планованого дослідження. Його слід проводити лише в тому випадку, якщо його результати можуть вплинути на тактику лікування і тим самим покращити прогноз і якість життя пацієнта. Найважливішим профілактичним заходом є використання низькоосмолярних (неіонних) контрастних речовин, принаймні у пацієнтів групи ризику. Згідно з численними дослідженнями, частота побічних ефектів при використанні високоосмолярних контрастних речовин становить 5-12%, низькоосмолярних - 1-3%. У разі виникнення реакції допомога надається в діагностичному кабінеті, де під рукою має бути необхідний набір ліків. У деяких центрах прийнято премедикацію преднізолоном для пацієнтів групи ризику з метою запобігання анафілактоїдним реакціям (50 мг перорально за 13; 5 та 1 годину до введення контрастної речовини). Однак, немає переконливих доказів того, що цей профілактичний захід суттєво знижує ризик ускладнень, тому його широке застосування слід вважати недостатньо виправданим.

Нефротоксичність РКС потребує особливого розгляду. Вона полягає в прямому токсичному впливі препарату на епітелій ниркових канальців та ендотелій нирок, а також в осмотичній токсичності. Тяжка ендотеліальна дисфункція виникає зі збільшенням продукції як пресорних, так і вазодилататорних агентів ендотеліну, вазопресину, простагландину Е2 _, ендотеліального релаксуючого фактора (NO), передсердного натрійуретичного пептиду; проте спостерігається більш раннє виснаження депресорної системи з переважанням вазоконстрикції. В результаті цього, а також збільшення в'язкості крові та погіршення мікроциркуляції, порушується клубочкова перфузія, розвивається ішемія та гіпоксія тубулоінтерстицію. В умовах гіпоксії та підвищеного осмотичного навантаження епітеліальних клітин ниркових канальців відбувається їх загибель. Одним з факторів пошкодження епітелію ниркових канальців є активація перекисного окислення ліпідів та утворення вільних радикалів. Фрагменти зруйнованих клітин утворюють білкові циліндри та можуть спричинити обструкцію ниркових канальців. Клінічно ураження нирок проявляється протеїнурією та порушенням функції нирок – від оборотної гіперкреатинінемії до тяжкої гострої ниркової недостатності, яка може протікати як з олігурією, так і без неї. Прогноз розвитку гострої ниркової недостатності у відповідь на введення рентгеноконтрастних речовин є серйозним. У кожного третього пацієнта з олігуричною гострою нирковою недостатністю спостерігається незворотне зниження функції нирок, причому половина потребує постійного гемодіалізу. За відсутності олігурії хронічна ниркова недостатність розвивається у кожного четвертого пацієнта, і кожен третій з них потребує постійного гемодіалізу.

Доведені фактори ризику гострої ниркової недостатності при використанні рентгеноконтрастних речовин значною мірою збігаються з факторами ризику позаниркових ускладнень. До них належать:

• хронічна ниркова недостатність;
• діабетична нефропатія;
• тяжка застійна серцева недостатність;
• зневоднення та гіпотензія;
• висока доза та частота повторного введення рентгеноконтрастних речовин.

У загальній популяції нефротоксичність радіоконтрастних речовин, яка визначається як підвищення рівня креатиніну в сироватці крові більш ніж на 0,5 мг/дл або більш ніж на 50% від початкового рівня, виникає у 2-7% випадків; у пацієнтів з порушенням функції нирок (рівень креатиніну в сироватці крові більше 1,5 мг/дл) або іншими доведеними факторами ризику вона виникає у 10-35% випадків. Крім того, слід враховувати такі ймовірні фактори ризику порушення функції нирок, як артеріальна гіпертензія, поширений атеросклероз, порушення функції печінки та гіперурикемія. Несприятливий вплив множинної мієломи та цукрового діабету без порушення функції нирок на ризик нефротоксичності не доведено.

Профілактика гострої ниркової недостатності при використанні РКС включає:

• врахування факторів ризику та протипоказань;
• проведення досліджень з РКС у пацієнтів, що входять до групи ризику, лише у випадках, коли його результати можуть суттєво вплинути на прогноз;
• використання безпечніших препаратів з низьким осмолярним рівнем;
• використання мінімально можливих доз;
• гідратація пацієнтів [1,5 мл/кг год)] протягом 12 годин до та після дослідження;
• нормалізація артеріального тиску.

Серед запропонованих медичних призначень для профілактики гострої ниркової недостатності при використанні рентгеноконтрастних речовин, лише гідратація достовірно покращує прогноз пацієнтів. Ефективність інших методів, заснованих на проспективних клінічних дослідженнях, є сумнівною (призначення дофаміну, манітолу, антагоністів кальцію) або недостатньо доведеною (призначення ацетилцистеїну).

У МРТ для контрастування використовуються препарати, що містять рідкоземельний метал гадоліній, атоми якого мають особливі магнітні властивості. Токсичність препаратів гадолінію значно нижча (у 10 і більше разів порівняно з йодовмісними РКС) через те, що його атоми оточені хелатними комплексами діетилентріамідпентаоцтової кислоти. Однак при його використанні описані важкі анафілактоїдні побічні ефекти, подібні до побічних ефектів йодовмісних РКС, а також випадки гострої ниркової недостатності. Тактика лікування цих ускладнень не має принципових відмінностей порівняно з ускладненнями від радіоконтрастних речовин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]