Портальна гіпертензія - Діагностика

Візуалізація портальної венозної системи

Неінвазивні методи

Неінвазивні методи обстеження дозволяють визначити діаметр ворітної вени, наявність та вираженість колатерального кровообігу. Необхідно звертати увагу на наявність будь-яких об'ємних утворень. Обстеження починають з найпростіших методів – ультразвукового дослідження та/або КТ. Потім, за необхідності, вдаються до більш складних методів візуалізації судин.

1. Ультразвукове дослідження

Необхідно оглянути печінку поздовжньо, вздовж реберної дуги, та поперечно, в епігастральній ділянці. Зазвичай завжди можна побачити ворітну та верхню брижові вени. Селезінкову вену побачити важче.

Якщо ворітна вена збільшена, можна запідозрити портальну гіпертензію, але це не є діагностичною ознакою. Виявлення колатералей підтверджує діагноз портальної гіпертензії. Ультразвукове дослідження дозволяє достовірно діагностувати тромбоз ворітної вени; в її просвіті іноді можна виявити ділянки підвищеної ехогенності, спричинені наявністю тромбів.

Перевага ультразвукового дослідження над КТ полягає в можливості отримання зображення будь-якої ділянки органу.

Доплерівське ультразвукове дослідження

Доплерівське ультразвукове дослідження може виявити структуру ворітної вени та печінкової артерії. Результати дослідження залежать від ретельного аналізу деталей зображення, технічних навичок та досвіду. Труднощі виникають під час дослідження невеликої циротичної печінки, а також у людей з ожирінням. Якість візуалізації покращується за допомогою кольорового доплерівського картування. Правильно виконане доплерівське ультразвукове дослідження може діагностувати обструкцію ворітної вени так само надійно, як і ангіографія.

Клінічне значення доплерівського ультразвуку

Портальна вена

• Прохідність
• Гепатофугальний кровотік
• Анатомічні аномалії
• Прохідність портосистемних шунтів
• Гострі порушення кровообігу

Печінкова артерія

• Прохідність (після трансплантації)
• Анатомічні аномалії

Печінкові вени

• Виявлення синдрому Бадда-Кіарі

У 8,3% випадків цирозу печінки доплерографія виявляє гепатофугальний кровотік через портальну, селезінкову та верхню брижову вени. Це відповідає тяжкості цирозу печінки та наявності ознак енцефалопатії. Кровотеча з варикозно розширених вен найчастіше розвивається при гепатопетальному кровотоці.

Доплерографія дозволяє виявити аномалії внутрішньопечінкових гілок ворітної вени, що важливо при плануванні хірургічного втручання.

Кольорове доплерівське картування корисне для виявлення портосистемних шунтів, зокрема тих, що були після трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунтування зі стентами (TIPS), та напрямку кровотоку через них. Воно також може ідентифікувати природні внутрішньопечінкові портосистемні шунти.

Кольорове доплерівське картування ефективне в діагностиці синдрому Бадда-Кіарі.

Печінкову артерію важче виявити, ніж печінкову вену, через її менший діаметр і довжину. Однак дуплексне ультразвукове дослідження є основним методом оцінки прохідності печінкової артерії після трансплантації печінки.

Дуплексне ультразвукове дослідження використовується для визначення портального кровотоку. Середня лінійна швидкість кровотоку в ворітній вені множиться на площу її поперечного перерізу. Значення кровотоку, отримані різними операторами, можуть відрізнятися. Цей метод більше застосовний для визначення гострих, значних змін кровотоку, ніж для моніторингу хронічних змін портальної гемодинаміки.

Швидкість кровотоку в ворітній вені корелює з наявністю варикозно розширених вен стравоходу та їх розміром. При цирозі швидкість кровотоку в ворітній вені зазвичай знижується; якщо її значення нижче 16 см/с, ймовірність розвитку портальної гіпертензії значно зростає. Діаметр ворітної вени зазвичай збільшується; у цьому випадку можна розрахувати індекс застійності, тобто відношення площі поперечного перерізу ворітної вени до середньої швидкості кровотоку через неї. Цей показник підвищений при варикозному розширенні вен і корелює з функцією печінки.

Ультразвукові ознаки портальної гіпертензії:

• збільшення діаметра ворітної та селезінкової вен і недостатнє розширення ворітної вени під час вдиху. Діаметр ворітної вени на видиху в нормі не перевищує 10 мм, на вдиху - 12 мм. Якщо діаметр ворітної вени більше 12 мм на видиху і майже не реагує збільшенням діаметра на вдиху - це безсумнівна ознака портальної гіпертензії. Діаметр селезінкової вени на видиху в нормі до 5-8 мм, на вдиху - до 10 мм. Розширення діаметра селезінкової вени більше ніж на 10 мм є достовірною ознакою портальної гіпертензії;
• збільшення діаметра верхньої брижової вени; у нормі її діаметр на вдиху становить до 10 мм, на видиху - до 2-6 мм. Збільшення діаметра верхньої брижової вени та відсутність її збільшення на вдиху є більш достовірною ознакою портальної гіпертензії, ніж збільшення діаметра ворітної та селезінкової вен;
• реканалізація пупкової вени;
• визначаються портокавальні та гастроренальні анастомози.

2. Спленоманометрію проводять після пункції селезінки голкою діаметром 0,8 мм, яку потім з'єднують з водяним манометром.

У нормі тиск не перевищує 120-150 мм рт. ст. (8,5-10,7 мм рт. ст.).

Тиск 200-300 мм H2O вказує на помірну портальну гіпертензію, 300-500 мм H2O і вище – на значну гіпертензію.

3. Гепатоманометрію проводять після пункції печінки, незалежно від положення голки в печінці, тиск поблизу синусоїдів відображає тиск у портальній системі. Внутрішньопечінковий тиск у нормі становить 80-130 мм H2O, при ХП він збільшується в 3-4 рази.
4. Портоманометрія – пряме вимірювання тиску в портальній системі (портальній вені) може бути проведене під час лапаротомії, а також під час трансумбілікальної портографії. У цьому випадку катетер вводиться через бужовану пупкову вену до ворітної вени. Умовно розрізняють помірну портальну гіпертензію (портальний тиск 150-300 мм H2O) та тяжку портальну гіпертензію (портальний тиск понад 300 мм H2O).
5. Портоманометрія завершується портогепатографією – контрастну речовину через катетер вводять у ворітну вену, що дозволяє зробити висновок про стан судинного русла в печінці та наявність внутрішньопечінкового блоку.
6. Спленопортографія проводиться після спленоманометрії, контрастна речовина вводиться в селезінку через катетер. Спленопортографія дає уявлення про стан спленопортального русла: його прохідність, розгалуження судин системи ворітної вени та печінки, наявність анастомозів між венами селезінки та діафрагми. При внутрішньопечінковій блокаді на спленопортограмі видно лише основні стовбури розгалуження ворітної вени. При позапечінковій блокаді спленопортографія дозволяє визначити її локалізацію.
7. Гепатовенографія та кавографія мають вирішальне значення для розпізнавання синдрому Бадца-Кіарі.
8. Езофагоскопія та гастроскопія дозволяють виявити варикозне розширення вен стравоходу та шлунка (у 69% пацієнтів), що є достовірною ознакою портальної гіпертензії.
9. Езофагографія – виявлення варикозно розширених вен стравоходу за допомогою флюороскопії та рентгенографії. У цьому випадку варикозні вени стравоходу визначаються як округлі просвітлення у вигляді ланцюжка або розгалужених смуг. Одночасно можна побачити розширення вен у кардіальному відділі шлунка. Дослідження слід проводити густою барієвою суспензією в положенні пацієнта лежачи на спині.
10. Ректоманоскопія виявляє варикозне розширення вен з розвитком колатералей вздовж брижово-гемороїдального шляху. Під слизовою оболонкою прямої та сигмоподібної кишки видно варикозні вени діаметром до 6 мм.
11. Селективна артеріографія (целіакографія тощо) застосовується рідко, зазвичай перед операцією. Метод дозволяє зробити висновки про стан кровотоку в печінковій артерії.
12. Комп'ютерна томографія

Після введення контрастної речовини стає можливим визначити просвіт ворітної вени та виявити варикозні вени, розташовані в заочеревинному просторі, а також перивісцеральні та параезофагеальні вени. Варикозні вени стравоходу випинаються в його просвіт, і це випинання стає більш помітним після введення контрастної речовини. Можна ідентифікувати пупкову вену. Варикозні вени шлунка візуалізуються як кільцеподібні структури, невідрізні від стінки шлунка.

КТ з артеріальною портографією дозволяє ідентифікувати колатеральні шляхи кровотоку та артеріовенозні шунти.

13. Магнітно-резонансна томографія

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє дуже чітко візуалізувати судини, оскільки вони не беруть участі в генерації сигналу, та досліджувати їх. Вона використовується для визначення просвіту шунтів, а також для оцінки портального кровотоку. Дані магнітно-резонансної ангіографії є більш достовірними, ніж дані доплерівського ультразвукового дослідження.

14. Рентгенографія черевної порожнини допомагає виявити асцит, гепатомегалію та спленомегалію, кальцифікацію печінкової та селезінкової артерій, кальцифікати в головному стовбурі або гілках ворітної вени.

Рентгенологічне дослідження дозволяє визначити розмір печінки та селезінки. Інколи вдається виявити кальцифіковану ворітну вену; комп'ютерна томографія (КТ) є більш чутливою.

У випадках інфаркту кишечника у дорослих або ентероколіту у немовлят зрідка спостерігаються лінійні тіні, спричинені скупченням газу в гілках ворітної вени, особливо в периферичних ділянках печінки; газ утворюється в результаті життєдіяльності патогенних мікроорганізмів. Поява газу в ворітній вені може бути пов'язана з дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові. КТ та ультразвукове дослідження (УЗД) частіше виявляють газ у ворітній вені, наприклад, при гнійному холангіті, при якому прогноз сприятливіший.

Томографія непарної вени може виявити її розширення, оскільки в неї впадає значна частина колатералей.

Можливе розширення тіні лівої паравертебральної області, спричинене латеральним зміщенням ділянки плеври між аортою та хребетним стовпом розширеною напівнепарною веною.

При значному розширенні параезофагеальних колатеральних вен вони виявляються на оглядовій рентгенограмі грудної клітки як об'ємне утворення в середостінні, розташоване позаду серця.

Дослідження барію

Дослідження з барієм значною мірою застаріли з моменту впровадження ендоскопічних методів.

Для обстеження стравоходу потрібна невелика кількість барію.

У нормі слизова оболонка стравоходу виглядає як довгі, тонкі, рівномірно розташовані лінії. Варикозні вени виглядають як дефекти наповнення на тлі гладкого контуру стравоходу. Найчастіше вони розташовуються в нижній третині, але можуть поширюватися вгору та виявлятися по всій довжині стравоходу. Їх виявлення полегшується тим, що вони розширені, і в міру прогресування захворювання це розширення може стати значним.

Варикозне розширення вен стравоходу майже завжди супроводжується розширенням шлункових вен, що проходять через кардію та вистилають дно; вони мають червоподібний вигляд, тому їх важко відрізнити від складок слизової оболонки. Іноді варикозне розширення вен шлунка виглядає як часточкові утворення на дні шлунка, що нагадують ракову пухлину. Контрастна портографія може допомогти в диференціальній діагностиці.

15. Венографія

Якщо прохідність ворітної вени встановлена будь-яким методом при цирозі печінки, підтвердження за допомогою венографії не є обов'язковим; вона показана при плануванні трансплантації печінки або операції на ворітній вені. Якщо на основі сцинтиграфії підозрюється тромбоз ворітної вени, венографія необхідна для верифікації діагнозу.

Прохідність ворітної вени має велике значення в діагностиці спленомегалії у дітей та для виключення інвазії ворітної вени гепатоцелюлярною карциномою, що розвивається на тлі цирозу.

Анатомічну структуру ворітної венозної системи слід вивчити перед такими процедурами, як портосистемне шунтування, резекція або трансплантація печінки. Для підтвердження прохідності накладеного портосистемного шунта може знадобитися венографія.

У діагностиці хронічної печінкової енцефалопатії велике значення має вираженість колатерального кровообігу в системі ворітної вени. Відсутність колатерального кровообігу виключає цей діагноз.

Флебографія також може виявити дефект наповнення ворітної вени або її гілок, що вказує на її здавлення об'ємним утворенням.

Портальна вена на венограмах

Якщо кровотік у ворітній вені не порушений, то контрастують лише селезінкову та ворітну вени. У місці злиття селезінкової та верхньої брижової вен може бути виявлений дефект наповнення, спричинений змішуванням контрастної та нормальної крові. Розміри та хід селезінкової та ворітної вен схильні до значних коливань. Усередині печінки ворітна вена поступово розгалужується, а діаметр її гілок зменшується. Через деякий час прозорість тканини печінки зменшується через заповнення синусоїдів. На пізніших рентгенограмах печінкові вени зазвичай не видно.

При цирозі печінки венографічна картина досить мінлива. Вона може залишатися нормальною або спостерігатися численні колатеральні судини, а також може бути помітне значне спотворення внутрішньопечінкового судинного малюнка (картина «дерева взимку»).

При позапечінковій обструкції ворітної вени або обструкції селезінкової вени кров починає відтікати назад через численні судини, що з'єднують селезінку та селезінкову вену з діафрагмою, грудною кліткою та черевною стінкою.

Внутрішньопечінкові гілки зазвичай не виявляються, хоча при короткому блокаді ворітної вени кров може обходити заблоковану ділянку через обхідні судини, що впадають у дистальні відділи ворітної вени; у цьому випадку внутрішньопечінкові вени чітко візуалізуються, хоча й з деяким запізненням.

16. Оцінка печінкового кровотоку

Метод безперервного введення барвника

Печінковий кровотік можна виміряти, вводячи індоціаніновий зелений з постійною швидкістю та встановлюючи катетер у печінкову вену. Кровотік розраховується за методом Фіка.

Для визначення кровотоку потрібен барвник, який виводиться лише печінкою та з постійною швидкістю (що підтверджується стабільним артеріальним тиском) і не бере участі в ентерогепатичному кровообігу. За допомогою цього методу було продемонстровано зниження печінкового кровотоку в положенні пацієнта лежачи, при непритомності, серцевій недостатності, цирозі та фізичному навантаженні. Печінковий кровотік збільшується при лихоманці, але не змінюється зі збільшенням серцевого викиду, що спостерігається, наприклад, при тиреотоксикозі та вагітності.

Метод, заснований на визначенні екстракції з плазми

Печінковий кровотік можна виміряти після внутрішньовенного введення індоціанінового зеленого, аналізуючи криві концентрації барвника в периферичній артерії та печінковій вені.

Якщо речовина екстрагується печінкою майже на 100%, як це спостерігається, наприклад, при використанні колоїдного комплексу денатурованого нагріванням альбуміну з ^131I, печінковий кровотік можна оцінити за кліренсом речовини з периферичних судин; у цьому випадку немає потреби катетеризувати печінкову вену.

При цирозі до 20% крові, що проходить через печінку, може бути відхилена від нормального кровотоку, і виведення речовин печінкою знижується. У цих випадках необхідна катетеризація печінкової вени для вимірювання печінкової екстракції та, таким чином, оцінки печінкового кровотоку.

Електромагнітні витратоміри

Електромагнітні флоуметри з прямокутною формою імпульсу дозволяють окремо вимірювати кровотік у ворітній вені та печінковій артерії.

Кровотік через непарну вену

Основна частина крові, що протікає через варикозно розширені вени стравоходу та шлунка, потрапляє в непарну вену. Кровотік через непарну вену можна виміряти за допомогою термодилюції за допомогою подвійного катетера, введеного в непарну вену під флюороскопічним контролем. При алкогольному цирозі, ускладненому кровотечею з варикозно розширених вен, кровотік становить близько 596 мл/хв. Кровотік через непарну вену значно зменшується після введення пропранололу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]