Порушення рухів очей без двоїння

Якщо порушення руху очей не супроводжується двоїнням, то це говорить про супрануклеарний характер ураження, тобто порушення погляду. Під час клінічного обстеження параліч виявляється лише при супутніх рухах очей, такий самий дефіцит рухів виявляється в обох очах, очні яблука залишаються паралельними зі збереженим напрямком погляду. Якщо є косоокість без двоїння, то присутнє одне з двох інших розладів: супутня косоокість або між'ядерна офтальмоплегія. Розглянемо ці три ситуації послідовно.

А. Супутній параліч.

Супутній параліч (порушення рухів очей без розбіжності вздовж осі) завжди спричинений пошкодженням надядерних центрів.

• I. Парез (параліч) бокового погляду.
  • Пошкодження центру зору стовбура мозку (інсульт, пухлини, розсіяний склероз, інтоксикація).
  • Пошкодження лобового кіркового центру погляду в полі 8, пацієнт «дивиться на ураження» (інсульти, пухлини, атрофічні процеси, травми).
• II. Парез (параліч) погляду вгору (а також погляду вниз) відрізняється від периферичного паралічу зовнішніх очних м'язів наявністю феномену Белла, феномену «лялькових очей».
  • Пухлина стовбура мозку.
  • Некомунікативна гідроцефалія.
  • Прогресуючий над'ядерний параліч.
  • Хвороба Віппла.
  • Хвороба Вільсона-Коновалова.
  • Хорея Хантінгтона.
  • Прогресуюча багатофокальна лейкоенцефалопатія при злоякісних новоутвореннях.

B. Інші розлади зору:

• Окулярна дисметрія (очі коливаються на нерухомому об'єкті, що спостерігається при захворюваннях мозочка).
• Вроджена очна апраксія (синдром Когана)
• Окулогірні кризи
• Психогенні відхилення погляду

C. Супутня косоокість

D. Між'ядерна офтальмоплегія (судинне ураження стовбура мозку, розсіяний склероз, пухлина, рідко - інші причини)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

А. Супутній параліч.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

I. Параліч погляду вбік.

Порушення рухів очей без розбіжності по осі відомі як супутні паралічі. Вони завжди спричинені пошкодженням над'ядерних центрів погляду в стовбурі мозку або корі. Ністагм при парезі погляду часто супроводжується іншими розладами. Диференціація від прогресуючої очної м'язової дистрофії (повільно прогресуючого захворювання, часто супроводжується птозом, дисфункцією глоткових м'язів) з повним паралічем усіх рухів очей по паралельних осях рідко буває складною. Супутні паралічі можуть бути спричинені:

Ураження центру погляду стовбура мозку («nucleus para-abducens») у каудальній частині варола. Ураження в цій ділянці призводять до неможливості дивитися на уражену сторону.

Причини: судинні (частіше у літніх пацієнтів, раптовий початок, завжди супроводжуються іншими порушеннями), пухлини, розсіяний склероз, інтоксикація (наприклад, карбамазепіном).

Пошкодження лобового кіркового центру погляду в полі 8. При його подразненні відбувається відхилення очей і голови в протилежний бік, що іноді переростає в епілептичний адверзивний напад. Пошкодження цієї ділянки призводить до відхилення погляду та голови в бік ураження, оскільки переважає активність протилежного поля 8 (супутнє відхилення); «хворий дивиться на ураження». Через кілька днів після початку ураження пацієнт здатний дивитися прямо перед собою, але все ще спостерігається неспокій очних яблук при спробі подивитися в протилежному напрямку. З часом навіть ця функція відновлюється. Але ністагм, що спостерігається під час парезу погляду, залишається, зі швидким компонентом у протилежний бік. Зберігаються відстежувальні рухи очей.

До причин пошкодження лобового центру погляду належать інсульти, пухлини (часто супроводжуються симптомами подразнення, іноді психічними розладами лобового типу); атрофічні процеси (у літніх пацієнтів, що супроводжуються деменцією та іншими корковими розладами, зокрема нейропсихологічними); травми (вказівка в анамнезі, іноді зовнішні травми, переломи черепа, суб'єктивні симптоми струсу мозку, кров у спинномозковій рідині, рідше інші неврологічні розлади).

Двосторонній горизонтальний параліч погляду (рідкісне неврологічне явище) був описаний при розсіяному склерозі, інфаркті мосту мосту, крововиливу в мосту мосту, метастазах, абсцесі мозочка та як вроджене захворювання.

II. Парез (параліч) погляду, спрямованого вгору (а також вниз)

Парез погляду, спрямованого вгору (синдром Паріно, що супроводжується порушенням конвергенції), як і погляд, спрямований вниз, вказує на ураження тементуму ростральних відділів середнього мозку. Однак слід зазначити, що багато пацієнтів, особливо літніх, у важкому стані або ступорі, відчувають неспокій очних яблук при погляді вгору. Справжній вертикальний параліч погляду можна розпізнати (і відрізнити від периферичного паралічу зовнішніх м'язів ока) за наявністю таких ознак:

Феномен Белла. Лікар пасивно піднімає верхню повіку, коли пацієнт намагається з силою заплющити очі; виявляється рефлекторне обертання очного яблука вгору. Феномен «лялькових очей». Коли пацієнт фіксує погляд на об'єкті, розташованому безпосередньо перед очима, лікар нахиляє голову пацієнта вперед. У цьому випадку погляд пацієнта залишається фіксованим на об'єкті завдяки обертанню погляду вгору (незважаючи на парез довільного погляду вгору).

Причини прогресуючої вертикальної офтальмоплегії можуть включати:

Пухлина стовбура мозку (поширена причина, також проявляється іншими окоруховими порушеннями, паралічем конвергенції, іншими неврологічними розладами, включаючи симптоми ураження середнього мозку, головний біль, прояви підвищеного внутрішньочерепного тиску, а при пінеаломі також передчасне статеве дозрівання).

Некомунікативна гідроцефалія (відзначаються симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску; у дітей збільшується розмір голови).

Синдром прогресуючого над'ядерного паралічу

Синдром Стіла-Річардсона-Олідевського (спостерігається у пацієнтів літнього віку, супроводжується акінетичним паркінсонічним синдромом, деменцією та рідко тотальною зовнішньою офтальмоплегією).

Хвороба Віппла (увеїт, деменція, шлунково-кишкові розлади).

Хвороба Вільсона-Коновалова.

Хорея Хантінгтона.

Прогресуюча багатофокальна лейкоенцефалопатія при злоякісних захворюваннях.

B. Інші розлади зору

Слід також коротко згадати інші розлади зору (які частково проявляються як труднощі з читанням):

Окулярна дисметрія, при якій очі коливаються на нерухомому об'єкті. Цей розлад зустрічається при захворюваннях мозочка.

Вроджена очна апраксія або синдром Когана. Щоб перевести погляд на інший об'єкт, пацієнт повинен повернути голову далі, за межі нерухомого об'єкта. Коли очі знову фіксуються на об'єкті з положення з надмірним обертанням голови, голова повертається в правильному напрямку. Цей процес призводить до дивних рухів голови (які необхідно диференціювати від тиків), а також до труднощів з читанням і письмом (їх необхідно диференціювати від вродженої алексії).

Окулогірні кризи – це мимовільне відхилення очей в один бік, або частіше вгору. Раніше вони спостерігалися при постенцефалітичному паркінсонізмі, будучи раннім симптомом цього захворювання (вказівки в анамнезі на захворювання з високою температурою, іншими екстрапірамідними симптомами; що допомагає диференціювати від істерії). Наразі найпоширенішою причиною є ятрогенія (побічна дія нейролептиків).

Психогенні відхилення погляду.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

C. Супутня косоокість

Супутня косоокість має такі характеристики: Спостерігається з дитинства.

Часто супроводжується зниженням гостроти зору (амбліопія). При дослідженні рухів очей відзначається косоокість, одне око не бере участі в певних напрямках руху.

При окремому розгляді рухів очей, коли одне око закрите, рухи іншого ока здійснюються в повному обсязі.

Нефокусуюче око (яке покриває лікар), відхиляється в один бік (консенсусна розбіжна або конвергентна косоокість). Це явище може чергуватися на обох очах (консенсусна чергувальна косоокість; наприклад, розбіжна) і може бути виявлено за допомогою тесту із закриттям ока. Косоокість також є наслідком вродженого або рано набутого порушення балансу (рівноваги) очних м'язів, зазвичай супроводжується зниженням гостроти зору на одному оці та не має специфічного неврологічного значення.

[ 14 ], [ 15 ]

D. Між'ядерна офтальмоплегія

Між'ядерна офтальмоплегія викликає порушення очних осей без диплопії. Ураження медіальних поздовжніх пучків між центром погляду стовбура мозку та окоруховими ядрами перериває латеральні імпульси погляду від центру стовбура мозку та гомолатерального ядра відвідного м'яза до орально розташованих ядер третього нерва, які контролюють внутрішній прямий м'яз протилежного ока. Відведене око легко рухається латерально. Приведене око не перетинає середньої лінії. Однак конвергенція зберігається з обох боків, оскільки імпульси до обох очей від рострально розташованого центру конвергенції (ядро Перлія) дозволяють "паретичному" оку рухатися разом з "непаретичним" оком.

Повна міжядерна офтальмоплегія зустрічається рідко, але у багатьох пацієнтів з частковою міжядерною офтальмоплегією спостерігаються повільні саккади лише відведеного ока.

Причиною між'ядерної офтальмоплегії зазвичай є судинне ураження стовбура мозку; розсіяний склероз або пухлина. Дуже рідко відсутність диплопії є результатом інших причин, наприклад, як частина синдрому гігантоклітинного артеріїту.

Діагностичні дослідження для визначення між'ядерної офтальмоплегії

• Загальний та біохімічний аналіз крові,
• МРТ або КТ,
• Викликані потенціали різних модальностей
• Дослідження спинномозкової рідини, очного дна, консультація офтальмолога.

Глобальний параліч погляду – це нездатність довільно рухати поглядом у будь-якому напрямку (тотальна офтальмоплегія). Глобальний параліч погляду окремо зустрічається рідко; зазвичай він супроводжується симптомами ураження сусідніх структур.

Основні причини: окорухова апраксія; синдром Гійєна-Барре; міастенія; тиреоїдна офтальмопатія (особливо в поєднанні з міастенією); синдроми хронічної прогресуючої зовнішньої офтальмоплегії; хвороба Вільсона-Коновалова; апоплексія гіпофіза; ботулізм; правець; прогресуючий над'ядерний параліч; протисудомна інтоксикація; енцефалопатія Верніке; гострі двосторонні ураження мосту або мезодіенцефалону, абеталіпопротеїнемія, ВІЛ-енцефалопатія, хвороба Альцгеймера, адренолейкодистрофія, кортикобазальна дегенерація, хвороба Фара, хвороба Гоше, хвороба Лі, злоякісний нейролептичний синдром, нейросифіліс, паранепластичний синдром, хвороба Віппла.

Для уточнення діагнозу використовуються МРТ, міастенічні проби та ЕМГ. Необхідно виключити ботулізм.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]