Пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки

Протягом кількох десятиліть проводяться роботи з вивчення результатів артроскопічного лікування пошкоджень капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба.

Незважаючи на різноманітність артроскопічних методів лікування передньої посттравматичної нестабільності колінного суглоба, все ще існує значний відсоток незадовільних результатів, найважливішими причинами яких є ускладнення, що виникають внаслідок помилок на етапах діагностики, хірургічного лікування та реабілітації пацієнтів з передньою посттравматичною нестабільністю.

У літературі досить широко висвітлюються можливі ускладнення після артроскопічного лікування передньої посттравматичної нестабільності. Однак мало уваги приділялося аналізу їх причин та методів їх корекції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епідеміологія

Проблема лікування пацієнтів з патологією колінного суглоба залишається актуальною та однією з найскладніших у травматології й донині. Колінний суглоб є найчастіше травмованим суглобом, на нього припадає до 50% усіх травм суглобів та до 24% травм нижніх кінцівок.

За даними різних авторів, розриви хрестоподібних зв'язок колінного суглоба трапляються з частотою від 7,3 до 62% серед усіх травм капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Діагностика травми передньої хрестоподібної зв'язки

Усім пацієнтам перед первинною операцією проводять клінічне та рентгенологічне обстеження. Проводяться анамнез, огляд, пальпація, клінічне обстеження пошкодження структур колінного суглоба, рентгенографія, загальний аналіз крові та сечі, біохімічні аналізи крові та сечі. За показаннями проводяться такі інструментальні дослідження: тестування на апараті CT-1000, КТ, МРТ, УЗД. Діагностична артроскопія безпосередньо передує хірургічному лікуванню.

Обстеження пацієнта починається зі з'ясування скарг та збору анамнезу. Важливо визначити механізм пошкодження зв'язкового апарату колінного суглоба та зібрати інформацію про попередні операції на колінному суглобі. Далі проводять огляд, пальпацію, вимірюють окружність суглоба, визначають амплітуду пасивних та активних рухів, а також широко використовують таблиці тестування опитувальника Лісхольма для спортсменів та 100-бальну шкалу, розроблену в Центральному інституті травматології та ортопедії, для пацієнтів з меншими фізичними навантаженнями.

Функції нижніх кінцівок оцінюються на основі таких параметрів: скарги на нестабільність у суглобі, здатність до активного усунення пасивно нав'язаного патологічного зміщення великогомілкової кістки, опороздатність, кульгавість, виконання спеціальних рухових завдань, максимальна сила навколосуглобових м'язів при тривалій роботі, гіпотрофія м'язів стегна, м'язовий тонус, скарги на біль у суглобі, наявність синовіту, відповідність рухових можливостей рівню функціональних домагань.

Кожна ознака оцінюється за 5-бальною шкалою: 5 балів – відсутність патологічних змін, компенсація функцій; 4-3 бали – помірні зміни, субкомпенсація; 2-0 балів – виражені зміни, декомпенсація.

Оцінка результатів лікування включає три ступені: добрий (більше 77 балів), задовільний (67-76 балів) та незадовільний (менше 66 балів).

Одним із критеріїв суб’єктивної оцінки результатів лікування є власна оцінка пацієнтом свого функціонального стану. Умовою хорошого результату є відновлення функціональної працездатності. Без цього результати лікування вважаються задовільними або незадовільними.

Під час клінічного обстеження оцінюється діапазон рухів та проводяться тести на стабільність. Завжди важливо виключити симптом переднього висувного ящика.

Пацієнти скаржаться на біль та/або відчуття нестабільності в суглобі. Біль може бути спричинений самою нестабільністю або пов'язаним з нею пошкодженням хряща чи меніска. Деякі пацієнти не можуть згадати попередню травму, раптово усвідомлюючи колінний суглоб через місяці або роки. Пацієнти рідко описують колінний суглоб як нестабільний. Зазвичай вони описують невпевненість, розхитаність та нездатність контролювати рухи в пошкодженому суглобі.

Крепітація під колінною чашечкою характерна через порушення біомеханіки в пателлофеморальному суглобі.

Часто домінуючими стають вторинні симптоми: хронічний випіт у суглобі, дегенеративні зміни в суглобі або кіста Бейкера.

Важливим також вважається стан активно-динамічних стабілізуючих структур як до, так і після операції. Це пов'язано з досягненням достатньо надійного стабілізуючого ефекту за рахунок періартикулярних м'язів.

Велике значення надається показнику м'язової сили.

Для діагностики передньої нестабільності та оцінки віддалених результатів її лікування використовуються найбільш інформативні тести: симптом передньої «шухляди» в нейтральному положенні великогомілкової кістки, тест відведення, тест аддукції та тест Лахмана.

Важливим показником функціонального стану є здатність активно усувати пасивно нав'язане патологічне зміщення великогомілкової кістки відносно стегна.

Зі спеціальних рухових завдань ми використовуємо ходьбу, біг, стрибки, підйом сходами, присідання тощо.

Вкрай важливо враховувати витривалість навколосуглобових м'язів під час тривалої роботи.

Комплекс пасивного тестування включає симптом передньої «шухляди» у трьох положеннях великогомілкової кістки, тести відведення та приведення при 0 та 20° згинання в суглобі, тест рекурвації та тест латеральної зміни точки опори, тест Лахмана-Трілла та вимірювання патологічної ротації великогомілкової кістки.

Комплекс активного тестування включає активний передній тест «шухляди» у трьох положеннях гомілки, тести активного відведення та приведення при згинанні в суглобі 0 та 20°, а також активний тест Лахмана.

Для визначення пошкодження або недостатності передньої хрестоподібної зв'язки використовується передній симптом "шухляди" - пасивне зміщення великогомілкової кістки (переднє переміщення), також при різних положеннях згинання великогомілкової кістки. Рекомендується орієнтуватися на одну з найбільш прийнятих, згідно з літературою, градацій цього симптому: I ступінь (+) - 6-10 мм, II ступінь (++) -11-15 мм, III ступінь (+++) - більше 15 мм.

Крім того, симптом переднього висувного ящика слід оцінювати за різних ротаційних положень великогомілкової кістки – 30°, зовнішнє або внутрішнє обертання.

Симптом Лахмана визнано найбільш патогномонічним тестом для виявлення пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки або її трансплантата. Вважається, що він дає найбільше інформації про стан передньої хрестоподібної зв'язки при гострій травмі КС, оскільки при його проведенні майже відсутній м'язовий опір передньо-задньому переміщенню (зміщенню) великогомілкової кістки, а також при хронічній нестабільності КС.

Проба Лахмана виконується в положенні лежачи на спині. Проба Лахмана оцінюється на основі величини переднього зміщення великогомілкової кістки відносно стегнової кістки. Деякі автори використовують такі градації: I ступінь (+) - 5 мм (3-6 мм), II ступінь (++) - 8 мм (5-9 мм), III ступінь (+++) - 13 мм (9-16 мм), IV ступінь (++++) - 18 мм (до 20 мм). Прагнучи уніфікувати систему оцінки, ми використовуємо триступеневу градацію, подібну до тієї, що була описана раніше для симптому передньої «шухляди».

Симптом зміни точки обертання, або симптом переднього динамічного підвивиху великогомілкової кістки (тест зі зсувом повороту), також вважається симптомом, патогномонічним для пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки; меншою мірою він характерний для поєднання з розривом внутрішніх латеральних зв'язкових структур.

Тест проводиться в положенні лежачи на спині, м'язи ноги повинні бути розслаблені. Одна рука захоплює стопу та повертає гомілку всередину, інша розташована в ділянці латерального виростка стегнової кістки. При повільному згинанні колінного суглоба до 140-150° рука відчуває виникнення переднього підвивиху великогомілкової кістки, який усувається при подальшому згинанні.

Тест на зсув пивоту (pivot shift) на Макінтоші виконується в аналогічному положенні пацієнта. Внутрішнє обертання великогомілкової кістки виконується однією рукою, а вальгусне відхилення – іншою. При позитивному тесті латеральна частина суглобової поверхні великогомілкової кістки (зовнішнє плато) зміщується вперед, при повільному згинанні коліна до 30-40° – назад. Хоча тест на зсув пивоту вважається патогномонічним для дефіциту передньої хрестоподібної зв'язки, він може бути негативним у разі пошкодження клубово-великогомілкового тракту (КВД), повного поздовжнього розриву медіального або латерального меніска з вивихом його тіла (розрив типу «ручка лійки»), вираженого дегенеративного процесу в латеральній частині суглоба, гіпертрофії горбків міжмищелкового горбка великогомілкової кістки тощо.

Активний тест Лахмана може бути використаний як під час клінічного обстеження, так і під час рентгенологічного дослідження. У разі пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки переднє зміщення великогомілкової кістки досягає 3-6 мм. Тестування проводиться в положенні лежачи на спині з повністю випрямленими ногами. Одну руку підкладають під стегно досліджуваної кінцівки, згинаючи його в колінному суглобі під кутом 20°, а кистьовий суглоб іншої ноги захоплюють рукою так, щоб стегно досліджуваної кінцівки лежало на передпліччі лікаря. Іншу руку розміщують на передній поверхні гомілковостопного суглоба пацієнта, його п'яту притискають до столу. Потім пацієнта просять напружити чотириголовий м'яз стегна та уважно стежити за рухом горбика великогомілкової кістки вперед. Якщо він зміщений більше ніж на 3 мм, симптом вважається позитивним, що свідчить про пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки. Для визначення стану медіального та латерального стабілізаторів суглоба можна провести аналогічний тест із внутрішньою та зовнішньою ротацією великогомілкової кістки.

Рентген

Рентгенографію виконують загальноприйнятим методом у двох стандартних проекціях; також виконують функціональні рентгенограми.

Під час оцінки зображень враховується положення надколінка, кут міжгомілкової кістки та стегна, опуклість латерального великогомілкового плато, увігнутість медіального плато та дорсальне положення малогомілкової кістки відносно великогомілкової кістки.

Рентгенівські знімки дозволяють оцінити загальний стан колінного суглоба, виявити дегенеративні зміни, визначити стан кісток, тип і положення металевих конструкцій, розташування тунелів та їх розширення після хірургічного лікування.

Досвід лікаря має велике значення, оскільки оцінка отриманих зображень досить суб'єктивна.

Латеральні рентгенограми слід робити при згинанні в суглобі під кутом 45°, щоб правильно оцінити співвідношення великогомілкової кістки до надколінка. Для об'єктивної оцінки ротації великогомілкової кістки необхідно накласти латеральний та медіальний виростки великогомілкової кістки один на одного. Також оцінюється висота надколінка.

Недостатнє розгинання легше діагностувати в латеральній проекції, коли пацієнт лежить з пронованою ногою.

Для визначення осі кінцівки потрібні додаткові рентгенівські знімки в прямій проекції на довгих касетах у положенні пацієнта стоячи, оскільки при деформуючому артрозі трапляються відхилення від норми. Анатомічна вісь кінцівки, що визначається поздовжньою орієнтацією стегна відносно гомілки, в середньому становить 50-80°. Це найважливіший момент у ході подальшого хірургічного лікування (коригуюча остеотомія, артропластика, ендопротезування).

Ступінь зміщення великогомілкової кістки відносно стегнової кістки в передньо-задньому та медіально-латеральному напрямках визначається за допомогою функціональних рентгенограм з навантаженням.

При хронічній передній нестабільності колінного суглоба відзначаються характерні рентгенологічні ознаки: звуження міжмищелкової ямки, звуження суглобової щілини, наявність периферичних остеофітів на великогомілковій кістці, верхньому та нижньому полюсах надколінка, поглиблення передньої меніскальної борозни на латеральному виростку стегнової кістки, гіпертрофія та загостреність горбка міжмищелкового горбка.

Латеральна рентгенограма дуже часто вказує на причину обмеження рухів. Латеральна рентгенограма при максимальному розгинанні може свідчити про недостатнє розгинання, тоді як оцінка положення великогомілкового каналу відносно міжмищелкової дуги проявляється у вигляді лінійного потовщення (лінія Блюмензаата).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Комп'ютерна томографія

КТ не вважається рутинним обстеженням. КТ проводиться пацієнтам, коли інші види обстеження недостатньо інформативні, особливо у випадку компресійних переломів виростків великогомілкової кістки.

КТ добре підходить для візуалізації пошкоджень кісток та остеохондральної системи. КТ дозволяє проводити різні динамічні тести зі згинанням коліна під різними кутами.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

КТ-1000

Для вимірювання передньо-заднього зміщення великогомілкової кістки використовується прилад КТ-1000.

Прилад КТ-1000 є артрометром, він складається з власне пристрою для вимірювання передньо-заднього зміщення гомілки відносно стегнової кістки та опор для нижніх третин стегон і стоп. Прилад кріпиться до гомілки за допомогою липучок, а наявна платформа датчика притискає надколінок до передньої поверхні стегнової кістки. При цьому суглобова щілина повинна збігатися з лінією на приладі. Нижня кінцівка, розташована на опорах, згинається в колінному суглобі в межах 15-30° для вимірювання переднього зміщення гомілки та 70° для вимірювання заднього зміщення гомілки відносно стегнової кістки.

Спочатку перевіряється пошкоджений колінний суглоб. Для вимірювання переднього зміщення великогомілкової кістки лікар тягне на себе ручку, розташовану в передньо-верхній частині апарату, і намагається зробити переднє зміщення великогомілкової кістки, тримаючи сенсорну подушку на колінній чашечці. При цьому прикладається сила 6, 8 та 12 кг, яка контролюється звуковими сигналами. З кожним звуковим сигналом лікар відзначає відхилення стрілки на шкалі та записує показання апарату. Зміщення великогомілкової кістки відносно стегнової кістки виражається в міліметрах. Далі лікар перевіряє заднє зміщення великогомілкової кістки, згинаючи її в колінному суглобі до кута 70°, і намагається змістити великогомілкову кістку назад за допомогою ручки апарату. Звуковий сигнал, що виникає при відхиленні стрілки, вказує на величину заднього зміщення великогомілкової кістки відносно стегнової кістки.

Аналогічне тестування проводиться на здоровому колінному суглобі. Відповідні дані, отримані зі здорового та пошкодженого колінних суглобів, потім порівнюються та віднімаються. Ця різниця показує величину переднього зміщення великогомілкової кістки відносно стегнової кістки під навантаженням 6, 8 та 12 кг.

Переднє зміщення визначається при куті згинання великогомілкової кістки 30°.

Якщо виявлено різницю у величині переднього зміщення на 67H та 89H ураженого та здорового суглобів більше 2 мм, підозрюють розрив передньої хрестоподібної зв'язки.

Існують певні принципи інструментального тестування на нестабільність колінного суглоба. Необхідно враховувати такі параметри: ступінь жорсткості фіксації кінцівки ременями, розташування сенсорних датчиків на суглобі, повне розслаблення м'язів ноги, розташування артрометра відносно суглобової щілини, ступінь обертання гомілки, вагу ноги, кут згинання в колінному суглобі.

У гострому періоді після травми використання артрометра недоцільне, оскільки неможливо повністю розслабити навколосуглобові м'язи. Необхідно правильно вибрати нейтральне положення гомілки, враховуючи, що при передньому зміщенні гомілки відбувається внутрішня ротація, при задньому - зовнішня. В іншому випадку значення передньо-заднього зміщення буде меншим за справжнє значення. Щоб отримати максимальне значення патологічного зміщення гомілки, необхідно також забезпечити її вільну ротацію.

Ступінь переміщення залежить від величини прикладеної сили, її точки тяжіння та напрямку.

Використання підніжок не повинно обмежувати обертання гомілки. Необхідно розташовувати датчики суворо орієнтовано до суглобової щілини, оскільки якщо їх змістити дистально, то показання будуть меншими за істинне значення, якщо проксимально – більшими.

Обов'язковою умовою об'єктивної оцінки є фіксація надколінка в міжмищелковій борозні. Для цього необхідно надати великогомілковій кістці кут згинання в суглобі близько 25-30°. При вроджених та посттравматичних підвивихах надколінка кут згинання збільшують до 40°. При передній нестабільності кут згинання в суглобі становить 30°, при задній нестабільності - 90°.

Тест супроводжують два звукові сигнали: перший при навантаженні 67 Н, другий при 89 Н. Іноді для визначення розриву передньої хрестоподібної зв'язки потрібна більша сила.

Зазвичай різниця між двома кінцівками при тестуванні передньо-заднього зміщення не перевищує 2 мм; іноді значення менше 3 мм вказується як нормальна межа.

Враховується індекс передньої податливості, тобто різниця між зміщенням при 67 Н та 89 Н. Це значення також зазвичай не повинно перевищувати 2 мм.

Якщо зміщення більше 2 мм, можна говорити про розрив передньої хрестоподібної зв'язки (трансплантата передньої хрестоподібної зв'язки).

Також слід зазначити, що у разі нестабільності обох колінних суглобів або гіпермобільності використання артрометра КТ-1000 є недоцільним.

На завершення слід сказати, що при використанні цього артрометра, безумовно, присутній елемент суб'єктивності, що залежить від низки параметрів, включаючи дослідника. Тому обстеження пацієнтів має проводитися (по можливості) одним лікарем.

За допомогою CT-1000 можна констатувати лише передньо-заднє зміщення великогомілкової кістки відносно стегнової, тоді як латеральна нестабільність не реєструється.

Магнітно-резонансна томографія

МРТ є найбільш інформативним з неінвазивних методів дослідження, що дозволяє візуалізувати як кісткові, так і м'які тканини колінного суглоба.

Здорова передня хрестоподібна зв'язка повинна мати низьку інтенсивність на всіх зображеннях. Порівняно з щільнішою задньою хрестоподібною зв'язкою, передня хрестоподібна зв'язка може бути дещо неоднорідною. Через свою косу орієнтацію багато хто віддає перевагу використанню косих корональних зображень. Якщо передня хрестоподібна зв'язка розірвана, МРТ може візуалізувати місце пошкодження.

Передня хрестоподібна зв'язка добре візуалізується на бічних зрізах під час розгинання та зовнішньої ротації великогомілкової кістки. Передня хрестоподібна зв'язка яскравіша за задню, волокна передньої хрестоподібної зв'язки скручені. Відсутність безперервності волокон або їх хаотична орієнтація свідчить про розрив зв'язки.

Повний розрив передньої хрестоподібної зв'язки діагностується радше за непрямими ознаками: переднє зміщення великогомілкової кістки, надмірний задній нахил задньої хрестоподібної зв'язки, хвилястий контур передньої хрестоподібної зв'язки.

Ультразвукове дослідження

Перевагами ультразвукового дослідження є низька вартість, безпека, швидкість та висока інформативність зображень м’яких тканин.

Ультразвукове дослідження дозволяє дослідити стан м’яких тканин колінного суглоба, поверхні кістки та хряща за ехогенністю структури, а також визначити набряк тканин, скупчення рідини в порожнині суглоба або навколосуглобових утвореннях за зниженням ехогенності. Ультразвукове дослідження використовується для виявлення пошкодження меніска колінного суглоба, колатеральних зв’язок, м’якотканних структур, що оточують колінний суглоб.

Артроскопія

У діагностичній артроскопії автори використовують стандартні доступи: передньолатеральний, передньомедіальний та верхній пателярний латеральний.

Артроскопічне дослідження передньої хрестоподібної зв'язки включає оцінку зовнішнього вигляду передньої хрестоподібної зв'язки, цілісності власної синовіальної оболонки зв'язки, орієнтації колагенових волокон не тільки в місці прикріплення зв'язки до великогомілкової кістки, але й по її довжині, особливо в місці прикріплення стегнової кістки. Якщо у випадках пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки по її довжині та в місці прикріплення до великогомілкової кістки з розривом кісткового фрагмента артроскопічна діагностика не становить особливих труднощів, то діагностика внутрішньосиновіальних (внутрішньогомілкових) свіжих та старих пошкоджень передньої хрестоподібної зв'язки представляє великі труднощі. Це пов'язано з тим, що зовні, на перший погляд, передня хрестоподібна зв'язка здається цілою: синовіальна оболонка ціла, пальпація передньої хрестоподібної зв'язки артроскопічним гачком показує наявність повноцінної структури та товщини зв'язки, артроскопічний симптом передньої "шухляди" показує достатній натяг волокон зв'язки. Однак, більш ретельне обстеження капілярної мережі в середній та стегновій частинах зв'язки, а також розкриття синовіальної оболонки зв'язки, дозволяє визначити пошкодження волокон зв'язки та наявність крововиливів або рубцевої тканини. Вторинною ознакою старого внутрішньосиновіального пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки є гіпертрофія синовіальної та жирової тканини на стегновій частині задньої хрестоподібної зв'язки та склепіння міжмищелкової вирізки стегнової кістки (симптом «розростання тканини»).

Іноді лише артроскопічно вдається зафіксувати такі види пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки:

• пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки в місці прикріплення стегнової кістки з утворенням кукси або без нього;
• внутрішньосиновіальне пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки;
• пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки;
• у рідкісних випадках – пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки в ділянці міжмищелкового горбка з переломом кісткового фрагмента.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лікування травми передньої хрестоподібної зв'язки

При компенсованій формі передньої нестабільності колінного суглоба лікування полягає в іммобілізації з подальшим відновленням рухливості суглоба та функцій активних стабілізаторів (м'язів).

При субкомпенсованих та декомпенсованих формах передньої нестабільності виникає потреба в хірургічному втручанні, спрямованому на відновлення цілісності переважно статичних стабілізаторів. Комплекс лікування обов'язково включає функціональне лікування для зміцнення активних стабілізаторів.

Слід також зазначити, що в результаті лікувальних заходів, переважно у випадку передньо-медіальної нестабільності, можливі переходи від субкомпенсованої до компенсованої форми, оскільки ця анатомічна область має найбільшу кількість вторинних стабілізаторів, що сприятливо впливає на результат лікування.

Ведення пацієнтів з передньою нестабільністю колінного суглоба залежить від багатьох факторів: віку, виду професійної діяльності, рівня спортивної підготовки, супутніх внутрішньосуглобових травм, ступеня нестабільності, ризику повторної травми, часу, що минув з моменту травми. Перш за все, пластична реконструкція передньої хрестоподібної зв'язки у разі розриву показана професійним спортсменам, особливо при супутніх травмах інших структур колінного суглоба. Реконструкція передньої хрестоподібної зв'язки також рекомендується при хронічній нестабільності колінного суглоба.

Показаннями до передньої артроскопічної статичної стабілізації є первинні та рецидивуючі субкомпенсовані та декомпенсовані форми та типи передньо-медіальної (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) та передньо-латеральної (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) нестабільності, а також неможливість компенсації патології консервативними методами лікування.

Рішення про пластичну реконструкцію передньої хрестоподібної зв'язки у пацієнтів старше 50 років приймається залежно від віку та рівня фізичної активності пацієнта, ступеня деформуючого артрозу. Пластична операція передньої хрестоподібної зв'язки рекомендується у разі різкого обмеження фізичної активності через нестабільність колінного суглоба.

У кожному окремому випадку рішення про хірургічне лікування приймається з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта.

Наступні стани та захворювання вважаються протипоказаннями до статичної стабілізації:

• наявність гонартрозу III-IV ступеня;
• виражена гіпотрофія м'язів стегна;
• контрактура суглоба;
• період після травми становить більше 3 днів і менше 3 тижнів;
• інфекційні захворювання;
• остеопороз;
• тромбоз судин нижньої кінцівки.

На етапі визначення показань та протипоказань до хірургічного лікування передньої посттравматичної нестабільності іноді виникає дилема. З одного боку, наслідки хронічної нестабільності (гіпотрофія м'язів стегна, деформуючий артроз) стають протипоказаннями до проведення статичної стабілізації, а артроскопічна стабілізація за допомогою трансплантатів з кістковими блоками призводить до збільшення навантаження на суглобовий хрящ (як наслідок – до прогресування деформуючого артрозу). З іншого боку, консервативні методи не забезпечують достатнього стабілізуючого ефекту, що також сприяє розвитку деформуючого артрозу.

Іноді рекомендується відкласти операцію до збільшення обсягу рухів у колінному суглобі, що може зайняти 2-3 тижні. Відтермінування операції в гострій фазі призводить до зменшення ускладнень під час реабілітаційних заходів, пов'язаних з відновленням обсягу рухів у колінному суглобі після хірургічного лікування.

Вибір аутотрансплантата та методу фіксації

Найчастіше використовуваними аутотрансплантатами для реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки є сухожилля надколінка, напівперетинчасте та граційне сухожилля, а в рідкісних випадках - ахіллове сухожилля та сухожилля чотириголового м'яза стегна. Центральна третина сухожилля надколінка з двома кістковими блоками залишається найпоширенішим аутотрансплантатом для реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки у спортсменів. Сухожилля чотириголового м'яза стегна з одним кістковим блоком або без кісткового блоку все частіше використовується як аутотрансплантат для заміни передньої хрестоподібної зв'язки. Найчастіше використовуваним аутоматеріалом для трансплантації передньої хрестоподібної зв'язки в CITO є центральна третина сухожилля надколінка. Цей трансплантат має два кісткові блоки (з надколінка та горбика великогомілкової кістки) для забезпечення первинної надійної жорсткої фіксації, що сприяє ранньому навантаженню.

Переваги аутотрансплантата сухожилля надколінка полягають у наступному.

• Зазвичай ширина зв'язки надколінка дозволяє взяти аутотрансплантат будь-якої необхідної ширини та товщини. Як правило, трансплантат має ширину 8-10 мм, але іноді, у випадках повторної реконструкції, необхідна ширина може досягати 12 мм.
• Зв'язка надколінка завжди доступна як аутоматеріал і має незначні анатомічні варіації. Це дозволяє технічно простий забір аутоматеріалу в будь-який час.
• Кісткові блоки дозволяють міцно зафіксувати трансплантат, наприклад, за допомогою інтерференційних гвинтів, що вкручуються між кістковим блоком та стінкою кісткового тунелю. Цей метод забезпечує дуже високу первинну фіксацію.

Використання аутотрансплантата із сухожиль півсухожильного та граційного м'язів, за даними деяких авторів, збільшує патологічну зовнішню ротацію великогомілкової кістки до 12%. Успіх реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки суттєво залежить від біологічного ремоделювання трансплантата.

Через видалення смужки зв'язки з кістковими блоками з надколінка та горбистості великогомілкової кістки ця ділянка стає болючою. Хоча дефект кістки можна закрити губчастою кісткою, не завжди можливо адекватно закрити дефект м'якими тканинами, особливо якщо первинне пошкодження спричинило утворення рубця навколо сухожилля.

Оскільки кістковий блок береться з горбистості великогомілкової кістки, що важливо для підтримки коліна, деякі пацієнти (борці, художники, священнослужителі тощо) можуть скаржитися на біль під час прямого навантаження на колінний суглоб або неможливість підтримувати коліно. Є спостереження, коли пацієнт не скаржиться на нестабільність колінного суглоба та недостатню функцію кінцівки після операції, але через це ускладнення змушений припинити або обмежити свою звичну професійну діяльність. Тому хороший результат ґрунтується не лише на стабільності.

У клініці спортивної та балетної травматології Центрального інституту травматології та ортопедії перевага надається використанню аутотрансплантатів зі зв'язки надколінка з двома кістковими блоками та їх фіксації інтерференційними гвинтами.

Передня статична стабілізація колінного суглоба вільним аутотрансплантатом зі зв'язки надколінка виконується після діагностичної артроскопії для визначення обсягу та видів втручання.

Аутотрансплантат зазвичай береться з іпсилатеральної кінцівки, щоб зберегти контралатеральну кінцівку як опору. Спочатку кістковий блок береться з горбистості великогомілкової кістки, потім з надколінка. Один з кісткових блоків повинен бути достатньо великим, щоб його можна було зафіксувати в стегновому тунелі.

Щоб зменшити ймовірність розколу кісткового блоку та ступінь пошкодження донорської ділянки, заготовлюють фрагменти аутотрансплантата кістки трапецієподібної форми; такий кістковий блок легше обробляти обтискними щипцями, що надає трансплантату округлої форми, одночасно зменшуючи ризик перелому надколінка.

Такий аутотрансплантат легше встановлювати у внутрішньокісткові тунелі. Спочатку аутотрансплантат відсікають від горбистості великогомілкової кістки, потім від надколінка.

За допомогою артроскопічної компресії кістковим блокам надають округлої форми.

Одночасно з підготовкою аутотрансплантата визначається оптимальне (ізометричне) положення великогомілкового тунелю. Для цього використовується спеціальна стереоскопічна система (кут стереоскопічної системи становить 5,5°). Тунель центрують, фокусуючи увагу на решті великогомілкової частини передньої хрестоподібної зв'язки, а якщо вона відсутня, то на ділянці між горбками міжмищелкового піднесення або на 1-2 мм позаду них.

Його діаметр варіюється залежно від розміру аутотрансплантата (він повинен бути на 1 мм більшим за діаметр трансплантата). Для формування внутрішньокісткового тунелю (суворо по спиці, інакше канал розшириться) використовується свердло заданого діаметра. Суглоб ретельно промивають для видалення кісткової крихти. Для згладжування краю виходу з великогомілкового каналу використовується артроскопічний рашпіль.

На наступному етапі за допомогою свердла визначають точку вставки стегнової кістки на латеральному виростку стегнової кістки (5-7 мм від заднього краю) для правого колінного суглоба на 11 годині. При ревізійних реконструкціях зазвичай використовується «старий» канал з незначними варіаціями його положення. За допомогою канюльованого свердла свердлять стегновий канал; його глибина не повинна перевищувати 3 см. Після завершення свердління каналу краї стегнового каналу обробляють за допомогою артроскопічного рашпіля.

У деяких випадках проводиться пластика міжмищелкової вирізки (готична дуга, пандус міжмищелкової вирізки).

Перед введенням аутотрансплантата в кісткові тунелі всі кістково-хрящові фрагменти видаляються з порожнини суглоба за допомогою артроскопічного затискача та ретельного промивання суглоба.

Зшитий трансплантат вводять у внутрішньокісткові тунелі та фіксують у стегновому тунелі за допомогою інтерференційного гвинта.

Після фіксації стегнового кінця трансплантата суглоб промивають антисептиками для запобігання гнійним ускладненням.

Потім оперовану нижню кінцівку повністю розгинають та фіксують у великогомілковому каналі, обов'язково з повним розгинанням колінного суглоба. Нитки простягають вздовж осі каналу, артроскоп вводять у нижній великогомілковий портал, за допомогою спиці визначають точку та напрямок фіксації гвинтом (якщо кісткова тканина в цій ділянці тверда, вводять шпагу). При вкручуванні гвинта контролюють зміщення кісткового блоку за положенням та натягом ниток, щоб він не виштовхувався з каналу в порожнину суглоба. На наступному етапі за допомогою артроскопа візуалізують, чи виступає кістковий блок у суглоб через його зміщення вздовж осі каналу при затягуванні гвинта (тому краще використовувати самозатягувальний гвинт), потім за допомогою артроскопа оцінюють ступінь зчеплення кісткового блоку зі стінкою кісткового тунелю, після чого гвинт повністю затягують.

Якщо початкова довжина аутотрансплантата з кістковими блоками перевищує 10 см, існує висока ймовірність випинання кісткового блоку з великогомілкового каналу.

Щоб уникнути болю в пателлофеморальному суглобі в післяопераційному періоді, виступаючу частину кісткового блоку після фіксації відкушують.

Перед закриттям м’якими тканинами гострі виступаючі кісткові краї та кути згладжують рашпілем, а потім м’які тканини вшивають.

Далі ретельно огляньте ділянку великогомілкового гвинта на наявність кровотечі; за необхідності проведіть ретельний гемостаз за допомогою коагуляції.

Контрольні рентгенівські знімки у двох проекціях роблять безпосередньо в операційній.

Рани зашиваються наглухо пошарово; не рекомендується встановлювати дренаж, оскільки він стає входом для інфекції; за необхідності (поява випоту в суглобі) наступного дня проводиться пункція суглоба.

На прооперовану кінцівку накладається післяопераційний бандаж з фіксацією 0-180°.

Після операції на суглоб накладається холодна система, що значно зменшує кількість ускладнень, таких як параартикулярний набряк та випіт у суглобі.

Центральний інститут травматології та ортопедії вперше в Росії почав використовувати більш універсальний метод фіксації аутотрансплантатів за допомогою полілактикових штифтів Rigidfix та інтерференційного гвинта Mi-La-Gro останнього покоління для трансплантатів з кістковими блоками. Універсальність методу полягає в його застосуванні як для м'якотканинних трансплантатів, так і для трансплантатів з кістковими блоками. Перевагами методу є відсутність ризику пошкодження м'якотканинної частини аутотрансплантата кістковими блоками в момент фіксації, жорстка фіксація та відсутність проблем з видаленням фіксуючих штифтів через їх резорбцію. Жорсткість первинної фіксації та щільне прилягання кісткових блоків трансплантата забезпечуються набуханням штифтів та результуючою компресією.