Пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки (ЗКС) - одне з найсерйозніших ушкоджень капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба. Їх зустрічають набагато рідше, ніж розриви передньої хрестоподібної зв'язки (ПКС), вони складають 3-20% всіх пошкоджень колінного суглоба.

Розриви задньої хрестоподібної зв'язки можуть бути ізольованими або поєднуватися з ушкодженнями інших зв'язок і структур колінного суглоба (наприклад, меніски, передня хрестоподібна зв'язка, бічні зв'язки, капсула суглоба, сухожилля підколінної м'язи, дугоподібна зв'язка). Ізольовані розриви задньої хрестоподібної зв'язки складають 40% всіх її пошкоджень і 3,3-6,5% всіх пошкоджень колінного суглоба.

[1], [2]

Що викликає пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки?

У літературі описано декілька механізмів пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки. Найбільш поширений - прямий механізм травми - удар по передній поверхні проксимальної третини гомілки, зігнутою в колінному суглобі. Такий механізм найчастіше зустрічають при дорожньо-транспортних пригодах (удар об приладову панель). Пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки стали все частіше виникати під час занять спортом, особливо при таких видах, як футбол, регбі, хокей, гірські лижі, боротьба. Більш рідкісний механізм пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки - непрямий механізм травми - падіння на область колінного суглоба і насильницьке перерозгинання гомілки в суглобі. Це призводить до розриву заднього відділу капсули суглоба і задньої хрестоподібної зв'язки. Одночасне пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки і передньої хрестоподібної зв'язки, як правило, відбувається при додатку сили травмуючого агента в декількох площинах. Це ротується момент при фіксованій стопі з одночасним додатком сили зовні всередину і спереду назад. Травма такого характеру можлива при падіннях з висоти і автомобільних аваріях. Знання і розуміння механізмів пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки дають можливість своєчасно діагностувати розрив задньої хрестоподібної зв'язки.

Симптоми пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки

Через труднощі диференціювання ушкоджень передньої хрестоподібної зв'язки і задньої хрестоподібної зв'язки при постановці діагнозу ушкодження задньої хрестоподібної зв'язки часто вже не діагностують, що призводить до розвитку задньої нестабільності і вторинних змін в колінному суглобі. При відсутності лікування деформуючий артроз колінного суглоба прогресує в 8-36% випадків.

Розриви задньої хрестоподібної зв'язки можуть поєднуватися з ушкодженнями задневнутренней і / або задненаружной капсульно-зв'язкових структур колінного суглоба, в залежності від механізму травми.

У літературі існують великі розбіжності з приводу лікування задньої нестабільності колінного суглоба. Деякі автори будь-яку ціну намагаються відновити задню хрестоподібну зв'язку. Інші, враховуючи технічні складності, пов'язані з відновленням центральної осі, виконують пластику активних і пасивних структур колінного суглоба, що забезпечують стійке положення при відведенні або приведення, а також контрольовану внутрішню або зовнішню ротацію гомілки. Методи реконструкції включають пластику місцевими тканинами, пластику з використанням синтетичних тканин, одноканальні і двоканальний способи, відкриті і артроскопические методи.

Всі існуючі методи і способи оперативного лікування пошкоджень задньої хрестоподібної зв'язки колінного суглоба можна розділити на внутрішньосуглобові і позасуглобні. Позасуглобових операції засновані на обмеженні заднього підвивиху гомілки. Сенс позасуглобових стабілізації полягає в розташуванні сухожильних структур спереду центру ротації колінного суглоба, що створює перешкоду заднього підвивиху гомілки при рухах в суглобі. В даний час позасуглобні реконструкції, як ізольований метод стабілізації, застосовують рідко, частіше вони стають доповненням до внутрішньосуглобової стабілізації. Позасуглобових стабілізації доцільніше проводити при значних ступенях деформуючого артрозу колінного суглоба.

Для оцінки стану колінного суглоба використовують класичні методи обстеження: анамнез, з'ясування механізму травми, огляд, пальпацію, вимірювання окружності суглоба і навколосуглобових сегментів нижньої кінцівки для виявлення гіпотрофії м'язів, амплітуди пасивних і активних рухів, спеціальні тести, що виявляють ушкодження менісків, зв'язкових структур, нестабільності і т.д. Зі спеціальних додаткових методів дослідження застосовують УЗД, МРТ, оглядову рентгенографію, функціональні рентгенограми з навантаженням.

Скарги

Скарги пацієнтів різноманітні і не завжди вказують на задню нестабільність колінного суглоба. Пацієнти можуть пред'являти скарги на:

• дискомфорт в колінному суглобі при напівзігнутому положенні кінцівки, при підйомі і спуску по сходах, а також при ходьбі на довгі дистанції;
• біль під надколенником, що виникає внаслідок прогину великогомілкової кістки назад;
• нестійкість в суглобі при ходьбі по нерівній місцевості;
• біль у внутрішньому відділі суглоба, що пов'язано з дегенеративними змінами в суглобі.

Огляд і фізикальне обстеження

При огляді звертають увагу на характер ходи, наявність кульгавості. При всіх видах нестабільності колінного суглоба увагу приділяють осі нижньої кінцівки (варусне або вальгусное відхилення, рекурвація). Огляд продовжують в положенні пацієнта лежачи для порівняння зі здоровою кінцівкою.

Хронічну задню нестабільність набагато легше діагностувати, ніж гострий розрив задньої хрестоподібної зв'язки. Найчастіша скарга пацієнтів в разі гострого пошкодження - біль в колінному суглобі. Наявність значної випоту в суглобі спостерігають рідко, так як кров через розрив заднього відділу капсули (порушується герметичність суглоба) може поширюватися по межфасціальним просторів гомілки. Більшість пацієнтів з розривами задньої хрестоподібної зв'язки в момент травми не повідомляють про натисканні, який часто чути при розривах передньої хрестоподібної зв'язки. Хворобливість і гематома в підколінної ямці повинні насторожити клінічного лікаря щодо розриву задньої хрестоподібної зв'язки. У цьому випадку допомога в постановці правильного діагнозу може надати детально з'ясований механізм травми (наприклад, прямий удар передньою поверхнею гомілки об приладову панель при автомобільних аваріях - найхарактерніший механізм травми). Пацієнти з розривом задньої хрестоподібної зв'язки можуть пересуватися самостійно з повним навантаженням на кінцівку, але при цьому гомілка трохи зігнута в колінному суглобі, потерпілий уникає повного розгинання гомілки і її зовнішньої ротації. Особливу увагу при огляді необхідно звертати на удари і садна шкірних покривів по передній поверхні колінного суглоба внаслідок прямого удару, наявність синців в підколінної ямці. Важливо пам'ятати, що відсутність випоту в суглобі не виключає серйозної травми капсульно-зв'язкових структур колінного суглоба.

Якщо пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки поєднуються з ушкодженнями інших зв'язок колінного суглоба, випіт в суглобі буде набагато більше. При множинних розривах зв'язок є небезпека пошкодження нейроваскулярной структур. Особливо часто це відбувається при вивихах гомілки в колінному суглобі. Приблизно 50% вивихів гомілки вправляються мимоволі під час травми, тому під час лікарського огляду їх не виявляють, що призводить до неправильної діагностики і невідповідному лікуванню. Тому у всіх випадках необхідний ретельний контроль за кровообігом і чутливістю нижньої кінцівки. У сумнівних випадках можна виконати допплеровское сканування судин нижньої кінцівки і ЕМГ.

Тести, які використовуються для діагностики пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки

Перший крок в клінічному обстеженні пошкодженого колінного суглоба - диференціація між патологічним переднім і заднім зміщенням гомілки. У нормі при 90 ° згинання плато великогомілкової кістки виступає допереду від виростків стегна приблизно на 10 мм. При задній нестабільності відбувається зміщення великогомілкової кістки ззаду під силою тяжіння. Виявляються з цього положення симптом переднього «висувного ящика» буде хибнопозитивним, що може привести до невірного трактування патології і неправильного діагнозу.

• Тест заднього «висувного ящика» при згинанні в колінному суглобі до кута 90 ° служить найточнішим тестом для діагностики розриву задньої хрестоподібної зв'язки. Ступінь зсуву визначають зміною відстані між передньою поверхнею медіального плато великогомілкової кістки і медіальний виростків стегна. У нормі плато розташовується на 1 см попереду виростків стегна. Задній «шухляду» класифікують як I ступеня (+) при 3-5 мм зміщення великогомілкової кістки, при цьому плато великогомілкової кістки розташоване попереду виростків стегна; II ступеня (++) - при 6-10 мм, плато великогомілкової кістки знаходиться на рівні виростків стегна, III ступеня (+++) - при 11 мм і більше, плато великогомілкової кістки знаходиться позаду виростків стегна.

Ступінь зсуву в сагітальній напрямку оцінюють при згинанні колінного суглоба під кутом 30 °. Невелике збільшення зсуву при 30 °, а не при 90 ° згинання може вказувати на пошкодження зад нелатерального комплексу (ЗЛК). Тест заднього «висувного ящика» важко виконати в гострому періоді через припухлості і обмеження згинання колінного суглоба. У разі гострих ушкоджень можна використовувати задній Lachman-тест.

• Зворотний Lachman-тест (задній Lachman-тест). Як і при виконанні нормального Lachman-тесту, колінний суглоб утримують аналогічним чином при 30 ° згинання, великогомілкова кістка зміщується назад. Зсув більше-гомілкової кістки ззаду щодо стегна вказує на розрив задньої хрестоподібної зв'язки.
• Trillat-тест - заднє зміщення гомілки при згинанні в колінному суглобі до кута 20 °.
• Тест заднього прогину (провисання, тест Годфрі) - зменшення опуклості бугристости болипеберцовой кістки в порівнянні зі здоровою кінцівкою. Для виконання цього тесту пацієнт лежить на спині з зігнутими колінним і тазостегновим суглобами до кута 90 °. Лікар утримує ногу пацієнта за пальці стопи. Під дією сили тяжіння відбувається зміщення більше-гомілкової кістки.
• Активний тест чотириголового м'яза стегна - при згинанні в колінному суглобі до кута 90 ° і фіксованій стопі під час напруги чотириголового м'яза стегна гомілку дає раду заднього підвивиху (редукція).
• Тест активного усунення заднього підвивиху. Досліджувана кінцівку зігнута в колінному суглобі до кута 15 °, при активному підніманні кінцівки на 2-3 см від поверхні відбувається усунення заднього підвивиху гомілки в колінному суглобі.
• Тест пасивного усунення (редукції) заднього підвивиху гомілки. Аналогічний попередньому тесту з тією лише різницею, що при підніманні нижньої кінцівки за п'яту проксимальний відділ болипеберцовой кістки зміщується вперед.
• Динамічний тест задньої зміни точки опори. Згинання в тазостегновому суглобі 30 ° при невеликих кутах згинання в колінному суглобі. При повному розгинанні задній підвивих гомілки усувається з клацанням.
• Симптом заднього «висувного ящика» в положенні хворого лежачи на животі при 90 ° згинання в колінному суглобі. При пасивному задньому зміщенні гомілки відбувається її задній підвивих. Стопа зміщується в бік поєднаного пошкодження.
• Тест зовнішньої ротації гомілки виконують в положенні хворого на животі при 30 ° і 90 ^е згинання в колінному суглобі. Ізольоване пошкодження заднелатеральних структур дає максимальне збільшення зовнішньої ротації при 30 °, а поєднані ушкодження задньої хрестоподібної зв'язки і ЗЛК збільшують ступінь надлишкової зовнішньої ротації при 90 ^е згинання. Ступінь ротації вимірюють кутом, утвореним медіальної кордоном гомілки і віссю стегнової кістки. Порівняння з контралатеральної стороною обов'язково. Різниця більше ніж 10 ^D вважають патологічним.

Оскільки пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки рідко бувають ізольованими, всім пацієнтам необхідно проводити клінічне дослідження інших зв'язок колінного суглоба. Для виявлення неспроможності малогомілкової і болипеберцовой колатеральних зв'язок використовують Абдукціонно і аддукціонно тести. Дослідження проводять в положенні повного розгинання гомілки і при 30 ° згинання в колінному суглобі. За ступенем відведення гомілки в сагітальній площині можна судити про ступінь пошкодження капсульно-зв'язкових структур. Збільшення варусной девіації при 30 ° згинання в колінному суглобі вказує на пошкодження малогомілкової коллатеральной зв'язки. Додаткове невелике збільшення варусной девіації при повному розгинанні сумісно з пошкодженням обох цих структур. Якщо є велика ступінь варусной девіації при повному розгинанні, то можливі поєднані ушкодження ЗЛК, ЗКС і ПКС.

Діагностика пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки

Рентгенографічне обстеження

Рентгенографічне дослідження - найбільш достовірний метод обстеження колінного суглоба. Оцінка рентгенографічних знімків дуже важлива. Звапніння і остеофіти в задній межмищелкового області не тільки вказують на застаріле пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки, але можуть також перешкоджати проведенню оперативного втручання. Дегенеративні зміни часто присутні в медіальному відділі і стегнової-надколенниковой зчленуванні. Для визначення заднього зміщення гомілки відносно стегна виконують функціональні рентгенограми з навантаженням. Для зміщення гомілки застосовують різні пристосування. Нижню кінцівку розташовують на спеціальній підставці, з кутом згинання в колінному суглобі до 90 °, стопу фіксують, зміщення гомілки назад здійснюють за допомогою спеціальних тяг до максимального положення.

Магнітно-резонансна томографія

Найбільш інформативний з неінвазивних інструментальних методів дослідження - магнітно-резонансна томографія (МРТ), що дозволяє візуалізувати як кісткові, так і м'якотканні структури колінного суглоба.

Точність діагностики при МРТ, за даними різних авторів, становить 78-82%. При МРТ розрив задньої хрестоподібної зв'язки визначається краще, ніж передньої хрестоподібної зв'язки. Передня хрестоподібна зв'язка яскравіше, ніж задня хрестоподібна зв'язка. Волокна задньої хрестоподібної зв'язки йдуть паралельно, а волокна передньої хрестоподібної зв'язки скручені. Відсутність безперервності волокон або їх хаотична орієнтація вказують на розрив зв'язки. Интактная задня хрестоподібна зв'язка визначається ззаду як опукла, гомогенна структура низької інтенсивності сигналу. Розрив збільшує інтенсивність сигналу. Зони кровотечі і набряку (при гострому розриві) виглядають як обмежені області збільшеною інтенсивності сигналу. МРТ інформативна на 100% при повних розривах задньої хрестоподібної зв'язки. Часткові розриви і пошкодження протягом зв'язки більш важко розпізнати. При екстензіі гомілки задня хрестоподібна зв'язка має невеликий задній ухил в сагітальній площині.

Часто поруч з задньої хрестоподібної зв'язкою простежується фіброзний тяж, що з'єднує задній ріг зовнішнього меніска з виростків стегна. Це передня або задня меніскофеморальная зв'язка (Wrisberg або Hemphrey).

MPT можна використовувати для оцінки стану менісків, суглобових поверхонь і зв'язок колінного суглоба, які не видно на звичайних рентгенограмах і не можуть бути помітні на комп'ютерної томографії. Однак стандартна МРТ зазвичай неінформативна для оцінки ЗЛК.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження дозволяє по ехогенності структури вивчити стан м'яких тканин колінного суглоба, поверхня кістки і хряща, також щодо зниження ехогенності визначити набряк тканин, скупчення рідини в порожнині суглоба або навколосуглобових утворень.

Найбільш доступне і зручне місце дослідження хрестоподібних зв'язок - підколінна ямка. Це місце прикріплення дистальнихвідділів зв'язку. Обидві хрестоподібні зв'язки на сонограми видно як гіпоехогенние смуги при сагиттальном зрізі. Передню хрестоподібну зв'язки найкраще досліджувати поперечно в підколінної ямці. Порівняльне дослідження контралатерального суглоба обов'язково.

Повний пошкодження зв'язки виявляється як гіпо- або анехогенні утворення в місці прикріплення до стегнової або великогомілкової кістки. Часткове або повне пошкодження зв'язки виглядає як глобальне потовщення зв'язки.

УЗД-діагностику можна використовувати для виявлення пошкоджень хрестоподібних зв'язок, менісків колінного суглоба, колатеральних зв'язок, м'якотканинних структур, що оточують колінний суглоб.

[3], [4]

Лікування пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки

У гострому періоді травми (до 2 тижнів) при відриві задньої хрестоподібної зв'язки від внутрішнього виростка стегна можлива рефіксація кукси зв'язки до місця анатомічного прикріплення з використанням артроскопічний техніки.

У разі розвитку хронічної задньої нестабільності колінного суглоба при компенсованій формі проводять консервативне лікування, що включає лікувальну гімнастику, спрямовану на зміцнення м'язів, що перешкоджають патологічного заднього зміщення гомілки, на масаж, електростимуляцію чотириголового м'яза стегна.

Субкомпенсована або декомпенсована задня нестабільність колінного суглоба може бути усунена тільки оперативно. З цією метою виконують внутрісуглобні аутопластических або алопластичні (наприклад, лавсано-пластика) і позасуглобні (спрямовані на активацію діяльності навколосуглобових м'язів) стабілізуючі операції.

У відділенні спортивної і балетної травми ФГУ 1 Діто при пошкодженні задньої хрестоподібної зв'язки виконують артроскопические внутрісуглобні стабілізуючі операції з використанням однопучкового або двухпучковой аутотрансплантата з зв'язки надколінка.

Задня статична стабілізація з використанням однопучкового аутотрансплантата з зв'язки надколінка

Цей вид оперативного втручання застосовують у пацієнтів з ушкодженнями задньої хрестоподібної зв'язки і менісків, однією з колатеральних зв'язок, а також в разі передньозадній нестабільності (тобто при одномоментному відновленні передньої хрестоподібної зв'язки і задньої хрестоподібної зв'язки).

На першому етапі проводять артроскопічну діагностику порожнини колінного суглоба, виконують всі необхідні маніпуляції (наприклад, резекція менісків, висічення кукси передньої хрестоподібної зв'язки, обробка зон хондромаляція і дефектів хряща, видалення вільних внутрішньосуглобових тіл), здійснюють забір трансплантата з зв'язки надколінка. З додаткового задньо-медіального доступу оглядають задній край великогомілкової кістки і звільняють його від Рубцевих тканин. За аналогією з місцем розташування нативної задньої хрестоподібної зв'язки визначають місце виходу внутрішньокісткового каналу - на 1-1,5 см нижче заднього краю великогомілкової кістки в її середині. В розраховане місце для великогомілкової каналу проводять спицю за допомогою стереоскопічної системи. Для визначення правильного розташування спиці виконують інтраопераційні рентгенограми в боковій проекції.

За направляючої спиці вводять канюлірованное свердло, розмір якого залежить від розміру кісткових блоків трансплантата. Щоб уникнути пошкодження нейроваскулярной структур використовують спеціальний захисник.

Положення гомілки в цей момент - максимальне висунення вперед.

Далі оглядають внутрішній мищелок стегна і вибирають місце для внутрішньокісткового каналу, орієнтиром служить природне розташування задньої хрестоподібної зв'язки. В розраховане місце проводять направляючу спицю. При виконанні стегнового каналу необхідно підтримувати постійний кут згинання в колінному суглобі (110-120 °) для правильного розташування і полегшення просвердлювання каналу, а також зменшення ймовірності пошкодження хряща на латеральному виростків стегна. За спиці вводять свердло і висвердлюють внутрішньокістковий канал.

Наступний етап операції полягає в проведенні трансплантата в порожнину колінного суглоба. Трансплантат фіксують інтерферентними титановим або біорассасивающімся гвинтом. Під час введення гвинта необхідно максимально натягнути трансплантат, щоб уникнути накручування його навколо гвинта.

Потім трансплантат фіксують в великогомілкової каналі інтерферентними гвинтом при згинанні гомілки в колінному суглобі до 90 ° і максимальному її виведення з положення заднього підвивиху. Після фіксації трансплантата на операційному столі виконують контрольні рентгенограми в прямій і бічній проекціях. Після завершення операції кінцівку фіксують шиною. Кут згинання гомілки в колінному суглобі в шині складає 20 °.

Задня статична стабілізація колінного суглоба з використанням двухпучковой трансплантата

Показанням до проведення цієї операції вважають тотальну нестабільність колінного суглоба (пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки, передньої хрестоподібної зв'язки і колатеральних зв'язок). Використання двухпучковой трансплантата при даному типі нестабільності дозволяє в достатній мірі усунути ротацію гомілки.

На I етапі аналогічно проводять артроскопічну діагностику колінного суглоба і необхідні оперативні маніпуляції з приводу супутньої внутрішньосуглобової патології. Аутотрансплантат шириною 13 мм забирають з зв'язки надколінка з двома кістковими блоками з нижнього полюса надколінка і горбистості великогомілкової кістки. Сухожильну частина трансплантата і один кістковий блок розсікають на дві частини.

Наступний етап операції (виділення місця прикріплення задньої хрестоподібної зв'язки на великогомілкової кістки, формування тибіальних каналу) проводять точно так же, як і при використанні однопучкового трансплантата. Потім приступають до виконання стегнових каналів. Центр каналу для передньолатеральну пучка локалізована на відстані 7 мм від краю суглобового хряща і 7 мм - від даху межмищелкового ямки, а центр каналу для заднемедиальному пучка - на відстані 4 мм від краю суглобового хряща і 15 мм - від даху межмищелкового ямки. У намічені точки по черзі проводять напрямні спиці, по ним висвердлюють канали, спочатку заднемедиальному, а потім передньолатеральну. Далі проводять трансплантат. Першим проводять і фіксують заднемедиальному пучок. Потім при повному розгинанні гомілки в колінному суглобі фіксують дистальний кінець трансплантата в великогомілкової каналі. Після цього гомілку в колінному суглобі згинають до 90 °, переднемедіальних пучок натягують і при максимальному виведенні гомілки зі становища заднього підвивиху фіксують.

Артроскопічне лікування кіст підколінної області (кісти Бейкера)

Дуже частими наслідками внутрішньосуглобових ушкоджень і захворювань колінного суглоба, що істотно порушують його функції і переносимість фізичних навантажень, бувають кісти, що утворилися в підколінної області. За даними різних авторів, ймовірність виникнення підколінних кіст при різних патологічних процесах в колінному суглобі становить від 4 до 20%.

Підколінні кісти, або кісти Бейкера, не є істинними кістами. Це об'ємні утворення в підколінної ямці, що містять рідину, що мають синовіальну оболонку і зазвичай пов'язані з колінним суглобом.

Широке впровадження в останні роки артроскопічний техніки для діагностики і лікування пошкоджень і захворювань колінного суглоба, а також відомості про анатомо-функціональні особливості суглоба, отримані при ендоскопічному дослідженні колінного суглоба, лягли в основу нового напряму в лікуванні підколінних кіст. Застосування артроскопії дозволило довести, що кісти підколінної області розвиваються як вторинні патологічні зміни на тлі ушкоджень внутрішньосуглобових структур і дегенеративних захворювань колінного суглоба.

Підколінні кісти походять з слизових сумок колінного суглоба - замкнутих порожнин, в одних випадках відокремлених, в інших мають сполучення з порожниною суглоба або із суміжною кістою. Субстратом виникнення зазначених кіст стає розтягнення сумок підколінної області, сполучених з порожниною колінного суглоба (зокрема, сумки, розташованої між сухожиллями медіальної головки литкового і полуперепончатой м'язів). Збільшення об'єму рідини в порожнині колінного суглоба призводить до накопичення рідини в сумці і виникненню підколінної кісти.

Проведення артроскопії дозволяє виявити сполучення підколінної кісти. Воно має вигляд дефекту капсули в задньому відділі колінного суглоба, локалізується частіше в його медіальному відділі на рівні або вище суглобової щілини, зазвичай має округлу форму і розміри від 3 до 10 мм, рідше - вид щелевидная дефекту капсули довжиною до 12-15 мм.

Відновлення нормальних взаємин внутрішньосуглобових структур в колінному суглобі сприяє купированию кісти. Щоб запобігти розвитку рецидиву кісти і досягти більш надійного результату лікування при виявленні соустя кісти, додатково до санації проводять коагуляцію соустя кісти.